zur PDF-Version

Management von
Ovarialzysten
S. Ackermann
Frauenklinik
Universitätsklinikum Erlangen
Frauenklinik
Europäisches Zentrum für Genitalkrebs (EZG)
Zertifizierung/Akkreditierung nach DIN:ISO; EBCOG, ESGO
Fragestellung:
Alter:
Kind ? Adoleszent ? Prämenopausal ? Postmenopausal ?
Symtome:
Schmerzen ? Verdrängungsbeschwerden ? Aszites ?
Morphologie:
Monozystisch ? Multizystisch ? Solide Anteile ? Blutfluß ?
Ovarzyste
Ovartumor
Benigne ? Borderline ?
2
Familienanamnese ?
Maligne ?
Prävalenz ovarieller Zysten > 3cm ∅
Prämenopausal
ca. 7 % in asymtomatischer Bevölkerung1
Postmenopausal ca. 3 % in asymptomatischer Bevölkerung2
Ca. 250.000 Krankenhausaufenthalte in den USA pro Jahr
wegen ovarieller Zysten3
1 Borgfeldt C; Andolf E Ultrasound Obstet Gynecol 1999 May;13(5):345-50.
2 Castillo G; Alcazar JL; Jurado M Gynecol Oncol 2004 Mar;92(3):965-9.
3 Grimes DA, Jones LB, Lopez LM, Schulz KF Cochrane Library 2006; 4
3
Differentialdiagnose Ovarialzysten – und tumore
Prämenopausal
• Follikelzyste
• Corpus-Luteum-Zyste
• Thekaluteinzyste
• Hydrosalpinx
• Paraovarialzyste
• Endometriom
• Extrauteringravidität
• Prämaligne Veränderungen
• Maligne Veränderungen
• Metastasen
• Peritonealzyste
4
• Zystadenom
• Teratom
• Zystadenofibrom
• PCO
Differentialdiagnose Ovarialzysten – und tumore
Postmenopausal
• Benigne Zysten
• Ovarialkarzinom
• Tubenkarzinom
• Metastasen
• Peritonalzysten
• Divertikulitis
5
ca. 5% mit 40 LJ
ca. 30% mit 60 LJ
bis 65% mit 85 LJ
Histologie operativ entfernter Adnextumor –TUM 1994 -99
LSK
Kolben et al. GebFra 2004; 64: 286 - 292
6
Lap
Diagnostik
7
Alter
Prämenopausal:
17.9% aller Ovarialkarzinome bei
prämenopausalen Frauen
Häufigkeit OvCa bei persistierendem
Adnextumor 6-11 % 1
Postmenopausal:
Die Inzidenz des Ov-Ca steigt bei > 50
Jahre von 15,7 / 100 000 auf 54,0 /
100 000
30 – 40 % der Adnextumore bei postmenopausalen Frauen sind maligne 1
1 Kinkel K; Lu Y; Mehdizade A; Pelte MF; Hricak H Radiology 2005 Jul;236(1):85-94.
8
Symptome
57% aller Pat. mit benignen Tumoren mit Beschwerden
(Differenzierung möglich: Dysmenorrhoe, Dyspareunie bei Endometriose,
plötzlicher Schmerz bei Zystenruptur bzw. Stieldrehung etc., Fieber bei
entz. Adnexerkrankungen
90% aller Frauen mit Ov-Ca haben irgendwelche Symptome (Schmerzen,
Umfangszunahme Abdomen, Miktions-/Defäkationsschmerzen
9
Familiäre Vorgeschichte
Lebenszeit Risiko ohne Familienanamnese:
1.7%
RR bei einer erkrankten Angehörigen
3.1
RR bei zwei oder mehr erkrankten Angehörigen
Sutcliffe S et al. Int J Canc 2000; 87: 110 - 117
10
7.18
(1:60)
Sensitivität und Spezifität verschiedener Untersuchungsverfahren:
Unterscheidung Benigne - Maligne
Sensitivität (%)
Bimanuale Untersuchung
Ultraschall Morphologie
Doppler Resistive Index
Pulsatility Index
Maximum systolic velocity
Gefäße nachweisbar
Komninierte Morphologie und Doppler
MRT
CT
PET scan
CA-125
45
86-91
72
80
74
88
86
91
90
67
78
Spezifität (%)
90
68-83
90
73
81
78
91
88
75
79
78
Myers ER, Bastian LA, Havrilesky LJ, Kulasingam SL, Terplan MS, Cline KE, Gray RN, McCrory DC.
Management of Adnexal Mass. Evidence Report/Technology Assessment No.130
AHRQ Publication No. 06-E004. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. February 2006.
11
Ultraschall-Morphologie - Echogenität
10% aller Ovarial-Tumoren sind solide
Postmenopause: 70% maligne
Prämenopause: 10% maligne
50% aller Ovarial-Tumoren zystisch
0,5-5% maligne
1/3 aller zyst. Befunde funktionelle Zysten
1 Valentin L; Ameye L; Jurkovic D; Metzger U; Lecuru F; Van Huffel S; Timmerman D
Ultrasound Obstet Gynecol. 2006 Mar 9;27(4):438-444.
12
Ultraschall-Morphologie - Septierung
Unilokuläre Zysten: 0,3% maligne
Multilokulär: 8% maligne
Septen > 3mm malignitätsverdächtig (Scoring-System
Sassone: Wandstruktur, Dicke Septen, Charakteristika
Septen, Echogenität, ppW 37%, npW 100%)
13
Ultraschall-Morphologie – Papilläre Strukturen
Wahrscheinlichkeit der Malignität steigt bei unilokulären
Zysten von 0,3 auf 10% bei Vorliegen von papillären
Strukturen
Papilläre Struktur + solide Anteile + multi-lokulär: 93%
Malignität
CAVE Corpus luteum Zyste
14
Ultraschall- Doppler
Sensitivität : 65 - 98%
Spezifität: 68 - 98%
Problem: Angiogenese ebenfalls typisch für Corpus luteum Zysten
B-Mode + Doppler
Guerriero et al. Am J Obstet Gynecol 2005; 192: 401-406
15
Sensitivität 100%, Spezifität 91%
CA 125
Vasilev 1988
> 35 U/ml
postmenopausal
prämenopausal
Jacob 1989
> 35 U/ml
80% Ca
15% Ca
lediglich 50% aller Ov-Ca FIGO I+II
Problem: CA 12-5 auch erhöht bei Endometriose, Infektionen etc.
16
Logisches Regressionsmodell aus klinischen
und Ultraschallparametern
ie
d
r
fü
17
n
i
t
u
Ro
g
t
h
c
i
n
e
t
e
n
eeig
Therapie
Abwarten
Medikamentös
Operativ:
18
Prämenopausal
Laparoskopisch
Postmenopausal
Laparotomie
Therapie:Expektativ
Monozyste ohne Binnenstruktur, ≤ 10 cm
1 Knudsen et al. Acta Obst Gynecol Scand 2004; 83: 1012-21
2 Modesitt et al. Am J Obstet Gynecol 2003;102:594-99
19
Therapie:Expektativ
Monozyste ohne Binnenstruktur, ≤ 10 cm
Prämenopausal:
50 % spontane Regression in 6 Monaten
73 % spontane Regression in 30 Monaten1
Abwarten
Postmenopausal:
50 % spontane Regression in 3-23 Monaten2
Kontrollen alle 6 Wochen
20
Therapie: Medikamentös
Kein Einfluss von oralen KC auf die Regression von funktionellen Zysten,
weder spontan entstandene noch induzierte
Persistierende Zysten waren pathologisch und nicht funktionell
(Endometriome, Paraovarialzysten)
Grimes DA, Jones LB, Lopez LM, Schulz KF Cochrane Library 2006; 4
21
Therapie: Operativ
Punktion von einfachen Zysten ohne Binnenstrukturen
In prospektiv-randomisierter Studie kein Unterschied
zu Beobachtungsgruppe nach 6 Monaten bzgl. Verschwinden
der Zysten
ABER
Zanetta et al. Br Med J 1996; 313:1110-13
Punktion von Ovarialkarzinomen
22
Therapie: Operativ
23
Zyste mit Binnenstrukturen
Histo:
Borderline
24
Zyste mit Binnenstrukturen
Histo:
OvCA FIGO IA
25
Zyste mit Binnenstrukturen
Histo:
Muzinöses Zystadenom
26
Zyste mit Binnenstrukturen
Histo:
Dermoid
27
Zyste mit Binnenstrukturen
Histo:
Corpus luteum
28
Zyste mit Binnenstrukturen
Histo:
CA mit hohem
Flow
29
Zyste mit Binnenstrukturen
Histo:
CA mit hohem
Flow
30
Therapie: Operativ postmenopausal
Ov-Tumor Adnexektomie ggf. beidseits mit
a) Endobag
b) Schnellschnitt
c) evtl. Konversion LSK in
Lap.
Kontraindikation für LSK:
a) großlumiger Aszites
b) Tumor > 10 cm
c) CA 12-5 erhöht
d) evtl. papilläre + solide
Strukturen + Septen
Problem: Sicherheit des Endobags, ca. 8% Rupturen
31
Schnellschnittdiagnostik
Aber: Unterscheidung
Borderline -/- CA am Schnellschnitt schwer möglich
32
Therapie: Operativ prämenopausal
Generelle Adnexektomie: Nicht gerechtfertigt
3-monatiger Beobachtungszeitraum gerechtfertigt bei glatten
Zysten bis ca. 6 cm
Sofortige Abklärung nur bei Beschwerden und Größenzunahme
oder suspekten intrazystischen Strukturen
Besondere Bedeutung: Aufklärung der Patientin, hierbei zu
berücksichtigen insbesondere Kinderwunsch und Alter der
Patientin
33
Therapie: Operativ prämenopausal
Unerläßlich
a) Endobag
b) Schnellschnitt
c) ggf. Konversion
d) ggf. Lap. im Intervall von < 6
Tagen
Bei Ovarial-Tumoren mit auffälliger Diagnostik: Tumoren
>10cm, Aszites, evtl. bei Septen >3mm + papilläre Strukturen +
solide Anteile, auffällige Morphologie + path. Doppler:
Primäre Längsschnittlaparotomie mit Adnexektomie, ggf.
stadiengerechte OP
34
Take home message
Bei Monozysten ist prä – und auch postmenopausal abwartendes Verhalten
gerechtfertigt
Orale Kontrazeptiva bringen keinen therapeutischen Nutzen bei Ovarialzysten
Die Punktion von Ovarialzysten ist sowohl aus onkologischer als auch aus
funktioneller Sicht als obsolet anzusehen
Solide oder zystisch-solide Tumore bei postmenopausalen Frauen sind bis
zum Beweis des Gegenteils malignitätsverdächtigt
Frauenklinik
Europäisches Zentrum für Genitalkrebs (EZG)
Zertifizierung/Akkreditierung nach DIN:ISO; EBCOG, ESGO
35