Pertussis-PCR: sensitiv, schnell — und erstattet

AK ADEMIE
für ärztliche Fortbildung
AKADEMIE-INFO
Ausgabe 1/2008
Themen dieser Beilage
Pertussis-PCR: sensitiv,
schnell — und erstattet
Pertussis-PCR:
sensitiv, schnell — und erstattet
Lipid-Elektrophorese — wann
soll man sie durchführen,
und was nützt sie?
Veranstaltungen der synlab
Akademie
Der Keuchhusten ist ein lange bekanntes eigenständiges Krankheitsbild. Bordetella pertussis ist der hauptsächliche Erreger des
Keuchhustens. Infektionen mit Bordetella parapertussis können
ebenfalls zu einem keuchhustenähnlichen Krankheitsbild führen,
das aber meist leichter und kürzer als bei einer Erkrankung durch
Bordetella pertussis verläuft.
Bordetella pertussis bildet als kleines, kokkoides gram-negatives
Stäbchen eine Vielzahl von Toxinen und Virulenzfaktoren wie z.B.
Pertussis-Toxin (PT), filamentöses Hämagglutinin (FHA) oder Trachea-Zytotoxin. Die Vermehrung der Bordetellen erfolgt auf der
Atemwegsschleimhaut und verursacht dort eine lokale Zerstörung
der Mucosa. Eine Reihe von Toxinen verschlechtert zusätzlich lokal die Abwehrkräfte und verursacht Gewebeschäden. Die epidemiologische Situation in den alten Bundesländern hat sich aufgrund der unterschiedlichen Empfehlungen anders entwickelt als
in den neuen Bundesländern. Da die Pertussis-Impfung hier zwischen 1974 und 1991 nur für Risikokinder bis zum vollendeten
zweiten Lebensjahr empfohlen war, kam es zu einem Anstieg der
Pertussis-Inzidenz von schätzungsweise bis zu 180 Erkrankungen
pro 100.000 Einwohner jährlich.
Pertussis ist in der Regel eine Erkrankung über mehrere Wochen
bis Monate. Die typische Erstinfektion bei Pertussis wird in drei Stadien eingeteilt:
#Stadium catarrhale (Dauer 1–2 Wochen): Es ist durch grippeähnliche Symptome wie Schnupfen, leichten Husten, Schwäche
und kein oder nur mäßiges Fieber gekennzeichnet.
#Stadium convulsivum (Dauer 4–6 Wochen): In diesem Stadium
kommt es zu anfallsweise auftretenden Hustenstößen (Stakkatohusten), gefolgt von inspiratorischem Ziehen. Die Hustenattacken gehen häufig mit Hervorwürgen von zähem Schleim und
anschließendem Erbrechen einher. Fieber deutet in der Regel
auf eine bakterielle Sekundärinfektion hin.
#Stadium decrementi (Dauer 6–10 Wochen): Es kommt zum
allmählichen Abklingen der Hustenanfälle.
➤
Eltern freuen sich, wenn der Nachwuchs so ruhig schläft. Die STIKO
empfiehlt eine Pertussis-Impfung.
Komplikationen können insbesondere im ersten Lebensjahr
auftreten. Die häufigsten Komplikationen sind Pneumonien
(15–20% der stationär behandelten Pertussis-Patienten) und
Otitis media durch Sekundärinfektionen mit Haemophilus influenzae oder Pneumokokken, seltener mit Streptococcus pyogenes oder Staphylococcus aureus. Als sehr seltene neurologische Komplikationen werden cerebrale Krampfanfälle und
die hypoxische Enzephalopathie beschrieben. Aus bislang
nicht völlig geklärten Gründen besteht für Pertussis kein oder
nur ein geringer Nestschutz. Folglich sind Neugeborene und
junge Säuglinge besonders gefährdet; sie haben auch das
höchste Risiko schwerwiegende Komplikationen zu erleiden.
Todesfälle als Folge einer Apnoe sind beschrieben.
Frühdiagnostik entscheidet
über den Therapieerfolg
Bei einer »klassischen« Keuchhusten-Symptomatik wird die
Diagnose häufig durch den klinischen Befund gestellt. Eine
Indikation für eine weiterführende Diagnostik besteht bei längerem Husten ohne typische Hustenanfälle bei ungeimpften
Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen aber auch bei
Geimpften.
Die Labordiagnostik ist abhängig vom Krankheitsstadium.
Der kulturelle Nachweis von B. pertussis und B. parapertussis
ist von untergeordneter Bedeutung. Die Sensitivität liegt bei
Jugendlichen und Erwachsenen unter 5%. Lediglich bei ungeimpften Säuglingen in einem sehr frühen Krankheitsstadium
erreicht die Sensitivität der Kultur 70%. Die Anzüchtung von
Bordetella pertussis dauert mindestens drei Tage, die von Bordetella parapertussis mindestens zwei Tage.
Die Serodiagnostik ist für die Frühdiagnostik ungeeignet, da
spezifische Antikörper im Serum frühestens beim Übergang
ins Stadium convulsivum nachweisbar sind. Die Serologie hat
Ihren Stellenwert bei schon länger bestehender Symptomatik.
ELISA mit gereinigten Antigenen (PT, FHA) ermöglichen den
Nachweis von IgG-, IgM und IgA-Antikörpern. Die Verdachtsdiagnose sollte möglichst immer durch einen Titeranstieg zwischen Akutserum und Konvaleszenzserum (2–4 Wochen Abstand) gesichert werden.
Die PCR: schnell, sensitiv und
neuerdings erstattet
Empfohlen ist die PCR in frühen Stadien der Infektion, Material hierfür sind tiefe Nasopharyngealabstrichen und nasopharyngealen Sekrete. Im Wesentlichen sprechen drei Gründe
für die PCR:
#Die PCR ist schnell und sehr sensitiv, bei Geimpften, Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen
#Sie ist von größtem Wert in der Frühdiagnostik, weil nur der
frühe Therapiebeginn den Krankheitsverlauf beeinflusst
#Sie ist erstattungsfähig im neuen EBM (voraussichtliche Ziffer: 32829; ob Änderung zum 1.1. oder 1.4.2008 erfolgt,
war bei Redaktionsschluss nicht bekannt. bitte fragen Sie
Ihr Labor)
Der Einsatz von Antibiotika ist nur sinnvoll, solange der Patient
Bordetellen ausscheidet (Ende der Inkubationszeit, Stadium
catarrhale, bis zu 3 Wochen nach Beginn des Stadium convulsivum). Langjährige Erfahrungen bestehen vor allem mit
Erythromycin. Andere Makrolide wie Azithromycin, Clarithromycin und Roxithromycin sind jedoch ebenso wirksam und
wegen ihrer besseren Verträglichkeit und Compliance heute
Mittel der Wahl. Als Alternative zu den Makroliden kann Cotrimoxazol verwendet werden. Oral-Penizilline und Cephalosporine sind nicht gegen B.pertussis wirksam.
Zur Prophylaxe stehen in Deutschland azelluläre Impfstoffe in
Kombination mit anderen Antigenen zur Verfügung. Seit dem
Jahr 2004 empfiehlt die STIKO eine Impfung ausdrücklich
auch für Personen im häuslichen Umfeld von Säuglingen, die
über keinen adäquaten Immunschutz gegen Pertussis verfügen (Kokonstrategie). Zudem sollte Personal in Einrichtungen
der Pädiatrie, der Schwangerenbetreuung und der Geburtshilfe, sowie in Vorschuleinrichtungen und Kinderheimen über
einen adäquaten Impfschutz gegen Pertussis verfügen. Eine
Empfehlung zur generellen Impfung von Erwachsenen ist damit jedoch nicht verbunden.
Im Zusammenhang mit erkannten Pertussis-Häufungen kann
auch bei vollständig geimpften Kindern und Jugendlichen
mit engem Kontakt zu Erkrankten in Haushalt oder Gemeinschaftseinrichtungen eine Impfung erwogen werden, wenn
die letzte Impfung länger als 5 Jahre zurückliegt. Speziell vor
Geburt eines Kindes bzw. für Frauen mit Kinderwunsch sollte überprüft werden, ob ein adäquater Immunschutz gegen
Pertussis für enge Haushaltskontaktpersonen und Betreuer
des Neugeborenen besteht (Impfung oder mikrobiologisch
bestätigte Erkrankung innerhalb der vergangenen 10 Jahre).
Dieser sollte ggf. mit einem Kombinationsimpfstoff (TdaP) unter Berücksichtigung der Indikation der anderen im Impfstoff
enthaltenen Antigene aktualisiert werden.
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Kontakt
Oliver Wankmüller · synlab Heidelberg
Email: [email protected]
Telefon 0 62 21/79 30
Literatur beim Verfasser
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