Positionspapier - Mittelbayerische

Argumentationspapier
Regierungsentwurf für ein Krankenhausstrukturgesetz (KHSG)
Stand: Juni 2015
Um die Rahmenbedingungen einer hochwertigen Patientenversorgung in den Krankenhäusern weiterzuentwickeln, ist eine Krankenhausreform sinnvoll und notwendig. Deshalb begrüßen die Kliniken
das Vorhaben einer Krankenhausstrukturreform der Regierungskoalition.
Ebenso stimmen die Krankenhäuser dem Leitsatz zu, dass eine konsequente Patientenorientierung im
Mittelpunkt einer solchen Reform stehen muss. Aus diesem Grunde unterstützen die bayerischen
Krankenhäuser die von der Regierungskoalition ausgegebene Devise, einer „Qualitätsoffensive“, die
mit der Reform verfolgt werden soll.
Konsequente Patientenorientierung erfordert, dass in den Krankenhäusern die dafür notwendigen
Ressourcen und Strukturen vorgehalten werden können und die Leistungsfähigkeit der Kliniken gefördert wird. Die Krankenhäuser müssen für die Herausforderungen des demografischen Wandels,
des medizinischen Fortschritts und für die Erwartungen der Bürger gerüstet sein. Vor allem müssen
sie dem kranken Menschen in bestmöglicher Weise Zuwendung und Empathie zukommen lassen.
Hierfür benötigen sie eine bessere Personalausstattung, um die Arbeitsbedingungen der Beschäftigten zu verbessern und Nachwuchskräfte für die Gesundheitsberufe begeistern zu können.
Diese Ziele sind mit der Regierungsentwurf für ein Krankenhausstrukturgesetz (KHSG) nicht zu erreichen. Im Gegenteil, das Problem der Unterfinanzierung des Personalbestandes wird weiter verschärft.
Auch in Zukunft werden Tariflohnzuwächse und die Entwicklung der Vergütung für Krankenhausleistungen auseinanderklaffen. Die Regelungen des KHSG wirken sogar darauf hin, die Finanzierungslücke zu vergrößern. Die neuen Kürzungen und Vergütungsabschläge überlagern deutlich die wenigen
punktuellen Verbesserungen. Wird das KHSG in der Form des Regierungsentwurfes verabschiedet,
droht eine massive Zuspitzung der wirtschaftlichen Krise der Krankenhäuser mit den damit verbundenen Auswirkungen für Beschäftigte und Patienten.
Vor diesem Hintergrund, dass mit den vorgegebenen Bedingungen nicht einmal der bestehende
Personalstand in den Krankenhäusern finanziert werden kann, ist die Ankündigung eines Pflegeförderprogramms, das die Arbeitssituation der Pflegekräfte verbessern soll, eine für nicht Eingeweihte
zwar wohlklingende, in der Praxis aber wirkungslose Worthülse.
Solange die notwendigen Ressourcen nicht bereitgestellt werden, bleibt die beabsichtigte Qualitätsoffensive eine politische Absichtserklärung, mit der sich eine Krankenhausreform vielleicht klangvoll
„verkaufen“ lässt, die aber in der Praxis nicht umgesetzt werden kann.
Auch im Bereich der ambulanten Notfallversorgung wird das Ziel der Patientenorientierung verfehlt.
Die Krankenhäuser sind längst rund um die Uhr die tragende Säule dieses Versorgungsbereiches.
Diese Rolle der Kliniken und deren Leistungen werden aber nicht annähernd sachgerecht vergütet.
Das KHSG bietet auch für dieses Problem keine Lösung.
Die Krankenhäuser in Bayern stehen für eine kritische und objektive Diskussion über die Kapazitäten
und künftigen Strukturen in der Krankenhausversorgung zur Verfügung. Sie lehnen es aber ab, dass
ein ungeordneter Kapazitätsabbau heraufbeschworen wird, indem pauschal allen Kliniken die notwendige Finanzierung vorenthalten und die „Qualitätsdiskussion“ als Vorwand für Krankenhausschließungen missbraucht wird.
Die bayerischen Krankenhäuser unterstützen Maßnahmen mit dem Ziel, Qualität und Patientensicherheit weiter zu verbessern. Dafür benötigen sie aber eine faire und auskömmliche Finanzierung.
Bayerische Krankenhausgesellschaft e.V.
Juni 2015 - Seite 1/6
Es muss der Grundsatz gelten, dass sich das bedarfsnotwendige Krankenhaus aus dem landesweit
festgelegten Behandlungspreis (Landesbasisfallwert) finanzieren kann.
Die Krankenhäuser lehnen deshalb den Gesetzentwurf in dieser Form entschieden ab. Sie appellieren
an die Bundesregierung und die Mitglieder des Deutschen Bundestages den Entwurf umfassend,
ausgerichtet an den tatsächlichen Erfordernissen in den Klinken, zu korrigieren.
Folgende Regelungen des KHSG stehen für die Krankenhäuser in Bayern dabei im Mittelpunkt:
1. Versorgungszuschlag
Im Jahr 2013 beschloss die Vorgängerregierung ein Finanzhilfepaket, um die wirtschaftlich prekäre
Situation der Krankenhäuser zu entspannen. Seitdem erhält jedes Krankenhaus einen Versorgungszuschlag in Höhe von 0,8 %. Bundesweit sind dies rd. 500 Mio. Euro (Bayern: 80 Mio.)
Dieser Zuschlag soll ab 2017 ersatzlos gestrichen werden. Das Volumen übersteigt erheblich die geplanten 220 Mio. im Jahr (bundesweit), mit denen Pflegekräfte neu eingestellt werden sollen.
Das Förderprogramm, mit dem 4.400 Pflegekräfte finanziert werden können, wird von der Koalition
als große Entlastung der Pflege zelebriert, während den Krankenhäusern gleichzeitig Erlöse in der
Größenordnung von 10.000 Pflegestellen bundesweit gestrichen werden.
2. „Doppelte Degression“
Hinter diesem Begriff verbirgt sich aktuell eine doppelte Sanktion für die Krankenhäuser, wenn die
Leistungsmenge in den Krankenhäusern in einem Bundesland im Vergleich zum Vorjahr ansteigt.
Zum einen wird für alle Krankenhäuser, unabhängig ob sie Leistungssteigerungen ausweisen oder
nicht, der landesweite Behandlungspreis (Landesbasisfallwert) gekürzt.
Zusätzlich wird bei jenen Krankenhäusern, die tatsächlich Leistungsmehrungen mit den Krankenkassen vereinbaren, die Vergütung der zusätzlichen Leistungen 3 Jahre lang um 25 % gekürzt (Mehrleistungsabschlag).
Die Koalition hat versprochen, diese „doppelte Degression“ zu beenden und Abschläge nur noch vor
Ort bei jenen Krankenhäusern vorzusehen, die auch tatsächliche Mehrleistungen erbringen. Der Landesbasisfallwert soll von mengenbezogenen Kürzungen gänzlich freigestellt werden. Dieses Versprechen wird nicht eingelöst. Nur bei einem Mengenanstieg im Bereich der DRG-Vergütung sollen die
Abschläge künftig auf die örtliche Ebene verlagert werden und der landesweite Preis nicht mehr gekürzt werden. Dazu wird ab 2017 ein „Fixkostendegressionsabschlag“ (siehe Punkt 3) eingeführt.
Weiterhin wird jedoch der landesweite Behandlungspreis für alle absenkt, wenn landesweit die Leistungen ansteigen, die nicht mit Fallpauschalen (DRGs) vergütet werden. Dies sind sonstige Entgelte
sowie die Vergütung für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB).
Abgesehen davon, dass die Koalition eine Zusage nicht einhielt, ist dies umso ungerechter, weil diese
Bereiche den medizinischen Fortschritt widerspiegeln und sich deshalb dynamisch entwickeln, jedoch
nur von relativ wenigen Kliniken ausgelöst werden.
Die Kollektivhaftung und Preiskürzung für alle soll also entgegen der Ankündigung zum Teil noch
bestehen bleiben.
Bayerische Krankenhausgesellschaft e.V.
Juni 2015 - Seite 2/6
3. „Fixkostendegressionsabschlag“
Vereinbart ein Krankenhaus mit den Krankenkassen gegenüber dem Vorjahr Mehrleistungen, sollen
diese ab dem Jahr 2017 fünf Jahre lang mit einem Abschlag belegt werden. Die Höhe soll landesweit
einheitlich sein und zwischen Landeskrankenhausgesellschaft und Krankenkassenverbänden vereinbart werden. In Bayern ist von einer Höhe von mindestens 35 % auszugehen. Ausnahmen sollen nur
gemäß eines bundesweit einheitlichen, stark begrenzten Katalogs möglich sein.
Zur Verdeutlichung:
Vereinbart ein Krankenhaus Leistungssteigerungen in einer Größenordnung von 300.000 Euro, wird
die Vergütung hierfür fünf Jahre lang um jeweils 105.000 Euro gekürzt.
Verzeichnet die Klinik einen kontinuierlichen Leistungszuwachs summieren sich diese Kürzungen im
Verlauf der Jahre entsprechend.
Zusätzlich zu diesem landesweit festgelegten Abschlag über fünf Jahre sollen Krankenhäuser und
Krankenkassen eine noch höhere Abschlagsquote und eine noch längere Abschlagsdauer vereinbaren, wenn es sich um „wirtschaftlich begründete Fallzahlsteigerungen“ handelt.
Abgesehen davon, dass in dem Begriff „wirtschaftlich begründete Fallzahlsteigerungen“ ein Generalverdacht steckt und ein Nachweis in der Praxis unmöglich ist, wird damit der ohnehin schon völlig
überzogene Fixkostendegressionsabschlag noch ausgeweitet. Die Budgetverhandlungen der Krankenhäuser werden damit unweigerlich mit erheblichem Bürokratieaufwand und einem riesigem
Streitpotenzial belastet.
Damit nicht genug: Der derzeitige 3-jährige Mehrleistungsabschlag in Höhe von 25 % soll bis 2018
(also für Mehrleistungen einschl. des Jahres 2015) fortgeführt werden. In den Jahren 2017 und 2018
werden somit „Mehrleistungsabschlag“ (aktuelles Recht) und „Fixkostendegressionsabschlag“ (künftiges Recht) parallel erhoben.
Das Ausmaß dieser Regelungen lässt jeden Bezug zur Realität vermissen und belastet die Krankenhäuser (zusätzlich zum Wegfall des Versorgungszuschlages!) finanziell massiv.
Diese maßlos überzogenen Vorschriften verdeutlichen mit welcher Intensität man im KHSG versucht,
die Ausweitung von Leistungen in den Krankenhäusern zu verhindern. Dabei wirft man den Krankenhäusern unterschwellig vor, aus rein wirtschaftlichen Gründen unnötige Operationen vorzunehmen.
Keine Silbe findet sich im KHSG darüber, dass Mehrleistungen maßgeblich von medizinischem Fortschritt, der Demografie und den Ansprüchen der Patienten ausgelöst werden.
4. Landesbasisfallwert
Zwar schafft man – teilweise – die Degression bei der landesweiten Vergütung der Krankenhausbehandlungen ab (siehe Punkt 2), doch im Gegenzug führt man neue Kürzungsmöglichkeiten ein.
Künftig sollen sich folgende Sachverhalte absenkend auf die den Landesbasisfallwert auswirken:
- Fehlbelegung
- Produktivität
Verlagerungspotenzial in den ambulanten Bereich
Alle drei Tatbestände sind als unsachgemäß, widersprüchlich und erhebliches Risiko für die finanzielle
Entwicklung der Kliniken strikt abzulehnen.
Bayerische Krankenhausgesellschaft e.V.
Juni 2015 - Seite 3/6
Ca. ein Viertel der stationären Krankenhausbehandlungen zählen zu den sogenannten Kurzliegern
mit einer Verweildauer von bis zu 2 Tagen. Eine Forderung der Krankenkassen in den Landesbasisfallwertverhandlungen hierfür Kürzungen vorzunehmen, kann ein erhebliches Ausmaß annehmen,
ohne dass die Forderung in irgendeiner Weise verifiziert werden könnte. Letztlich würden unabhängige Schiedsstellenvorsitzende eine Entscheidung treffen müssen.
Es ist festzuhalten, dass die Notwendigkeit von stationärer Behandlung in jedem Falle von den Krankenkassen und in hunderttausenden von aufwendigen Abrechnungsprüfungen vom Medizinischen
Dienst der Krankenkassen (MDK) geprüft und ggf. mit Rechnungskürzungen belegt wird.
Eine zusätzliche Absenkung des Landesbasisfallwertes wegen Fehlbelegung oder der Möglichkeit
einer ambulanten Behandlung ist deshalb überflüssig und keinesfalls zu akzeptieren.
Mit der Vorgabe, dass steigende Produktivitätsentwicklungen zu Preissenkungen führen, widerspricht
sich die Koalition selbst und setzt ein fatales Zeichen. Einerseits propagiert man das politische Ziel für
mehr Personal und eine Entlastung der Beschäftigten zu sorgen, andererseits sollen Kliniken mit
durchrationalisiertem Personalstand der Maßstab sein. Damit setzt man eine Spirale des Personalabbaus in Gang.
5. Ambulante Notfallversorgung
Die Sicherstellung der ambulanten Notfallversorgung kann faktisch ohne die Krankenhäuser nicht
mehr gewährleistet werden. Über die Hälfte der ambulanten Notfälle werden inzwischen von den
Klinken versorgt. Rund die Hälfte davon könnte grundsätzlich auch vom vertragsärztlichen Bereitschaftsdienst versorgt werden. Der Grund hierfür sind sowohl die Lücken in der vertragsärztlichen
Versorgung als auch die bei den Patienten anerkannte Leistungsfähigkeit der Kliniken. Deshalb wird
der Zuwachs dieser Fälle in den Krankenhäusern andauern.
Wie Anfang des Jahres in einem neutralen Gutachten festgestellt wurde, betragen die durchschnittlichen Kosten eines Falles in der Klinik 126 Euro. Dem steht ein durchschnittlicher Erlös von 32 Euro
pro Fall gegenüber. Die unverzichtbare Rolle der Krankenhäuser in diesem Versorgungsbereich und
die gleichzeitig eklatante Unterfinanzierung machen eine neue gesetzliche Grundlage für die ambulante Notfallversorgung durch die Kliniken erforderlich, in der auch die Vergütung auf eine neue
Basis gestellt wird.
Wenn dies im laufenden Gesetzgebungsverfahren zum KHSG nicht mehr erreicht werden kann, so
sind zumindest zwei Zwischenschritte notwendig:
Der Investitionskostenabschlag für die Kliniken ist vollständig zu streichen (nicht nur auf 5 % zu halbieren, wie im Regierungsentwurf vorgesehen), und die Krankenhäuser müssen durch die Deutsche
Krankenhausgesellschaft (DKG) im Bewertungsausschuss vertreten sein, um als Hauptversorger in
diesem Bereich auch an dessen Regelungen mitwirken zu können.
6. MDK-Qualitätskontrollen
Die Krankenhäuser in Bayern akzeptieren, dass die Einhaltung von Qualitätsvorgaben kontrolliert
werden müssen.
Keinesfalls jedoch ist der von den gesetzlichen Krankenkassen finanzierte und dominierte Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) die richtige Instanz hierfür.
Die Überprüfung von Qualitätsvorgaben, auch der Strukturqualität, die tief in die innere Organisation
des Krankenhauses bis hin zu Dienstplänen und Personalunterlagen reichen, kann nur von einer
neutralen Institution vorgenommen werden.
Bayerische Krankenhausgesellschaft e.V.
Juni 2015 - Seite 4/6
Geeignet hierfür sind die Landesgeschäftsstellen für Qualitätssicherung, die bereits seit Jahren mit
allseits anerkannter Fachkompetenz und Neutralität die externe Qualitätssicherung in den Krankenhäusern durchführen. Sie werden auf Landesebene gemeinsam getragen von den Verbänden der
Krankenkassen, der Landeskrankenhausgesellschaft und den Landesärztekammern.
In deren Fachkommissionen sind neben Klinikexperten auch MDK, der Pflegeverbände und Patientenvertreter einbezogen. Mit dieser Konstellation sind die Landesgeschäftsstellen für Qualitätssicherung (in Bayern: BAQ – Bayerische Arbeitsgemeinschaft für Qualitätssicherung in der stationären
Versorgung) für diese Aufgabe prädestiniert
7. Qualitätsoffensive
In keinem Bereich des Gesundheitswesens werden so umfangreiche Qualitätssicherungsmaßnahmen
angewandt wie im Krankenhausbereich. Mit Datenauswertungen und Veröffentlichungen schaffen
die Krankenhäuser Transparenz, die kein anderer Versorgungsbereich auch nur annähernd liefert.
Gleichwohl sehen die Krankenhäuser Bedarf und Möglichkeiten, die Qualitätssicherung weiterzuentwickeln und unterstützen deshalb die von der Koalition ausgerufenen „Qualitätsoffensive“.
Einige Passagen des KHSG-Regierungsentwurfes sind aus Sicht der Krankenhäuser jedoch dringend
zu ändern:
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Qualitätsabhängige Zu- und Abschläge
Es ist nicht erkennbar, warum bzw. wie mit finanziellen Kürzungen eine bessere Qualität erreicht
werden soll. Zudem müssten in höchst aufwendigen Verfahren rechtssicher einsetzbare Indikatoren erst entwickelt werden. Ob dann im deutschen Gesundheitswesen bei einigen wenigen elektiven Leistungen am Ende einige Krankenhäuser einen höchst streitbehafteten Qualitätsabschlag
für vorübergehende Zeit hinnehmen müssen oder nicht, dürfte für die medizinische Versorgung
der Bevölkerung keine bahnbrechende Verbesserung darstellen. Auch die Tatsache, dass die
Krankenkassen dieses Instrument inzwischen ablehnen, sollte Anlass sein, dieses Vorhaben nicht
weiter zu verfolgen. Es ist skurril, wie in der politischen Öffentlichkeitsarbeit das höchst komplexe
KHSG in irreführender Weise auf das populistische Kürzel „gute Qualität wird künftig besser vergütet“ verkürzt wird.
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Qualitätsverträge mit nur einzelnen Krankenkassen oder Kassenverbänden führen unweigerlich zu
einer Ungleichbehandlung der Patienten. Qualitätsunterschiede in ein und demselben Krankenzimmer, abhängig von der Krankenversicherung des Patienten, kann keine sinnvolle Perspektive
sein. Außerdem sollte allen Krankenhäusern, die die Vorgaben für Qualitätsverträge erfüllen, die
Möglichkeit gegeben werden, daran teilzunehmen.
Wird dies nicht sichergestellt, drängt sich die Frage auf, ob wirklich das Ziel im Vordergrund steht,
in allen Krankenhäusern für bestmögliche Qualität zu sorgen.
Bayerische Krankenhausgesellschaft e.V.
Juni 2015 - Seite 5/6
Zusammenfassung
Nur wenn die notwendigen Ressourcen vorgehalten und finanziert werden, ist das Ziel einer qualitativ hochwertigen patientenorientierten Versorgung zu erreichen. Die Krankenhäuser in Bayern unterstützen Maßnahmen zur weiteren Verbesserung der Qualität und sie sind sich auch bewusst, dass
eine Strukturreform mancherorts auch zu schmerzlichen Veränderungen führen kann.
Eine Krankenhausreform jedoch, mit der eine Qualitätsoffensive propagiert und gleichzeitig den Häusern auf breiter Front die finanziellen Mittel gekürzt werden, wird in den Kliniken keine Akzeptanz
finden.
Die Krankenhäuser appellieren deshalb an die Bundesregierung und die Abgeordneten der Koalitionsfraktionen, den vorliegenden Regierungsentwurf für eine Krankenhausstrukturreform zumindest
in den folgenden zentralen Punkten zu überarbeiten:
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Sicherstellen der Finanzierung der tariflichen Personalkostensteigerungen
Weiterführen der Versorgungszuschlages
Vollständige Entlastung des Landesbasisfallwertes von mengenbedingten Kürzungen
Keine neuen Absenkungsmechanismen beim Landesbasisfallwert
Deutliche Reduzierung des Fixkostendegressionsabschlages hinsichtlich Höhe und Dauer
Neue Grundlage für die Vergütung ambulanter Notfallbehandlungen in den Krankenhäusern
Keine Befugnis des MDK für Kontrolle von Qualitätsnormen in den Krankenhäusern
Bayerische
Krankenhausgesellschaft e.V.
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Bayerische Krankenhausgesellschaft e.V.
Juni 2015 - Seite 6/6