Zeitschrift für Gastroenterologie - Österreichische Gesellschaft für
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www.thieme.de/fz/zfg | www.thieme-connect.de/ejournals Zeitschrift für Gastroenterologie Offizielles Organ: Deutsche Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten mit Sektion Gastroenterologische Endoskopie Herausgeber/Editor G. Adler, Ulm Mitherausgeber/Co-Editor T. Seufferlein, Halle (Saale) Gesellschaften: Österreichische Gesellschaft für Gastroenterologie und Hepatologie Ungarische Gesellschaft für Gastroenterologie und Hepatologie Sonderdruck für private Zwecke des Autors Norddeutsche Gesellschaft für Gastroenterologie Gesellschaft für Gastroenterologie Nordrhein-Westfalen Gesellschaft für Gastroenterologie in Westfalen Südwestdeutsche Gesellschaft für Gastroenterologie Gastroenterologische Arbeitsgemeinschaft Rheinland-Pfalz/ Saarland (GARPS) Gesellschaft für Gastroenterologie in Bayern Mitteldeutsche Gesellschaft für Gastroenterologie Redaktionsassistenz U. Spaniol, Ulm Kooptierende Herausgeber/ Coopting Editors M. Trauner, Wien Z. Tulassay, Budapest Schriftleitung/Section Editors Berufsfragen/Weiterbildung: U. Rosien, Hamburg Chronisch entzündliche Darmerkrankungen: E. F. Stange, Stuttgart Chirurgie: J. Schmidt, Heidelberg Endoskopie: J. F. Riemann, Ludwigshafen Kasuistiken: J. Mössner, Leipzig Kommentierte Referate: S. Müller-Lissner, Berlin Leber: S. Zeuzem, Frankfurt Ösophagus/Magen: P. Malfertheiner, Magdeburg Onkologie: A. Reinacher-Schick, Bochum Pädiatrische Gastroenterologie: H. Witt, München Sonografie: C. F. Dietrich, Bad Mergentheim Redaktionskomitee/ Editorial committee H.-D. Allescher, Garmisch-Partenkirchen C. Bruns, München M. Büchler, Heidelberg S. Feuerbach, Regensburg H. Koop, Berlin M. Lerch, Greifswald M. P. Manns, Hannover A. May, Wiesbaden M. Reinshagen, Braunschweig E. Roeb, Gießen R. M. Schmid, München A. Tannapfel, Bochum Indexed in Current Contents/Biosis Excerpta Medica/Embase Index Internacional de Gastroenterologia Index medicus/MEDLINE Impact Factor: 1.188 Zeitschrift für Gastroenterologie im Internet: www.thieme-connect.de/ejournals E-mail: [email protected] Verlag Georg Thieme Verlag KG Rüdigerstraße 14 70469 Stuttgart www.thieme.de/fz/zfg www.thieme-connect.de/ejournals Mitteilungen b 1225 Antibiotikaprophylaxe in der gastrointestinalen Endoskopie – Empfehlungen der Österreichischen Gesellschaft für Gastroenterologie und Hepatologie Antibiotic Prophylaxis in Gastrointestinal Endoscopy – Recommendations of the Austrian Society of Gastroenterology and Hepatology F. Wewalka1, C. Kapral2, E. Brownstone3, M. Homoncik4, F. Renner5 Affiliations Die Institutsangaben sind am Ende des Beitrags gelistet. Schlüsselwörter Zusammenfassung Abstract ! ! Die Empfehlungen der Österreichischen Gesellschaft für Gastroenterologie und Hepatologie (ÖGGH) zur Antibiotikaprophylaxe in der Endoskopie aus dem Jahr 2002 wurden aktualisiert. Sie orientieren sich weitgehend an den zuletzt publizierten Leitlinien der Amerikanischen Gesellschaft für Gastrointestinale Endoskopie (ASGE) und der Amerikanischen Kardiologischen Gesellschaft (AHA). Eine Antibiotikaprophylaxe zur Vermeidung einer bakteriellen Endokarditis ist bei endoskopischen Untersuchungen oder Interventionen nicht mehr notwendig. Auch wird eine prophylaktische Gabe eines Antibiotikums vor einer ERCP ohne Obstruktion und einer ERCP mit vermutlich beseitigbarer Obstruktion nicht mehr empfohlen. Bei ERCP mit Obstruktion und voraussichtlich nur inkompletter Drainage soll dagegen ein Antibiotikum zur Prophylaxe einer Cholangitis über mehrere Tage verabreicht werden. Zur Vermeidung lokaler Infektionen ist bei endoskopischer Punktion, Kontrastierung oder Drainage zystischer Läsionen sowie bei Anlage einer PEG eine prophylaktische Antibiotikagabe sinnvoll. Bei Patienten mit Leberzirrhose und GIBlutung soll so früh wie möglich eine antibiotische Prophylaxe begonnen und über mehrere Tage verabreicht werden. The recommendations of the Austrian Society of Gastroenterology and Hepatology (ÖGGH) for antibiotic prophylaxis in gastrointestinal endoscopy of the year 2002 have been updated in accord with the recently published guidelines of the American Society of Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) and the American Heart Association (AHA). Antibiotic prophylaxis for any endoscopic intervention to prevent infectious endocarditis is no longer necessary. Moreover, the prophylactic use of antibiotics for ERCP without biliary obstruction and ERCP with obstruction and a likelihood of complete drainage is no longer recommended. For ERCP with obstruction and anticipated incomplete drainage, a full course of antibiotics should be administered to prevent cholangitis. For the prevention of local infections antibiotics are useful prior to endoscopic puncturing, contrasting or drainage of cystic lesions as well as just before application of a PEG tube. In cirrhotic patients with GI bleeding antibiotic prophylaxis should be started as early as possible and be administered for several days. Einleitung Eingriffen richteten sich vor allem nach der Rate der durch die Endoskopie verursachten Bakteriämie. Daraus wurde auf ein erhöhtes Risiko für eine bakterielle Endokarditis nach bestimmten endoskopischen Eingriffen geschlossen, ohne dass dafür sichere Beweise vorlagen. Nachdem nun die Amerikanische Kardiologische Gesellschaft (AHA) im Jahr 2007 ihre Leitlinien bezüglich Prophylaxe einer infektiösen Endokarditis grundlegend revidierte [3], sah sich auch die Amerikanische Gesellschaft für Gastrointestinale ▶ Antibiotikaprophylaxe ● ▶ Endoskopie ● ▶ Empfehlungen ● Key words ▶ antibiotic prophylaxis ● ▶ endoscopy ● ▶ recommendations ● received accepted 4.2.2010 19.4.2010 Bibliography DOI http://dx.doi.org/10.1055/ s-0029-1245420 Z Gastroenterol 2010; 48: 1225 – 1229 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart ∙ New York ∙ ISSN 0044-2771 Correspondence Dr. Friedrich Wewalka Interne Abteilung 4, Krankenhaus der Elisabethinen Linz Fadingerstraße 1 4010 Linz friedrich.wewalka@ elisabethinen.or.at ! Die von der Österreichischen Gesellschaft für Gastroenterologie und Hepatologie (ÖGGH) im Jahr 2002 veröffentlichten Empfehlungen zur Antibiotikaprophylaxe in der Endoskopie [1] orientierten sich an den Richtlinien der Europäischen Gesellschaft für Gastrointestinale Endoskopie (ESGE) aus dem Jahr 1998 [2]. Die damaligen Empfehlungen zur Vermeidung systemischer und lokaler Infektionen nach endoskopischen Wewalka F et al. Antibiotikaprophylaxe in der… Z Gastroenterol 2010; 48: 1225 – 1229 Sonderdruck für private Zwecke des Autors Authors 1226 Mitteilungen b Endoskopie (ASGE) im Jahr 2008 dazu veranlasst, ihre Richtlinien zu adaptieren [4, 5]. In der Zwischenzeit sind auch mehrere nationale Gesellschaften in Europa diesem Beispiel gefolgt [6, 7]. Die ÖGGH möchte nun mit der Neufassung ihrer Empfehlungen keine eigenen neuen Leitlinien erstellen, sondern diese amerikanischen Richtlinien unter Berücksichtigung der inzwischen publizierten Empfehlungen anderer Gesellschaften in Europa weitgehend übernehmen und den österreichischen Gegebenheiten anpassen. Hintergrund der Antibiotikaprophylaxe Sonderdruck für private Zwecke des Autors ! Endoskopische Eingriffe können durch Setzen eines mukosalen Traumas zu bakterieller Translokation von mikrobieller Flora ins Blut führen. Diese Tatsache birgt das potenzielle Risiko der Keimbesiedelung geschädigter Herzklappen oder von Klappenprothesen mit der Gefahr der Entwicklung einer bakteriellen Endokarditis. Ebenso sind andere Prothesen wie synthetische Gefäßprothesen, vaskuläre Stents, Herzschrittmacher, Defibrillatoren, andere nicht valvuläre vaskuläre Implantate oder ein Gelenksersatz Orte möglicher Keimbesiedelung bei Bakteriämie. Darüber hinaus besteht bei manchen endoskopischen Interventionen die Gefahr einer lokalen Infektion bei direkter Kontamination von sterilen Geweben oder Hohlräumen durch Punktion oder Kontrastierung. Ziel einer Antibiotikaprophylaxe ist die Vermeidung von infektiösen Komplikationen an Herzklappen und anderen Prothesen sowie die Prävention lokaler Infektionen im Zusammenhang mit endoskopischen Eingriffen. Dagegen ist das Risiko unerwünschter Ereignisse durch die Antibiotikagabe wie allergische Reaktionen, toxische Begleiterscheinungen, die Entwicklung einer antibiotikaassoziierten Kolitis und die Ausbildung resistenter Keime abzuwägen. Bakteriämierate ! Bei Manipulationen an keimbesiedelten Schleimhäuten treten in unterschiedlicher Frequenz Bakterien in die Blutbahn über ▶ Tab. 1). Zumeist sind diese Bakteriämien mit weniger als (● 30 min Dauer transient und von niedriger Keimzahl. Die natürliche Flora des Mund-Rachen-Raumes, des Gastrointestinaltrakts und des Urogenitaltrakts beinhaltet allerdings jenes Spektrum an Keimen, die als Erreger einer bakteriellen Endokarditis gelten. Das weitaus größte Risiko für die Einschwem- Tab. 1 Bakteriämieraten. Eingriff Kauen [3] Bakeriämierate 7 – 51 % Zähneputzen [3] 20 – 68 % Zahnextraktion [3] 10 – 100 % Gastroskopie [8] 4,4 % (0 – 8 %) Coloskopie ± Biopsie oder [8] Polypektomie 4,4 % (0 – 25 %) EUS ± Feinnadelpunktion [9] 4 – 5,8 % ERCP ohne Obstruktion [8] 6,4 % ERCP mit verbleibender Obstruktion [8] Varizenligatur [8] 18 % 8,8 % (1 – 25 %) Varizensklerosierung [8] 14,6 % (0 – 52 %) Dilatation einer Ösophagus-Stenose [5] 12 – 22 % mung von Bakterien in die Blutbahn tragen chirurgische Eingriffe am Parodontium mit Bakteriämieraten von 36 – 88 % und die Zahnextraktion mit 10 – 100 %. Aber auch alltägliche Verrichtungen wie Kauen (7 – 51 %) und Zähneputzen (20 – 68 %) führen in einem sehr hohen Ausmaß zu Bakteriämien [3]. Dagegen liegen die Bakteriämieraten der diagnostischen Gastroskopie und der Koloskopie im Mittel bei nur 4,4 % und steigen offenbar auch durch eine Biopsie oder eine Polypektomie nicht an [8]. Ähnlich niedrig sind die Raten für den endoskopischen Ultraschall [9], auch wenn eine Punktion einer soliden oder zystischen Läsion durchgeführt wird (4 – 5,8 %) und der ERCP bei Patienten ohne Galleabflussbehinderung (6,4 %) [8]. Endoskopische Eingriffe mit einer vergleichsweise hohen Inzidenz an Bakteriämie sind die Laser-Therapie im oberen GI-Trakt (31 – 34%) [1] und die Dilatation einer Stenose im Ösophagus (12 – 22%), vor allem die mehrfache Bougierung einer malignen Stenose [5]. Auch die Sklerotherapie von Ösophagusvarizen ist mit einer relativ hohen Rate an Bakteriämien assoziiert. Der Mittelwert beträgt 14,6 %, wobei allerdings Werte zwischen 0 und 52% publiziert sind. Für die Varizenligatur, die weitestgehend die Sklerotherapie abgelöst hat, liegen die mittleren Raten bei 8,8 % (1 – 25 %). Die an sich niedrigen Bakteriämieraten der ERCP steigen auf 18 % an, wenn im Rahmen der Untersuchung eine vorliegende Galleabflussbehinderung nicht behoben werden kann [8]. Prophylaxe einer bakteriellen Endokarditis ! Die geltenden Leitlinien der ÖGGH empfahlen bisher eine Antibiotikaprophylaxe vor endoskopischen Eingriffen mit hohem Bakteriämierisiko bei Patienten mit einem hohen Risiko für die Entwicklung einer infektiösen Endokarditis. Die Amerikanische Gesellschaft für Kardiologie (AHA) schwächte nun 2007 diese Risikoeinstufung deutlich ab, sodass sich auch die Amerikanische Gesellschaft für Gastrointestinale Endoskopie (ASGE) dazu veranlasst sah, ihre Leitlinien 2008 neu zu formulieren. Mehrere Überlegungen waren für diese Änderungen der Empfehlungen ausschlaggebend: 1. Fallberichte zum Auftreten bakterieller Endokarditiden im Zusammenhang mit endoskopischen Eingriffen sind anekdotisch. 2. Es liegen keine schlüssigen Beweise vor, die eine Verbindung zwischen Endoskopie und infektiöser Endokarditis belegen. 3. Es liegen keine Beweise vor, dass eine Antibiotikaprophylaxe das Auftreten einer bakteriellen Endokarditis nach Eingriffen am Gastrointestinaltrakt verhindern kann. 4. Eine bakterielle Endokarditis wird viel wahrscheinlicher durch Bakteriämien, die bei üblichen täglichen Aktivitäten wie Zähneputzen auftreten, verursacht. 5. Selbst wenn eine Antibiotikaprophylaxe zu 100 % effektiv wäre, könnte nur eine extrem niedrige Zahl an Endokarditiden verhindert werden. Schon in den bisher geltenden Leitlinien wird darauf hingewiesen, dass nur wenige Berichte existieren, die auf eine durch einen endoskopischen Eingriff verursachte Endokarditis hinweisen. Somit stellt sie ein sehr seltenes Ereignis dar. Tatsächlich wurden in den USA bei geschätzten 30 Millionen Endoskopien pro Jahr nur 15 Fälle mit bakterieller Endokarditis beobachtet, die in zeitlichem Zusammenhang mit einer Endoskopie standen. Zwar belegen prospektive Studien die Reduktion der Inzidenz von Bakteriämien durch prophylaktische Antibiotikagabe, diese Wewalka F et al. Antibiotikaprophylaxe in der… Z Gastroenterol 2010; 48: 1225 – 1229 b Tatsache beweist aber nicht zwangsläufig, dass dadurch eine Endokarditis verhindert werden kann. Somit wird eine Antibiotikagabe zur Prophylaxe einer bakteriellen Endokarditis vor einem wie immer gearteten endoskopischen Eingriff nicht mehr empfohlen. Eine andere Situation liegt vor, wenn bei einem Patienten eine endoskopische Intervention notwendig ist, bei dem schon eine Infektion im Gastrointestinaltrakt besteht, an der vermutlich Enterokokken beteiligt sind wie z. B. eine Cholangitis, und dieser Patient ein hohes Endokarditisrisiko hat. Da v. a. Enterokokken als Erreger einer Endokarditis in Betracht zu ziehen sind, soll bei einem solchen Patienten die antibiotische Therapie eine gegen Enterokokken gerichtete Substanz beinhalten. Folgende kardialen Vorschädigungen sind mit einem hohen Risiko für bakterielle Endokarditis behaftet: 1. Klappenersatz oder Klappenrepair mit Fremdmaterial 2. durchgemachte infektiöse Endokarditis 3. kongenitale Herzerkrankungen: a) nicht behobener zyanotischer Defekt inklusive Shunt und Conduit b) komplett behobener Defekt mit implantiertem Fremdmaterial innerhalb der ersten 6 Monate nach dem Eingriff c) inkomplett behobene kongenitale Herzerkrankung mit Residualdefekt im Bereich von implantiertem Fremdmaterial 4. Klappenschaden bei transplantiertem Herzen ter Drainage von einer mehrtägigen Antibiotikagabe zur Vermeidung einer Cholangitis profitierten. Die Sinnhaftigkeit einer mehrtägigen Verabreichung von Antibiotika gilt vermutlich auch für die endoskopische Drainage von Pankreasnekrosen oder -pseudozysten, obwohl hier keine randomisierte Studien vorliegen. Empfehlung: Bei ERCP ohne Hinweis auf Obstruktion ist keine Antibiotikaprophylaxe notwendig. Bei ERCP mit Obstruktion, die vermutlich durch Intervention behebbar ist, kann ebenfalls auf eine Antibiotikaprophylaxe verzichtet werden. Eine prophylaktische Antibiotikagabe sollte dann erwogen werden, wenn bei vorliegender biliärer Obstruktion durch die Intervention möglicherweise keine vollständige Drainage erzielt werden kann wie etwa bei Patienten mit PSC oder einem Hilustumor. Eine rein diagnostische ERCP ohne Möglichkeit einer therapeutischen Intervention sollte in solchen Fällen nicht erfolgen. Bei erfolgreicher kompletter Drainage kann auf eine fortgesetzte Gabe des Antibiotikums verzichtet werden, außer in der Situation einer biliären Striktur nach Lebertransplantation. Im Falle der inkompletten Drainage soll das Antibiotikum über mehrere Tage fortgesetzt werden. Bei Kontrastierung von Pankreaszysten und Zystendrainage sollte ebenfalls über mehrere Tage ein Antibiotikum verabreicht werden. Das verabreichte Antibiotikum sollte in seinem Spektrum sowohl die gram-negativen Enterobakterien als auch Enterokokken beinhalten (z. B. Chinolon oder Ureidopenicillin) Prävention anderer Infektionen Endoskopischer Ultraschall (EUS) mit Feinnadelpunktion (FNP) ! In weitaus höherem Maß als die Auslösung eine Endokarditis bergen manche endoskopische Eingriffe das Risiko einer lokalen Infektion durch Einbringen von Keimen in Wunden oder in ein unzureichend drainiertes flüssigkeitsgefülltes Hohlraumsystem. Bei solchen Infektionen besteht dann auch die Gefahr einer Bakterieneinschwemmung in die Blutbahn mit septischen Komplikationen. Unter solchen Voraussetzungen ist die prophylaktische Gabe eines Antibiotikums sinnvoll und zu empfehlen. ERCP Cholangitis und Sepsis sind bekannte schwere Komplikationen der ERCP und treten in 0,5 – 3 % der Fälle auf. Die routinemäßige Gabe eines Antibiotikums vor der Untersuchung konnte die Inzidenz der Cholangitis nicht signifikant verringern. Insbesondere scheint die einmalige prophylaktische Gabe bei Risikopatienten mit Gallengangsstenosen zu wenig wirksam zu sein, um eine Infektion zu verhindern [10]. Dagegen liegen Daten vor, die belegen, dass gerade bei inkompletter Gangdrainage eine Senkung der Cholangitisrate durch eine mehrtägige Antibiotikagabe erreicht werden kann [11]. Zu dem gleichen Schluss kommt auch eine große retrospektive Analyse von fast 11 500 Patienten eines US-Zentrums über einen Zeitraum von 11 Jahren [12]. Die Untersucher änderten im Laufe der Zeit die Praxis der Antibiotikaprophylaxe insofern, als anfänglich bei allen Patienten mit Zeichen einer Obstruktion, mit Immunsuppression und bei allen therapeutischen ERCPs ein Antibiotikum prophylaktisch verabreicht wurde (95 % der ERCPs) und zuletzt dies nur mehr bei zu erwartender inkompletter Drainage durchgeführt wurde (26 % der ERCPs). Trotzdem blieb die Rate an Infektionen konstant, sie sank sogar leicht von 0,28 % auf 0,23 %. Auffällig war jedoch, dass Patienten mit einer biliären Striktur nach Lebertransplantation auch nach komplet- Klinisch relevante Infektionen oder septische Komplikationen nach diagnostischem endoskopischen Ultraschall oder EUSFeinnadelpunktion sind selten. Nach Punktion solider Läsionen wird von Infektionen lediglich in Einzelfällen berichtet. Eine Antibiotikaprohylaxe im Rahmen einer diagnostischen Endosonografie oder einer Feinnadelpunktion solider Läsionen vom oberen GI-Trakt aus ist daher nicht notwendig. Hingegen ist die Gefahr der Infektion nach EUS-FNP einer zystischen Läsion zumindest im Modellversuch beträchtlich [13], und auch in klinischen Studien konnten Infektionsraten bis 14 % nachgewiesen werden [14]. Bei Gabe von Antibiotika über 3 Tage konnte eine Infektion fast immer verhindert werden [15]. Allerdings existieren auch zu diesem Thema keine randomisierten Studien. Die meisten Experten empfehlen jedoch eine periinterventionelle Antibiotikagabe über 3 – 5 Tage [16]. Für die Punktion solider Läsionen vom unteren GI-Trakt aus liegen nur unzureichend Daten vor. Eine prospektive Studie an 100 Patienten ergab niedrige Bakteriämieraten, aber in keinem Fall ein Anzeichen einer Infektion [17]. Empfehlung: Vor einer diagnostischen Endosonografie oder einer EUS-FNP einer soliden Läsion in der Umgebung des oberen GI-Traktes ist eine prophylaktische Antibiotikagabe nicht erforderlich. Bei FNP einer zystischen Läsion ist jedoch die Gabe eines Antibiotikums empfehlenswert, die danach noch für 3 – 5 Tage fortgesetzt werden sollte. Bei Punktion einer soliden Läsion entlang des unteren GI-Traktes kann die Entscheidung über die Notwendigkeit der Verabreichung eines Antibiotikums individuell von Fall zu Fall getroffen werden, allerdings sollte es dann auch über 3 Tage verabreicht werden. Als Antibiotikum der ersten Wahl wird ein Chinolon angesehen. Perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG) Patienten, die einer PEG-Sonde bedürfen, sind zumeist alt, mangelernährt und immungeschwächt und leiden an einer zu- Wewalka F et al. Antibiotikaprophylaxe in der… Z Gastroenterol 2010; 48: 1225 – 1229 1227 Sonderdruck für private Zwecke des Autors Mitteilungen 1228 Mitteilungen Tab. 2 b Antibiotikaprophylaxe bei endoskopischen Eingriffen, modifiziert nach den Empfehlungen der ASGE [5]. Patient geplanter Eingriff Ziel der Prophylaxe Antibiotika-Prophylaxe empfohlenes Sonderdruck für private Zwecke des Autors Antibiotikum alle kardialen Erkrankungen alle endoskopische Eingriffe Endokarditis-Prophylaxe nicht empfohlen keine Hinweis auf biliäre Obstruktion ERCP Prophylaxe einer Cholangitis nicht empfohlen biliäre Obstruktion ohne Cholangitis ERCP mit voraussichtlichkompletter Drainage Prophylaxe einer Cholangitis nicht empfohlen biliäre Obstruktion ohne Cholangitis ERCP mit voraussichtlich inkompletter Drainage Prophylaxe einer Cholangitis empfohlen; Fortsetzung nach Eingriff Chinolon, UreidoPenicillin sterile Pankreaspseudozyste mit Anschluss an den Pankreasgang ERCP Prophylaxe einer Infektion der Zyste empfohlen; mehrere Tage Chinolon sterile Pankreaspseudozyste transmurale Drainage Prophylaxe einer Infektion der Zyste empfohlen; mehrere Tage Chinolon solide Läsion entlang des oberen GI-Traktes EUS-FNP Prophylaxe einer lokalen Infektion nicht empfohlen solide Läsion entlang des unteren GI-Traktes EUS-FNP Prophylaxe einer lokalen Infektion individuelle Entscheidung zystische Läsion entlang des oberen GI-Traktes EUS-FNP Prophylaxe einer Infektion der Zyste empfohlen; 3 – 5 Tage Chinolon alle Patienten PEG Prophylaxe einer Infektion des Stomas empfohlen Cephalosporin, Amino-Penicillin Zirrhose mit akuter GI-Blutung gilt für alle Patienten Prophylaxe einer infektiösen Komplikation empfohlen; mehrere Tage Cephalosporin der 3. Generation synthetische Gefäßprothese alle endoskopische Eingriffe Prophylaxe einer Prothesen-Infektion nicht empfohlen Gelenksprothese alle endoskopische Eingriffe Prophylaxe einer septischen Arthritis nicht empfohlen grunde liegenden schweren Erkrankung. Diese Faktoren begünstigen das Auftreten einer infektiösen Komplikation. Eine systematische Durchsicht von 10 randomisierten kontrollierten Studien mit 1100 Patienten ergab eine statistisch signifikante Reduktion lokaler Infektionen im Bereich des Stomas durch eine prophylaktische Antibiotikagabe [18]. Das Antibiotikum sollte als Einmaldosis i. v. etwa 30 min vor dem Eingriff verabreicht werden. Es sollte vom Wirkspektrum die Haut- und Rachenflora abdecken, erste Wahl sind daher Aminopenicilline oder Cephalosporine. Bei endemischem Vorkommen von MRSA wäre vor Anlage einer PEG-Sonde die Entnahme von Abstrichen aus Wunden und dem HNO-Bereich sinnvoll. Bei positivem Ergebnis sollte eine Dekontamination durchgeführt werden. Empfehlung: Etwa 30 min vor der PEG-Sondenlegung sollte eine Einmaldosis eines Aminopenicillins oder eines Cephalosporins intravenös verabreicht werden. Leberzirrhose mit gastrointestinaler Blutung Eine Metaanalyse von 8 Studien verdeutlicht einen signifikant günstigen Einfluss einer Antibiotikaprophylaxe auf die Inzidenz bakterieller Infektionen und auf die Mortalität bei Patienten mit Leberzirrhose und akuter GI-Blutung [19]. Daher sollte möglichst früh, am besten schon bei Aufnahme des Patienten ein Antibiotikum verabreicht werden. Im angloamerikanischen Raum wurde dafür am häufigsten orales Norfloxacin eingesetzt. Eine rezente Studie konnte allerdings die Überlegenheit von intravenösem Ceftriaxon gegenüber Norfloxacin in dieser Situation belegen [20]. Somit wird nun auch von der ASGE die intravenöse Verabreichung eines Cephalosporins der 3. Generation bei allen Patienten mit Zirrhose und GI-Blutung zum ehest möglichen Zeitpunkt empfohlen, unabhängig von einer endoskopischen Intervention. Empfehlung: Bei Patienten mit Leberzirrhose und gastrointestinaler Blutung sollte so früh wie möglich mit einer intravenösen antibiotischen Prophylaxe begonnen werden, unabhängig vom Zeitpunkt einer eventuellen Endoskopie. Empfohlen wird dafür ein Cephalosporin der 3. Generation (z. B. Ceftriaxon), dieses soll über mehrere Tage fortgesetzt werden. Synthetische Gefäßprothese und andere nicht valvuläre kardiovaskuläre Implantate Neben synthetischen Gefäßprothesen fallen in diese Gruppe auch Herzschrittmacher, implantierte Defibrillatoren, vaskuläre Stents und Cavafilter. Für diese Implantate liegen keine Berichte einer Infektion in Zusammenhang mit einer gastrointestinalen Endoskopie vor. Infektionen entstehen vielmehr bei der Implantation selbst, im Rahmen eines Wundinfekts oder infolge einer anderen aktiven Infektion. Die AHA empfiehlt daher für diese Patienten keine prophylaktische Antibiotikagabe vor einer endoskopischen Untersuchung oder Intervention. Empfehlung: Vor einer diagnostischen oder therapeutischen Endoskopie ist bei Patienten mit einer synthetischen Gefäßprothese oder einem anderen nicht valvulären kardiovaskulären Implantat eine Antibiotikaprophylaxe nicht notwendig. Orthopädische Prothese Eine Infektion einer Gelenksprothese in Zusammenhang mit einer endoskopischen Untersuchung ist extrem selten. Es existieren darüber lediglich 2 Fallbeschreibungen, in denen von einer pyogenen Arthritis berichtet wird. Eine Antibiotikaprophylaxe wird daher bei Patienten mit einer Gelenksprothese nicht empfohlen. Empfehlung: Bei Patienten mit einer orthopädischen Prothese ist vor endoskopischen Untersuchungen oder Eingriffen eine prophylaktische Antibiotikagabe nicht notwendig. Wewalka F et al. Antibiotikaprophylaxe in der… Z Gastroenterol 2010; 48: 1225 – 1229 b Schlussbemerkung ! Die geänderten Antibiotikaempfehlungen zur Infektionspro▶ Tab. 2) werden großen Einfluss auf unsere tägliphylaxe (● che Endoskopiepraxis haben. Eine Antibiotikagabe vor einer endoskopischen Untersuchung oder Intervention ist hinsichtlich Vermeidung einer bakteriellen Endokarditis von nun an nicht mehr notwendig. Diese Neuerung schafft gerade im ambulanten Bereich wesentliche Vereinfachungen. Auch Unsicherheiten bez. des Verhaltens bei bestehenden vaskulären Implantaten und Gelenksprothesen sind klar beantwortet. Vor einer therapeutischen ERCP ohne Obstruktion bzw. mit voraussichtlich behebbarer Obstruktion wird eine prophylaktische Antibiotikagabe nun nicht mehr empfohlen, eine Vorgangsweise, die in Österreich schon bisher nur in geringem Ausmaß üblich war [21]. Unverändert gelten jedoch die Empfehlungen der Antibiotikaprophylaxe bei ERCP mit und voraussichtlich inkomplett beseitigbarer Obstruktion und bei Kontrastierung, Punktion und Drainage zystischer Läsionen. Hier wurde die empfohlene Dauer der Antibiotikaverabreichung sogar deutlich verlängert. Explizit hingewiesen sei schließlich noch auf die Sinnhaftigkeit der frühen Antibiotikagabe bei Patienten mit Leberzirrhose und GI-Blutung, da diese Maßnahme nicht nur die Infektionsrate, sondern auch die Mortalität positiv beeinflusst. Affiliations 1 Interne Abteilung 4, Krankenhaus der Elisabethinen Linz 2 Interne Abteilung, Konventhospital der Barmherzigen Brüder Linz 3 4. Medizinische Abteilung, Krankenanstalt Rudolfstiftung, Wien 4 Klinische Abteilung Gastroenterologie und Hepatologie; Universitätsklinik für Innere Medizin III, Medizinische Universität Wien 5 Abteilung für Innere Medizin, Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern Ried Literatur 1 Renner F, Mittermayer H, Häfner M et al. Antibiotikaprophylaxe in der gastrointestinalen Endoskopie. Empfehlungen der Österreichischen Gesellschaft für Gastroenterologie und Hepatologie. Z Gastroenterol 2002; 40: 1–7 2 Rey JF, Budzynska A, Axon A et al. 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