Heimernährung

Heimernährung: Speziﬁsche Gesichtspunkte beim Onkologie-‐Pa=enten Jann Arends Was ist besonders bei Tumorpa=enten? -‐ Prognose ! -‐ Ernährung ist oD nur sekundäres Problem -‐ Infektrisiko -‐ Symptomvielfalt Pa=enten mit schwerem Gastrointes=naldefekt? bis ca. 1960
1930
1960
1960
seit ca. 1970
keine Chance auf Überleben sichere Aminosäurelösungen sichere FeUlösungen sicherer zentralvenöser Zugang Langzeit-‐parenterale Ernährung → mit/ohne PE = leben oder nicht überleben To live or not to live – die Situa=on heute Bösar=ge Tumoren 400.000 neue Fälle pro Jahr (D) 60% unheilbar nur wenige Pat. mit GI-‐Defekt aber: in einigen Ländern größte Gruppe der HPN-‐Pa=enten Anteil Tumorerkrankungen bei HPE in Studien Schauder 1986
D
100% Howard 1991
USA
29% Scolapio 1999
USA
17% Van Gossum 2001
EU
0% Bozzeg 2002
EU
70% Winkler 2010
USA
0% Indika(on für HPE in Europa ist kontrovers HPE: Heimparenterale Ernährung Van Gossum A et al. Clin Nutr 1999
Ist PE bei Tumorpa=enten ethisch oder unethisch? Ist es ethisch einen Tumorpa=enten parenteral zu ernähren? Ist es ethisch Tumorpa=enten parenterale Ernährung vorzuenthalten? Ethik vs WissenschaD WissenschaD Wissen in Form prüiarer Erklärungen und Vorhersagen Ethik
Konzepte „rich=ger“ und „falscher“ Absichten, Entscheidungen, Handlungen → subjek=ve Bewertung von PE-‐Wirkungen Howard L. JPEN 1991 Überlebenskurve 414 Pat. in 13 Zentren über 6 Jahre Überleben nach
alle
„refraktäre Kachexie“
Bozzetti F et al. Ann Oncol 2014
3 m
57%
29%
6 m 28% 8% ESPEN, ASPEN, AGA Leitlinien … Langzeit-‐PE sollte angeboten werden, wenn … das erwartete tumorabhängige Überleben mehr als 2-‐3 Monate beträgt … .. aber:
Überlebensprognosen sind unsicher möglicher Eﬀekt von PE auf LQ ? Ernährung ist „Basissupport“ ESPEN Leitlinien fürPE: Bozzeg et al. Clin Nutr 2009 Korrekte Prognose (%)
Wie oD wird die Überlebenszeit korrekt vorausgesehen? Assistenzärzte Oberärzte Tumorkonferenz Tatsächliches Überleben
Gripp et
Oncol
2007
Gripp et al.
al. J JClin
Clin Oncol 2007 Parenterale Ernährung verlängert das Überleben N=115, maligne kompleUe Darmobstruk=on, 31-‐74 Jahre Zeit bis zum Tod Median:
6.5 Monate N=11: > 1 Jahr N=2: 4 Jahre Fan BG. JPEN 2007 Überlebenszeit 414 Pat. in 13 Zentren über 6 Jahre PerspekFve 3 Monate:
WHO 0-‐2 WHO 3-‐4 und CRP normal PerspekFve 6 Monate:
Beobachtung unklar:
WHO 0-‐2 und CRP normal WHO 0-‐2 und keine Metast. und CRP + Alb. normal bei PE-‐Abbruch ! Überleben bis 126 M! Bozzetti F et al. Ann Oncol 2014
HPE: Verlauf PE bis zum Tod
Abbruch früher
präﬁnale SituaFon
Wunsch Pat./Angehörige
KatheterkomplikaFon
MS: median survival Bozzetti F et al. Ann Oncol 2014
N
275
139
101
29
9
Anteil
66%
34%
24%
7%
2%
MS
3 m 2 m
5 m
6 m
(Bereich) (1-‐126 m) (1-‐61 m) (3-‐49) Pa=enten mit benigner Erkrankung unter HPE Was hat Bedeutung für Tumorpa=enten? -‐  der Tumor steht im Vordergrund -‐  Symptome durch die Tumorerkrankung -‐  Wissen um, Grübeln/Angst über den Verlauf -‐  Chemotherapie-‐Zeitplan -‐  Chemotherapie-‐Wirkung -‐  Chemotherapie -‐ Nebenwirkungen Prognose und Konzentra=on auf den Tumor … .. beeinﬂussen die Fähigkeit … die Mo=va=on zur Selbst(mit)versorgung bei HPE PaFent schwach, immobil, apathisch, symptomaFsch of wird auf nur „vorübergehende“ Ernährung gehog Woran sFrbt ein KrebspaFent? 1972 Klastersky
30-‐40% InfekFon 1974 Inagaki 47% InfekFon 1975 Ambrus 36-‐68% InfekFon Komplika=onen pro Jahr
pro 1000 d Infek=onen
0.3
1.0 Okklusion
0.1
0.3 Mechanisch
0.1
0.3 CV-‐Thrombosis
0.03
0.1 0.5-‐1.0
1.5-‐3.0 Gesamt
Immunsuppression erhöht das Infektrisiko Neutropenie durch Chemotherapie Immunodeﬁzienzsyndrome Immunosuppressiva Infek=onen fördern Ernährungsstörungen SIRS = Reparatursyndrom Anorexie, Fa=gue, Immobilität, Lethargie Proteolyse, Muskelabbau Akutphasenreak=on Mangelernährung führt zu Immunschwäche Unterernährung vermindert .. .. Lymphozytenzahlen .. Immunglobulin-‐Spiegel .. AnFkörper-‐ProdukFon .. Phagozytose .. EntzündungsreakFon .. Komplement-‐FunkFon .. sekretorische und mukosale Immunität .. ThymusfunkFon Good et al. Cancer Res 1982 Tumor führt zur Immunschwäche Tumor-‐induziertes SIRS Katabolie, Eiweissverlust Lokale Immunsuppression (PGE2-‐ProdukFon) Infektprophylaxe bei HPE Sorgfäl=ges Arbeiten: Schulung! Erfahrung! Zeit! Hygiene, Hygiene, Hygiene! Möglichst wenig Wechsel im Betreuungspersonal Material? Lösungen? Infektprophylaxe bei HPE Heparin: Cochrane: kein Eﬀekt Vitamin K-‐Antagonisten: Cochrane: kein Eﬀekt An=bio=ka: Daten interessant, LL: keine RouFne Äthanol: Cleveland Clinic 3 ml 70% (Infekte 3.5!1.7/1000d) Taurolidin: Daten interessant, LL: „kann erwogen werden“ 3 M NaCl (5.85% = 1 M, 20% = 3.7 M): ?? Empirische Therapie bei Verd. a. Por=nfekt Tobramycin 2 mg/kg (120 mg) über 30-‐60 min via Port Vancomycin 2 x 1 g (je 250 ml über 120 min) via Port abschl. nicht nachspülen, Vanco im Port belassen Vieldeu=ge Symptome Werden oD auf PE bezogen / „geschoben“, aber.. Andere Ursachen beachten: Tumor, Therapie, Infekte Anorexie:
Nausea:
Abd. Schmerz:
Fieber:
InﬂammaFon, Chemo, Medis, Pilz, .. MukosiFs, Schmerzen, Opioide, Infekt Ulkus, Koprostase, Peritonealkarzinose Pneumonie, Tumorﬁeber