PD. Dr. - ArjoHuntleigh
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SIS 2014 11. März 2014 Nottwil Markus Béchir, Intensivmediziner Ausgangslage postoperative Infektionen multiresistente Keime „schmales“ Know How Isolationsmassnahmen antibiotische Therapien Interaktionen/Risiken • Infektiologie • PatientenSafety Medizinische Qualität Ökonomie, Tarife • Kosten Mortalität Geforderte Qualitätsmessung • Benchmarking Sich daraus ergebende Themen Definition der Qualität Weiterbildungen, Symposien Weisungen für Hygiene und Infektiologie Messen der Qualität Festlegen von Massnahmen Wichtig? Patientenperspektive CrisisLab: n=1062 Patienten Potentielle Patienten-Reaktionen „Vor der eigenen Haustüre“ ESBL am SPZ 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 2011 2012 2013 ESBL „Frische“ MRSA Patienten am SPZ 14 12 10 8 2011 2012 6 2013 4 2 0 MRSA Positive MRSA Befunde 2013 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Oberflächenabstrich tiefer Abstrich Urin SBK Urin DK Urin spontan OPS Material ESBL 2013 SPZ 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Oberflächenabstrich tiefer Abstrich Urin Blasenpunktion Urin SPK Urin DK Urin 1-mal kath Urin Mittelstrahl BAL Trachealsekret Prostata Blut Entwicklung Gram. Neg Bsp: ESBL Gram. Pos Bsp: MRSA; VRE Resistenz Resistenzentwicklung Resistente Erreger + übertragbare Gene Antibiotikaeinsatz Selektionsdruck Abgeleitete Massnahmen Begrenzung (containment) der Verbreitung resistenter Erreger Vermeidung eines einseitigen chemotherapeutischen Selektionsdrucks Improvement E. Coli Gemeldete E. coli ESBL, Entwicklung Häufigkeiten ESBL in Deutschland 2004 2008 2011 E. Coli Isolate 49 152 79 Anzahl Spitäler 29 150 55 TEM-ESBL 7 6 2 SHV-ESBL 2 3 1 CTX-M-ESBL 40 (81%) 143 (94%) 67 (96%) CTX-M-15 11 (27%) 76 (53%) 33 (49%) CTX-M-1 10 (25%) 50 (35%) 26 (39%) Resistenzübertragung Inaktivierung des Wirkstoffes β-Lactamase spaltet das Vierringlactam, anschließend decarboxyliert das Zwischenprodukt Warum Massnahmen? Studie Pat-Zahl Effekt Grund Schwaber et al Metaanalyse 16 Studien 85% höhere Mortalität Verzögerte AB J Ant Chem 2007 11 mal höhere Mortalität Verzögerte AB J Micro Immu Infect 2011 Wang et al Rodriguez-Bano et al 96 6.5 mal höhere Mortalität Virulenz? Kein Zusammenhang mit AB Infect Cont Hosp Epi 2004 Ahmed et al 112 76 vs.17% ? BMC Res Notes 2009 Arnan et al 162 Kein Unterschied in Mortalität Gesamt Ja Eur J Clin Micro 2011 ? Kolonisation, Verbreitung Umgebung • Trinkwasser • Lebensmittel und – fabriken • Haustiere und -praxen Klone • Klonal • Polyklonal • Cave:häufig negative Umgebungsuntersuchung Menschen • Hände (bis 41%) • Intestinal Übertragung ESBL Mensch-Mensch? Im gleichen Haushalt 16 fach erhöht, in getrennten Haushalten 6 fach Rodriguez-Bano et al, J antimicrob Chemother 2008 Risikofaktoren Vorausgehende ABTherapie Immunsuppression Nahrungsmittel Langer Spitalaufenthalt, Überbelegung IPS Fremdmaterial, ZVK „En guete“: Bis 24% von Untersuchten! Tangden et al. Antimicrob Agents Chemother 2010 Rationale für die Durchführung krankenhaushygienischer Maßnahmen bei Besiedlung oder Infektion mit multiresistenten gramnegativen Stäbchen Massnahmen bei Ausbreitung Umsetzung im Spital: 7 Schritte 1. Risikoanalyse und schriftliche Festlegung der Maßnahmen im Hygieneplan 2. Maßnahmen zur Verbesserung der Compliance der Mitarbeiter wie Schulung, Information und Surveillance der Compliance 3. Surveillance 4. Durchführung von Isolierungsmaßnahmen 5. Sanierungsmaßnahmen 6. Informationsweitergabe 7. Antibiotikamanagement Ebenen zum Hygieneplan Erregerspektrum Patienten Prophylaxe, Massnahmen Reservoir Übertragunswege Übertragung: Vorwiegend aerogen bzw. über Tröpfchen – – – – – – – – – – – – – – Influenza Tuberkulose Schweres Akutes Respiratorisches Syndrom (SARS) Respiratorisches Syncytial Virus (RSV) Vaccinia Masern Varizellen, Herpes zoster Meningokokken-Meningitis Mumps Röteln Pertussis (Keuchusten) Mycoplasma Pneumoniae Mehrfach resistente Streptococcus pneumoniae Aspergillose Vorwiegend über Kontakt bzw. fäkal-oral, manuell Erreger mit speziellen Resistenzen und Multiresistenzen – – – – – – – – – – – – – – – – Methicillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) Vancomycin-resistente Enterokokken (VRE) Klebsiella spp. beta-Lactamasen mit breitem Wirkungsspektrum (ESBL) s. auch Pseudomonas spp. Clostridium difficile Adenoviren Herpes simplex Virus Noroviren Typhus Shigellose Rotaviren Poliomyelitis HAV Humanes Metapneumovirus Skabies Übertragung: Vorwiegend über kontaminiertes Wasser – Legionella spp. – Pseudomonas spp./ Stenotrophomonas spp./ Ralstonia spp./ Acinetobacter spp. Übertragung: Vorwiegend über Blut/Blutprodukte bzw. Gewebe/Organe – – – – – HBV/HCV HIV/AIDS CJK/vCJK Malaria Rabies/Tollwut Virulenz: C. difficile Clostridium-difficile-Infektionen mit schwerem Verlauf nach Meldejahr, Deutschland Zunahme schwerer Infekte Gleicher Keim, gleiche Virulenz? Bsp: Pseudomonas Lu et al.: Critical Care 2014, 18:R17 doi:10.1186/cc13697 Ribotyp 027, n=622 pts 25 20 15 Hypervirulent Normalform 10 5 0 Mortalität Huttunen et al, International Journal of Infectious Diseases 2012 Mortalität C. diff Massnahmen HändeDesinfektion GMV, Knowledge FlächenDesinfektion Schutzmaske Bewertung des Keimspektrums Screening Erfassung des Keimspektrums - Risiko - Hausspezifisch Surveillance Evidenz von Isolation? 5. Sanierungsmassnahmen gram neg.? Informationsweitergabe: Disziplin = Jeder zählt ! Antibiotika-Stewartship •Antibiotika Kommision •Infektiologische Visiten •TherapieEmpfehlungen •Automatische StoppVerordnung •„Oberarzt-Rezept“ •Anzahl Resistenzen in Bezug aller Keime •Menge aller Isolate •10% Regel •Resistenzlage •Patientenmix SteuerungsInstrumente Lokale Daten Bewertung der Resistenzen Messung ABVerbrauch •ATC/DDD Index •Verbrauchsdichte Literatur:
