Pertussis - Kinderspital Luzern
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Pertussis – ein update Pertussis – don‘t forget 30.8.2016 30.8.2016 Dr.med. Michael Büttcher Dr.med. Michael Büttcher Oberarzt Pädiatrie & Infektiologie Oberarzt Pädiatrie & Infektiologie Fall • M. R.: 51-jährige Frau • 21.04.: Hustenbeginn, hartnäckiger Verlauf, produktiv, nächtliche Hustenanfälle • 25.04.: Hausarzt verschreibt Mukolytika und Codein • 30.04.: Keine Besserung, Husten mit Erbrechen, Gewichtsabnahme 3 kg • Hospitalisierung • 10-tägiger Aufenthalt, Rö-Thorax, Bronchoskopie, kein path. Befund, allmähliche Besserung Pertussis bei Erwachsenen Diagnostische Odyssee • 16.05.: Zufallsgespräch mit Kinderarzt; Verdachtsdiagnose: • Mikroagglutinationstest (Pertussistoxin Ag): Titer 1:2048 • Pertussis! 1 Keuch-husten 3 Monate alter weiblicher Säugling: 5 Wo. hospitalisiert • Paroxysmaler Husten.... • Keuchen / “Whoop“... • Würgen, Erbrechen... Keuchhusten Klinik ungeimpfte (1990er) • Paroxysmaler Husten.... • Keuchen / “Whoop“... • Erbrechen... • nicht immer so „pathognomonisch“ Heininger, Pediatrics 1997 2 Klinik – teilgeimpft (ungeimpft) SPSU Erhebung 2006-2010 • <15 Jahre, hospitalisiert • Diagnose mikrobiologisch gesichert •90% <12 Monate ; 80% <6 Monate •65% nicht geimpft ; 30% inkomplett •30-50% Eltern/Geschwister als Quelle Heininger, et al PIDJ 2014 Differentialdiagnose • • • • • • Mycoplasma pneumoniae Chlamydophilia pneumoniae RSV Parainfluenza, Influenza Adenoviren, Enteroviren ...... Pertussis - Steckbrief •Gram neg. Stäbchen •Übertragung: Tröpfcheninfektion •Übertragung abhängig • Immunität (Impfungen/frühere Infektionen) • Index Patient und Umgebung ( Variable Kontagiösität) •PT ist wichtigste Virulenz Antigen • Inkubationszeit: 7-28 Tage 3 Klinik unimmunized • anhaltender Husten (mindestens 14 Tage) ohne Besserungstendenz • Hustenanfälle ; Würgen ; Erbrechen • Husten mit keuchendem Einatmen / Whooping bei Säuglingen: Husten mit Atemnot, Zyanose und/oder Bradykardien, Apnoen • Fieber kann vorkommen (4-10%) 1-3w 1-10w 1-3w 4 unimmunized 1-3w Fälle <6Monate: 1991 2012 (6 11%) a Wymann et al, 2011 b Ward et al, 2005 c Rothstein & Edwards, 2005 d DeVille et al, 1995 >7 0 6 1 -7 0 5 1 -6 0 0 0 20‘000 d 5 4 6 -5 0 Asymptomatisch 10 4 1 -4 5 Anhaltender Husten (>2 Wochen) 15 3 6 -4 0 Oligosymptomatisch (Husten + 1 typ. Merkmal) 1000 c 2000-2006 20 3 1 -3 5 500 Typische Pertussis b 2 6 -3 0 50 a 1991-1999 25 2 1 -2 5 Jährliche Inzidenz (pro 100‘000) 1-3w Pertussis Epidemiologie 1 6 -2 0 Manifestation und Inzidenz von B. pertussis Infektionen 1-10w 1-3w 1-3w 1 1 -1 5 1-3w 1 -5 1-10w 6 -1 0 1-10w P ro p o rtio n o f to ta l n u m b e r o f c a s es re p o rte d d u rin g th e re s p e c tiv e tim e p e rio d (% ) 1-3w unimmunized Age category (years) Wymann et al., Vaccine 2011 5 Komplikationen – bei Säuglingen „Critical pertussis“ SPSU 2006-2010 Komplikationen • Pertussis-Toxin vermittelter Prozess – Zyanose – Apnoen, Bradykardie – Hyper-leukozytose (Leuc 54-80 G/L) – Pneumonie – Pulmonale Hypertension – Respiratorisches Versagen Tod • Post mortem: – Alveoläre Hämorrhagie ; ZNS: HIE – Hypoxämische Kardiomyopathie • Intensivstation: 27% • Tod: 1 Kind Burr J et al. Pediatr Crit Care Med 2011; 12: 387 Diagnostik Optimierung der Präanalytik • Kultur (NPS): niedrige Sensitivität • Frühphase: PCR • Spätphase: Serologie (Immunfluoresz. Assays für Pertussis Ag) • Übrige Serologische Parameter nicht gut standardisiert • IgM keinen Stellenwert • Tests unterscheiden nicht Immunisierung/Infektion 6 Zusammenfassung Diagnostik Zusammenfassung Diagnostik Zusammenfassung Diagnostik Therapie 1898 7 „Therapie“ - Optionen Therapie • Keine wirklich effektive Therapie.... • Nur im symptomarmen Stadium katarrhale für Patienten wirksam (verkürzung der Sx.) ZIEL: Übertragungswahrscheinlichkeit zu reduzieren/verhindern • Kontagiosität (normal 21d) nach Hustenbeginn – Therapie reduziert diese auf 5d • Steroide, Beta2-Mimetika, Antihistiminika, Leukotrienrezeptor Antagonisten: kein Nutzen Schema Chemoprophylaxe = Schema Therapie Paediatrica 24/4/ 2013 Prophylaxe 1950-1994 wP Prophylaxe 2/4/6 Grundimm. Booster Booster 2/4/6 15-24 4-7 J 2/4/6 15-24 4-7 J 1950-1994 wP 2/4/6 1995-2011 aP 2012 aP Cocooning Eltern/ Kontaktpersonen 8 Wirksamkeit azellulärer Pertussisimpfstoffe Prophylaxe • Impfschutz (Sgl. Nach 3-4dosen) – 78% to 85% ac- PV – 38% to 92% for wc-PV • Dauer des Impfschutzes nicht genau bekannt (?3-10 Jahre) – Individuell variabel Rel. Risiko einer Infektion: 6J nach 5. Pertussis Impfung 9x grösser wie nach 1. Jahr Impfschutz ist besser gegen typische Pertussis als gegen weniger typische Pertussis! Cherry JD/Heininger U: Textbook of Pediatric Infectious Diseases, 7. Aufl. 2013 Verlust des Impfschutzes - aP Klein NP NEJM 2012 Rationale der PertussisImpfempfehlungen • Schutz durch DTaP suboptimal (70-90%) • Suboptimaler Schutz lässt kontinuierlich nach • Impfschutz lässt sich boostern • Lebenslange Auffrischimpfungen bis auf weiteres die beste Option • Zeitgerechte Umsetzung von hoher Bedeutung 9 2013: Beschleunigte Primovakzination 2013: Pertussisimpfung in der Adoleszenz • Zielgruppe: „Krippenkinder“ vor 5 M • Erhöhte Exposition/Risiko • 2 Dosen: 80 % Infektionsschutz – Hospi./Kompli.rate auf 85-92% reduziert • Schema: 2/3/4 nicht 2/4/6 (Ziel: 1 Monat vor Krippenstart bereits 2 Dosen) • NB: 4.Dosis schon 12-15 ! BAG Bull 09/2013 2013: Pertussisimpfung in der Schwangerschaft • Schutz der Frau (direkt), Schutz des Kindes (indirekt) postpartal • Höchste Effektivität 3. Trimenon • Max. Immunantwort 2 Wochen nach Impfung • inaktivierter Impfstoff - unbedenklich • 1 Dosis Tdap (Boostrix®) • 1x zusätzlich: 11-15 Jahre • Ziel steigende Inzidenz zu senken • Indirekt Säuglinge schützen BAG Bull 09/2013 Maternale Immunisierung Heininger PIDJ 2009 BAG Bull 09/2013 10 Säuglinge mit Pertussis im 1. Lebenshalbjahr haben niedrigere anti-Pertussis-Ak im Nabelschnurblut als gesunde Kontrollen Rückgang Säuglings Pertussis (UK) nach Einführung maternaler Immunisierung 2012 vs 2013 Amirtalingam Lancet 2014 Heininger et al, PIDJ 2013;32:695-8 Pertussis-Impfempfehlungen in der Schweiz Vaccine 0 Pertussis Alter in Monaten 2 4 6 15-24 x x x x 4-7 x Alter in Jahren 11-15 25-29 + x x 2-3-4 Monate für Säuglinge, welche absehbar vor Alter von 5 Monaten eine Betreuungseinrichtung besuchen werden ab 1.1.1970 geboren Seit 2013 Impfstoffe 0-7 Jahre • DTPa-IPV-Hib-HepB (Infanrix® hexa) 1-4® DTPa-IPV+Hib oder • DTPa-IPV-Hib Dosis (Infanrix Pentavac®) • DTPa-IPV (Infanrix® DTPa-IPV oder Tetravac®) bis Alter 40 Jahre Dosis 5 M (11-14) M (15-26) • Cocoon Strategie: dTap für alle Personen altersunabhängig mit regelmässigem Kontakt zu Säuglingen < 6 Monate • Tdap für all schwangeren Frauen im 2. oder 3. Trimester 11 Impfstoffe >8 Jahre (…Erwachsene) Verfügbarkeit Impfstoffe • dTpa (Boostrix®) • dTpa-IPV (Boostrix-IPV®) ab Alter 11 Jahre: 1 Dosis genügt! Hauptverantwortliche für heutige Situation Unser Fall: Exposition was tun? • Erreger – «Family bug» – Keine persistierende Immunität nach Infektion • Suboptimale Impfstoffe – reduzieren typische Pertussis, weniger atypische Pertussis – keine effektive Erregerelimination • Rasch nachlassende Immunität – Schwangere: reduzierte transplazentäre Immunglobulinübertragung • Komplexer Impfplan, Compliance, Umsetzung – nicht nur Kinderärzte, Allgemeinmediziner auch Gynäkologen 12 Chemoprophylaxe Kontakt mit IP mit Symptomen < 21d ? Säuglinge <6M Carers/ Friends of „Säugling“ * Schwangere im 3. Trimenon Unvollständig/nicht Geimpfte >6M o* <10J Impfung o* <10J nachgewiesene Infektion • Keine AK Messung bei Exponierten – Höhe AK Titer sagt nichts über Schutz aus • Impfung exponierter junger Sgl. mit verkürzten Abstände: 2/3/4 • Keine Chemoprophylaxe: – Erwachsene Personen mit Impfung/ nachgewiesenen Infekt < 10J •Impfstatus? Impflücken schliessen Take out, eat at home • Klinisch schwierig zu diagnostizieren • Bei Verdacht: Versuch Erregernachweis, Therapiebeginn • Therapie: Zeitpunkt meist zu spät für Patient, jedoch sehr wertvoll für die Umgebung • Chemoprophylaxe (wo sind junge Sgl., wo Schwangere)! • Impfschutz nicht optimal, aber es ist alles was wir haben • Jede Konsultation als Gelegenheit für eine Impfstatuskontrolle nutzen • Adoleszente, junge Erwachsene und v.a. Schwangere nicht vergessen! -> eine Impfung verhindert Tod eines Säuglings 13
