Prof. Dr. Stephan Lautenschlager, Chefarzt am Dermatologischen
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Exantheme bei Infektionskrankheiten Prof. Dr.med. Stephan Lautenschlager Arzneimittel-Hypersensitivitätssyndrom Klinik: - hohes Fieber - ausgeprägtes konfl. makulopapulöses E. exfoliative Erythrodermie Petechien, Pusteln - Gesichtsödem - Lymphadenopathie - Hepatopathie, selten Niereninsuffizienz Labor: - Leukozytose, Eosinophilie, ev. pos. RF, Letalität: 5-6% Schnyder B et al. Schweiz Med Wochenschrift 1997;127:355-9 Peyrière H et al. Br J Dermatol 2006;155:422-8 Febrile Exantheme Febrile Exantheme 50% Infekt-bedingt • 40% nicht-infektiös viral (30) > bakteriell (20) AME (16) > Kollagenosen (11) > Vaskulitis (5) 10% unklar Tabak F et al. Ann Dermatol 2012;24:420-25 Febrile Exantheme Breite Differentialdiagnose Am häufigsten makulopapulöse Morphe 5% Mortalität (TEN, TSS, GVHD) Tabak F et al. Ann Dermatol 2012;24:420-25 Schweiz Med Forum 2013;13:544-7 Febrile Exantheme Anamnese und genauer Status entscheidend 7-jähriges Mädchen Erkältung vor 10 d mit v.a. Husten Seit 2 d asymptomatisches Exanthem initial im Gesicht, danach am Stamm Reduzierter AZ Fieber bis 38 °C Bekannte Atopie 7-jähriges Mädchen Augenbrennen Leukopenie Purpurakomponente Masern 12/2010 bis 08/2011: 679 Masernfälle in der CH Rückgang 2012 mit erneuter Zunahme um 193% 2013 21% > 20 Jahre alt. 88% ungeimpft 11% hospitalisiert 10/2013 BAG Masern Prodromi: Fieber, Malaise, Husten, Konjunktivitis, Photophobie 2. Tag: Koplik‘s spots, Fieberanstieg 4. Tag: Makulopapulöses Exanthem (Stirne, retroaurikulär) - konfluierend - dunkelrot, Purpura 6.-10. Tag: Abblassend, fein schuppend Enzephalitis 1/1000, Mortalität 1/3000 (Industrienat.) Viruserkrankungen der Haut Paramyxovirus - Masern 1. Coxsackieviren - Hand-Fuss-Mund K. - Herpangina Togavirus - Röteln 2. ECHOviren Parvovirus B19 - Erythema infectiosum Retroviren - HIV - HTLV Picornaviren - Exantheme - Herpangina Hepatitis B Evaluation eines Pat. mit Fieber und Exanthem Epidemiologie Alter, Jahreszeit, Reiseanamnese Anamnese - Entwicklung / Auftreten des Exanthems - Assoziierte Symptome / Prodromi - Kontaktpersonen - Grundkrankheiten - Medikamentenanamnese - Allergien / Medikamentenunverträglichkeiten - Impfungen / frühere Exantheme Untersuchung - Morphologie und Verteilung des Exanthems - Enanthem: Lokalisation und Art - AZ, Fieber, Organomegalie, LK, Gelenke, Mening. Virus-Exantheme makulöse Exantheme Rubeolen ECHOvirus EBV Coxsackie A (4,5,6,9,16) Coxsackie B (5) HHV-6, HHV-7 Virus-Exantheme makulo-papulöse Exantheme ECHOvirus (v.a. 6,9) Masern Parvovirus B19 HIV EBV Mononukleose Intermittierend Fieber, Halsschmerzen, Pharyngo-tonsillitis, Lymphadenopathie. In 10% nach 4-6 Tagen: makulöses > makulopapulöses selten - urtikariell - hämorrhagisch V. a. Stamm, Oberarme, gelegentlich Gesicht weitere Zeichen: Lidödeme (30%) Petechien (Gaumen) Godshall SE, Kirchner JT. Postgrad Med 2000;107:175-86 Mendoza N et al. Am J Clin Dermatol 2008;9:295-305 Acute HIV Infection among Patients Tested for Mononucleosis. Rosenberg ES et al. N Engl J Med 1999;340:969 11 von 563 (2%) Patientenseren mit klinischer Diagnose einer Mononukleose waren in einer retrospektiven Analyse positiv für HIV-1 RNA HIV-Primoinfektion 16 000 Infektionen täglich weltweit - 2/3 bis 3/4 sind symptomatisch Verantwortlich für die Mehrzahl aller Übertragungen Häufig nicht diagnostiziert Dauer der Symptome: - durchschnittlich 25 Tage ( < 14 d bis >10 Wo.) Prognostische Bedeutung Apoola A et al. Int J STD AIDS 2002;13:71-8 Déirdre Hollingsworth T et al. J Infect Dis 2008;198:687-93 HIV-Primoinfektion Fieber >80 - 90 % Makulöses Ex. >40 - 80 % Pharyngitis 50 - 70 % Nausea / Diarrhoe 30 - 60 % Orale Ulzerationen 10 - 20 % Genitale Ulzera 5 - 15 % meist oberflächlich Kahn JO, Walker BD. N Engl J Med 1998;339:33-9 Lapins J et al. Br J Dermatol 1996;134:257-61 Exantheme durch Enteroviren Mitglied der Picornaviridae häufigste Erreger von Virusexanthemen im Sommer/Herbst makulöse, papulöse, morbilliforme, vesikulöse, rubeoliforme, petechiale, roseola-ähnliche E. Ev. Viruskultur (rektal, konjunktival, Oropharynx) Fölster-Holst R, Kreth HW J Dtsch Dermatol Ges 2008, Sept 19 Virus-Exantheme Morphologie Auslöser makulo-papulo -vesikulös: Coxsackie A (gelegentlich ECHOvirus 5,9,10,16) (v.a. 4,9,11) urtikariell: Hepatitis B Coxsackie A9 vesikulös: HSV, VZV, Poxviren Toxin-vermittelte Erkrankungen Staphylococcal scalded-skin syndrome Toxic shock syndrome (staphylogen / streptogen) Scharlach (streptogen/staphylogen) Toxin-vermittelte Erytheme (z.B. rez. perineales Erythem) Manders SM. J Am Acad Dermatol 1998;39:383-98 5-jähriger Knabe Pötzlich auftretendes Fieber bis 39° C mit reduziertem AZ seit 3 Tagen Berührungsempfindliche, gerötete Haut axillär, prästernal und im Gesicht Staphylococcal scalded skin syndrome Klinik Beginn mit einer lokalisierten staphylogenen Infektion Haut, oberer Respirationstrakt, oder „okkult“ Meist 3 Tage später Fieber und Malaise Berührungsempfindliche Haut, disseminiertes Erythem mit Blasenbildung (Nikolski +) Deutlich verminderter AZ Abheilung innerhalb von 7-14 d 3% Mortalität bei Kindern, 50% (-100%) bei Erwachsenen Staphylococcal scalded skin syndrome Aetiologie 3-6% von S. aureus mit Toxin-Produktion (Phagengruppe II [3A,3B,3C,55,71], selten I und III) - EFA (häufiger bei bullöser Impetigo) - EFB (häufiger bei SSSS) Ladhani S, Evans RW. Arch Dis Child 1998;78:85-88 Yamasaki O et al. J Clin Microbiol 2005;43:1890-3 Toxine (Serinproteasen) spalten spezifisch Desmoglein 1 - EFA - EFB Amagai M et al. Nat Med 2000;6:1275-7 Amagai M et al. J Invest Dermatol 2002;118:845-50 Toxisches Schock-Syndrom 1978 Tampon-assoziiert beschrieben Aktuell überwiegend ohne Tampon-Assoziation - postoperativ, Phlegmone, postpartal, n. Varizellen -w>m TSST-1, Staph. Enterotoxin A-E und G 5-50% von SA können Toxin produzieren Staphylokokkeninfektionen jeden Schweregrades, jeder Lokalisation und in jedem Alter können ein TSS auslösen Lappin E, Ferguson AJ. Lancet Infect Dis 2009;9:281-90 Floret D. Arch Pediatr 2001;8:762-8 Howell ER, Phillips CM. Skinmed 2007;6:274-9 Toxic shock syndrome Plötzlicher Beginn Fieber und Erythrodermie Schleimhauthyperämie Toxic shock syndrome Hypotonie, Schwindel Multiorganversagen innerhalb Stunden Desquamation (nach 1-2 Wochen) Mortalität 3.5%, 30 - 40% Rezidive Syphilis Epidemiologie nach Wiedereinführung der Labormeldepflicht 1400 1‘135 1‘034 1200 1000 800 649 600 400 200 0 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 BAG 2013, Hochrechnung Woche 34 Morphologie der sekundären Syphilis Mullooly C, Higgins SP. Int J STD AIDS 2010;21:537-45 Sekundäre Syphilis Roseola syphilitica asymptomatisch flüchtig Flanken-betont häufig unbemerkt Schlussfolgerungen Breite Differentialdiagnose kann durch genauen Status und Anamnese deutlich eingegrenzt werden Febriles Exanthem mit Enanthem ist meist infektiös bedingt Petechien / Purpurakomponente weist eher auf infektiöse Genese hin Vesikulöse Effloreszenzen weisen meist auf virale Genese hin.
