3 2 1 I III II IV - Altenpflege Online
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pAVK nach Widmer-Marshall, AWMF 20081 (periphere artierielle Verschlusskrankheit) Diabetisches Fußsyndrom nach Fontaine, AWMF 20092 nach Wagner-Armstrong3 GRAD ■ ■ ■ 7335151/2 (03/12 AC) ■ a) besenreiserartige Venen, halbmondförmig um Knöchel und oberhalb des Fußgewölbes (Corona phlebectatica paraplantaris), sowie Stauungsekzeme b) zusätzlich zu Befund (a) auch klinisch nachweisbare Ödeme Dermatoliposklerose mit und ohne Atrophie blanche zusätzlich Ödeme (unterschiedlicher Ausprägung) „Unterschenkelgeschwüre”: a) abgeheiltes Ulcus cruris venosum b) florides Ulcus cruris venosum S TA D I U M 1 ■ Beschwerdefreiheit bei objektiv nachgewiesener arterieller Verschlusskrankheit ■ Belastungsschmerz = Claudicatio intermittens = Schaufensterkrankheit a: schmerzfreie Gehstrecke > 200 m b: schmerzfreie Gehstrecke < 200 m 2 3 ■ ■ 1 Marshall, M., Wüstenberg, P. (1994): Klinik und Therapie der chronischen venösen Insuffizienz. G Braun Fachverlage Karlsruhe bzw. AWMF Leitlinie 037/009 der DGP (08/2008) Diagnostik und Therapie des Ulcus cruris venosum 2 I II Ischämischer Ruheschmerz der Muskulatur vor allem nachts und bei Beinhochlagerung III Ulcus cruris arteriosum, Gangrän IV AWMF Leitlinie 065/003 der DGA (04/2009) Diagnostik und Therapie der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit W A G N E R - G R A D 0 A R M S T R O N G - S TA D I U M CVI (chronisch-venöse Insuffizienz) 3 4 5 Oberflächliche Wunde Wunde bis zur Ebene von Sehne oder Kapsel Wunde bis zur Ebene von Knochen oder Gelenk Nekrose von Fußteilen Nekrose des gesamten Fußes B mit Infektion mit Infektion mit Infektion mit Infektion mit Infektion mit Infektion C mit Ischämie mit Ischämie mit Ischämie mit Ischämie mit mit Ischämie Ischämie mit Infektion und Ischämie mit Infektion und Ischämie mit Infektion und Ischämie mit Infektion und Ischämie A Prä- / postulcerative Läsion D mit Infektion und Ischämie 1 2 Bsp.: DFS Grad 1B nach Wagner-Armstrong = oberflächliche Wunde mit Infektion 3 Wagner, F.W., Foot and Ankle (1981); 2:64-122 Armstrong, D.G. et al., Diab Care (1998); 21:855-9 mit Infektion und Ischämie © Fresenius Kabi Deutschland GmbH. Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mit vorheriger, schriftlicher Genehmigung zulässig Kittelkarte_Wunddoku_26_01_11_Layout 1 20.03.12 10:32 Seite 1 Arbeitshilfe Wunddokumentation Fresenius Kabi Deutschland GmbH Kundenberatung 61346 Bad Homburg Tel.: 06172 / 686-8200 Fax: 06172 / 686-8239 [email protected] www.fresenius-kabi.de Kittelkarte_Wunddoku_26_01_11_Layout 1 20.03.12 10:32 Seite 5 Lokalisationshilfe Wunde Wundgröße / Umfang Dekubitus nach EPUAP/NPUAP Leitlinie 2009 KATEGORIE kaudal tibial kaudal medial lateral lateral proximal plantar palmar distal radial posterior distal anterior interior ulnar – zum Wadenbein hin interior – unten, zum Steiß hin kaudal – zum Steiß hin kranial – zum Kopf hin lateral – zur Seite hin medial – zur Mittelebene hin median – in der Körpermittelebene palmar – zur Handfläche hin plantar – zur Fußsohle hin posterior – nach hinten, zum Rücken hin proximal – zum Rumpf hin radial – zur Speiche hin sinister – links superior – oben, zum Kopf hin tibial – zum Schienbein hin ulnar – zur Elle hin ventral – nach vorne, zur Bauchseite hin 8 cm fibular nicht wegdrückbare Rötung der intakten Haut ■ Indikatoren können sein: Verfärbung, schmerzempfindlich, verhärtet, weicher, wärmer, kälter ■ Teilverlust der Haut – Schädigung der Epidermis und / oder Dermis ■ Der Dekubitus ist oberflächlich und stellt klinisch eine Blase, eine Abschürfung oder ein flaches Geschwür dar. ■ Verlust / Schädigung aller Hautschichten oder Nekrosenbildung des Unterhautfettgewebes, die sich bis zur darunter liegenden Faszie erstreckt, aber diese nicht durchdringt. Klinisch kann das Geschwür einen tiefen Krater mit oder ohne Unterminierung des angrenzenden Gewebes darstellen. 3 Ausgedehnte Zerstörung, Gewebsnekrose und Schaden an Muskel, Knochen und anderen Strukturen (Faszien, Sehnen, Gelenkkapseln). Klinisch kann das Geschwür einen tiefen Krater darstellen, mit sichtbaren Knochen, Sehnen oder Gelenkkapseln. Unterminierungen und Wundtaschenbildungen sind möglich. 4 7 cm – nach hinten, zum Rücken hin ■ 1 6 cm – vom Rumpf weg dorsal 9 5 cm distal 12 3 4 cm ventral dorsal – rechts längste Länge* fibular proximal – nach vorne, zur Bauchseite dexter 3 cm sinister anterior 2 2 cm dexter superior 6 1 cm kranial kranial • 0 1 cm 2 cm 3 cm 4 cm 5 cm 6 cm 7 cm 8 cm längste Breite* * Orientierung nach Körperachse Taschen und Fisteln nach der Uhr Länge in cm, Lokalisation orientiert an der Uhr ■ 12 3 9 6 Tasche 12:00 / Tasche 4:00
