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Klinik für Dermatologie und Allergologie Philipps-Universität Marburg Hauttumoren SS – 2009 Die häufigsten Tumoren der Haut Pigmenzellnävus Seborrhoische Warze Senile Angiome Fibrome Basaliom Plattenepithelkarzinom Melanom Jeder Jeder > 50 Fast jeder > 50 Sehr häufig (Adipositas) 100/100.000 / Jahr 30/100.000 / Jahr 15/100.000/ Jahr Benigne Tumoren der Haut Seborrhoische Keratose (Verruca seborrhoica) Häufigster Tumor der Haut, insbesondere im höheren Lebensalter, im Hautniveau liegend oder verrukösexophytischer Tumor, hell- bis dunkelbraun Benigne Tumoren der Haut Fibroma pendulans Benigne Tumoren der Haut Dermatofibrom / Histiozytom Benigne Tumoren der Haut Neurofibrom Benigne Tumoren der Haut Angiome Benigne Tumoren der Haut Granuloma teleangiectaticum Definition Nävus (Hamartom) Angeborene Hautveränderungen infolge umschriebener, fehlerhafter Ausdifferenzierung des embryonalen Keimmateriales. Café au lait Fleck Melanozytäre Nävi Naevus spilus Melanosis naeviformis Nävuszellnävi Epidermale Nävi Organoide Nävi Talgdrüsennävi Blutgefäßnävi Melanozytäre Nävi Melanosis naeviformis Naevus spilus Nävuszellnävi Organoide Nävi Epidermaler Naevus Organoide Nävi Blutgefäßnävi Naevus flammeus Präkanzerosen Cheilosis actinica Aktinische Keratosen Morbus Bowen Aktinische Keratosen = Präkanzerosen (Prävalenz ca. 15% bei > 40 LJ) 10-20% Therapie der Präkanzerosen - Operativ/ablativ: Kürettage, Exzision, Erbium-Yag-Laser Photodynamische Therapie Kryotherapie Topische Therapie: 5-Fluorouracil (Effudix®) Imiquimod (Aldara®) Diclofenac topisch (Solaraze®) Photodynamische Therapie-Physikalische Grundlagen Licht versetzt einen Photosensibilisator in einen energetisch angeregten Zustand Photosensibilisator Licht Energie O2 Gewebe mit Sauerstoff 1O 2 = Singulettsauerstoff Toxische Schädigung Tumorzellen + ALA über mehrere Stunden Plattenepithelkarzinom der Haut Invasion Destruktion Metastasierung selten (v.a. lymphogen, Fernmetastasen sehr selten) Pathogenese: UV-Licht Immunsuppression HPV ? Arsen, Teer, Rauchen Plattenepithelkarzinom Knotig Exulzerierend Schleimhaut/Übergangsschleimhaut Leukoplakie Erythroplasie Queyrat Cave: schlechtere Prognose von Schleimhautkarzinomen! Plattenepithelkarzinom • Therapie: Operation mit 3-5 mm Sicherheitsabstand, bei Inoperabilität Radiatio, bei Lymphknotenbefall Lymphadenektomie, bei inoperabler Metastasierung palliative Chemotherapie • Prognose und Verlauf: Metastasierung in ca. 5% der Fälle, meist in die regionären Lymphknoten. 5-JÜL im Falle der Metastasierung ca. 25– 50 %. Basaliom (Basalzellkarzinom) Invasion und Destruktion, aber so gut wie nie Metastasierung Pathogenese: UV-Licht Arsen Genetische Prädisposition: Basalzellnävus-Syndrom Klinische Formen des Basalioms Knotiges (z.T. zystisches) Basaliom Klinische Formen des Basalioms Pigmentiertes Basaliom Klinische Formen des Basalioms Sklerodermiformes B. Klinische Formen des Basalioms Rumpfhautbasaliom Klinische Formen des Basalioms Ulcerierte B. Ulcus rodens Ulcus terebrans Diagnose des Basalioms Klinische Kriterien „Perlschnurartiger Randwall“ Teleangiektasien Oberfläche „glatt gespannt wie ein Tischtuch“ Histologie Diagnose des Basalioms Histologie Proliferate basaloider Zellnester, charakteristische Palisadenstellung der äußeren Zellschicht Therapie des Basalioms Exzision Therapie der Wahl Wenn inoperabel / OP nicht gewünscht: - Radiatio Photodynamische Therapie Imiquimod Kryotherapie Prognose: sehr gut Rezidivgefahr bei unvollständiger Exzision Dermatofibrosarcoma protuberans Therapie: mikrographisch kontrollierte Exzision mit Sicherheitsabstand Alternative bei inoperablen Tumoren bzw. bei Metastasierung: Imatinib (Glivec®), Tyrosinkinaseinhibitor (Blockade von bcr-abl, c-KIT und PDGF-R) Zugelassen bei CML und GIST-Tumoren, neu auch bei DFSP Fusion 17q22 und 22q13 Fusionsprotein COL1A1/PDGFß Imatinib Proliferationsstimulus über PDGF-R Malignes Melanom Inzidenz in Deutschland: 10-15 / 100.000 Einwohner / Jahr Zahl der Neuerkrankungen in Deutschland: Männer: 3800 Frauen: 3100 Melanombedingte Sterbefälle (2000): Männer: 1161 Frauen: 1017 Risikofaktoren zur Melanomentstehung ethnische Zugehörigkeit (Weiße), Hauttyp I, II häufige Sonnenbrände, insbesondere in der Kindheit positive Eigen-/Familienanamnese Vorhandensein von multiplen, insbesondere atypischen, melanozytären Naevi, (große) kongenitale NZN Immunsuppression Diagnostik: ABCD-Regel = klinische Blickdiagnose Asymmetrie Begrenzung Colorierung Durchmesser Apparative Diagnostik Auflichtmikroskopie ABCD-Regel der Dermatoskopie Punktzahl Asymmetrie In keiner, einer oder zwei Achsen 0-2 2 x 1,3 Begrenzung Abrupter Abbruch des Pigmentmusters in 0-8 Segmenten 0-8 4 x 0,1 Unterschiedliche Farben (weiß, rot, helldunkelbraun, blaugrau, schwarz) 1-6 Netzwerk, strukturlose Areale, Punkte, Schollen, Streifen 1-5 Colour Differentialstruktur 1 8 2 7 3 x 0,5 3 6 5 x 0,5 DPW=7 5 Dermatoskopiepunktwert (DPW) Bedeutung 1,0-4,75 Benigne melanozytäre Hautveränderung 4,75-5,45 Verdächtige Hautveränderung, engmaschige Kontrolle oder Exzision empfohlen >5,45 Sehr verdächtig auf malignes Melanom 4 Diagnostik Histologie Lentigo-maligna-Melanom Lentigo maligna (Melanoma in situ) Lentigo maligna-Melanom SSM = superfiziell spreitendes Melanom Noduläres Melanom Akrolentiginöses Melanom Metastasierung: lymphogen und hämatogen Lymphogen: Haut: Satellitenmetastasen In-transit-Metastasen - Lymphknoten - Hämatogen: - Lunge Haut Leber ZNS Nieren Nebennieren Knochen Staging beim Melanom Körperliche Untersuchung: Lymphknoten?, Haut?, einsehbare Schleimhäute? Labor: BB, LDH, GOT, GPT, Tumormarker (S-100) Sonographie Lymphknoten Wächterlymphknotenexstirpation Sonographie Abdomen Röntgen-Thorax ggf. - CT Abdomen/Thorax - MRT-Schädel - Skelett-Szintigraphie - PET-CT Lymphknotensonographie (7,5 – 13,5 MHz) Reaktive Lymphadenopathie Ovaläre Raumforderung Echoreiches Binnenecho Zentrale Perfusion Lymphknotenmetastase Rundliche Raumforderung Echoarm bis echoleer Randständiger Gefäßsaum Sentinel Node Biopsy Das SN-Konzept „SLN(s) are the first lymph node(s) on the lymphatic channel(s) that lead from the site of primary tumor directly to ist associated regional lymph node area(s).“ The Augsburg Consensus, Cochran et al., 2000 Sentinel Node Biopsy Metastasiertes malignes Melanom – FDG-PET Stadieneinteilung: wichtig für Prognose und Therapie Klinische Stadieneinteilung • • • • Histologische Stadieneinteilung • • I II III IV Breslow Clark TNM-Klassifikation AJCC-Klassifikation Histologische Stadieneinteilung Clark level I MM in situ Epidermis II papilläre Dermis Tumordicke n. Breslow 0mm TNM-Klassifik. Tis ≤1,0mm T1 1,01-2,0mm T2 2,01-4,0mm T3 >4 mm T4 1mm III 2mm IV retikuläre Dermis 3mm V Subkutis 4mm Überlebenswahrscheinlichkeit (%) Überlebenswahrscheinlichkeit in Abhängigkeit von der Tumordicke < 0,75 mm 100 0,76 - 1,5 mm 90 80 1,51 - 4 mm 70 P < 0.0001 60 > 4 mm 50 0 20 40 60 80 100 Überlebenszeit (Monate) Nach C. Garbe et al.: Dermatologische Onkologie, Springer Verlag, 1997 Stadienabhängiges Überleben Klinischer Verdacht MM Lokale Exzision 1 cm Histologie TD bis 2 mm TD > 2 mm TD >1,5 mm Primärstaging Primärstaging Nachexzision bis 2 cm Sicherheitsabstand Sentinel-Lymph node-Exzision ≥ 1mm Adjuvante Therapie Tumornachsorge Lymphknotenbeteiligung/ -rezidiv klinisch oder histologisch LK-Dissektion kurativ Non in sano / Grenzlymphknoten betroffen Adjuvante Therapie: • Interferon-alpha Konsolidierende Radiatio analog? KEINE adjuvante Chemo Th!!! Fernmetastasierung 1-Organ-Befall Kurative Exzision möglich? Ja Nein Mehr-Organ-Befall Systemtherapie Remission Ja Nein •postjuvante Immuntherapie IFN-alpha,Interleukin-2 • Vakzination Experimentelle Therapie Vakzination WHO -EORTC Klassifikation der kutanen Lymphome Kutane T-Zell- und NK-Zell-Lymphome Kutane B-Zell-Lymphome Mycosis fungoides (MF) Primäre kutane Marginalzonen-Lymphome Mycosis fungoides-Varianten und Subtypen •Follikulotropische MF •Pagetoide Retikulose •Granulomatous slack skin Primäre kutane Keimzentrumslymphome Primär kutanes diffus-grosszelliges B-Zell-Lymphom (leg type) Primär kutanes diffus-grosszelliges B-Zell-Lymphom, andere Sézary Syndrom Primär kutanes intravaskuläres grosszelliges B-ZellLymphom Adult T-cell leukemia/lymphoma Primär kutanes CD30+ lymphoproliferative Störungen •Primär kutanes anaplastisches grosszelliges Lymphom •Lymphomatoide Papulose Subkutanes Pannikulitis-artiges T-Zell-Lymphom Extranodales NK/T-Zell-Lymphom, nasaler Typ Primär kutanes peripheres T-Zell-Lymphom, nicht genauer spezifiziert •Primär kutanes aggressives epidermotrophes CD8+ T-Zell-Lymphom (provisorisch) •Kutanes γ/δ T-Zell-Lymphom (provisorisch) •Primär kutanes klein- und mittelgrosszelliges pleomorphes T-Zell- (provisorisch) (Precursor hematologic neoplasm) Hämatologische Vorläuferneoplasien CD4+, CD56+ hämatodermische Neoplasien (früher blastäre NK-Zell-Lymphome) Mycosis fungoides Primär kutanes, häufigstes T-Zell-Lymphom Niedrig maligne, langsamer Verlauf Männer im gehobenen Lebensalter Ekzemstadium > Plaquestadium > Tumorstadium Beteiligung der Lymphknoten sowie des peripheren Blutes und später auch Absiedlung in innere Organe (Milz. Leber, Knochenmark) möglich Mycosis fungoides Ekzemstadium Plaquestadium Tumorstadium Sézary-Syndrom -Erythrodermie mit diffuser Infiltration der Haut -gelbliche Hyperkeratosen palmoplantar, -Verlust der Körperbehaarung -Leukämische Form mit > 10% Sézary-Zellen im peripheren Blut -periphere Lymphadenopathie Kutane T-Zell-Lymphome Therapie (stadienabhängig): lokale Steroide - PUVA (evtl. +Interferon, +Retinoide) - schnelle Elektronen, Radiatio - Extrakorporale Photopherese - Chemotherapie: (Chlorambucil+Prednisolon) Liposomales Doxorubicin, CHOP - Kutane B-Zell-Lymphome Keimzentrumslymphom: Erythematöse, knotige kutan-subkutane Infiltrate an der Haut, insbesondere behaarter Kopf, Nacken und Stamm. Marginalzonenlymphom: Solitäre, teils auch multiple rötlich-livide Plaques bis Knoten, meist am Stamm und der oberen Extremität Extrakutane Beteiligung ungewöhnlich. Diagnostik: Histo-/Immunhisto, molekularbiologischer Klonalitätsnachweis, Durchuntersuchung
