Sepsis mit multiplen Abszessen bei einem 26

Technische Universität München
Sepsis mit multiplen Abszessen bei einem 26jährigen Mann
MRSA-Fallkonferenz
5.11.2014
Dr. Nina Wantia
Institut für Medizinische
Mikrobiologie, Immunologie und
Hygiene
TU München
Technische Universität München
Anamnese
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Junger Mann stellt sich am 28.04. in unserer Notambulanz vor. Er berichtet
über Fieber, Dyspnoe und schwere Myalgien
Seit 7 Tagen Grippe-ähnliche Beschwerden mit Husten, Fieber und
Myalgien
Therapie: Oseltamivir (Tamiflu) für 5 Tage (Hausärztin in Tschechien)
Keine bekannten Vorerkrankungen
Patient ist Franzose, aber als Fotograf und Journalist vielreisend, hat
vorher in Griechenland gelebt (bis vor einem Jahr) jetzt in Deutschland
Letzter Auslandsaufenthalt in Prag (bis vor zwei Tagen)
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Untersuchung
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Insgesamt septischer Kreislauf mit:
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Tachypnoe (40/ min)
Tachykardie (125 / min)
Fieber (38,6°C)
Hämodynamisch und respiratorisch stabil
Durch die schweren Myalgien generalisierte Unbeweglichkeit (4/5 Parese
aller Extremitäten)
Schwellung der rechten Hand (lt. Patient seit Aufnahmetag, vorher
Schwellung des rechten Fußes)
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Aufnahmelabor
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ANV mit Kreatinin: 3,1 mg/dl (normal<0,7-1,3 mg/dl)
CRP: 43,5 mg/dl (normal: < 0,5 mg/dl)
PCT: 134,6ng/ml (normal: <0,1 ng/ml)
Leukozyten: morgens 11,69 G / l, 69% Neutrophile, abends: 21,23 G /l
CK: 1637 U/l (normal: <174U/l)
Urin: Nitrit: +
Protein: +
Akantozyten: +
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Lungen-CT
Schwere granulomatöse
Pneumonie
Histololgie: purulente
Bronchopneumonie, keine
Granula
Antibiose: Piperacillin /
Tazobactam und
Clarithromycin
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Diagnose ???
Leptospirose: negativ
HIV: negativ
Nachweis von S. aureus in BAL und Blutkulturen
Zusätzliche Gabe von
Linezolid i.v.
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Diagnose ???
Nachweis von S. aureus in BAL und Blutkulturen
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Weitere Diagnostik: Panton-Valentine Leukocidin (PVL)
Diagnose: PVL+ MSSA
Umsetzen auf
Flucloxacillin (d4)
und Clindamycin (d5)
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Weiterer Verlauf
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Labor Tag 7 (4.5.):
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Leukozyten: 21,23
PCT:
167
CRP:
43,5
9,62
7,8
17,7
Progrediente Schwellung der Hand und der unteren Extremitäten
Multiple Abszesse an den Extremitäten
Patient wurde operiert, darauf klinische Verschlechterung des Patienten
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Weiterer Verlauf (Lunge Tag 6)
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Bildgebung Tag 6
Beispiele für Abszessbildung:
Hypodense Läsion von 8x3cm im
Bereich rechter M. gluteus medius
/minimus
Rechts: Abszesse im
Bereich M. vastus
intermedius rechts und M.
vastus lateralis links
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Intraoperative Bilder
Zu sehen sind ein Abszess nach Eröffnung sowie das linke Bein nach
Debridement.
Histologisch ergab sich das Bild einer nekrotisierenden Fasziitis
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Weiterer Verlauf
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Antibiose: Flucloxacillin 4x2g, Clindamycin 3x600mg, Meronem 3x1g
Weiter Intensivtherapie, fast täglich chirurgische Interventionen mit
Abszeßspaltungen in Extremitäten, u.a. auch Parapharyngealabszeß
Patient wurde sediert und intubiert, war aber trotz der Pneumonie
respiratorisch stabil
An Tag 11 konnten die Wunden wieder geschlossen werden, am
Oberschenkel war ein Hauttransplantat nötig
Nach 21 Tagen Verlegung auf die Normalstation
Gute resispiratorische und hämodynamische Werte, Nierenfunktion
wiederhergestellt
Weitere Therapie mit Flucloxacillin
Verlegung in eine Rehabilitationisklinik nach Frankreich
Patient jetzt vollkommen gesundet
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PVL = Panton-Valentine Leukozidin
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PVL ist eine phagen-kodiertes Toxin aus zwei Komponenten (LukS-PV
und LukF-PV)
Erstbeschreibung durch Valentine und Panton im Jahr 1932 (Panton et al.
Staphylococcal Toxin. The Lancet, 1932: p506-8)
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Auftauchen in den 90ern in MRSA als community-acquired MRSA
(caMRSA) in West Australien
Jetzt weltweit, aber v.a. in USA weit verbreitet (bei Hautinfektionen
caMRSA in 50%!!) (Moran et al. N Engl J Med 2006;355:666-74)
Vorkommen auch in Oxacillin-sensiblen S. aureus (MSSA)
Infektion von primär gesunden Patienten, die multiple Abszesse
aufzeigen, hier häufig familiäre Häufungen und Ketteninfektionen
Ausbrüche wurden beschrieben (Tinelli et al. 2009, Emerg Inf Dis;15(2))
Nekrotisierende Pneumonie mit 50-60% Letalität, Pyomyositis,
nekrotisierende Fasziitis und Sepsis sind weitere klinische Ausprägungen
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Epidemiologie PVL in Europa / Deutschland
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Insgesamt wenig Daten
Frankreich und Niederland: bis zu 39% aller S. aureus aus Abzsessen
PVL+ !
Einzelne Fallberichte (Pyomyositis, nekr. Pneumonie, Ausbrüche), keine
epid. Daten
Neue Daten aus Sachsen-Anhalt (2007-2012) (Poster MSP11, DGHM 2013
Rostock)
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– 33.369 S. aureus Isolate auf MecA und PVL
– 1% PVL-MSSA, 0,09% PVL-MRSA
– PVL-MSSA in respiratorischen Materialien 0,3%, Haut- und
Schleimhautinfektion 3,5%
Unser Stamm: „spa Typ war t8026, eher ungewöhnlich und zu einem
klonalen Komplex von besiedlungs-assoziierten S. aureus zu rechnen
(MLST CC30), die ggfs. luk-PV positiv sind.“ (NRZ)
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Literaturrecherche
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Empfehlung ist häufig Linezolid, da vermehrte Toxinausschüttung durch
Betalaktame befürchtet wird
Clindamycin wird als ribosomal wirksames Antibiotikum verwendet und
stoppt die Proteinproduktion
Teils Gabe von Immunglobulinen empfohlen, da Immunsuppression durch
PVL
Anschließende Ganzkörpersanierung empfohlen!
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Bei ungewöhnlich schweren S. aureus Infektionen an PVL denken!
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Gillet, Y. et al. Pragmatic management of Panton-Valentine leucocidin-associated
staphylococcal diseases. International journal of antimicrobial agents, 2011. 38(6):p457-64
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Danke an Dr. Schwerdtfeger (2. Med. Klinik) und Dr. Feihl
(Mikrobiologie)
Und vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!!