Referat S. Matulis, P. A. Resick, Prof. Dr. R
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Entwicklungsangepasste Kognitive Verhaltenstherapie für Jugendliche mit körperlichen oder sexuellem Missbrauch – eine Pilotstudie Simone Matulis1 Patricia A. Resick, Ph.D., ABPP 2 Prof. Dr. Rita Rosner3 Dr. Regina Steil1 1 Goethe-Universität Frankfurt 2 Duke University Medical Center 3 Katholische Universität Eichstätt-Ingolstadt Folgen von Gewalterfahrung in der Kindheit Prävalenz sexueller Missbrauch: ca. 20% Frauen, 8% Männer mit ungewollten sexuellen Erfahrungen vor 18. Lj. (Metaanalyse von Pereda et al., 2009) Prävalenz körperlicher Missbrauch: Prävalenzen ca. 4%-16% westliche Nationen & USA (Chou et al., 2011) Erhöhtes Risiko einer psychischen Erkrankung (Längsschnittstudie über 25 Jahre von Fergusson et al., 2008) 37%-52% von Kindern und Jugendlichen die Opfer von sex. Missbrauch wurden erfüllen alle Kriterien einer PTBS (Kendall-Tackett et al., 1993; McLeer et al., 1992; McLeer et al., 1998) Assoziierte Probleme: dissoziative Symptome, geringer Selbstwert, suizidale Gedanken, Suizidversuche, körperliche Erkrankungen, selbstverletzendes Verhalten, Schwierigkeiten in Emotionsregulation, geringe Toleranz unangenehmer Gefühle, Probleme im psychosozialen Bereich, frühe Schwangerschaft, sexuelle Probleme, Reviktimisierung (Überblick siehe Priebe et al., 2012) 1 Im Schnitt kommen weibl. Patienten mit PTBS und Borderline-Störung mit ca. 37 Jahren das erste mal zu einer traumafokussierten Behandlung. (z.B. Steil et al., 2011) → früh intervenieren, um Chronifizierung und Folgeprobleme wie z.B. erneute Viktimisierung, ungünstige Erwerbsbiographie zu verhindern ! 2 Behandlung der PTBS im Jugendalter - Metaanalyse Metaanalyse zu effektiven Behandlungen bei PTBS im Kindes- und Jugendalter RCTs: Unkontroll. Studien: Hedges‘ g = .89 (n = 42; KG: no treatment oder WL) Hedges‘ g = .45 (n = 29; KG: active group oder TAU) Hedges‘ g = .82 (n = 77) • Keine Interventionsstudien zu PTBS nach körperlichem Missbrauch • Sehr geringe Anzahl an Studien, die auf PTBS nach sex./körperl. Missbrauch speziell im Jugendalter fokussieren. • Keine Jugendlichen-Studie berücksichtigt speziell Emotionsregulationsstörungen Gutermann, J., Schreiber, F., Matulis, S., Schwartzkopff, L., Deppe, J., & Steil, R. (2015). Psychological treatments for symptoms of posttraumatic stress disorder in children and adolescents: a meta-analysis. Manuscript under revision. 3 Jugendliche mit PTBS stellen uns vor Herausforderungen! Besonderheiten des Jugendalters } } } } } Emo$onale Instabilität Mo$va$onale Instabilität Entwicklungsaufgaben Einfluss der Eltern Dynamik in äußeren Bedingungen + Besonderheiten von Gewaltopfern } } } Emo$onsregula$onsstörungen Eltern als poten$elle Täter Vermeidung → instabile Therapiemo$va$on Methodische Schwierigkeiten + } } Geeignete psychometrische Verfahren für 14-­‐21 Jahre ? Therapeu$sche Qualifika$on 4 Den Herausforderungen begegnen… Adaptationen Cognitive Processing Therapy (CPT, Resick & Schnicke, 1992) kognitiv ausgerichtet, geringer Expositionsanteil 5 Warum Cognitive Processing Therapy als Kern? CPT Effektstärke 95% CI Überwiegend Kognitiv Überwiegend Exposition Kognitiv & Exposition Stressimpfung 1.71 1.09 1.31 1.37 1.21-2.12 .86-1.33 .93-1.69 .80-1.94 Vergleiche zwischen den Behandlungsformen werden nicht statistisch signifikant Meta-Analyse von Watts et al., 2013; Hedges g im Vergleich mit Kontrollgruppe • sehr genau festgeschriebene Interventionen im Manual, vielfältige festgelegte Arbeitsmaterialien => „Kochrezept“; gute Erlernbarkeit / Disseminierbarkeit • Training des Patienten in der eigenständigen Anwendung der Techniken 6 Den Herausforderungen begegnen… Adaptationen Emo<onsregula<ons-­‐Training Wirksam bei PTBS + BPS (Steil et al., 2011) Intensives traumafokussiertes Behandlungsse@ng Tägliche Sitzungen > wöchentliche Sitzungen (Ehlers et al., 2010) Entwicklungsaufgaben Hohes Viktimisierungsrisiko (Kilpatrick et al., 2003) Höhere Rate an Schulabbrüchen (Lipschitz et al., 2000) Commitmentphase Motivation stärken Cognitive Processing Therapy (CPT, Resick & Schnicke, 1992) kognitiv ausgerichtet, geringer Expositionsanteil 7 E-KVT im Überblick Commitmentphase Beziehungsaufbau Therapievertrag Lebenslinie Therapieziele Psychoedukation 30 Therapiestunden (max. 36) in vier (max. fünf) Monaten 8 Behandlungshierarchie der PTBS bei schweren Störungen der Emotionsregulation Behandlungsfokus Beispiele Lebensbedrohliches Verhalten Suizidalität, schweres SVV, schweres Hochrisikoverhalten Therapie zerstörendes Verhalten Verstoß gegen Therapievertrag, mangelndes Commitment Krisen generierendes Verhalten anhaltende Gewalterfahrungen, strafbares Verhalten Therapiefortschritt behinderndes Verhalten Dissoziation, motivationale Probleme, Substanzmissbrauch Schwere psychosoziale Probleme schwere finanzielle Probleme, drohende Obdachlosigkeit PTBS aufrechterhaltendes Verhalten Dysfunktionale Kognitionen, Meidungs- und Escapestrategien Entwicklungsaufgaben, Prophylaxe Beziehung Eltern, Peer-Beziehungen, Schul-/Berufsbildung, Reviktimisierung (angelehnt an DBT-PTSD; Steil et al., 2011; Bohus et al., 2013) 9 Notfallplan Was kann ich selbst versuchen, um die Krise zu lösen? • Mit Hund spazieren gehen, Musik hören, ins Kissen hauen, Zigarette rauchen An wen kann ich mich wenden? • Freunde, Eltern, Betreuer Therapeuten kontaktieren • Individuell festlegen, ob Notfallhandy, welche Erreichbarkeiten, was tun, wenn nicht erreichbar. Ermutigung: als Therapeut erreichbar sein! Psychiatrie kontaktieren Ablaufplan mit allen Notfall-Telefonnummern ins Portemonnaie, Nummern in Handy einspeichern! Bei <18 Jahren: mit Sorgeberechtigten absprechen Ggf. mit Betreuern absprechen 10 Developmentally Adapted Cognitive Processing Therapy for Adolescents (D-CPT; Matulis, Resick, Rosner & Steil, 2014) Commitmentphase Emotionsregulationstraining Beziehungsaufbau gemäß DBT-PTSD Therapievertrag Strategien zum Umgang mit hohem Stress Lebenslinie Therapieziele Psychoedukation Abbau von dysfunktionalem Verhalten Psychoedukation zu Emotionen 30 Therapiestunden (max. 36) in vier (max. fünf) Monaten 11 Developmentally Adapted Cognitive Processing Therapy for Adolescents (D-CPT; Matulis, Resick, Rosner & Steil, 2014 Commitmentphase Emotionsregulationstraining Intensive CPT Beziehungsaufbau gemäß DBT-PTSD Therapievertrag Strategien zum Umgang mit hohem Stress Identifizierung der Stuck Points Lebenslinie Therapieziele Psychoedukation Abbau von dysfunktionalem Verhalten Psychoedukation zu Emotionen Schriftliche Traumakonfrontation Kognitive Umstrukturierung – Bearbeitung von Stuckpoints Bearbeitung traumarelevanter Themen 30 Therapiestunden (max. 36) in vier (max. fünf) Monaten 13 Warum Intensivphase • Kompensation motivationaler Schwankungen • Maximale therapeutische Unterstützung bei traumaspezifischen Elementen • Vermeidung wird reduziert • Behandlungszeit wird verkürzt Aussagen der Patienten: „Falls es Probleme mit Hausgaben gegeben hätte, wusste ich, dass ich meine Therapeutin am nächsten Tag wieder sehe. Da habe ich mich mehr getraut.“ „Ich habe mir gedacht: so wird es zwar heftig, aber geht auch schneller wieder vorbei.“ „Ich habe die Aufgaben immer gleich gemacht. Wenn wir uns nur einmal wöchentlich gesehen hätten, hätte ich es wieder aufgeschoben.“ 14 E-KVT Intensivphase Annahmen ≈ Trauma Stuck Point 15 E-KVT Intensivphase Bearbeitung Stuck Points • zunächst Bewertungen, die sich auf das Vergangene beziehen • (Schuld, Verleugnung des Geschehenen) • Später Bewertungen, die sich auf Zukünftiges beziehen • Wie denkt Patient über Sicherheit, Vertrauen, Kontrolle, Intimität, Wertschtäzung? Sokratische Dialogführung 16 Zusammenhang Gedanken und Gefühle Ich denke an die Vergewaltigung „Ich hätte nicht zu ihm gehen sollen.“ 17 Schuldig, minderwertig 17 Developmentally Adapted Cognitive Processing Therapy for Adolescents (D-CPT; Matulis, Resick, Rosner & Steil, 2014 Commitmentphase Emotionsregulationstraining Intensive CPT Entwicklungsaufgaben Beziehungsaufbau gemäß DBT-PTSD Therapievertrag Strategien zum Umgang mit hohem Stress Identifizierung der Stuck Points Sexuelle Reviktimisierung – Woran erkenne ich einen dysfunktionalen Partner? Lebenslinie Therapieziele Psychoedukation Abbau von dysfunktionalem Verhalten Psychoedukation zu Emotionen Schriftliche Traumakonfrontation Kognitive Umstrukturierung – Bearbeitung von Stuckpoints Bearbeitung traumarelevanter Themen Schul-/ Berufsausbildung Interessenstest, Berufsinformationen einholen, adäquate Beschulung, Förderungen, Plan B entwickeln… 30 Therapiestunden (max. 36) in vier (max. fünf) Monaten 19 Warum Reviktimisierungsgefahr nach…? Problematische Einstellungen: • Für Liebe muss ich bezahlen • Dass ich schlecht behandelt werde ist für mich normal • Ich habe eh nichts anderes verdient • Der aggressive Partner wird mich vor der Welt beschützen Diese Probleme erhöhen das Risiko: • Dissoziation • Substanzgebrauch • Spielen mit der Macht der sex. Attraktivität, um jetzt Kontrolle zu erleben • Kompetenzdefizite (schädliche Partner erkennen; Kontakte zu nichtschädlichen Partnern finden…) 20 Verhinderung von Reviktimisierung Reviktimisierung – 20 red flags (Kubany & Raltston, 2008) Woran erkenne ich einen schädlichen Partner? ü Behandelt mich als Eigentum ü „Spielerischer“ Gebrauch von Kraft beim Sex ü Eifersucht ü Starker Gebrauch von Alkohol oder Drogen ü Mag meine Familie und Freunde nicht ü Ruf eines Weiberhelden ü Bedrängt mich ü Unzuverlässigkeit ü Lügen, Verschwiegenheit ü Handelt anders, wenn ich mit ihm alleine bin als in ü Drückt mir seine Meinung auf Gegenwart anderer ü Belächelt meine Meinung ü Eingriff in meine Privatsphäre ü Schlechte Laune ü Grausamkeit gegenüber Tieren und Kindern ü Körperliche Aggressivität gegenüber anderen ü Charme oder Charisma ü Beleidigungen anderer ü Beschuldigen anderer für seine Probleme und Fehler 21 Clin Child Fam Psychol Rev (2014) 17:173–190 DOI 10.1007/s10567-013-0156-9 Developmentally Adapted Cognitive Processing Therapy for Adolescents Suffering from Posttraumatic Stress Disorder after Childhood Sexual or Physical Abuse: A Pilot Study Simone Matulis • Patricia A. Resick Rita Rosner • Regina Steil • Published online: 8 October 2013 ! Springer Science+Business Media New York 2013 Abstract Although childhood sexual abuse and childhood physical abuse (CSA and CPA) have severe psychopathological consequences, there is little evidence supporting psychotherapeutic interventions for adolescents who have experienced CSA or CPA. To provide a treatment tailored to the specific needs of adolescents suffering from abuse-related posttraumatic stress disorder (PTSD), we modified Cognitive Processing Therapy (CPT) by adding new treatment modules and changing the therapy setting. To evaluate the feasibility and efficacy of Developmentally Adapted CPT (D-CPT), we treated 12 adolescents suffering from PTSD secondary to CSA or CPA. Patients were assessed prior to treatment (t0), post-treatment (t1), and 6 weeks after treatment (t2). Assessments included the Clinician-Administered PTSD Scale (CAPS), the UCLA PTSD Index (UCLA), the Children’s Depression Inventory (CDI), the Adolescent Dissociative Experiences Scale (A-DES), and the Borderline Symptom List (BSL-23). MANOVAs revealed that posttraumatic stress measurements and associated symptom measurements significantly differed across time points. When comparing t0 with t2, Cohen’s d was large with respect to the CAPS scores (d = 1.45, p \ .001) and the UCLA scores (d = 1.91, p \ .001). Cohen’s d had a medium magnitude with respect to the CDI scores (d = .78, p \ .001), the A-DES scores (d = 0.64, p \ .05), and the BSL-23 scores (d = 0.74, p \ .01). D-CPT has the potential to reduce PTSD symptoms and comorbid psychopathology in adolescents with histories of CSA or CPA. Keywords Posttraumatic stress ! Sexual abuse ! Physical abuse ! Adolescents Introduction International studies have confirmed that childhood abuse (CA) such as childhood physical abuse (CPA) or childhood sexual abuse (CSA) occurs with high prevalence. Pereda et al. (2009) found in a meta-analysis that approximately 20 % of women and 8 % of men had experienced some form of sexual abuse before the age of 18 years. Studies investigating the epidemiology of CPA in children and adolescents in Western or European nations have found prevalence rates between 3.6 and 16.3 % (Annerback et al. Pilotstudie - Design Prä-­‐Diagnos<k (n = 12) Commitmentphase Emotionsregulationstraining Intensive CPT Entwicklungsaufgaben Post Booster-Session nach 4 Wo Follow-­‐up 6 Wochen 23 Ein- und Ausschlusskriterien Einschlusskriterien Ausschlusskriterien Physische oder sexuelle Gewalt Psychotische Störung PTBS (nach DSM-IV) als Hauptdiagnose Organische oder substanzinduzierte psychische Störungen Alter zwischen 14 und 21 Jahren Stabile Lebenssituation Mentale Retardierung (IQ < 75) Ausreichende Deutschkenntnisse Akute Suizidalität (Suizidversuch liegt weniger als 6 Monate zurück) Falls < 18 Jahre: Einverständnis der Sorgeberechtigten Schwere Selbstverletzung liegt weniger als 6 Monate zurück Ausreichende Sicherheit (kein akuter Missbrauch oder Gefahr) Tiefgreifende Entwicklungsstörung Bipolare Störung Substanzabhängigkeit 24 Assessment Interviews: Ø Kinder-DIPS, SKID-I Ø BPD-Modul SKID-II Ø Clinician Administered PTSD Scale Fragebögen: Ø Ø Ø Ø UCLA PTSD Index for DSM-IV Depressionsinventar für Kinder und Jugendliche Heidelberger Dissoziationsinventar Borderline Symptom List (BSL-23) 25 Stichprobe (N = 12) Geschlecht ♀=10 ♂=2 Alter M = 18.08; SD = 1.67 Anzahl komorbide Störungen M = 2.25; SD = 1.28 Anzahl Trauma Cluster M (SD) M = 4,5; SD = 2.8 Anzahl Borderline Kriterien M = 2.42; SD = 2.68 Art der Gewalt Physisch + sexuell: n = 8 Nur physisch: n = 2 Nur sexuell: n = 2 Alter bei Beginn Sexuelle Gewalt: M = 11.80; SD = 5.49 Physische Gewalt: M = 8.33; SD = 6.25 Dauer in Monaten Sexuelle Gewalt: M = 23.60; SD = 59.85 Physische Gewalt: M = 52.70; SD = 44.63 26 ERGEBNISSE 27 ITT: Clinician-Administered PTSD Scale (CAPS) d = 1.45*** 120 d = 1.16** 100 80 d = 0.33* Pre Post Follow-up 60 40 F= 22.05 *** df = 1.16 20 0 28 ITT: UCLA PTSD Index for DSM IV d = 1.91*** 70 d = 2.01*** 60 50 40 30 20 10 Pre Metaanalysen zur Effektivität der Behandlung Post von PTBS nach sex. Missbrauch: Follow-up Harvey & Taylor, 2010: 0.71 Trask, Walsh & DeLilo, 2011: 0.51 F = 38.86 *** df = 1.34 0 29 ITT: Borderline Symptom List 90 d = 0.74** 80 70 60 50 40 30 20 d = 0.88*** Pre Post Follow-up Cochrane Metaanalyse zur Wirksamkeit von PT bei BPS (Stoffers et al., 2012): Between-group Effektstärken zwischen .03 Fund .74 = 20.72 *** df = 2 10 0 30 ITT: Depressions Inventar für Kinder und Jugendliche 50 d = 0.78*** 45 40 35 30 25 d = 0.92*** Pre Post Follow-up 20 15 10 F = 20.72 *** df = 2 5 0 31 ITT: Heidelberger Dissoziations-Inventar 300 250 d = 0.64* 200 Pre d = 0.74* 150 Post Follow-up 100 50 F = 10.45 ** df = 2 0 32 Zusammenfassung und Aussicht Bisher sind keine evaluierten Behandlungsprogramme verfügbar, die speziell auf Jugendliche mit PTBS nach Gewalterfahrungen ausgerichtet sind, und gleichzeitig Emotionsregulationsstörungen berücksichtigen. E-KVT zeigt im Prä-Post-Vergleich große Effekte in Bezug auf die Symptome der PTBS, der BPS und Depression. Publikation Ergebnisse der Pilotstudie 2: Analyse von Trainingsfällen in Ingolstadt (Prof. Dr. R. Rosner), Berlin (Prof. Dr. B. Renneberg) und Frankfurt (PD Dr. R. Steil) Aktuell: Evaluation der E-KVT im randomisierten kontrollierten Design in einer BMBF-geförderten Multicenter-Studie mit den Behandlungszentren Ingolstadt, Frankfurt, Berlin 33 Vielen Dank an das Team! Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! www.frankfurt-akademie-psychotherapie.de
