Haut/Weichteile/Knochen/Wunde Erysipel Erreger: β-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A (selten Gruppe B, C, G) Mikrobiologie → Penicillin G minimale Hemmkonzentration < 0,005 µg/ml bei S. pyogenes keine Resistenzen große therapeutische Breite Kaum „Kollateralschäden“ billig Orale Alternativen (z.B. bei Penicillinallergie) Cefalexin 3-4x1gr, (Cefuroxim) Clindamycin Makrolide 3x600mg Rezivierendes Erysipel Elephantiasis Erysipel - Rezidivprophylaxe Penicillin V Cefalexin Makrolide Evtl. 2,4 Mio Benzathinpenicillin alle 3 Wochen i.m. EIN VERMEINTLICHES ERYSIPEL Klinischer Verlauf, Patient: 71a, m • Am Unterschenkel rechts: zuerst Erysipel, dann Abszedierung • Antibiotische Therapie: – Dalacin + Curocef • Punktion und Einsendung von Material – Eitriges Punktat – Bak (Gram-Färbung) – Mikrobiologie (Breitspektrum-PCR) Am Untergrund des Abszesses läßt sich eine Verhärtung feststellen Täglich läßt sich Pus exprimieren! Was nun? Trotzdem Orthopädische Sanierung? SO-Asien mit Fieber… Hirudo medicinalis Labor 19.05.2012 - 20:07 Uhr WIE US-STUDENTIN AIMEE (24) Dieses Bakterium frisst Menschen von innen auf 19.05.2012 - 20:07 Uhr Wie wirkt das Bakterium, was löst es im Körper aus? Aeromonas hydrophila ist im Normalfall ungefährlich und führt lediglich zu Durchfall, bei Menschen mit schwachem Immunsystem kann es zu Blutvergiftungen kommen. In seltenen Fällen kann das Bakterium in offene Wunden (Kratzer, Schnitte etc.) eindringen und Nekrotisierende Fasziitis auslösen – eine entzündliche Hauterkrankung, in deren Verlauf die betroffene Haut und Unterhaut abstirbt. Symptome: Fieber, Schmerzen, Rötungen und Schwellungen der betroffenen Hautpartien, Blasenbildung. Das infizierte Gewebe muss schnellstens entfernt werden, sonst sind Amputationen oder sogar der Tod die Folge. Gibt es noch andere fleischfressende Bakterien? Viele Arten von Bakterien verursachen Nekrotisierende Fasziitis, Streptokokken sind jedoch die häufigsten Auslöser. Die Infektionen durch diese Bakterien sind in der Regel mild, in seltenen Fällen produzieren die Bakterien jedoch Giftstoffe, die das weiche Gewebe unter der Haut beschädigen. Dies kann dazu führen, dass sich eine gefährlichere Infektion (Faszie) schnell verbreiten kann. Myonekrose • Vibrio vulnificus: Abschürfung und Kontakt mit Brackwasser: hämorrhagische Zellulitis bis nekrotisierende Fasziitis: TH.: Doxycyclin • Aeromonas hydrophila: Verletzungen und Kontakt mit Frischwasser oder bei Therapie mit Blutegeln; kurze IKZ, ausgeprägte Lokal (Schmerz!)-und Allgemeinsymptomatik (Toxisch) Th.: Chinolone, 3-4 Generation-Cephalosporin Impetigo „Tropisches Ulkus“ „Gram-positive Mischung“ DD.: kutane Leishmaniose „Nach Gyn-OP“ Septische Thrombophlebitis durch S. aureus Glutealabszeß nach i.m. Injektion S. aureus-Abszesse nach Infiltration S. aureus nach Infiltration Der Thoraxschmerz 43 jähriger Patient, im Substitutionsprogramm Stechende Thoraxschmerzen bei erhöhten Entzündungswerten und positivem D-Dimer 5x Thoraxröntgen und 2x Spiral-CT: Gekämmerter Pleuraerguß rechts, keine PE 4 Wochen in einem großen Wiener Spital 4 Wochen in einem großen Wiener Spital Antimikrobielle Therapie mit Unasyn und Klacid, dann Meropenem… Entlassung mit fallenden Entzündungsparametern 4 Wochen in einem großen Wiener Spital Pleuritis rechts Pleuraerguß rechts Hepatitis C Derzeit Substitutionsprogramm mit Substitol Tremor St.p. Drogenabusus St.p. Verbrennung Auszug aus dem Arztbrief: …in den BK zeigte sich ein Wachstum von Staph. aureus, ohne Resistenzen. Bei mangelndem Ansprechen auf die eingeleitete antibiotische Therapie (anhaltender Status febrilis bis 39°C) ist allerdings von einer Verunreinigung der Blutkultur auszugehen… Blutkultur Der Thoraxschmerz Wenige Tage nach Entlassung: NFA: Aufnahme mit Tachykardie bei Fieber und Thoraxschmerzen Labor Schon wieder CT? Endocarditis? Moral von der Geschicht: PUO Popsch-Schmerz ungeklärter Ursache Eines Samstags Morgen… 18 Jahre Gesund Wacht auf in der Früh: Rechte Po-Backe schmerzt Fieber Kein Trauma Keine Injektionen Labor bei Aufnahme Akut-MRT …Molekularbiologie in der Sepsis Septifast®: Multiplex-PCR für 25 häufige Erreger (19 bakteriell, 6 fungal) aus Blut mit Nachweiszeit von ca. 6h → → Labor im Verlauf Woher kommt der Staph.? Erhöhung der Blutfettwerte und Blutzuckerwerte Ausscheidung von Blut und/oder Eiweiß mit dem Harn (Hämaturie, Proteinurie) Blutarmut (Anämie) Übelkeit oder Erbrechen Schläfrigkeit erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit Verminderung oder Erhöhung der Blutplättchenmenge im Blut (Thrombozytopenie oder Thrombozytose) Verminderung von bestimmten Abwehrzellen (neutrophile Granulozyten) im Blut (Neutropenie) Starke Kopfschmerzen Entzündungen der Bindehaut und der Tränengänge trockenes Auge, Augenreizung Nasenbluten, Nasentrockenheit, Entzündung des Nasenrachenraums (Nasopharyngitis) Lippenentzündung Entzündung der inneren Zone der Haut (Dermatitis), trockene Haut, lokale Schuppenbildung (Exfoliation), Juckreiz, rötlicher (erythematöser) Hautausschlag, erhöhte Verletzlichkeit der Haut (Gefahr von Schürfwunden) Schmerzen der Gelenke (Arthralgie), Muskelschmerzen (Myalgie), Rückenschmerzen (insbesondere bei Jugendlichen) Erhöhung des Serumkreatininphosphokinasewerts (Muskel-/Leberwert) insbesondere bei Menschen, die erheblichen körperlichen Anstrengungen ausgesetzt sind. Erhöhung der Leberwerte GOT und GPT (Transaminasen) Selten kommen auch psychische Nebenwirkungen und teilweise schwere allergische Reaktionen vor. UAW Ciscutan (Isotretinoin) Moral von der Geschicht: Staphylococcus aureus - Therapie Chirurgie-fluktuierender Abszeß Wundreinigung mit NaCl, Betaisodona®, Chlorhexidin, Nase – Mupirocin (Bactroban Nasen salbe) Antimikrobiell - oral - Cefalexin 3-4 x 1g/d - Clindamycin 3 x 600 - 3 x 900mg/d - Doxycyclin - Fusidinsäure - Trimethoprim/Sulfa - Rifampicin - Linezolid 1-2 x 200mg/d 3 x 500mg (= 3 x 2 Tbl.)-MRSA 2 x 1-2 x 2 Tbl/d-MRSA 2 x 450mg/d-MRSA 2 x 600mg/d-MRSA Staphylococcus aureus - Therapie Chirurgie, interventionelle Radiologie Antimikrobiell - intravenös - Flucloxacillin (Floxapen®) 3x2g/d - Kefazolin 3x2g/d - Clindamycin 3x900-3x1800mg/d - Glykopeptide (Vancomycin, Teicoplanin)-MRSA - Tri/Sulfa (Rokiprim ®) 3x250ml-MRSA - Daptomycin (Cubicin®) 1x6-10mg/kg/d-MRSA - Fosfomycin 2-3 x 8g/d-MRSA - Linezolid (Zyvoxid®) 2x600mg/d-MRSA - Ceftaroline (Zinforo®) 2x600mg/d-MRSA - Tigecycline (Tygacil®) 1x150mg-MRSA Therapiedauer? Wundinfektion nach Venenentnahme MRSA in Österreich von 2009 - 2013 Resistenzbericht Österreich AURES 2013, BMG MRSA 2013 Im Verlauf… Mein Finger wird schwarz… Mein Finger wird schwarz… kaum Neutrophile im Differenzialblutbild! Mein Finger wird schwarz… • 61a, ♀ • Angeblich SLE diagnostiziert? • Viel Cortison • In allen Kulturen: Pseudomonas …ein lieber! Selektion von resistenten Keimen 3x4,5gr → → P. aeruginosa- Piperacillin/Tazobactam resistent in Österreich von 2009 - 2013 Resistenzbericht Österreich AURES 2013, BMG P. aeruginosa- Piperacillin/Tazobactam-resistent 2013 PAVK IV Limitationen der antimikrobiellen Therapie S. aureus (MSSA) Curocef und Fosfomycin PTA oder Bypass nicht möglich Nekrosektomie (Plastische Chirurgie) Limitationen der antimikrobiellen Therapie Septisch, CRP↑ Optinem (Meropenem)® → US-Amputation Oberste infektiologische Maxime: Fokussanierung! → Postoperative Wundinfektionen/Ulzera Mikrobiologische Diagnose Gewebsprobe (mehrere!) Sekret-Aspirat vom Rand “Tiefer“ Abstrich vom Wundrand nach Reinigung mit NaCl, Eiter ist ´ kein ideales Material → Transport in Medium-Anaerobier! → rasch zur Verarbeitung! Mikrobiologische Diagnose - irreführend Kultur von nicht-infizierter Läsion Drainaustrittstelle Oberflächliche Abstriche (viele Keime = Besiedelung) ´ ? keine lokalen oder systemischen Entzündungszeichen? Eradikation? PAVK IV - antimikrobielle Therapie Bei milder Infektion (≤2 cm Rötung um das Ulkus, nur Haut oder oberflächliche Subkutis betroffen, keine systemischen Zeichen) → orale Therapie möglich Ansonsten parenterale Therapie (ausreichende Gewebskonzentration!) Anaerobier selten relevant bei milden Infektionen, assoziiert mit schweren Infekten Lipsky et al. Clin Infect Dis 2004;39:885-910 Mikrobiologie Infektionssyndrom Pathogen Zellulitis ohne offene Läsion β-hämolysierende Streptokokken, S. aureus Infiziertes Ulkus ohne Vorbehandlung S. aureus, β-hämolysierende Streptokokken Chron. infiziertes Ulkus oder mit Vorbehandlung S. aureus, β-hämolysierende Streptokokken, Enterobakterien Mazeriertes Ulkus inkl. Pseudomonas aeruginosa Nichtheilende Wunde mit breiter antimikrobieller (Vor)-Therapie Gram+Kokken, Enterobakterien, Pseudomonas, selten: Pilze Feuchte Gangrän Gemischt aerob (Gram+Kokken, Enterobakterien, Nonfermenter), obligaten Anaerobier „Gewebegängigkeit“ GUT Chinolone Clindamycin Cotrimoxazol Fosfomycin Fusidinsäure Metronidazol Trimethoprim Tigecycline Linezolid MÄSSIG SCHLECHT Carbapeneme Cephalosporine Makrolide Penicilline Rifampicin Aminoglykoside Glykopeptide PAVK IV ambulante antimikrobielle Therapie Cefalexin 4 x 1g Clindamycin 3 x 600mg Amoxi/Clav 2 - 4 x 1g Levofloxacin 1 x 750mg +Fusidinsäure 3 x 500mg +Clindamycin 3 x 600mg Moxifloxacin 1 x 400mg Risikofaktoren für spezielle Erreger Risikofaktor Charakteristische Erreger Diabetes S. aureus, Streptokokken, Anaerobier, Gram-negative Keime,... Leberzirrhose Campylobacter fetus, Klebsiella pneumoniae, E. coli, Vibrio vulnificus,... Neutropenie Pseudomonas aeruginosa i.v. oder s.c. Drogenabusus S. aureus, Streptokokken, Eikenella corrodens Menschenbiß Eikenella corrodens, Fusobacterium spp., Prevotella spp., Streptokokken,... Katzenbiß Hundebiß Pasteurella multocida Rattenbiß Spirillum minor „Tierkontakt“ Campylobacter spp. „Reptilienkontakt“ Salmonella spp. Whirl-pool Pseudomonas aeruginosa Aquarium Mycobacterium marinum Meerwasser Vibrio vulnificus Capnocytophaga canimorsus Therapie von Menschen/Tierbissen Amoxi/Clav Clindamycin Moxifloxacin Borreliose - Klinische Manifestationen (hier Süddeutschland) 89% Erythema chronicum migrans 5% Arthritis 3% frühe neurologische Manifestationen 2% Lymphozytom 1% Acrodermatitis chronica atrophicans <1% kardiale Beteiligung Huppertz et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1999;18:697-703 „ECM“ Borreliose- „Erythema migrans“ Therapie Doxycyclin oral 1x200mg 14 Tage Amoxicillin oral 2x1g 14 Tage (Ospamox®) Penicillin V 3x1500mg 14 Tage (Ospen®) Cefuroxim (Cefuroxim Sandoz®) 2x500mg Azithromycin oral 1x500mg (Azithromycin Sandoz®) 7 Tage Borreliose- „Lyme Arthritis“ Therapie Doxycyclin oral 1x200mg 21 Tage (14-28 Tage) Amoxicillin oral 2x1000mg 21 Tage (14-28 Tage) (Ospamox®) Ceftriaxon i.v. 2g 21 Tage (14-28 Tage) …die dicke Lippe Cordylobia anthropophaga Danke! Aktivität gegen MRSA in Biofilm Antibiotika (24h Exposition) Raad et al. Antimicrob Agents Chemother 2007 Protheseninfektion Wahl der oralen antimikrobiellen Therapie? MRSA oder MRSE: Fucidin oder TMP/STX oder Targocid plus Rifampicin, dann Ciproxin? plus Rifampicin; Doxycyclin? Enterokokken: Ampicillin (Standacillin) über 4 Wochen, dann Amoxicillin (Ospamox) Streptokokken: Pen G über 4 Wochen, dann Amoxicillin Knie-Protheseninfektion Dauer der antimikrobiellen Therapie? 6 Monate? Danke!