Tuberkulose - Congrex Switzerland

Tuberkulose
Luigia Elzi
Jörg D. Leuppi
40% aller Tbc Patienten leben in
Südostasien
Europa Amerika
5%
übrige 6%
8%
Südostasien
38%
Afrika
18%
Westpazifik
25%
Wir sind doch ein niedrigPrävalenz-Land, oder ?
• Ja schon, aber
– Risikogruppen
•
•
•
•
Patienen aus Hochprävalenzländern
Kontaktpersonen von TB Patienten
„Gemeinschaftseinrichtungen“ wie Gefängnis, Asylheim
HIV-Patienten (2. häufigste AIDS-definierende
Erkrankung)
– Kleinepidemien
– Wir alle diagnostizieren die TB zu spät !
Altersverteilung der Tuberkulose, Schweiz
Diagnose der Lungentuberkulose




Patienten mit Tb sind krank und kommen zum
Arzt. Sie husten.
Aktive Suche ist nur im Rahmen einer klar
indizierten Umgebungsuntersuchung sinnvoll
Direktpräparat ist entscheidend für

Ansteckungsrisiko

Behandlungsindikation
Röntgen ist unspezifisch
Diagnose der Lungentuberkulose
Drei Sputen sind optimal
 Sofortiges Sputum, Röhrli
mitgeben
 Morgensputum am nächsten Tag
 Drittes Sputum bei zweiter
Konsultation
Die Rolle des Thoraxröntgens
• Kein RX-Muster ist spezifisch für TB
• 10-15% der Kultur + TB Patienten werden
mittels Thorax RX nicht erfasst
• 40% der Patienten mit TB Diagnose auf
der Basis eines Thorax RX haben keine
TB
⇒
Thorax RX ist unzuverlässig für die
Diagnose und das Monitoring der Therapie
Toman K. Tuberculosis case finding and chemotherapy. WHO, 1979
Thorax RX von Patienten mit
HIV Infektion
Frühes HIV
Spätes HIV
(Immunkomprom,CD4+ < 200)
Sofortige Therapie reduziert
Ansteckungen
• Offene TB (Mikrosk. pos.) suchen Hilfe
• sie sind 4-20 x ansteckender !
• Unbehandelte offene TB: 1 Infektion/mon
• Offene TB: deutlich erhöhte Mortalität
Rouillon A. Tubercle 1976;57:275-99
Tbc-Bazillus - Eigenheiten
• Generationszeit: 18-24h
• Wachsartiger, säurefester Panzer
(Lipopolysaccharide)
⇒ lange und kombinierte Therapie
Tbc-Therapie
• WHO empfohlene Strategie ist v.a. den
Bedürfnissen der Entwicklungsländern angepasst;
wird aber von uns übernommen
• Ethambutol wird aber Streptomycin vorgezogen
• Isoniacid und Rifampicin sind bakterizid;
Ethambutol ist bakteriostatisch und Pyrazinamid
wirkt im sauren Milieu (intrazellulär)
• Isoniazid und Pyrazinamid sind liquorgängig
Therapieschema
• „Kurztherapie“: 2 Monate 4 AB, 4 Monate 2 AB)
4-er Kombination:
• Isoniazid
• Rifampizin
• Pyrazinamid
• Ethambutol
• (Streptomycin)
Tuberkulose ist bei gut geführter Therapie zu 100% heilbar!
Dosierung
Medikament
Kinder
Erwachsene
Isoniazid
Rifampicin
5mg/kg (max.
300mg)
10mg/kg
Pyrazinamid
25-30mg(kg
Ethambutol
15/mg/kg
5mg/kg (max.
300mg)
10mg/kg (max.
600mg)
25-30mg/kg
(max. 2 g)
15mg/kg
Tbc-Therapie
• Konventionelle Standardschema bei allen neuen Fällen
intra- wie extrathorakaler Tbc (Lymphknoten, Pleura,
Perikard, Knochen etc.) ausser ZNS
• Unter DOT auch intermittierendes Schema möglich
(3x/Woche; erste zwei Wochen aber täglich
• Bei Tbc-Meningitis/Enzephalitis Konsolidierungsphase
(Zweifachtherapie) für 10 Monate (insgesamt 12 Monate
Therapie)
• Bei Wiederbehandlung besteht ein Resistenzrisiko: 8
Monate Behandlung (1. Mt 5 Medi, 2. Mt 4 Medi, 3.-8. Mt
3Medi
Verlaufskontrolle
• Sputum: zu Beginn und nach Monat 2 & 5: Resistenz!
• Thorax-Rx: zu Beginn und nach Monat 2, 6, 12 & 24
• ALAT: Woche 1 &2, dann monatlich (v.a. bei Risikofaktoren
wir C2, HIV, Diabetes etc.
• Bei INH zusätzlich 10-40mg Pyridoxin (Vit. B6)
• Bei Ethambutol ophthalmologische Kontrolle (Farbsehen)
zu Beginn (?) und monatlich ab dem 2. Mt
• Bei Streptomycin. Audiogramm monatlich
• Compliance: orange Urinverfärbung durch Rifampicin,
Qualitative Bestimmung von Isocyanid
Nebenwirkungen
Medikament
Häufig
Gelegentlich
Isoniazid
Hepatitis, kutane Hypersensibilisierung,
periphere Neuropathie
Rifampicin
Hepatitis, Exantheme,
Thrombozytopenien, Fieber
Pyrazinamid
Ethambutol
Anorexie,
Nausea, Flush
Hepatitis, Erbrechen, Hyperurikämie,
Gelenkschmerzen
Retrobulbärneuritis, Arthralgien
Resistente Tbc
• Resistenz auf INH: 6Mt Dreifachtherapie (ev.
trotzdem mit INH) gleich gut wie ohne Resistenz
• Multiresistenz (=Resistenz auf INH und Rifampicin)
Therapie auf 18 Mt verlängern; ev. zusätzlich
andere Antibiotika
• Bei hohem Risiko auf Multiresistenz, Beginn mit
Sechsfachtherapie inklusive einem Aminoglykosid
und Fluoroquinolon
Tbc-Risikogruppen
•Alter
•Immunsupprimierte
•IV-Drogenabhängige
•Diabetiker
•Alkoholiker
•Verwahrloste
•Insassen von Gefängnissen,
Heimen
Directly Observed Treatment
ist der STANDARD
“DOT has emerged as the standard of
care”(Bayer, Lancet, 1995)
“Every patient with TB in this country
should receive DOT”
(Iseman, NEJM, 1993)
“DOT seems imperative … where the
disease has become epidemic”
(Chaulk, JAMA, 1996)
Warum ist DOT Standard ?
• Ein Drittel der Patienten ist incompliant !
• Es ist unmöglich vorauszusehen wer es ist !
• DOT ist bei Therapiebeginn entscheidend, bis
die Konversion des Direktpräparates erfolgt
• Jeder Pat, der eine Behandlung verpasst,
kann sofort identifiziert und motiviert werden
Präventive Chemotherapie
Behandlung der latenten Tuberkulose-Infektion:
Indikation bei frisch infizierten Personen mit erhöhtem Risiko
für eine Reaktivierung innerhalb der ersten Jahren
• HIV (Mantoux schon ab 5mm)
• Kinder <5J unabhängig vom initialen Mantoux; Mantoux aber im
Verlauf wiederholen
• Personen >5J bei vorher unbekanntem Mantoux und jetzt >10mm
• Frische Konversion bei normalem Rx-Bild (>10mm)
• Träger von alten Tbc-Herden nach vorherigem Ausschluss einer
offenen Tbc
• Personen mit erhöhtem Risiko für eine Reaktivierung (Silikose,
Diabetes, Niereninsuffizienz, hochdosierten Steroidtherapie
(>15mg/d) und Mantoux >10mm
• Personen >35 Jahren aus àlndern mit hoher Tbc-Prävalenz und
Mantoux >10mm (ungeimpft) und >15mm (geimpft)
Präventive Chemotherapie:
empfohlenes Schema
Isoniacid (Rimifon) täglich
•10mg/kg bei Kindern
•5mg/kg bei Erwachsenen; Maximaldosis 300mg
für neun Monate - unabhängig vom HIV-Status
Alternativschemata z.B. Rifampicin und
Pyrazinamid für zwei Monate