TOP 100 DER INNEREN MEDIZIN Vorlesung Wintersemester 2005
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TOP 100 DER INNEREN MEDIZIN Vorlesung Wintersemester 2005/2006 Querschnittsbereich Klinische Pharmakologie Prof. Dr. G. Hartmann 2 Inhaltsverzeichnis Aciclovir ............................................................................................................................................................. 4 Allopurinol .......................................................................................................................................................... 6 Alprostadil .......................................................................................................................................................... 7 Aluminiumdistearat ............................................................................................................................................ 8 Amphotericin B .................................................................................................................................................. 9 Amiodaron-HCl ................................................................................................................................................ 11 Amitryptilin ....................................................................................................................................................... 12 Amlodipin ......................................................................................................................................................... 14 Amoxicillin + Clavulansäure............................................................................................................................. 16 Atorvastatin...................................................................................................................................................... 17 ß-Acetyldigoxin ................................................................................................................................................ 18 Bisoprolol ......................................................................................................................................................... 20 Busulfan........................................................................................................................................................... 21 Butylscopolaminiumbromid.............................................................................................................................. 23 Calcitriol ........................................................................................................................................................... 24 Captopril .......................................................................................................................................................... 25 Carbamazepin ................................................................................................................................................. 27 Carbimazol....................................................................................................................................................... 29 Carvedilol......................................................................................................................................................... 30 Ceftazidim........................................................................................................................................................ 31 Ceftriaxon ........................................................................................................................................................ 33 Ciclosporin A.................................................................................................................................................... 35 Ciprofloxacin .................................................................................................................................................... 37 Clarithromycin.................................................................................................................................................. 38 Clindamycin ..................................................................................................................................................... 40 Clonidin............................................................................................................................................................ 41 Clopidogrel....................................................................................................................................................... 43 Colecalciferol ................................................................................................................................................... 44 Colistin ............................................................................................................................................................. 46 Co-Trimoxazol ................................................................................................................................................. 48 Cyclophosphamid ............................................................................................................................................ 49 DEXAMETHASON........................................................................................................................................... 51 Diazepam......................................................................................................................................................... 53 Diclofenac ........................................................................................................................................................ 55 Digoxin............................................................................................................................................................. 56 Dimetindenmaleat............................................................................................................................................ 58 Dopamin .......................................................................................................................................................... 60 Doxazosin ........................................................................................................................................................ 61 Enoxaparin....................................................................................................................................................... 62 Epoetin Alfa ..................................................................................................................................................... 63 Etacrynsäure.................................................................................................................................................... 64 Flucloxacillin .................................................................................................................................................... 65 Fluconazol ....................................................................................................................................................... 66 Gabapentin ...................................................................................................................................................... 68 Gentamicin....................................................................................................................................................... 69 Glimepirid......................................................................................................................................................... 71 Granisetron ...................................................................................................................................................... 72 Hydrochlorothiazid ........................................................................................................................................... 74 Hydrocortison (~Cortisol)................................................................................................................................. 76 Ibuprofen.......................................................................................................................................................... 78 Imipenem ......................................................................................................................................................... 80 Isosorbiddinitrat ............................................................................................................................................... 81 Levomepromazin ............................................................................................................................................. 83 Lidocain ........................................................................................................................................................... 85 Loperamid........................................................................................................................................................ 87 Lopinavir + Ritonavir........................................................................................................................................ 89 Lorazepam....................................................................................................................................................... 90 Lormetazepam................................................................................................................................................. 92 Magaldrat......................................................................................................................................................... 93 Melperon.......................................................................................................................................................... 94 Meropenem...................................................................................................................................................... 96 Mesalazin......................................................................................................................................................... 98 Mesna = Mercaptoethansulfonat ..................................................................................................................... 99 3 Metamizol ...................................................................................................................................................... 101 Metformin....................................................................................................................................................... 103 Methylprednisolon.......................................................................................................................................... 105 Metoclopramid ............................................................................................................................................... 107 Metronidazol .................................................................................................................................................. 109 Midazolam ..................................................................................................................................................... 110 Mirtazapin ...................................................................................................................................................... 112 Molsidomin..................................................................................................................................................... 113 Morphin.......................................................................................................................................................... 114 Morphinhemisulfat ......................................................................................................................................... 116 Mycophenolat Mofetil..................................................................................................................................... 118 Paracetamol + Codein ................................................................................................................................... 119 Phenprocoumon ............................................................................................................................................ 121 Phenytoin....................................................................................................................................................... 123 Piritramid........................................................................................................................................................ 125 Pravastatin..................................................................................................................................................... 126 Prednisolon.................................................................................................................................................... 127 Prednison....................................................................................................................................................... 129 Propofol ......................................................................................................................................................... 131 Propranolol .................................................................................................................................................... 132 Ramipril.......................................................................................................................................................... 133 Ranitidin......................................................................................................................................................... 134 Repaglinid...................................................................................................................................................... 135 Rifampicin ...................................................................................................................................................... 137 Ritonavir......................................................................................................................................................... 139 Simvastatin .................................................................................................................................................... 141 Spironolacton................................................................................................................................................. 142 Tacrolimus (früher FK 506)............................................................................................................................ 144 Tamsulosin .................................................................................................................................................... 146 Tazobactam ................................................................................................................................................... 147 Thalidomid ..................................................................................................................................................... 149 Theophyllin .................................................................................................................................................... 150 Tiotropium (-bromid) ...................................................................................................................................... 152 Tobramycin .................................................................................................................................................... 153 Tramadol........................................................................................................................................................ 155 Ursodesoxycholsäure (UDCA) ...................................................................................................................... 157 Valsartan........................................................................................................................................................ 159 Vancomycin ................................................................................................................................................... 160 Verapamil....................................................................................................................................................... 161 Xylometazolin ................................................................................................................................................ 163 Zolpidem ........................................................................................................................................................ 165 4 Wirkstoff Aciclovir Handelsname Zovirax® Allgemeines Gut verträgliches, sekektiv auf infizierte Zellen wirkendes Virustatikum bei Herpes- simplex Typ I und II und Varizella- Zoster Infektionen einsetzbar einzige auch parenteral anwendbare Substanz bei HSV-/ VZV- Infektion Wirkung Phosphorylierung durch virale Thymidinkinase (selektiv in virusinfizierten Zellen) und zelluläre Kinasen Aktiviertes Aciclovir ist ein Strukturanalogon zum Guanosin- Triphosphat (Nukleosidanalogon) und wird an dieser Stelle ins Virusgenom eingebaut -> Kettenabbruch bei der Synthese der viralen DNA außerdem hemmt Aciclovir die virale DNA- Polymerase -> Abbruch der viralen DNA- Synthese renale Elimination Nebenwirkung nephrotoxisch: Auskristallisierung in Nierentubuli geringe Toxizität durch hohe Selektivität Indikation Herpes-simplex-Enzephalitis, Herpes genitalis, Herpes neonatorum, Infektionen durch HSV/ VZV bei immungeschwächten Patienten, Prophylaxe unter immunsuppressiver Therapie, Herpes zoster, Zoster oticus Kontraindikation Nierenfunktionsstörung Gravidität, Stillperiode Hautcreme nicht ins Auge, oral oder vaginal applizieren Anwendung und Dosierung Lokal: Salbe, Creme: alle 4h (5x/d) über 5d systemisch: p.o.: Herpes simplex, Herpes genitalis 5x 200mg (tagsüber alle 4h) über 5d Herpes zoster 5x 800mg (tagsüber alle 4h) über 5-7d i.v.: Herpes genitalis, Herpes zoster ohne Immunsuppression Erw + Kdr>12J + Neugeborene bis 3 Monate: 3x 5mg/kg (alle 8h) über 5d Säuglinge ab 3 Monaten bis Kinder >12J: 3x 250 mg/ m² (alle 8h) über 5d Prophylaxe bei Immunsuppression bei rez. Herpes genitalis: 4 x 200 mg, in schweren Fällen 4 x 400 mg (alle 6 h) Besonderheiten Wirkung nur bei Virusvermehrung, keine Wirkung bei latenten Infektionen ohne Virusvermehrung in nicht infizierten Zellen werden die Nukleosidanaloga nicht phosphoryliert (keine virale Thymidinkinase) -> diffundieren unverändert aus der Zelle 5 Interaktionen: Cimetidin, Probenecid, ggfs. Mycophenolat -> verminderte renale Aciclovir- Elimination andere nephrotoxische Substanzen -> additive Nephrotoxizität 6 Wirkstoff Allopurinol Handelsname: Zyloric®, Uripurinol® Allgemeines: Urikostatikum Strukturanalogon des Hypoxanthin Oxidation des Allopurinols( HWZ 2-3 Std ) zum ebenfalls wirksamen Metaboliten Oxipurinol~Alloxanthin ( HWZ 20-30 Std ) im Gegensatz zu den Urikosurika auch bei eingeschränkter Nierenfunktion (Dosisreduktion) anwendbar Wirkung: reversible Hemmung des Xanthinoxidase-abhängigen Abbaus von Hypoxanthin und Xanthin wahrscheinlich Minderung der Purinnukleotid-Synthese Nebenwirkung: allergische Hautreaktionen GI-Störungen selten generalisierte Vaskulitis zu Therapiebeginn Auslösung eines akuten Gichtanfalls Indikation: Hyperurikämie jeglicher Genese, Gichtnephropathie, Uratsteine Prophylaxe einer Hyperurikämie bei Tumoren/Zytostatikatherapie (massiver Zellzerfall) Kontraindikationen: Vorsicht bei eingeschränkter Nierenfunktion Vorsicht in Schwangerschaft u. Stillzeit Anwendung und Dosierung: oral: z.B. Uripurinol® Erwachsene: 100 - 300mg/d ; Max-Dosis 600 – 800mg/d ; maximale Einzeldosis 300mg Kinder: 10mg/kg/d (3 Einzelgaben) Besonderheiten: Auslösung eines Gichtanfalls durch entstehende Alloharnsäure, die zu einer weiteren Überforderung der renalen Elimination führt: Dadurch akuter Harnsäurerückstau mit Auslösung eines Gichtanfalls=> auf ausreichende Diurese achten (ggfs.prophylaktische Colchicin-Gabe) Wechselwirkungen: bei gleichzeitiger zytostatischer Therapie mit Purin-Antimetaboliten => verzögerter Abbau => Dosisreduktion der Purin-Antimetaboliten; Theophyllin, Probenecid, Salicylate, orale Antikoagulantien 7 Wirkstoff Alprostadil Handelsname Prostavasin ®, Muse ® Allgemeines Prostaglandin E1 Wirkung Vasodilatation Thrombozytenaggregationshemmung Als Langzeiteffekte: Endothelstabilisierung, günstige Fettstoffwechseleffekte und erhöhte fibrinolytische Aktivität. zunehmende Bedeutung als Alternative zur drohenden Amputation bei AVK; außerdem Anwendung bei erektiler Dysfunktion Nebenwirkung RR-Abfall mit reflektorischer Tachykardie-> Gefahr von „Steal-Effekten“ mit verminderter poststenotischer Perfusion (cave: Kreislaufüberwachung während der Infusion), Kopfschmerzen, Flush-Reaktionen, GIStörungen, Temperaturerhöhung, Verwirrtheit, Krampfanfälle, Schmerz, Erytheme, Ödeme an der infundierten Extremität, Rötung der infundierten Vene. Indikation Chronische arterielle Verschlusskrankheit im Stadium III und IV erektile Dysfunktion Kontraindikation Schwere Herzinsuffizienz, Rhythmusstörungen, KHK, Lungenödem, Lungeninfiltrationen, schwere COPD, Lebererkrankungen, Gravidität, Stillzeit Anwendung und Dosierung i.v., i.a., intracavernöse Injektion, intraurethrales Stäbchen z.B. bei AVK Stadium III und IV-> i.a. 1x 10 µg per Spritzenpumpe über 60-120 min., bei Nekrosen 20 µg/d über 60-120 min. oder kontinuierlich 0,1-0,6 ng/kg KG/min über 12h. Therapiedauer 3 Wochen, bei fehlendem Erfolg Therapieabbruch. Dosisreduktion bei Niereninsuffizienz Besonderheiten Kreislaufüberwachung während der Prostaglandin-Infusion. 8 Wirkstoff Aluminiumdistearat Handelsname Remederm Creme Widmer® Allgemeines Kombipräparat in Cremeform, enthält weiterhin Ureat, Retinolpalmitat (Vit. A), α-Tocopherol (Vit. E), Dexpanthenol u.a. Wirkung Polyvalente physikalische Gesamtwirkung; antiirritativ und –erythematös, antipuriginös, antiekzematös; Hornschicht wird hydratisiert, der Aufbau der Barrierefunktion der Haut gefördert. Nebenwirkung In seltenen Fällen Hautreizungen wie Brennen und Rötungen, Überempfindlichkeitsreaktionen an Haut, Augen und Schleimhaut (Butylhydroxytoluol und Butylhydroxyanisol) Indikation a) Unterstützende Therapie bei trockener, gereizter und/ oder geröteter Haut b) Nachbehandlung von leichten Formen von Neurodermitis und Ekzemen c) Intervalltherapie bei notwendiger lokaler Corticosteroid-Behandlung d) Unterstützende Begleitbehandlung der UV-Lichttherapie bei Psoriasis vulgairs Kontraindikation Keine Anwendung bei bekannter Überempfindlichkeit gegen einen der Bestandteile, Creme nicht an Augen oder Schleimhäuten auftragen Anwendung und Dosierung Creme zweimal tägl. dünn auftragen und leicht einreiben, Behandlungsdauer bis zu 6 Monate möglich Besonderheiten auch als Remederm HC Creme® mit zusätzlichem Wirkstoff Hydrocortison erhältlich; Reduziert bei unterstützender Behandlung (Intervalltherapie) der Psoriasis vulgaris und Neurodermitis die potentiellen Risiken einer kontinuierlichen Therapie. 9 Wirkstoff Amphotericin B Handelsname AmBisome®, Ampho- Moronal® Allgemeines Amphotericin B gehört zu den Polyen- Antimykotika Polyen- Antimykotika stammen aus Streptomyces- Arten Amphotericin ist das einzige Polyen, das parenteral gegeben werden kann Wirkung fungistatisch bis fungizid auf ruhende und proliferierende Keime Komplexbildung mit Ergosterol (Hauptbaustein der Pilzmembran) → Veränderung der Membraneigenschaften, insbes. der Fähigkeit zur Erhaltung des Protonengradienten → Blockade von Transportprozessen Wirkspektrum: nahezu alle Pilze, keine Dermatophyten Nebenwirkung parenterale Behandlung wegen der schweren NW nur nach strenger Indikationsstellung u. unter klinischer Überwachung Nephrotoxizität ist besonders zu beachten; kann durch Infusion physiologischer Kochsalzlösung gesenkt werden Fieber, Schüttelfrost, Übelkeit Thrombophlebitis an Injektionsstelle neurotoxisch (v.a. bei intrathekaler/intralumbaler Gabe) in seltenen Fällen: hepatotoxisch, BB-Veränderungen, Elektrolytveränderungen Indikation Schwere Organmykosen, systemische Mykosen Kontraindikation Schwere Leber- und Nierenfunktionsstörung Anwendung und Dosierung i.v., intrathekal, intralumbal, oral, lokal; nach oraler Gabe werden nur geringe Serumkonzentrationen erreicht => bei generalisierten Pilzinfektionen i.v.- Gabe in Form einer Dauertropfinfusion i.v.: Organmykosen u. generalisierte Mykosen: Initial 0,1 mg/kg/d, schrittweise Erhöhung auf 0,5-0,7 mg/kg/d, Max-Dosis 1,0 mg/kg/d Kdr: niedrige Initialdosis, langsame Steigerung auf 0,25 mg/kg/d p.o.: intestinale Candida-Infektionen: Prophylaxe 2 x 100 mg; Therapie 4 x 100 mg Besonderheiten Wechselwirkungen: Nephrotox. Substanzen Digitalis, Muskelrelaxantien → verstärkte Wirkung dieser Substanzen aufgrund Hypokaliämie Foscarnet, Ganciclovir → renale und hämatologische NW↑ 10 Liposomales Amphotericin B besitzt veränderte Gewebepenetration → wegen des großen Molekulargewichtes kaum Penetration in die Nierenzelle → höhere Dosen möglich; wird bei Therapieversagen unter konventionellem Amphotericin B eingesetzt. 11 Wirkstoff Amiodaron-HCl Handelsname Cordarex Allgemeines Klasse- III- Antiarrhythmikum Wirkung Blockade spannungsabhängiger Kaliumkanäle in der Repolarisationsphase, dadurch verlängertes Aktionspotential (QT- Zeit verlängert). Nebenwirkung Kardial: Erregungsleitungsstörungen, gering neg. inotrop, geringe intraventrikuläre Leitungsverzögerung Extrakardial: Mikroablagerungen in der Kornea, Photosensibilisierung (Erytheme), Schilddrüsenfunktionsstörungen, selten Lungenfibrose Indikation Dauertherapie bei therapieresistenten supraventrikulären und ventrikulären Herzrhythmusstörungen Kontraindikation dekomp. Herzinsuffizienz, alle Formen einer Leitungsverzögerung, Hypokaliämie, schwere Bradykardien und Hypotonien, Schilddrüsenerkrankungen, Jodallergien, schwere Lungenerkrankungen, gleichzeitige Behandlung mit MAO- Hemmern, Neugeborene, Schwangerschaft, Stillzeit Anwendung und Dosierung i.v.: initial: 5mg/ kg KG über 3 min., nach frühestens 15 min. WH oder 300 mg in Glc 5 % über > 20 min p.o.: Aufsättigung mit 3 x 200 mg p.o. über 8- 10 Tage, dann Erhaltungsdosis 1 x 200 mg p.o. pro Tag Besonderheiten Schilddrüsenwerte sollten vor und regelmäßig während der Therapie überprüft werden, da Amiodaron zu Schilddrüsenfunktionsstörungen führen kann Potentes Antiarrhytmikum, aber aufgrund erheblicher extrakardialer NW u. unvorhersehbarer Pharmakokinetik wird keine generelle Empfehlung für die Dauertherapie gegeben, in der Akuttherapie supraventrikulärer od. ventrikulärer Tachykardien mit gleichzeitig höhergradiger linksventrikulärer Dysfunktion ist Amiodaron Mittel der Wahl. 12 Wirkstoff Amitryptilin Handelsname Saroten Allgemeines Tricyklisches Antidepressivum mit stimmungsaufhellender und sedierender Wirkung, Standardsubstanz Bevorzugt bei Depressionen mit Erregung Wirkung nach einmaliger oder kurzfristiger Gabe, akute Wirkung: (bei Gesunden und psychisch Kranken nachweisbar) Hemmung des Reuptake- Mechanismus der Monoamine (Noradrenalin, Dopamin und Serotonin) im synaptischen Spalt von monoaminergen Neuronen nach langfristiger Gabe: ( nur bei psychisch Kranken nachweisbar) Down- Regulation zentraler β- Rezeptoren Aktivierung postsynaptischer α- Rezeptoren Verstärkung GABAerger Aktivität im Frontalhirn - ab erster Woche: sedierende Wirkung - ab zweiter Woche: thymeretische Wirkung - ab dritter Woche: thymoleptische Wirkung ferner: Wirkungsverstärkung von Analgetika durch Schmerzdistanzierung Nebenwirkung Zentrale Wirkungen (Schwindel, Kopfschmerzen, Unruhe, Schlafstörungen, Verwirrtheit, Muskeltremor, Sedierung), anticholinerge Wirkungen (Mydriasis, Glaukom, Mundtrockenheit, Obstipation, Miktionsstörungen), kardiovaskuläre Störungen (Hypotonie, Tachycardie, Rhythmusstörungen) allergische Reaktionen der Haut, Exantheme hepatotoxisch: Transaminaseanstieg, intrahepatische Cholestase, Ikterus Appetit- und Gewichtszunahme (↑ Non-Compliance) in der thymeretischen Phase durch Kombination der depressiven Stimmung und der Antriebssteigerung erhöhtes Risiko für Suizidalität (Wichtig: stationäre Überwachung) Indikation Depressive Erkrankungen Langfristige Schmerzbehandlung im Rahmen eines therapeutischen Gesamtkonzeptes 13 Kontraindikation Kontraindikationen sind kardial: akuter Herzinfarkt, KHK, Herzinsuffizienz sowie Überleitungsstörungen Zentral: Epilepsie akute Manie Vorsicht bei: Glaukom, Prostatahypertrophie, Pylorusstenose, Kombi mit MAO-Hemmern, Schwangerschaft und Stillzeit Anwendung und Dosierung Per os: bei depressiven Syndromen und als Bestandteil einer langfristigen Schmerztherapie: Erw: Anf-Dosis 3x 2025 mg; Max-Dosis ambulant 150 mg/d, Max-Dosis stationär( depressive Syndrome) 300 mg/d Parenteral: bei depressiven Syndromen (stationär): i.v.:1-3 x 50mg/d i.m.: 25-100mg .m. in Einzelgaben von < 25mg Kinder und Jugendliche unter 16 Jahren nur bei zwingender Indikation, Max-Dosis 4-5 mg/kg/d Dosisreduktion bei älteren Pat., Leberinsuffizienz, Niereninsuffizienz Besonderheiten Wechselwirkungen: alle Substanzen mit sedierender od. atemdepressiver Wirkung Anticholinergika MAO-Inhibitoren Clonidin, Guanethidin, Methyldopa Amiodaron, Chinidin Intoxikation: Oft typische Trias: anticholinerges Syndrom, HRST, Schock Antidot = Physostigmin, Natriumikarbonat 14 Wirkstoff Amlodipin Handelsname Norvasc® Allgemeines erhöhte cytosolische Ca2+-Konzentrationen führen zu gesteigerter Kontraktilität kardialer und vaskulärer glatter Muskelzellen. Wirkung Blockade des Ca2+-Einstroms in glatte Muskulatur, Myokard und Erregungsbildungs-/-leitungssystem Blockade postsynaptischer Ca2+-Kanäle vom L-Typ In therapeutischer Dosierung keine Effekte auf Erregungsbildung und -leitung Gering negativ inotrope Wirkung auf das Myokard Arterielle Vasodilatation: Afterload-Senkung >> Preload-Senkung Dilatation epikardialer Koronarien Nebenwirkung Durch Vasodilatation: Kopfschmerz, Wärmegefühl, Flush, periphere Ödeme, Reflektorische Tachykardie Gering negativ inotrop Gefahr der Verstärkung und Auslösung von Angina Pectoris (v.a. bei Monotherapie). Mechanismen: RR sinkt, HF steigt, Steal-Phänomen (verminderte Perfusion poststenotisch durch generalisierte Vasodilatation, Steal-Phänomen droht besonders bei hochgradigen, proximal gelegenen Koronarstenosen) Bei Kombination mit Nitraten erhöhte Gefahr von: Überschiessenden RR-Abfällen (gilt für alle Ca2+-Antagonisten) Reflektorischen Tachykardien (v.a. Nifedipingruppe) Indikation Arterielle Hypertonie Stabile und vasospastische A. pectoris Kontraindikation Herzinsuffizienz Instabile Angina Pectoris (akuter AP-Anfall: wirkt auf art. Schenkel mit Reflextachykardie) Schwere stenosierende Herzvitien (Aortenklappenstenose), hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie (HOCM) (da durch die Vasodilatation mit Nachlastsenkung ein ausgeprägter RR-Abfall mit Dekompensation und verminderter Koronarperfusion ausgelöst werden kann Schwere Hypotension Schwangerschaft (teratogen) Koronarsklerose (koronarer Perfusionsdruck sinkt) Schwere Leberinsuffizienz 15 Anwendung und Dosierung Arterielle Hypertonie, stabile Angina Pectoris Erwachsene: 1x5mg, bei Bedarf nach 4-6 Wochen auf 1x10 mg steigern, Max-Dosis 10mg/d Dosisreduktion bei dialysepflichtiger Niereninsuffizienz Kinder: Kontraindiziert (unzureichende Erfahrungen) Besonderheiten Praktisch vergleichbare Wirkung mit Nifedipin Bevorzugt periphere Gefäße (gefäßselektiv) Keine Beeinträchtigung von Erregungsbildung und -leitung HWZ 2-5 h 16 Wirkstoff Amoxicillin + Clavulansäure Handelsname Augmentan® Allgemeines Kombination eines Aminopenicillins mit einem β-Laktamase-Inhibitor; β-Laktamase-Inhibitoren hemmen einen Teil der β-Laktamasen irreversibel und erweitern so das Wirkspektrum von Penicillinen bei einem Teil der durch β-Laktamasen induzierten Resistenzen Wirkung Penicilline: Clavulan säure: bakterizid auf proliferierende Keime; Reaktion mit Enzymen der Zellwandsynthese (Transpeptidasen und Carboxypeptidasen = PBP) Zellwanddefekte und osmotisch bedingte Bakterizidie von β-Laktamasen in Fragmente aufgespalten, die an β-Laktamasen kovalent binden und diese inhibieren („Suizidinhibitor“) Nebenwirkung allergische Hautreaktionen, Lyell-Syndrom, Anaphylaxie, Vaskulitis, Myoklonien, Krampfanfälle,Mundtrockenheit, Nausea, Erbrechen, Diarrhoe insgesamt aber große therapeutische Breite und gute Verträglichkeit Indikation Infektionen durch Bakterien, die durch β-Laktamasebildung gegen Penicilline resistent geworden sind: z.B. Staphylokokken, M. catarrhalis, E. coli, H. influenzae, Klebsiellen, Proteus, Gonokokken, B.fragiglis Atemwegs-, Harnwegs-, Haut-, Weichteil- und abdominelle Infektionen Kontraindikation infektiöse Mononukleose, lymphatische Leukämie, Penicillinüberempfindlichkeit, strenge Indikationsstellung in Schwangerschaft und Stillzeit Anwendung und Dosierung p.o. Erw.+Kdr >12 J: Kdr < 2 J.: i.v. Erw.+Kdr >12 J: Säuglinge ab 3 Mon. + Kdr bis 12 J.: Säuglinge bis 3 Mon.: 3 x 625mg od. 2 x 1000mg 37,5 mg/kg/Tag in 3 Einzelgaben, Max-Dosis: 75 mg/kg/Tag 3 x 1,2g i.v. (als Kurzinfusion) 3 x 20 mg/kg i.v. (langsam i.v. oder Kurzinfusion) 2 x 44 mg/kg (Kurzinfusion) Dosisreduktion bei Krea-Cl < 30ml/min Besonderheiten makulöse Exantheme bei infektiöser Mononukleose (deshalb KI); die Kombination bringt in vielen Fällen keinen entscheidenden Vorteil, die Wirkung von Cephalosporinen wird nicht erreicht 17 Wirkstoff Atorvastatin Handelsname: Sortis® Allgemeines 3-Hydroxy-3methlglutaryl-Coenzym-A (HMG-CoA)-Reduktasehemmer ≈ Cholesterin-Synthese-EnzymHemmer (CSE-Hemmer) ≈ Statine HMG-CoA-Reduktasehemmer sind bedeutendste Lipidsenker Wirkung Kompetitive Hemmung der HMG-CoA-Reduktase: reduzierte Cholesterinbiosynthese kompensative Zunahme der LDL-Rezeptoren um Cholesterinbedarf zu decken => deutliche Abnahme des Plasma-LDL Plaquestabilisierung Nebenwirkung Häufig Kopfschmerzen, häufige gastrointestinale Beschwerden, Transaminasenanstieg (Therapiestopp bei Erhöhung > 3-faches der Norm), CK-Erhöhung und Muskelschmerzen, selten bis zur Myopathie (Absetzen !) mit Rhabdomyolyse, Myoglobinämie und akutem Nierenversagen (erhöhtes Risiko bei Kombination mit Ciclosporin, Fibraten). Indikation Hypercholesterinämie, Hyperlipidämie mit dominierender Hypercholesterinämie. Kontraindikation Überempfindlichkeit Aktive Lebererkrankungen, oder bei anhaltendem Transaminasenanstieg auf > 3-faches der Norm Muskelerkrankungen Schwangerschaft, Stillzeit Kinder und Jungendliche bis 18 Jahre(unzureichende Erfahrungen) Anwendung und Dosierung z.B. SORTIS® : Tabletten 10mg, 20mg, 40mg Anf-Dosis 10 mg/d, Dosianpassung nach frühestens 4 Wochen; Max-Dosis 80mg/d. Besonderheiten Die sofortige Gabe von CSE-Hemmern beim akuten Koronarsyndrom scheint zu einer Plaquestabilisierung und Besserung der Prognose zu führen – weitgehend unabhängig vom Lipidstatus. Metabolisierung über CYP3A4 → erhöhte Atorvastatin-Plasmakonzentrationen bei Kombination mit CYP3A4-Inhibitoren; Weitere WW: Fibrate, Colestipol, Warfarin. Digoxin 18 Wirkstoff: ß-Acetyldigoxin Handelsname: Novodigal® Allgemeines: Herzglykosid Wirkung: Hemmung der Na+-K+-ATPase → positiv inotrop ohne Toleranzentwicklung Abnahme der Herzfrequenz → negativ chronotrop Hemmung der AV-Überleitung → negativ dromotrop Abnahme der Refraktärzeit → gesteigerte Erregbarkeit des Myokards Senkung der Reizschwelle → Zunahme der ektopischen Reizbildung Nebenwirkung: Kardial: Herzrhythmusstörungen, z.B. Schenkelblock, AV-Block, ventrikuläre Tachykardien bis zum Kammerflimmern, ventrikuläre Extrasystolen Gastrointestinal: Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe Neurotoxisch: Müdigkeit, Kopfschmerzen, Gelbgrünsehen, psychotische Symptome, Delir, Krämpfe, Koma Indikation: Chronische Herzinsuffizienz Tachyarrythmie bei Vorhofflattern/Vorhofflimmern (gewünschter Effekt: negativ dromotrop) Therapie und Rezidivprophylaxe von paroxysmalen supraventrikulären Tachykardien Kontraindikation: Sick-Sinus-Syndrom, AV-Block II. und III. Grades, schwere Hypokaliämie oder Hypercalciämie, hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie, komplexe ventrikuläre Herzrhythmusstörungen, WPW-Syndrom Anwendung und Dosierung: Herzglykoside immer individuell dosieren. Therapeutische Spiegel: 0,5-2,0 ng/ml - p.o.: langsame Aufsättigung: 1.-10. Tag: 1 x 0,2-0,3 mg; Erhalt-Dosis 1 x 0,2-0,3 mg/d schnelle Aufsättigung: 1.-2. Tag: je 3 x 0,2 mg; Erhalt-Dosis 1 x 0,2-0,3 mg/d Bei Niereninsuffizienz und älteren Patienten ist die Dosierung der Nierenfunktion anzupassen. - i.v.: langsame Aufsättigung: 1.-4. bzw 5. Tag: je 2 x 0,2 mg; Erhalt-Dosis: 1 x 0,2 mg/d schnelle Aufsättigung: 1.-2. Tag: je 3 x 0,2 mg Bei Niereninsuffizienz und älteren Patienten ist die Dosierung der Nierenfunktion anzupassen 19 Erhaltungsdosis sollte bei älteren Patienten bis 65 Jahre 0,375 mg, bei> 65 J. 0,25 mg, bei> 80 J. 0,125 mg nicht überschreiten. Besonderheiten geringe therapeutische Breite; bei Digitalisintoxikation → Digitalis-Antitoxin verabreichen Hemmung der enteralen Resorption durch Antacida, Laxantien, Cholestyramin, Colestipol, Zytostatika (Schleimhautschädigung). Verstärkte Digitaliswirkung durch Betablocker, Hypercalcämie, parenterale Calciumgabe, Hypokaliämie, Reserpin, Salicylate, Schilddrüsenhormone, Sympathomimetika und Methylxanthine, trizyklische Antidepressiva 20 Wirkstoff Bisoprolol Handelsname: Concor® Allgemeines Antihypertensivum, Antianginosum, Antiarrhythmikum. Betablocker unterscheiden sich in ihren rezeptorspezifischen (ß1-selektiv = kardioselektiv) und physikalisch chemischen (Lipophilie/Hydrophilie) Eigenschaften. Wirkung kompetitive Hemmung endogener/exogener adrenerger Substanzen am ß1-Rezeptor: ß1: Herz: neg. inotrop, neg. chronotrop, neg. dromotrop Fettgewebe: Hemmung der Lipolyse Niere: verminderte Reninsekretion (ß2: glatte Muskulatur: Konstriktion/Tonuserhöhung Pankreas: Hemmung der Insulinsekretion Skelettmuskel: Hemmung der Glykogenolyse) „kardioselektive“ Wirkung lässt mit steigender Dosis nach Nebenwirkung neg. chronotrop, neg. inotrop, neg. dromotrop, Hemmung der Lipolyse (Erhöhung des Arterioskleroserisikos), AV-Block, Verstärkung einer Herzinsuffizienz bei zu hohen Anfangsdosen/Gabe im Stadium der Dekompensation Bronchokonstriktion, Verstärkung peripherer Durchblutungsstörungen, Hypoglycämieneigung bei Diabetes mellitus, Verstärkung der Mastzelldegranulation Indikation Angina pectoris (KHK), arterielle Hypertonie, chronische Herzinsuffizienz Kontraindikation absolut: Bradykardie, manifeste/dekompensierte oder akute Herzinsuffizienz, AV-Block > I.Grades, obstruktive Atemwegserkankungen, Schocksymptomatik/metabolische Azidose, Phäochromozytom vor alpha-Blocker-Gabe, Prinzmetal-Angina relativ: periphere Durchblutungsstörungen, Diabetes mellitus, Hypothyreose, Schwangerschaft/Stillzeit Anwendung und Dosierung Oral. Dosis individuell, Angina pectoris (KHK), arterielle Hypertonie: Anf-Dosis 1 x 5 mg, bei Bedarf auf 1 x 10 mg steigern. Blutdruck < 105 mmHg kann 1 x tgl. 2,5 mg ausreichend sein. Besonderheiten Betablocker ohne ISA (intrinsische sympathomimetische Aktivität). Betablocker nicht abrupt absetzen, da Gefahr von schwerer Angina pectoris oder Herzinfarkt („Betablockerentzugssyndrom“). Wechselwirkungen mit Digitalis ( Bradykardie), Insulin ( sinkender BZ), Ca+-Blocker ( neg. Dromound Inotropie nimmt zu) 21 Wirkstoff Busulfan Handelsname Myleran Tab. Allgemeines Zytostatikum, gehört zur Klasse der Alkylantien Wirkung Durch die Alkylierung von Nucleinsäuren ( DNA, RNA) kommt es zu verschiedenen Veränderungen: abnorme Basenpaarung, Vernetzung von DNA- bzw. RNA- Strängen → Behinderung der Replikation → Wachstumsverzögerung bzw. Zellabtötung immunsuppressive Effekte Nebenwirkung Knochenmarksuppression Leukopenie Thrombopenie Hyperpigmentierung der Haut Ikterus mit Cholestase u. Leberfunktionsstörungen Linsenveränderungen Schlaflosigkeit, Schwindel, Angst Elektrolytstörungen (Hypokaliämie, Hypokalzämie, Hypermagnesiämie) Erhöhte Harnsäurekonzentrationen Ovarieninsuffizienz; Sterilität beim Mann Indikation CML: Palliative Behandlung in der chron. Phase der Erkrankung. Polycythaemia vera: verlängerte Remission, bes. in Fällen mit ausgeprägter Thrombozytose Kontraindikation Panzytopenie Bei Lungenschädigung sofort absetzen Stillzeit Strenge Indikationsstellung in der Schwangerschaft Anwendung und Dosierung Oral CML: Remissionseinleitung bei Erw.: 0,06 mg/kg KG/Tag ( max. 4mg/ Tag). Bei Leukozytenwerten von 15000-25000/mm3 bzw. Thrombozytenwerte unter 100000/ mm3 Busulfan absetzen Erhaltungstherapie bei Erw.wenn Leukozytenwerte wieder auftreten: 0,5-2 mg/Tag Polycythaemia vera: 4-6 mg/Tag 22 auf 50000/ mm3 angestiegen od. wenn Symptome Kontrolle der Leukozyten- und Thrombozytenwerte wichtig für die Vorgehensweise bei der Therapie! Besonderheiten Busilvex (i.v.-Zubereitung von Busulfan), gefolgt von Cyclophosphamid (Bu/Cy2), wird bei erwachsenen Patienten zur Konditionierung vor einer konventionellen hämatopoetischen Stammzelltransplantation angewendet, wenn die Kombination als die bestgeeignete Behandlungsmöglichkeit erachtet wird. 23 Wirkstoff Butylscopolaminiumbromid Handelsname Buscopan Allgemeines Parasympatholytikum, Spasmolytikum Wirkung Peripheres Anticholinergikum Kompetitive Hemmung der Effekte von Acetylcholin am Muscarinrezeptor. quartäre Stickstoffverbindung (hydrophil) → nicht liquorgängig; bevorzugte Wirkung an der glatten Muskulatur des Verdauungstraktes und der ableitenden Harnwege Nebenwirkung Anticholinerge NW wie Hemmung der Schweiß- und Speichelsekretion, Miktionsstörungen, Tachykardie. Akkomodationsstörungen v.a. bei i.v.-Gabe. Indikation Spasmen der glatten Muskulatur des Magen- Darm- Trakts, der Gallenwege, der Harnwege sowie der weibl. Geschlechtsorgane Kontraindikation Glaukom, Prostatahypertrophie, Stenosen im Magen- Darm- Trakt, mechanische Stenosen der Harnwege, tachykarde HRST, Myastenia gravis Strenge Indikationsstellung in Schwangerschaft und Stillzeit Anwendung und Dosierung p.o.: Erw + Schulkinder: parenteral: Erw: Jugdli + Kdr: Rektal: Erw + Schulkinder: < 1 J.: bis 12 Mon.: 3 x 10-20 mg; Max-Dosis 60 mg/d 20-40 mg, Max-Dosis 100 mg/d 0,3-0,6 mg/kg (Max-Dosis 1,5 mg/kg/d) 3-5 x 1-2 Supp (10 mg) 3-5 x 1 Supp (7,5 mg) 2-3 x 1 Supp (7,5 mg) Besonderheiten Anticholinerge Wirkung von trizyklischen Antidepressiva, Chinidin, Antihistaminika u.a. sowie die tachykarde Wirkung von Betasympathomimetika können durch Butylscopolaminiumbromid verstärkt werden. 24 Wirkstoff Calcitriol Handelsname Rocaltrol Allgemeines Calcitriol = 1,25-Dihydroxycholecalciferol, Vitamin-D3-Metabolit, biologisch aktive Form von Vitamin D3, so genanntes D-Hormon, wird in der Niere aus seinem Vorläufer, 25-Hydroxycholecalciferol, gebildet Wirkung Colecalciferol (Vit. D3) wird in einem ersten Schritt zu 25-OH-D3 und im nächsten Schritt zu dem biolog. aktiven 1,25(OH)2 D3 (Calcitriol) hydroxyliert. Bindung an spez. zytosol. Rezeptor u.a. in Nieren- u. Darmepithelien, Osteozyten → Transfer des HormonRez-Komplexes in den Zellkern → Stimulation der Bildung von Proteinen, die am Ca-Transport + CaStoffwechsel beteiligt sind: enterale Ca2+ - und HPO42- - Reabsorption renale Ca2+ - Reabsorption Ca2+ - Resorption aus dem Knochen → Ca2+- Konz. Im Serum ↑, HPO42- -Konz. Im Serum ↑ Nebenwirkung Hyperkalzämie, Nausea, Erbrechen, Kalzifizierung verschiedener Organe, Nierensteine Indikation Renale Osteodystrophie, Hypoparathyreoidismus, hypophosphatämische Rachitis (Vitamin-D-resistente Rachitis) Kontraindikation Hyperkalzämie, Verdacht auf eine Hypervitaminose D, strenge Indikationsstellung in Gravidität und Stillzeit Anwendung und Dosierung Oral z.B. Rocaltrol 0,25µg 1x/Tag oral (Dosissteigerung nach Serum-Ca) Besonderheiten Voraussetzung für die optimale Wirksamkeit von Calcitriol ist eine ausreichende Calciumzufuhr (bei Erwachsenen ungefähr 800 bis 1.000 mg täglich) 25 Wirkstoff Captopril Handelsname Lopirin®, Tensobon® Allgemeines ACE-Hemmer, Antihypertonikum Wirkung Hemmung des Angiotensin-Converting-Enzyms Abnahme des vasokonstriktorischen Angiotensin II Abnahme der Aldosteron-Sekretion (Verminderung der Natrium- und Wasserretention) Wirkungsverlängerung des Bradykinins (=Vasodilatation) Hemmung bzw. Rückbildung der Myokard- oder Gefäßhypertrophie Verhinderung des Remodelling bei Myokardinfarkt Nephroprotektion (verminderte Proteinurie und Progression d. Nierenerkrankung) Nebenwirkung überschießende Blutdrucksenkung / Hypotonie -> Versuch einer niedrigen Testdosis Hyperkaliämie Niereninsuffizienz angioneurotisches Ödem unproduktiver Reizhusten allergische Reaktionen Geschmackstörrungen Proteinurie Knochenmark-Depression (bei immungeschwächten Pat. mit Niereninsuffizienz) Indikation arterielle Hypertonie chronische Herzinsuffizienz nach Myokardinfarkt diabetische Nephropathie Kontraindikation Schwangerschaft, Stillzeit Nierenarterienstenose bds. oder bei Einzelniere Aortenstenose, Stenosen des Ausflußtraktes Anwendung und Dosierung Art. Hypertonie: Anfangsdosis: 2 x 12,5 mg, Erhaltdosis:2 x 25 mg, max. Dosis:3 x 50 mg Herzinsuffizienz: Anfangsdosis: 2 x 6,25 mg, Erhaltdosis:25-75 mg/d, max. Dosis:3 x 50 mg Diab. Nephropthie: einschleichende Dosiserhöhung, Erhaltungsdosis 3 x 25 mg Besonderheiten Erster Vertreter der ACE-Hemmer, SH-Gruppen-haltig, kurze Wirkdauer renale Elimination keine Toleranzentwicklung bei LZ-Therapie keine Reflextachykardie 26 keine Verschlechterung der Stoffwechsellage Interaktionen: blutdrucksenkende Pharmaka: Antihypertensiva, Betablocker, Diuretika, Nitrate, Vasodilatoren, Barbiturate, Phenothiazine, trizyklische Antidepressiva, Alkohol, Narkotika -> additive RR- Senkung Allopurinol, Glukokortikoide, Immunsuppressiva, Procainamid, Zytostatika -> erhöhte Gefahr von Blutbildveränderungen NSAID -> Hemmung der Prostaglandinsynthese (PG E: vasodilatatorisch), Na+ - und Wasserretention -> verminderte RR- Senkung Kalium, kaliumsparende Diuretika (Spironolacton, Amilorid, Triamteren), Heparin -> Hyperkaliämie Lithium -> verminderte renale Lithiumelimination -> verstärkter Lithiumeffekt orale Antidiabetika, Insulin -> verstärkte Blutzuckersenkung, Blutzuckerschwankungen SH- Gruppe des Captopril soll im Vergleich zu den anderen ACE- Hemmern (keine SH- Gruppe) vermehrt Geschmackstörung, Exantheme und Neutropenien verursachen weitere Anwendung: Captopril- Test 27 Wirkstoff Carbamazepin Handelsname Tegretal®, Timonil® Wirkung Wirkmechanismus bisher nicht geklärt, ähnlicher Mechanismus wie bei Phenytoin Blockade von Na-Kanälen führt zu Membranstabilisierung erregbarer Zellen → antiepileptisch Nebenwirkung allergische Haut- und Blutveränderungen: häufig Leukopenie, Agranulozytose, aplastische Anämie Müdigkeit, Ataxie, Diplopie Appetitlosigkeit, Mundtrockenheit, Nausea. Vomitus Veränderung von Leberfunktionswerten Hyponatriämie Indikation Epilepsie: einfache u. komplexe partielle Anfälle, Grand mal, gemischte Epilepsieformen Genuine Glossopharyngeus-Neuralgie Schmerzhafte diabetische Neuropathie Trigeminusneuralgie Anfallsverhütung beim Alkohol-Entzugssyndrom bei Lithiumunverträglichkeit Alternative bei manisch-depressiver Phasen Kontraindikation Leukopenie allerg.Exantheme atrioventrikulärer Block gleichzeitige Behandlung mit MAO-Hemmern gleichzeitige Behandlung mit Voriconazol Anwendung/ Dosierung p.o. Epilepsie: einfache u. komplexe partielle Anfälle, Grand mal: Anfangsdosis als abendliche Einmalgabe Retard-Tabl., Erhaltdosis als 2 Einzeldosen Retard-Tabl. Erw: Anf-Dosis 200-400 mg/d, langsame Steigerung auf Erhaltdosis 800-1200 mg/d Max-Dosis: 1600 Kinder Erhaltdosis: 10-20 mg/kg/d (je nach Alter unterschiedlich) Trigeminusneuralgie: initial: 200-400 mg/d, ggfs auf 400-800 mg/d steigern Schmerzhafte diabetische Neuropathie: 600 mg/d, Max-Dosis: 1200 mg/d Alternative bei manisch-depressiver Phasen: 200-400 mg/d, Max-Dosis 800 mg/d Anfallsverhütung beim Alkohol-Entzugssyndrom: ca. 600 mg/d Dosisreduktion bei Leber-, Niereninsuffizienz u. bei älteren Pat. 28 Besonderheiten nur langsame und stark variable Resorption nach oraler Gabe starke Enzyminduktion in der Leber: Beschleunigung des eigenen Abbaus, des Abbaus von Antikoagulantien, Kontrazeptiva Kombination mit Phenytoin: Carbamazepin wird beschleunigt metabolisiert Wechselwirkung: Carbamazepin ist CYP2C19- und CYP3A4-Induktor → zahlreiche Interaktionen durch Erythromycin und Cimetidin wird der Carbamazepinserumspiegel erhöht. 29 Wirkstoff Carbimazol Handelsname Neo- Thyreostat®, Carbimazol HEXAL® Allgemeines Thyreostatikum aus der Gruppe der Thionamide Wirkung Hemmung der Schilddrüsenhormonsynthese durch Blockierung der Schilddrüsen- Peroxidase, die die Jodisation von Tyrosin katalysiert Nebenwirkung Diffuse Struma Allergische Hautreaktionen (Pruritus, Exanthem) Thrombozytopenie, Agranulozytose GI- Störungen (Übelkeit, Erbrechen) Leberschäden, Cholestase Indikation Konservative Behandlung der Hyperthyreose (bei kleiner oder fehlender Struma) oder Operationsvorbereitung (Ziel jeweils euthyreote Stoffwechsellage) Vorbereitung einer Radioiodtherapie (Vermeidung von thyreotoxischer Krise) Intervalltherapie nach Radioiodtherapie (Überbrückung bis zum vollen Wirkeintritt) Kontraindikation Allergie Frühere Knochenmarksschädigung nach Behandlung mit Carbimazol oder Thiamazol Schwere Lebererkrankungen Vorsicht in der Schwangerschaft, Propylthiouracil bevorzugen Anwendung und Dosierung Konservative Hyperthyreosetherapie: Anfangsdosis 40- 60 mg/d, Erhaltungsdosis 5-20 mg/d, Substitution von Schilddrüsenhormonenen üblich, alternativ Monotherapie 2,5-10 mg/d Prophylaxe vor diagnostischer Gabe jodhaltiger Substanzen: 10- 20 mg Carbimazol plus 1 g Perchlorat über 8- 10d Kinder: Initial 0,5- 0,7 mg/kg KG/d, Erhaltungsdosis 0,3- 0,5 mg/kg KG/d Dosisreduktion bei Leberinsuffizienz Schwangerschaft: niedrigst wirksame Dosis (2,5-10 mg/d) in Monotherapie Stillzeit: strenge Indikationsstellung, max. 10 mg/d in Monotherapie Besonderheiten Wird in Darm und Blut zu Thiamazol umgewandelt → höhere Dosis im Vergl. zu Thiamazol Latenz der Wirkung von 6-8 d, da Hemmung der Hormonsynthese, nicht aber der Inkretion von T3 und T4 (HWZ T4 ~ 8d) ins Blut 30 Wirkstoff Carvedilol Handelsname Dilatrend Allgemeines Hybridblocker: kombinierte Alpha1- und Beta-Blockade Wirkung Blutdrucksenkung durch Vasodilatation (Alpha1-Blockade) bei nur gering vermindertem HZV(Effekt d. BetaBlockade, da es wie bei d. Vasodilatatoren sonst zur kompensatorischen HZV-Zunahme kommt) Nebenwirkung negative Inotropie (RR sinkt), negative Chronotropie (Bradykardie), negative Dromotropie (SA-/AVBlockierungen),erhöhte Triglyzeride + Lipoproteine (Hemmung Lipolyse);Sedation, Kopfschmerz, Schwindel;Rebound-Effekt:nach längerer Therapie mit Beta-Blockern (Empfindlichkeit gegenüber BetaSympathomimetika gesteigert, da Beta-Rez. auf Membranoberfläche bei längerer Therapie zunehmen) Indikation Angina pectoris (KHK),arterielle Hypertonie, chronische Herzinsuffizienz Kontraindikation Bradykardie,manifeste/dekomp.Herzinsuffizienz,AV-Block > 1.Grades,COPD,Schock/meta-bol. Azidose,Prinzmetal-Angina,Phäochromozytom vor Alpha-Blocker-Gabe,periphere Durchblutungsstörung (Raynaud-Syndrom),Hypothyreose, Asthma bronchiale, Stillzeit Strenge Indikationsstellung in der Schwangerschaft Anwendung und Dosierung Angina pectoris (KHK): initial 2 x 12,5mg/d, ab 3. Tag 2 x 25 mg arterielle Hypertonie: initial 1 x 12,5 mg/d, ab 3. Tag 1 x 25 mg chronische Herzinsuffizienz: initial 2 x 3,125 mg/d für 2 Wo., dann Verdoppelung alle 2 Wo., Erhalt-Dosis 2 x 25 mg Besonderheiten Einschleichend und ausschleichend dosieren! 31 Wirkstoff Ceftazidim Handelsname Fortum Allgemeines ß-Lactam- Antibiotikum, parenterales Cephalosporin der Gruppe 3b Wirkung Bakterizide Wirkung auf proliferierende Erreger durch Hemmung der Zellwandsynthese. Reaktion mit PBP (Transpeptidasen und Carboxypeptidasen), dadurch Zellwanddefekte und osmotisch bedingte Bakterizidie. Antibakterielles Spektrum ähnlich Cefotaxim-Gruppe (zusätzl. gegen P. aeruginosa): Gonokokken, Meningokokken, Enterobacteriaceae, Haemophilus influenzae, Pseudomonas, A-Streptokokken, Pneumokokken Nebenwirkung • • • • • • • • Candidiasis Eosinophilie, Thrombozytose Kopfschmerz, Schwindel Phlebitis, Thrombophlebitis Vorübergehender Anstieg von Leberenzymen Allergische/ anaphylaktische Reaktionen GIT- Beschwerden Urticaria, makulo-papulöse Exantheme Indikation Schwere bis lebensbedrohliche Infektionen (Atemwege, HNO, Harnwege, Haut, Weichteile, Knochen, Sepsis, Meningitis, Peritonitis) Kontraindikation Gravidität und Stillzeit: strenge indikationsstellung Anwendung und Dosierung i.v., i.m. Erw: • schwere Infektion mit hochsensiblem Erreger: 2x 1 g /d • schwere Infektion mit mehreren mässig bis hochsensiblen Erregern: 3x1 g/d • lebensbedrohliche Infektion, unklarer Fokus: 3x2 g/d • spezifische Indikation (Mukoviszidose): 3x 2-3 g/d 32 Kinder 1-14 J.: 2x15-50mg/kg/d, Max-Dosis 6 g/d Dosisreduktion bei Niereninsuffizienz Dosierung bei älteren Pat.: Akutphase: Max-Dosis 3 g/d, ansonsten entsprechend der Nierenfunktion Besonderheiten Breitestes Spektrum, hohe Affektivität gegen Pseudomonas; bei schweren Infektionen (v.a. P. aeruginosa) mit Aminoglykosid kombinieren. ß-laktamasestabil und deutlich erweitertes Spektrum im gramnegativen Bereich, aber reduziert im grampositiven Bereich mit unzureichender Staphylokokkenwirksamkeit- Wirkungslücken durch Kombination schliessen (Aminoglykoside) Interaktion mit oralen Kontrazeptiva, Antikoagulantien, Thrombozytenaggregationshemmern, NSAID, Probenecid, bakteriostatischen Antibiotika Häufig positiver Coombs-Test 33 Wirkstoff Ceftriaxon Handelsname Rocephin Allgemeines ß-Laktamantibiotikum aus der Gruppe der Cephalosporine Cefotaximgruppe: Gruppe 3a der parenteralen Cephalosporine Frühere Bezeichnung: 3. Generation, Breitspektrumcephalosporine Cephalosporine leiten sich von der 7-Aminocephalosporansäure ab Unempfindlich gegen ß-Laktamasen der Staphylokokken Unterschiedliche Empfindlichkeit gegen ß-Laktamasen gramnegativer Keime Durch die Weiterentwicklung der Cephalosporine verschiebt sich das Wirkspektrum vom grampositiven in den gramnegativen Bereich! Wirkung bakterizid auf proliferierende Bakterien (selektiv): Reaktion mit den sog. PBP (Penicillin-bindende-Proteine) Die PBP dienen der Synthese der Bakterienzellwand und kommen beim Menschen nicht vor durch Reaktion des ß-Laktamantibiotikums mit Enzymen der Zellwandsynthese (Transpeptidasen und Carboxypeptidasen = PBP) kommt es bei proliferierenden Bakterien zu Zellwanddefekten und zur osmotisch bedingten Bakterizidie kaum intrazelluläre Wirkung Speziell Cefotaxime: Beta-laktamasestabil und deutlich erweitertes Wirkspektrum im gramnegativen Bereich, reduziert im grampositiven Bereich mit unzureichender Staphylokokkenwirksamkeit → bei schweren Infektionen Wirkungslücken ( Pseudomonas, Enterokokken, Anaerobier) durch Kombination (z.B. Aminoglykosid) schließen Nebenwirkungen Veränderungen der Blutbestandteile Erhöhung von Leberenzymen Selten Pankreatitis Gastrointestinale Beschwerden Überempfindlichkeitsreaktionen Indikation Sehr breites Spektrum, zur ungezielten und gezielten Therapie lebensbedrohlicher Infektionen, v. a. in Kombination mit einem Aminoglykosid oder Acylaminopenicillin 34 Wirkspektrum Indikation Gramnegativ: - Gonokokken, Meningokokken - Enterobacteriaceae: E. coli, Salmonella spp., Klebsiella spp., Proteus spp. - Haemophilus influencae ( bei Ampicillinresistenz) - Pseudomonas (Ceftazidim) Grampositiv: - A-Streptokokken, Pneumokokken Lebensbedrohliche Infektionen: - Pneumonie - Sepsis - Meningitis - Wund- und Gewebsinfektionen => gezielte oder ungezielte Therapie schwerste HaemophilusInfektionen Kontraindikation Gravidität => strenge Indikationsstellung Stillzeit => kontraindiziert Anwendung und Dosierung Erwachsene + Kinder > 12 Jahre: 1 x 1-2 g / d bei schwersten Infektionen / mäßig empfindlichen Erregern: 1 x 4 g / d Kinder < 12 Jahre + Säuglinge > 2 Wochen: 20 – 80 mg / kg KG / d Früh- und Neugeborene: Maximal 50 mg / kg KG / d Spezielle Indikationen Bakterielle Meningitis: Therapiebeginn mit 100 mg / kg KG / d => Maximal 4 g / d Dosisreduktion nach Empfindlichkeitsbestimmung des Erregers Lyme-Borreliose: Kinder 1 x 50 mg / kg KG => Maximaldosis 2 g / d über 14 Tage Erwachsene 1 x 2 g / d Besonderheiten Keine Kombination mit bakteriostatischen Antibiotika (Tetracycline, Sulfonamide, Chloramphenicol) bei der Therapie von Monoinfektionen, da ß-Laktamantibiotika nicht mehr wirken können => nur bakterizid auf proliferierende Keime! Bei gleichzeitigen schweren Leber- und Nierenschäden sind die Konzentrationen im Plasma zu kontrollieren Direkter Coombs-Test kann positiv ausfallen Schädigung der Erythrozytenoberfläche durch Cephalosporine 35 Wirkstoff Ciclosporin A Handelsname Sandimmun® Allgemeines Immunsuppressivum, cyclisches Polypeptid Wirkung Calcineurininhibitor; Hemmung der Interleukin-2-Produktion und -Freisetzung aus den T-Helferzellen → gehemmte Aktivierung der T-Lymphozyten und damit Unterdrückung der zellulären Immunantwort Nebenwirkung Nephrotoxisch (wichtigste NW; dosisabhängig u. reversibel) neurotoxisch (Tremor, Parästhesien, Kopfschmerzen bis hin zu Krampfanfällen) Blutdruckanstieg Gingivahyperplasie, Hirsutismus, hepatotoxisch, Haarausfall, Hyperkaliämie, erhöhte Infektanfälligkeit, erhöhtes Malignomrisiko Indikation Immunsuppression nach Organ-/ Knochenmarktransplantation (Prophylaxe und Behandlung der Transplantat-Abstoßung), Prophylaxe und Therapie der Graft-versus-host-Krankheit, schwere therapieresistente endogene Uveitis mit Erblindungsgefahr, schwerste therapieresistente Formen der Psoriasis, steroidresistentes nephrotisches Syndrom glomerulärer Genese, schwere rheumatoide Arthritis, therapieresist. Atop. Dermatitis Kontraindikation Schwangerschaft,Stillzeit Cave: bei schwerer Niereninsuffizienz, schwerer Hypertonie, schweren Infektionen, Malignomen Anwendung und Dosierung p.o., i.v.; je nach Indikation sehr unterschiedlich, individuell sehr unterschiedlich z.B. Sandimmun p.o. bei Organtransplantation: Initialdosis 10-14mg/kg KG (2 Einzeldosen) innerhalb 12 Std. vor der Transplantation bis 1-2 Wochen postoperativ, dann Reduktion unter Spiegelkontrolle bis zu einer Erhaltungsdosis von 2-6 mg/kg/d Besonderheiten Drugmonitoring und Dosisoptimierung anhand des Serumspiegels; Kontrolluntersuchungen; 36 Wechselwirkungen: Zahlreiche Interaktionen wegen Metabolismus über CYP3A4: Wirkungsverstärkung durch: Allopurinol, Amphotericin B, Ca-Antagonisten, Doxycyclin, Ketoconazol, Itraconazol, Fluconazol, orale Kontrazeptiva, Makrolide, Propafenon, Grapefruitsaft Wirkungsabschwächung durch: Antiepileptika, Barbiturate, Metamizol, Rifampicin, i.v. Trimethoprim Wirkungsverstärkung von: Digoxin, Prednison, Colchicin, Lovastatin Erhöhte Nephrotox. bei Einnahme von Aminoglykosiden, Amphotericin B, Colchicin, Ciprofloxacin, NSAR, Trimethoprim Gefahr der Hyperkaliämie bei Einnahme kaliumsparender Diuretika, kaliumreicher Kost Cave: andere hepatisch metabolisierte AM 37 Wirkstoff Ciprofloxacin Handelsname: Ciprobay Allgemeines Fluorchinolon-Antibiotikum mit breiter Indikation v.a. im gramnegativen Erregerspektrum Wirkung Hemmung der bakteriellen DNA-Topoisomerase II (Enzym, das bakterielle DNA in Superhelixstruktur überführt), konzentrationsabhängige bakterizide Wirkung. Nebenwirkung Störungen des ZNS (Kopfschmerz, Schwindel, Psychosen, Erregung bis hin zu Krampfanfällen), Gastrointestinale Beschwerden (Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe), Phototoxizität, allergische Reaktionen, selten Störungen der Hämatopoese, im Tierversuch Knorpelschäden in der Wachstumsphase Indikation Atemwegs-, Harnwegsinfektionen; Haut-, Knochen-, Weichteil- und Gelenksinfektionen; gastrointestinale Infektionen: Salmonellen, Shigellen, systemische Infektionen bis zur Sepsis. Milzbrand (auch bei Kindern); durch P. aeruginosa verursachte akute Schübe einer cystischen Fibrose (bei Kdr./Jugendlichen zw. 5-17 J.) Wirkspektrum: Gute Wirkung gegen Enterobakterien und Haemophilus influenzae, wirksam auch bei Pseudomonaden und atypischen Erregern; bedingt bei Staphylokokken, Pneumokokken und Enterokokken Kontraindikation Schwangerschaft, Stillzeit; Kinder und Jugendliche vor Abschluss der Wachstumsphase; zerebrale Anfallsleiden, Krampfneigung; schwere Niereninsuffizienz. Anwendung und Dosierung Oral, i.v. z.B. Ciprobay 2 x 250 mg/Tag oral Je nach Indikation unterschiedliche Dosierung Besonderheiten Primäre Resistenz einiger Pneumokokkenstämme; gut gewebe- und liquorgängig. Fluorchinolone sind einzige oral anwendbaren Antibiotika bei Pseudomonas. Mineralische Antazida und zwei- und dreiwertige Metallionen vermindern die Bioverfügbarkeit. Hemmung des Theophyllinmetabolismus in der Leber. 38 Wirkstoff Clarithromycin Handelsname Klacid Allgemeines Gut verträgliches,oral anwendbares Schmalspektrumantibiotikum mit Penicillin G-ähnlichem Wirkspektrum und Anwendung bei Penicillinallergie,Atemwegsinfektionen und breitem Gebrauch in der Pädiatrie. (Makrolid-Antibiotikum) bakteriostatisch: Hemmung der Proteinsynthese hepatische Metabolisierung und biliäre Ausscheidung,geringe renale Elimination gut gewebegängig,jedoch schlecht liquorgängig intrazelluläre Wirkung rasche Resistenzentwicklung Wirkung: Hemmt die Proteinsynthese, wahrscheinlich verhindert es das Weiterrücken des Ribosoms an der mRNS. So wirkt ein Makrolid bakteriostatisch auf wachsende Keime. Wirkungsspektrum gram+ Streptokokkus pyogenes,pneumonie,faecalis Listerien,Actinomyceten Clostriden gram- Neisserien Bordetella petrussis,Legionellen,Haemophilus Mykoplasmen,Chlamydien,Ureoplasma Nebenwirkung insgesamt gut verträglich gastrointestinale Beschwerden hepatotoxisch: gestörte Leberfunktion, Transaminasen erhöht reversible Hörstörungen Indikation Ersatz bei Penicillinallergie (Wirkungsspektrum ähnlich PenicillinG,aber keine Enterobakterien!) akute Atemwegsinfektionen: ambulant erworbene Pneumonie,HNO-Infektionen atypische Pneumonien (Mykoplasmen, Chlamydien, Legionellen) Infektionen des Urogenitaltraktes Hautinfektionen Kontraindikation Lebererkrankungen, Allergien strenge Indikationsstellung in Schwangerschaft und Stillzeit 39 Anwendung und Dosierung Infektionen der Atemwege,HNO, Haut Erw. u. Jugdli.>12J. : 2x250 mg, bei schweren Infektionen (Sinusitis,Atemwege) 2x500 mg p.o. oder 2x500 mg i.v. Kdr. 6Mo.-12J.: 15mg/kg/d (2 Einzelgaben) Dosis reduzieren bei Krea-Clearance < 30 ml/min Besonderheiten durch Inhibition von Cytochrom P450 kann es zu zahlreichen Interaktionen kommen(z.B. vermehrte Blutungsneigung, verminderter kontrazeptiver Schutz) additive Verlängerung des QT-Intervalls => CAVE:Antiarrhythmika IA u. III,hypokaliämie induzierende Pharmaka 40 Wirkstoff Clindamycin Handelsname Sobelin® Allgemeines Lincosamin-Antibiotikum (Reservepräparat) Wirkung bakteriostatisch durch Hemmung der bakt. Proteinsynthese; gut gewebe- und knochengängig, schlecht ZNSpermeabel Nebenwirkung häufig gastrointest. Beschwerden, selten pseudomembranöse Enterokolitis (Therapie: Vancomycin oral); allergische Reaktionen; hepatotoxisch; Thrombozytopenie; Leukopenie; Neutropenie; Agranulozytose; neuromuskuläre Blockade Indikation Reserveantibiotikum bei Infektionen mit grampositiven Kokken (auch penicillinasebildende Staphylokokken) und Anaerobiern, z.B. bei Osteomyelitis, schweren intraabdominellen oder gynäkologischen Infektionen und Abszessen Kontraindikation Allergie; Leberinsuffizienz; Säuglinge und Neugeborene; Vorsicht bei Myasthenia gravis Strenge Indikationsstellung in Schwangerschaft und Stillzeit Anwendung und Dosierung oral, i.v., i.m. (schmerzhaft); Dosierung richtet sich nach Ort und Schwere der Infektion p.o.: Erw + Jugdli > 14 J: 600-1800 mg/d (4 Einzelgaben), Max-Dosis 1800 mg/d Kdr > 4 Wochen: 8-25 mg/kg (3-4 Einzelgaben) i.v.: Erw: 1200-2700 mg/d (2-4 Einzelgaben), Max-Dosis 4800 mg/d Kdr > 4 Wochen: 20-40 mg/kg (3-4 Einzelgaben) i.m. oder i.v.-Infusion Besonderheiten ähnlicher Wirkmechanismus wie Makrolide, daher gegenseitige Wirkungsabschwächung und partielle Kreuzresistenz; bei Einnahme oraler Kontrazeptiva ggfs. verminderter kontrazeptiver Schutz durch Beeinflussung der Darmflora 41 Wirkstoff Clonidin Handelsname Catapresan®; Paracefan® Allgemeines zentral angreifender Alpha-2-Rezeptoragonist; Imidazolrezeptor-Agonist Wirkung Stimulation zentraler postsynaptischer α-2-Rezeptoren→Senkung des peripheren Sympathotonus Stimulation von Imidazolrezeptoren→Abnahme des systemischen Gefäßwiderstandes Stimulation peripherer präsynaptischer α-2-Rezeptoren→Senkung der Noradrenalinfreisetzung verminderte Reninfreisetzung→Hemmung des RAA-Systems, sprich: nur geringe Gegenregulation durch Na+ -und Wasserretention Daraus folgt: Abnahme von HZV und peripherem Gefäßwiderstand→Blutdrucksenkung Hemmung der Kammerwasserproduktion des Auges Nebenwirkung Bradykardie; schwere Hypertonie als Rebound-Phänomen nach plötzlichem Absetzen („Up-Regulation“ der Rezeptoren → ausschleichen); v.a. nach schneller i.v.-Injektion initialer Blutdruckanstieg durch Stimulation peripherer postsynaptischer α-1-Rezeptoren möglich; zentral dämpfend: Müdigkeit, Sedierung; Mundtrockenheit und Obstipation als Zeichen der verminderten Acetylcholinfreisetzung durch Stimulation von präsynaptischen α-2-Rezeptoren an cholinergen Neuronen; Potenzstörungen Indikation Therapie der Hypertonie, die nicht durch ein Phäochromozytom bedingt ist; hypertensive Krise Adjuvans zur Sedation und bei Entzug zur Dämpfung der sympathomimetischen Sypmtomatik: Analgosedierung von Intensivpatienten → Dosisreduktion von Analgetika und Sedativa Entzug bei Opioidabhängigen Delirium tremens bei Alkoholentzug Glaukom Kontraindikation Sick-Sinus-Syndrom; Bradykardie; Gravidität; Stillzeit; schwere Niereninsuffizienz Anwendung und Dosierung p.o., i.v., i.m., s.c., lokal am Auge arterielle Hyperonie: initial 2 x 0,075 bei Bedarf Steigerung auf 0,3 mg/d p.o. hypertensive Krise: 1-4 x 0.075 mg i.m.; s.c.; i.v. bei akutem Opiatentzug: initial 3 x 0,1 mg p.o., in Abhängigkeit der Kreislaufparameter bis auf 0,8 mg/d in 4-6 Einzeldosen steigern oder initial 0,15-0,6 mg über 10 bis 15 min. i.v., dann Erhaltungsdosis von 1,8 mg/d mit Gabe über Perfursor Dosisreduktion bei Niereninsuffizienz 42 Besonderheiten Wechselwirkungen: Kombination mit Neuroleptika vom Phenothiazin- oder Butyrophenon-Typ → ventrikuläre Arrhythmien Antihypertonika Herzglykoside Trizyklische Antidepressiva, blutdrucksteigernde Mittel Zentral dämpfende Pharmaka, Alkohol 43 Wirkstoff Clopidogrel Handelsname Iscover®, Plavix® Allgemeines Thrombozytenaggregationshemmer Wirkung Selektive Hemmung der Bindung von ADP an dessen Thrombozytenrezeptor sowie die anschließende ADPvermittelte Aktivierung des GP-IIb/IIIa-Rezeptorkomplexes → Hemmung der Thrombozytenaggregation. Clopidogrel ist ein Prodrug: der aktive Metabolit, ein Thiolderivat, wird durch Oxidation (Cytochrom P450 Isoenzyme 2B6 und 3A4) und Hydrolyse gebildet. Nebenwirkung Diarrhoe, Hautausschlag, Leukopenie Indikation Sekundärprophylaxe nach Apoplex, Infarkt, pAVK; Reokklusionsprophylaxe nach koronarer Stentimplantation (in Kombination mit ASS); akutes Koronarsyndrom ohne ST-Elevation Kontraindikation Blutbildveränderung, Gravidität, Stillzeit, schwere Leberinsuffizienz, akute Blutungen Anwendung und Dosierung Thrombozytenaggregationshemmung bei KHK, pAVK und ischämischem Insult: 75mg/d p.o. (Einmalgabe) NSTEMI, instabile Angina pectoris: am 1. Tag Aufsättigung mit 300mg, dann Erhalt-Dosis 75mg/d (in Kombination mit ASS), Dauer bis zu 12 Monate Besonderheiten verzögerter Wirkungseintritt (maximal erst nach 7-10 Tagen), deshalb Aufsättigung mit 300mg, dann besteht bereits am Folgetag eine effektive Thrombozytenaggregationshemmung 44 Wirkstoff Colecalciferol Handelsname Vigantoletten, Ospur D3 Allgemeines Vitamin D3 Wirkung Colecalciferol (Vit. D3) wird in einem ersten Schritt zu 25-OH-D3 und im nächsten Schritt zu dem biolog. aktiven 1,25(OH)2 D3 (Calcitriol) hydroxyliert. Bindung an spez. zytosol. Rezeptor u.a. in Nieren- u. Darmepithelien, Osteozyten → Transfer des HormonRez-Komplexes in den Zellkern → Stimulation der Bildung von Proteinen, die am Ca-Transport + CaStoffwechsel beteiligt sind: enterale Ca2+ - und HPO42- - Reabsorption renale Ca2+ - Reabsorption Ca2+ - Resorption aus dem Knochen Ca2+- Konz. Im Serum ↑, HPO42- -Konz. im Serum ↑ Nebenwirkung Obstipation, Blähungen, Übelkeit, Magenschmerzen, Diarrhoe, Hypercalciurie, Hypercalcämie, bei Überdosierung Organcalcinose Indikation Vorbeugung gegen Rachitis beim Säugling Vorbeugung bei erkennbarem Risiko einer Vit-D-Mangelerkrankung Unterstützende Behandlung einer Osteoporose Therapie von Rachitis und Osteomalazie Kontraindikation Überempfindlichkeit , Hypercalcämie, Hypercalciurie, Nierenkalksteine, Nephrocalcinose, Niereninsuffizienz, primärer Hyperparathyreoidismus, Myelom, Knochenmetastasen, Immobilisationsosteoporose, Sarkoidose Schwangerschaft und Stillzeit relative KI: Patienten mit Nierenfunktionsstörungen Anwendung und Dosierung Rachitis-Prophylaxe: Reifgeborenes ab der 2. Lebenswo. 500 I.E./d p.o. bis zum Ende des 1. Lj., im 2. Lj. sind weitere Gaben zu empfehlen, v.a. im Winter Vorbeugung einer Vit-D-Mangelerkrankung: 500-1000 I.E./d p.o. Unterstützende Behandlung einer Osteoporose: 1000-3000 I.E./d p.o. Therapie von Rachitis und Osteomalazie: 1000-5000 I.E./d p.o. über 1 Jahr 45 Besonderheiten Während einer Behandlung mit Digitalis-Glykosiden Gefahr von Rhythmusstörungen Thiazid-Diuretika führen zu einer Reduktion der Calcium-Ausscheidung im Urin Gleichzeitige Gabe von Rifampicin, Phenytoin oder Barbituraten kann zu einer Wirkungsverringerung von Vitamin D3 führen. Bei Langzeittherapie Ca-Konz. im Serum und Urin überwachen 46 Wirkstoff Colistin Handelsname Colistin CF, COLISTIN Tabletten Allgemeines Zyklisches Polypeptidantibiotikum, gehört zu den Lokalantibiotika Wirkung Wirkt bakterizid auf ruhende und sich vermehrende Keime durch Schädigung der mikrobiellen Zytoplasmamembran (Wirkung als kationische Detergentien) Wirkung ausschließlich auf gramnegative Bakterien, wie P. aeruginosa, , E.coli, Enterobacter, Klebsiella, Salmonellen, Shigellen, Pasteurellen, H. influenca Nebenwirkung Aerosol: Bronchospasmen, Histaminfreisetzung, Hustenreflex, Angioödem, Schwindel, Parästhesien, Übelkeit, Zungenbrennen, akutes Nierenversagen, Dyspnoe Tabletten: Übelkeit, Erbrechen, Durchfälle, allerg. Reaktionen Bei Patienten mit Nierenfunktionsstörungen oder stark geschädigter Darmwand sind theoretisch neuro- und nephrotoxische Reaktionen möglich. Indikation Aerosol: Eradikation von P. aeruginosa und als Erhaltungstherapie bei chron. Infektion mit P. aeruginosa bei Pat. mit cystischer Fibrose. Tabletten: selektive Darmdekontamination (bei Leukämikern) Kontraindikation Früh- und Neugeborene Tabletten: Patienten mit geschädigter Darmmukosa (M.Crohn, Colitis ulcerosa) Anwendung und Dosierung Aerosol: Erwachsene und Kinder ab 6.Lj: z.B.: 2 x 1 Mio. E in einen Vernebler geben und inhalieren bei Eradikationstherapie 3 Wochen – 3 Monate bei chronischer Infektion zeitlich unbegrenzt Tabletten: z.B.: 4 x 4 Tabletten (25 mg Colistinsulfat) = 400 mg 47 Besonderheiten Chemisch nahe verwandt mit Polymyxin B, das in vielen Lokalpräparaten für die Dermatologie, HNO- und Augenheilkunde enthalten ist. „Renaissance“ der Polymyxine zur Therapie von Pseudomonas-Infektionen bei Mukoviszidose als Inhalation. 48 Wirkstoff Co-Trimoxazol Handelsname Eusaprim Allgemeines Trimethroprim + Sulfamethoxazol Kombinationspräparat mit breitem Spektrum Wirkung • • • Synergistischer Effekt durch Kombination von Sulfamethoxazol und Trimethoprim (beide bakteriostatisch, hemmen Folsäuresynthese an unterschiedlichen Stellen) teilweise bakterizid, erweitertes Wirkspektrum, verzögerte Resistenzentwicklung Wirkspektrum: breit, grampositive/gramnegative Kokken und gramnegative Stäbchen: Neisserien, Enterobacteriaceae, Streptokokken, Staphylokokken Unwirksam: Pseudomonas, Bacteroides, Clostridien, Spirochäten Nebenwirkung • • • • • • Gastrointestinale Störungen Allergische Reaktionen: Exantheme, Photosensibilisierung, Blutbildungsstörungen Nephrotoxisch Früh/Neugeborene: Gefahr der Hyperbilirubinämie mit Kernikterus Blutbildungsstörungen (allergisch oder toxisch) Selten hepatische Cholestase Indikation • • • • bevorzugte Anwendung bei Harnwegsinfektionen Mittel der Wahl bei Pneumocystis–carinii-Pneumonie Therapeutische Alternative bei chronischer Bronchitis, Sinusitis, Enteritiden Typhus und Paratyphus Kontraindikation • • • • • Sulfonamidallergie Gravidität und Stillperiode, Früh- und Neugeborene Schwere Nieren- oder Leberinsuffizienz, akute Porphyrie Glucose-6-phosphat-Dehydrogenase-Mangel Megaloblastäre Anämie Anwendung und Dosierung Erw + Jugendl ab 13J: 2 x 160mg/800mg p.o. oder 2 x 80mg/400mg i.v. Besonderheiten Inzwischen zunehmende Resistenzen 49 Wirkstoff Cyclophosphamid Handelsname Endoxan Allgemeines Zytostatikum (Alkylans), Stickstofflost-Derivat, Oxazaphosphorin Wirkung Prodrug, Aktivierung in der Leber mittels CYP2B6 → N,N-Bis (2-chlorethyl)-phosphorsäurediamid (stark alkylierend),.Zytotoxische Wirkung der Metaboliten durch Alkylierung der DNS → Strangbrüche und Vernetzung der DNS-Stränge („cross-links“). Diskussion einer immunsuppressiven Wirkung; Bei der Biotransformation kommt es zur Abspaltung von Acrolein (→ urotoxische NW) Nebenwirkung Hämorrhagische Zystitis, Myelotoxizität, Kardiotoxizität, Alopezie, Azoospermie, Pneumonitis, Lebertoxizität, Zweittumoren Indikation Remissionsinduktion u. Konsolidierungstherapie bei akuter lymphatischer Leukämie, Remissionsinduktion bei M. Hodgkin, Non-Hodgkin-Lymphome, CLL nach Versagen der Standardtherapie, Remissionsinduktion bei Plasmozytom, Adjuvante Therapie des Mammakarzinoms, palliative therapie bei fortgeschrittenem Mammakarzinom, Fortgeschrittenes Ovarialkarzinom, Ewing-Sarkom, Neuroblastom, Osteosarkom, Rhabdomyosarkom bei Kindern Konditionierung vor allogener Knochenmarkstransplantation Kontraindikation Schwere Beeinträchtigung der Knochenmarksfunktion (zytostatisch vorbehandelte oder bestrahlte Patienten), Zystitis, floride Infektionen, Harnabflussbehinderungen, Vorsicht bei geschwächten oder älteren Patienten und bei akuter Porphyrie (porphyrogene Wirkung!) Anwendung und Dosierung i.v. oder p.o., unterschiedlich je nach Therapieschema i.v.: z.B. M. Hodgkin: 650 mg/m2 Körperoberfläche i.v. an Tag 1 und 8 in Kombination mit Vincristin, Procarbazin und Prednison (COPP-Protokoll) p.o.: z.B. Mammakarzinom: 100 mg/ m2 Körperoberfläche an Tag 1 und 14 in Kombination mit Methotrexat und 5-Fluorouracil, WDH alle 4 Wochen (CMFProtokoll) Disisreduktion bei Niereninsuffizienz 50 Besonderheiten Prophylaxe einer hämorrhagischen Zystitis mit Mesna (Uromitexan) Regelmäßige und engmaschige Kontrollen von Blutbild, Elektrolyten und Urinsediment sind notwendig. 51 Wirkstoff DEXAMETHASON Handelsname : FORTECORTIN® Allgemeines Synthetisches Glukokortikoid Fluorgruppe in Position 9 → verlängerte und gesteigerte Wirkung – allerdings auch erhöhte Nebenwirkungen. Wirkdauer : lang > 48h Die Metaboliesierung erfolgt hepatisch durch Glukuronidierung, die Ausscheidung renal. Wirkung Bindung an zellständige Glukokortikoidrezeptoren: vermehrte Synthese von Lipocortin → Blockade der Freisetzung von Arachidonsäure (Ausgangssubstanz für Prostaglandine und Leukotriene) Hemmung von IL-I, IL-II, Makrophagen-MIF (migration inhibitory factor) Vit. D-antagonistisch Unterstützende Wirkung von Katecholaminen Stoffwechsel: Steigerung von Glukoneogenese und Lipolyse-> Energiebereitstellung Bewegungsapparat: katabol, Osteoblastenhemmung, Vitamin-D-Antagonismus Elektrolyte: mineralokortikoid Hämatologie: Anstieg Erythrozyten, Thrombozyten; Abfall Lymphozyten Immunsystem: Abfall Lymphozytenzahl, und Funktionsminderung, Depression lymphatischen Gewebes => immunsuppressiv, antiallergisch Entzündung: Hemmung der Entzündungsreaktion => antiphlogistisch, antiproliferativ Magen/Darm: Verminderung der Schleimproduktion ZNS: Stimmungshebend Kreislauf: Volumenretention, gering positiv inotrop Nebenwirkung Stoffwechsel: katabol, diabetogen (BZ steigt), Hyperlipidämie, Fettumverteilung Bewegungsapparat: Myopathie, Muskelatrophie, Osteoporose, Wachstumsverminderung, Ca2+-Senkung Elektrolyte: Natriumretention (-> Volumenzunahme, Hypertonus), Kaliumausscheidung Hämatologie: erhöhte Thromboseneigung Immunsystem: geminderte Infektabwehr, erhöhte Infektneigung Entzündung: Infektionsverschleierung, Wundheilungsstörungen, Gefahr der Ulcusperforation ohne Symptomatik Haut: Atrophie, Wundheilungsstörungen, Magen/Darm: Ulkusneigung Auge: Katarakt, Glaukom ZNS: dysphorisierend Kreislauf: Hypertonie 52 Indikation Pharmakodynamische Therapie : nur symptomatisch, nicht kausal : Akut/Notfalltherapie: anaphylaktischer Schock, Asthma-Anfall, toxisches Lungenödem, Hirnödem, Hypercalcämie bei Vit-D Intoxikation, akute Transplantatabstoβung Langzeittherapie : Allergien, rheumatische Erkrankungen, gastrointestinale Erkrankungen (Colitis ulcerosa), Vaskulitiden Antiemetische Therapie Lokaltherapie : Dermatologie, Ophtalmologie… Kontraindikation Bei vitaler Indikation, keine Kontraindikation Relative Kontraindikation : Ulcus duodeni/ventriculi, Osteoporose, Infektionskrankheiten, erhöhte Thromboseneigung, psychische Anamnese,glukokortikoid-induzierte Myopathie, erhöhter Augeninnendruck (Glaukom), Schwangerschaft (fraglich teratogen mit Häufung von Lippen-KieferGaumen-Spalten) Anwendung und Dosierung Dosierung abhängig von Art und Schwere der Erkrankung. Ziel: bei ausreichendem klinischen Effekt Supprimierung der Nebennierenrinde vermeiden. Zirkadiane Therapie : einmalige Gabe frühmorgens (6-8Uhr) zur Zeit des höchsten endogenen Glukokortikoidspiegels oder Alternierende Therapie : jeden 2. Tag die doppelte Dosis der üblichen täglichen Menge Möglichst kurz und niedrig dosieren Oral, i.v., lokal Keine i.m.- Präparate : lange Störung des Regelkreises, schlecht steuerbar, evtl. topische Schädigung am Injektionsort mit Gefahr Muskel-/Fettgewebsnekrosen Keine Kombinationspräparate Bei Absetzen : Ausschleichen der Dosis z.B. : Dexamethason 0,5mg/1,5mg/4mg/8mg: JENAPHARM® Tabletten : Initial: Jugendlich und Erw. 1-9 mg/d, Erhalt.dos. 0,5-max. 2 mg/d; Kdr. 0,2-0,3 mg/kg KG, bei Langzeittherapie 0,02 mg/kg KG tgl. Besonderheiten Glukokortikoide sind vor allem beim vasogenen Hirnödem wirksam (Mittel der ersten Wahl beim peritumoralen Hirnödem). Beim traumatischen Hirnödem sind die klinischen Ergebnisse enttäuschend, beim ischämischen Insult ist von einer generellen Koritkoidgabe abzuraten. Antiemetische Therapie 53 Wirkstoff Diazepam Handelsname Valium® (Tbl., Ampl.), Valiquid® (Trpf.), Desitin® (Rekt.lösg.) Allgemeines langwirkendes Benzodiazepin mit großer therapeut. Breite (ceiling effect) Anxiolytikum, Sedativum, Antikonvulsivum Metabolisierung in der Leber, Ausscheidung über Niere Wirkung Bindung an zentrale Benzodiazepinrezeptoren, Erhöhung der Affinität der GABAA – Rezeptoren für GABA verlängerte Öffnung von Chlorid - Kanälen vermehrter Cl--Einstrom in postsynaptische Zelle Hyperpolarisation verminderte Erregbarkeit Anxiolyse, Sedierung Nebenwirkung konzentrationsabhängig: Gleichgültigkeit, Affektabflachung Tagessedation (“hang-over“) Müdigkeit, Schläfrigkeit verminderte Reaktions – und Konzentrationsfähigkeit CAVE: bei Verkehrsteilnehmern sonstige: Bei Gabe unter Geburt oder während Schwangerschaft: Floppy-infant-Syndrom (Muskelschwäche bei Neugeborenen mit Atemdepression, Trinkschwäche, Hypothermie und Hypotonie, Tachykardie) paradoxe Erregung (v.a. ältere Pat. und Kinder) bei Gabe an Schwangere im 1. Trimenon fragliche Häufung von Lippen-Kiefer-Gaumenspalte Abhängigkeit und Entzug (Ausschleichen!) Indikation akute Erregungs- und Angstzustände (i.v./i.m./p.o./rect.) Status epilepticus (i.v./i.m./rect.) Prämedikation (i.v./i.m./p.o./rect.) Zustände mit erhöhtem Muskeltonus (i.v./i.m./p.o.) Tetanus (i.v./i.m.) (Fieber-) Krämpfe bei Kindern (rect.) 54 Kontraindikation Stillzeit Myasthenia gravis Ataxie akutes Engwinkelglaukom Schwangerschaft 1. Trimenon, generell strenge Indikationsstellung bei Schwangerschaft! akute resp. Insuff., Atemwegsobstruktion CAVE im Alter oder bei Lebererkrankungen verlängerte Wirkung CAVE bei Kombi mit Alkohol: verstärkte Alkoholwirkung! Anwendung und Dosierung Dosierung richtet sich nach Alter, Gewicht, Art u. Schwere der Erkrankung Für die meisten Indikationen gilt: 5-10mg unabhängig von Art der Darreichung, Kinder weniger Status epilepticus, Krampfanfälle sowie Prämedikation: bis zu 10-30mg bei Nieren- /Leberinsuff. und im Alter: ½ Dosis Besonderheiten das Standardbenzodiazepin: große therapeutische Breite, geringeres Abhängigkeitspotenzial als Barbiturate, Benzodiazepine sind plazentagängig, kein antipsychotischer Effekt ( wichtig bei endogenen Psychosen) Vorsicht! Wirkungsverstärkung durch Substanzen mit sedierender oder atemdepressiver Wirkung oder bei gleichzeitiger Anwendung mit CYP3A4-Inhibitoren; Wirkungsabschwächung durch Phenytoin und Barbiturate: beschleunigter Abbau durch Enzyminduktion. Außerdem Wirkungsverstärkung von Antihypertensiva, Clozapin und Muskelrelaxantien Antagonisierung der Benzodiazepine durch Flumazenil (Anexate®) 55 Wirkstoff Diclofenac Handelsname Voltaren®, Diclac® Allgemeines Arylessigsäurederivat, antiphlogistisches Analgetikum (NSAID) Wirkung Hemmung der Cyclooxygenase verminderte Prostaglandinsynthese. Daraus resultiert eine analgetische, antipyretische und antiphlogistische Wirkung. Nebenwirkung Gastrointestinal: Übelkeit , Erbrechen, Bauchschmerz, Obstipation, Ulzera, Blutungen; ZNS: Kopfschmerz, Schwindel, Müdigkeit, Gedächtnisstörungen, Hör-, Sehstörungen; Na+-/Wasserretention: Ödeme, RR erhöht, Verschlechterung einer eingeschränkten Nieren- oder Herzfunktion; selten Überempfindlichkeit/Analgetikaintoleranz, selten schwere Hautreaktionen, selten Störung der Hämatopoese (z.B. Leukopenie); Leber- und Nierenfunktionsstörungen; Bronchospasmus Indikation rheumatische Erkrankungen, nichtrheumatische Entzündungen/Schwellungen, akuter Gichtanfall Kontraindikation Direkt nach größeren chirurg. Eingriffen, Gerinnungsstörungen, Magen-Darm-Ulzera/-Entzündungen, Störungen der Hämatopoese, Schwangerschaft(/Stillzeit als relative KI), Überempfindlichkeit/Analgetikaintoleranz, schwere kardiale, renale, hepatische Insuffizienz (relativ) Anwendung und Dosierung p.o.: parenteral: Kinder <15 J: Erw. ED 25-50 mg. Max. TD: 150 mg. einmalig 75 mg i.m., dann orale/rektale Therapiefortführung (max. 150 mg/d) kontraindiziert Besonderheiten Hemmt COX-1 und COX-2 im gleichen Maß, reversible Inhibition der Thrombozytenaggregation. Nephrotox. wird von Ciclosporin erhöht. Wirkabschwächung der ACE-Hemmer. Glukokortikoide erhöhen Ulkus- und Blutungsgefahr. Prostaglandinanaloga: Einzelfall von myocardialen Nekrose und anaphylaktischem Schock. Reaktionsvermögen beeinträchtigt. Bei Langzeitbehandlung regelmäßige Kontrollen von BB, Leber- u. Nierenfunktion. 56 Wirkstoff Digoxin Handelsname Lanicor® Allgemeines Herzglykosid, aus Fingerhut (Digitalis purpurea, lanata, lutea) gewonnen Wirkung Hemmung der Na+-K+-ATPase → positiv inotrop ohne Toleranzentwicklung Abnahme der Herzfrequenz → negativ chronotrop Hemmung der AV-Überleitung → negativ dromotrop Abnahme der Refraktärzeit → gesteigerte Erregbarkeit des Myokards Senkung der Reizschwelle → Zunahme der ektopischen Reizbildung Nebenwirkung Kardial: Herzrhythmusstörungen, z.B. Schenkelblock, AV-Block, ventrikuläre Tachykardien bis zum Kammerflimmern, ventrikuläre Extrasystolen Gastrointestinal: Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe Neurotoxisch: Müdigkeit, Kopfschmerzen, Gelbgrünsehen, psychotische Symptome, Delir, Krämpfe, Koma Indikation chronische Herzinsuffizienz Stadium NYHA III und IV, Tachyarrhythmien bei Vorhofflattern/ flimmern, paroxysmale supraventrikuläre Tachykardie Kontraindikation Sick-Sinus-Syndrom, AV-Block II. und III. Grades, schwere Hypokaliämie oder Hypercalciämie, hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie, komplexe ventrikuläre Herzrhythmusstörungen, WPW-Syndrom Anwendung und Dosierung Anwendung per os oder i.v. möglich, Wirkung schneller i.v. Herzglykoside immer individuell dosieren. Serumspiegel sollte 0.5-0.8 ng/ml bei Herzinsuffizienz betragen, regelmäßig kontrollieren! Beispieldosierung: p.o.: je 1 x 0,25-0,375 mg vom 1.-10. Tag, je 1 x 0,25-0,375 mg ab dem 11. Tag Erhaltungsdosis bei 0,25-0,375 mg/d i.v.: langsame Aufsättigung, dauerhaft 0,25 mg/d 57 Besonderheiten geringe therapeutische Breite; bei Digitalisintoxikation → Digitalis-Antitoxin verabreichen Hemmung der enteralen Resorption durch Antacida, Laxantien, Cholestyramin, Colestipol, Zytostatika (Schleimhautschädigung). Verstärkte Digitaliswirkung durch Betablocker, Hypercalcämie, parenterale Calciumgabe, Hypokaliämie, Reserpin, Salicylate, Schilddrüsenhormone, Sympathomimetika und Methylxanthine, trizyklische Antidepressiva Erhöhung des Digitalisspiegels durch Amiodaron, Antiarrhythmika Kl. I, Benzodiazepine, Captopril, Clarithromycin, Erythromycin, Ca-Antagonisten, Levodopa, NSAR, Tetrazyklin 58 Wirkstoff Dimetindenmaleat Handelsname Fenistil® Allgemeines H1- Rezeptorblocker, Antihistaminikum kompetitive Hemmung der H1- Rezeptoren H1- Rezeptorblocker werden in „klassische“ und „neuere“ Antihistaminika unterteilt Dimetindenmaleat gehört zu den „klassischen“ Antihistaminika → lipophil ZNS-gängige Substanzen, die eine Sedierung hervorrufen Kinder zeigen häufig eine paradoxe Reaktion in Form zentraler Erregung aufgrund geringer H1- Rezeptor-Spezifität besitzen sie auch anticholinerge und antiserotoninerge Eigenschaften, daher werden einige Substanzen auch als Sedativa, Antiemetika (auch für Reisekinetosen) und Antiparkinsonmittel verwendet Wirkung Kompetitive Verdrängung von Histamin an H1- Rezeptoren mit: Hemmung der Konstriktion der glatten Muskulatur (Bronchokonstriktion) Hemmung der Permeabilitätserhöhung Hemmung der Vasodilatation mit RR-Abfall (nur partiell gehemmt, da Vasodilatation auch über H2Rezeptoren induziert) Nebenwirkung Sedierung eingeschränkte Verkehrstüchtigkeit (CAVE: Autofahren) gegenseitige Wirkungsverstärkung (v.a. Sedation) durch Alkohol und andere zentralwirksame Pharmaka teilweise Toleranzentwicklung gegenüber der ZNS- Dämpfung paradoxe Erregung v.a. bei Kindern möglich anticholinerg Mundtrockenheit Miktionsstörungen Mydriasis, Akkomodationsstörungen gastrointestinale Beschwerden selten Störung der Hämätopoese, Appetitzunahme Indikation Allergien, Urtikaria, Ekzeme, Pruritus, akut allergische/ anaphylaktische Reaktionen Kontraindikation anticholinerg: Prostataadenom mit Restharnbildung, Engwinkelglaukom Gravidität Stillzeit strenge Indikationsstellung 59 Anwendung und Dosierung Oral: unretardiert: Erw 3x 1-2mg p.o., Trpf: Erw 3x 20-40 Trpf, Sirup: Erw bis zu 9 x 1 Tl/d, retardiert: Erw 4mg abends i.v. bei akuter allergischer/ anaphylaktischer Reaktion: 1-2x 4mg langsam i.v. Besonderheiten Interaktion mit Substanzen mit sedierender Wirkung wie: Alkohol, Barbiturate, Benzodiazepine, Antidepressiva, Neuroleptika, Opioide -> pharmakodynamischer Agonismus -> verstärkte Sedierung mit Substanzen mit anticholinerger Wirkung wie: Atropin, Spasmolytika, trizyclische Antidepressiva -> verstärkte anticholinerge Effekte 60 Wirkstoff Dopamin Handelsname Dopamin Solvay® Allgemeines natürliches Katecholamin, HWZ ca 2 Minuten, Vorstufe von Noradrenalin im Nebennierenmark Wirkung dosisabhängig; Niedrige Dosis (bis 3 µg/kg/min): D1-Rezeptor-Agonist, z.B. Zunahme der GFR in der Niere Mittlere Dosis (bis 8µg/kg/min): β1-Rezeptor-Agonist, z.B. positiv inotrop (erwünscht), positiv chronotrop, positiv dromotrop, erhöhte Automatie Hohe Dosis (> 8-10µg/kg/min): α- Rezeptor-Stimulation, z.B. Vasokonstriktion, Nieren -und Mesenterialdurchblutung vermindert ( = Wirkumsumkehr bei hoher Dos.) Nebenwirkung kardial: Tachykardie, Arrhythmie, Angina pectoris; Übelkeit, Erbrechen (area postrema) Indikation Schock, ausgeprägte Hypotension Kontraindikation: Hypertonie, Tachykardie, Hyperthyreose, KHK, Arteriosklerose, Engwinkelglaukom Anwendung und Dosierung kontinuierliche i.v.-Gabe, da oral unwirksam. Dosierung individuell und je nach Wirkungswunsch (s.o.) Beispieldosis für Patient im Schock: Initial: 2-5 µg/kg/min, schrittweise auf 20-50 µg/kg/min erhöhen Besonderheiten: nicht ZNS-gängig. Inaktivierung durch COMT und MAO; mit steigender Dosis zunehmende Metabolisierung zu Noradrenalin 61 Wirkstoff Doxazosin Handelsname Cardular, Cardular Uro Allgemeines Selektiver α1-Blocker Wirkung kompetitiver Antagonist an postsynaptischen α1-Rezeptoren. Noradrenalin bindet an die unbesetzten präsynaptischen α2-Rezeptoren und hemmt die eigene Freisetzung über den unbeeinflussten FeedbackMechanismus nur geringe Reflextachykardie Folge: venöse und arterielle Vasodilatation Senkung von Preload und Afterload Blutdrucksenkung benigne Prostatahyperplasie: Relaxation der glatten Muskulatur im Harnblasenhals der Prostatakapsel und der prostatischen Urethra Folge: gebesserte Miktion Nebenwirkung Orthostatische Beschwerden / orthostatischer Kollaps durch übermäßige Vasodilatation bes. nach erster Gabe („first-dose-Synkope“): Einschleichen! Geringe reflektorische Tachykardie, Palpitationen Verstopfte Nase durch Nasenschleimhautschwellung Ejakulationsstörung (retrograde Ejakulation) Schwäche, Müdigkeit, Kopfschmerzen Indikation Arterielle Hypertonie, benigne Porstatahyperplasie Kontraindikation Zustände bei denen eine Blutdrucksenkung nicht indiziert ist: Dekompensierte Herzinsuffinzienz, mechanisch bedingte Herzinsuffizienz (durch Herzklappenvitien etc.) Schwangerschaft, Stillzeit Anwendung und Dosierung • • Oral: z.B. bei art Hypertonie: Anf-Dosis 1 x 4mg (nach 4 Wochen) bei Bedarf Erhöhung auf 1 x 8mg bei benigner Prostatahyperplasie: Anf-Dosis 1 x 1mg, in Abständen von 1-2 Wo langsam steigern, Erhalt-Dosis zunächst auf 2 mg, Max-Dosis 8mg/d Besonderheiten Toleranzentwicklung wurde bei Langzeitanwendung nicht beobachtet Gelegentlich kommt es bei fortgesetzter Anwendung zum Anstieg der Plasmarenin-Aktivität und zu Tachykardien Verzögerter Wirkungseintritt und verlängerte Wirkdauer im Vergleich zu Prazosin 62 Wirkstoff Enoxaparin Handelsname Clexane® Allgemeines Niedermolekulares Heparin, Antikoagulans Wirkung Antikoagulatorisch durch selektive Hemmung des Faktor Xa. Die direkte Thrombinhemmung ist stark vermindert. Keine Veränderung der Thrombozytenaggregation. Nebenwirkung Blutungen, Thrombozytopenie mit und ohne Thrombosen, allergische Reaktionen, Transaminasenanstieg, reversibler Haarausfall (Alopecia diffusa), Hautnekrosen, Osteoporose, Hypoaldosteronismus Indikation Peri- und postoperative Thrombembolieprophylaxe, Therapie von Thrombosen, instabile Angina pectoris, Thrombolyse des akuten Myokardinfarktes, Langzeittherapie der Phlebothrombose bei Kontraindikation für orale Antikoagulatien, Hämodialyse. Kontraindikation Erhöhte Blutungsbereitschaft, Verdacht einer Läsion des Gefäßsystems (z.B. intraokulare Blutungen, operativer Eingriff, zerebrovaskulärer Prozeß, Entbindung, Organbiopsie, Trauma, gastrointestinale oder urogenitale Blutungen, etc.) Anwendung und Dosierung Prophylaxe: Therapie: geringes Risiko: 1 x 2.000 I.E. Enoxaparin-Na, hohes Risiko 1 x 4.000 I.E. Enoxaparin-Na, 2 x 100 I.E. Enoxaparin-Na / kg (= 2 x 1 mg / kg) Besonderheiten Unfarktioniertes Heparin Niedermolekulares Heparin MG 3.000 – 50.000 (Mittel 15.000) 4.000 – 9.000 (Mittel: 4.000 – 6.000) HWZ 60 - 90 min 3–4h Inaktivierung Thrombin, Faktor Xa Faktor Xa Indikation Prophylaxe, Therapie Prophylaxe, Therapie Gabe: Prophylaxe 2 -3 x / d 1x/d Therapie Kontinuierlich i.v. 2x/d Laborkontrolle bei therapeutischer Dosierung PTT min 2 x / d Zwingend keine, ggfs. Anti – Xa - Aktivität Heparin-induzierte Thrombozytopenie + vermindertes Risiko 63 Wirkstoff Epoetin Alfa Handelsname Erypo Allgemeines Gentechnologisches Erythropoetin Wirkung Stimuliert die Erythropoese durch die Bindung an Rezeptoren knochenmarkständiger Vorläufer der Erythrozyten. Nebenwirkung Erythroblastopenien möglich (s.u.) durch Antikörper gegen Erythropoetin, Hautausschläge, grippeähnliche Symptome (Kopfschmerzen, Gelenkschmerzen, Schwächegefühl, Benommenheit, Müdigkeit), Anstieg des Blutdrucks oder Verschlechterung einer bestehenden Hypertonie, thrombembolische Ereignisse, Eisenmangel Indikation Tumoranämie (Hb ≤ 12 g/dl), renale Anämie evtl. Anregung der Blutbildung vor Eigenblutspenden oder zur Blutbildung vor größeren OPs zur Vermeidung von Transfusionskomplikationen (nur bei Hb 10 – 13 g/dl) Kontraindikation Seit Ende 2002 keine s.c.-Anwendung mehr für Patienten mit Anämie bei Niereninsuffizienz, da gehäuftes Auftreten von Erythroblastopenien (PRCA = pure red cell aplasia), Außerdem: unkontrollierter Bluthochdruck, frischer Infarkt oder Schlafanfall, schwere KHK, pAVK, zerebrovaskuläre Erkrankungen Strenge indikationsstellung in Schwangerschaft u. Stillzeit Anwendung und Dosierung i.v. für Pat. mit Anämie bei Niereninsuffizienz + s.c. für Patienten mit Tumoranämie Korrekturphase: 3 x 50 IE/kg KG/Woche für mindestens 4 Wochen bis zum Ziel-Hb von 12 g/dl Erhaltungsphase: Wöchentliche Gesamtdosis: 75 – 300 IE/kg KG s.c. für Karzinom-Pat.: initial 3 x 150 IE/kg KG/Woche, weitere Therapie richtet sich nach Hämoglobinwert Besonderheiten Zur Therapieoptimierung und zum Ausschluss anderer Ursachen der Anämie sollten zu Behandlungsbeginn Eisen, Eisenbindungskapazität, Transferrinsättigung und Ferritin gemessen und im Verlauf kontrolliert werden. Orale Eisensubstitution wird empfohlen. Außerdem wichtig: engmaschige Hb-Kontrolle und engmaschige Blutdruckkontrolle. 64 Wirkstoff Etacrynsäure Handelsname Hydromedin ® Allgemeines Schleifendiuretikum, schnelle, kurze und starke Wirkung-> geeignet für Akuttherapie, high-ceiling-Diuretikum (Dosis -> Diurese ), auch noch bei schwer gestörter Nierenfunktion anwendbar: GFR<30 ml/min, Serumkreatinin >2,0 mg/dl. Wirkung Reversible Hemmung des Na+ 2Cl- K+ -Carrier im aufsteigenden Ast der Henleschen Schleife, luminale und kapillarseitige Wirkung, Diurese von maximal 40 % des Glomerulumfiltrats, Vasodilatation: günstiges venöses Pooling beim Lungenödem (Preload-Senkung), gesteigerte Nierendurchblutung. Nebenwirkung Kaliumverlust (cave: Digitalis), Magnesiumverlust, Calciumverlust, Chlorverlust bis hin zur hypochlorämischen Alkalose, verminderte Glucosetoleranz, Harnsäureretention (Gichtanfall), Dehydratation -> erhöhte Thromboseneigung durch Hämokonzentration, Hörschäden (cave: Bolus-Injektion, z.T. irreversibel, keine gleichzeitige Gabe mit anderen ototoxischen Medikamenten), GI-Störungen, allergische Reaktionen. Indikation Ödeme, Aszites infolge von Herz-, Leber- oder Nierenerkrankungen. Stauungsödem oder Aszites infolge von Tumorkompression, Lymphödem, idiopathisches Ödem. Kontraindikation Nierenversagen mit Anurie (da wirkungslos bei fehlendem Glomerulumfiltrat), schwere Hypokaliämie, Hyponatriämie, Hypovolämie, schwere Leberfunktionsstörung, Kinder, Stillzeit, bei Gravidität strenge Indikationsstellung. Anwendung und Dosierung i.v. z.B.: 50 mg i.v. oder 0,5-1 mg/kg KG maximale Dosis: 100 mg/Tag Besonderheiten Irreversible Hörschäden beschrieben Etacrynsäure ist ein Prodrug, nach Metabolisierung entsteht das Cystein-Konjugat als wirksamer Metabolit Auch bei Überempfindlichkeit gegen Sulfonamide einsetzbar. 65 Wirkstoff Flucloxacillin Handelsname Staphylex® Allgemeines - Staphylokokkenpenicillin (Isoxazolyl - Penicillin) - penicillinasefest - säurestabil => oral anwendbar - schlecht gewebe-/liquorgängig Wirkung -bakterizid auf proliferierende Keime; Reaktion mit Enzymen der Zellwandsynthese (Transpeptidasen und Carboxypeptidasen = PBP) Zellwanddefekte und osmotisch bedingte Bakterizidie Nebenwirkung - allergische/anaphylaktische Reaktionen - GI-Beschwerden bei oraler Gabe Indikation - (leichte) Infektionen ß-Laktamase-bildender Staphylokokken Kontraindikation - Penicillinallergie - Krea-abhängige Dosisanpassung bei Niereninsuff. - CAVE bei Leberinsuff. - strenge Indikationsstellung in Gravidität + Stillzeit Anwendung und Dosierung - i.d.R. 3x1g/d p.o oder i.v./i.m. bei Bedarf bis max. 12g/d; die i.m.-ED sollte 2 g nicht übersteigen - Säuglinge und Kinder ca. 50-100mg/kg KG/d Einnahme der Kapseln ca. 1 h vor den Mahlzeiten. Besonderheiten keine Kombination mit bakteriostatisch wirsamen Antibiotika 66 Wirkstoff Fluconazol Handelsname Diflucan Allgemeines Antimykotikum – Azolderivat –Triazol Wirkung fungistatische, in hohen Dosen fungizide Wirkung durch Hemmung der Ergosterolsynthese der Pilze durch Blockade Cytochrom P450- abhängiger Enzyme. Nebenwirkungen allergische Reaktionen; Pruritus, Exantheme, Haarausfall (Alopezie); Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö; Transaminasenerhöhung bis hin zur hepatotoxischen/ medikamentös induzierten Hepatitis; Leukozytopenie Indikation Systemkandidosen Candidosen oberflächlicher Schleimhäute Kryptokokken-Meningitis Prophylaxe von Candidosen bei Chemo-, Strahlentherapie u. bei abwehrgeschwächten Personen Fluconazol ist im Vergleich zu Amphotericin B besser verträglich, bei schweren Candida-/ Kryptokokkeninfektionen aber schwächer wirksam Kontraindikationen und Anwendungsbeschränkungen schwere Lebererkrankungen; Kinder < 1 J.(bis 16 J: nur Anwendung wenn keine therapeutische Alternative); Schwangerschaft; Stillzeit ( Übergang der Substanz in die Muttermilch), Leberinsuffizienz Anwendung und Dosierung oral, i.v.; -systemische Candidose: 1.Tag 400 mg p.o. oder i.v. dann Erhalt-Dosis 200 mg/d p.o. oder i.v. (bei Bedarf auf 400 mg/d steigern, bei Lebensbedrohung bis 800 mg/d) -Schleimhautcandidosen: (rez. oropharyngeale und ösophageale Candidose): 50 mg/d p.o. v.a. bei Rezidiven auf 100 mg/d p.o. steigern (bei schweren Verläufen 100 mg/d i.v.) Kryptokokkenmeningitis: 1.Tag 400 mg p.o. oder i.v. dann Erhalt-Dosis 200 mg/d p.o. oder i.v. (bei Bedarf auf 400 mg/d steigern, bei Lebensbedrohung bis 800 mg/d) Behandlungsversuch zur Vorbeugung von Candidosen: 50 mg/d über einen Monat bei immunsupprimierten Pat., 400 mg/d bei Pat. unter Chemo- od. Strahlentherapie 2-3 d vor der zu erwarteten Neutropenie bis 7 d nach Anstieg der Neutrophilen auf > 1000 Zellen pro mm3 Bei Niereninsuffizienz: bei Krea.-Cl. kleiner 50 ml/min Anfangsdosis 50- 400 mg/d, am 1. und 2. Tag dann die Erhaltungdosis anpassen Besonderheiten Breitspektrumantimykotikum, geringe Nebenwirkungsrate, gut verträglich 67 Wechselwirkungen CYP3A4-Inhibitor → zahlreiche Interaktionen mit Substanzen, die über CYP3A4 verstoffwechselt werden Wirkungsverstärkung von Fluconazol durch: Hydrochlorothiazid: Anstieg der Serumkonzentration von Fluconazol Wirkungsabschwächung durch: Rifampicin: verminderte antimykotische Wirkung pH-steigernde Pharmaka (Antazida, H2-Blocker, Protonenpumpeninhibitoren): verminderte Resorption Wirkungsverstärkung von CYP3A4-Substraten: orale Antikoagulatien; orale Antidiabetika vom Sulfonylharnstoff-Typ; Azidothymidin/ Zidovudin; kurz wirksame Benzodiazepine wie z.B. Midazolam; Phenytoin; Ciclosporin (verstärkte Nephrotoxizität); Theophyllin; Tacrolimus; Terfenadin (erhöhtes Arrhythmie-Risiko);Rifabutin 68 Wirkstoff Gabapentin Handelsname Neurontin Allgemeines Neues Antiepileptikum, sedierend, große therapeutische Breite, keine Enzyminduktion Wirkung Präziser Wirkmechanismus unklar; bindet an Bindungsstellen im Gehirn, die mit UE spannungsabhängiger Calcium-Kanäle assoziiert sind Nebenwirkung - Schläfrigkeit ,Schwindel, Ataxie,Schwächegefühl,Nystagmus,Sehstörungen,Dysarthrie - selten Übelkeit,Erbrechen,Ödeme,Leukopenie,Leberenzymerhöhungen - beim Auftreten der Symptome einer Pankreatitis sollte die Behandlung abgebrochen werden Indikation Mono- oder Zusatztherapie bei Patienten über 12 Jahren mit partiellen epileptischen Anfällen mit und ohne sekundäre Generalisierung, einschließlich Erstbehandlung. Bei Kindern unter 12 Jahren nur in Kombination mit anderen Antiepileptika. Neuropathische Schmerzen bei Erwachsenen. Kontraindikation Akute Pankreatitis, Stillzeit, Schwangerschaft: Strenge Indikationsstellung Anwendung und Dosierung Epilepsie und neuropathische Schmerzen: Erwachsene und Jugendliche: 1. Tag 300 mg, 2. Tag 600 mg, 3. Tag 900 mg, dann innerhalb 1 Woche auf Erhaltungsdosis von 3x600 mg/Tag. Maximale Tagesdosis: 3600mg. Epilepsie: Kinder von 3-12 Jahren: 1. Tag 10 mg/kg KG, 2. Tag 20 mg/kg KG, 3. Tag 30 mg/kg KG. Maximaldosis 35 mg/kg KG/Tag. Bei eingeschränkter Nierenfunktion ist die Dosis der Funktionsstörung anzupassen. Besonderheiten Reaktionsvermögen beeinträchtigt; Bei gleichzeitiger Anwendung von Antazida: verminderte Bioverfügbarkeit, Alkohol oder Drogen: Verstärkung der ZNS-NW, z. B. Benommenheit, Ataxie. Eine Dosisreduktion oder Umstellung auf ein anderes Antikonvulsivum sollte schrittweise über mindestens 1 Woche erfolgen. Nicht wirksam bei primär generalisierten Anfällen, z. B. Absencen. 69 Wirkstoff Gentamicin Handelsname Gentamicin-ratiopharm, Dexa-Gentamicin, Gentamicin HEXAL, Refobacin Allgemeines Antibiotikum der Gruppe der Aminoglykoside Wirkung Bakterizid auf proliferierende und ruhende Erreger durch Bindung an die 30 S-Untereinheit der 70 SRibosomen → Hemmung der Proteinbiosynthese, zusätzlich wird die Zellwand geschädigt oral: kaum Resorption => Darmsterilisation i.v.: plazentagängig, kaum knochen- bzw. ZNS-gängig, gute Verteilung im EZR minimale Metabolisierung: unveränderte Ausscheidung durch glomeruläre Filtration und tubuläre Rückresorption => hohe Konzentration im Urin Anreicherung in Tubuluszellen (nephrotoxisch) und Perilymphe (ototoxisch) => geringe therapeutische Breite Breitspektrumantibiotikum: Enterobakterien: E.coli, Klebsiellen, Proteus vulgaris P. aeruginosa Staphylokokken Nebenwirkung Nephrotoxisch: fast immer reversible Nierenfunktionseinschränkung (Proteinurie, Hämaturie, zunehmende Niereninsuffizienz) Neurotoxisch (Atemlähmung, neuromuskuläre Blockade durch verminderte Acetylcholinfreisetzung) Hörstörungen (Innenohrschwerhörigkeit), Gleichgewichtsstörungen (Schwindel, Nystagmus), Allergien, Hämatopoesestörungen Indikation Kombinationspartner bei der gezielten und ungezielten Therapie schwerer Infektionen (die gegenüber anderen weniger toxischen Antibiotika resistent sind): Pneumonie, HWI, Endokarditis, Sepsis, Endokarditis, Meningitis, intraabdominelle Infektionen Speziell: lokal (infizierte Wunden, Augeninfektion, Knochen- und Weichteilinfektion) Kontraindikation Schwere Niereninsuffizienz, Innenohrschäden, 1.Trimenon (Gefahr pränatal erworbener Hörschäden), nur bei vitaler Ind. 2., 3. Trimenon, Stillzeit, Myasthenia gravis Vorsicht bei gleichzeitiger Gabe von Muskelrelaxantien 70 Anwendung und Dosierung i.v., i.m. oder subkonjunktival Bei normaler Nierenfunktion: Anfangsdos. 1,5-2 mg/kg KG. Erhaltungsdos. 1-2 mg/kg KG alle 8 h. Säugl. nach 1. Lebensj. 1,5-2,5 mg/kg KG alle 8 h, Neugeb. Einzeldos. 2-3,5 mg/kg KG auf 12 h. Augentropfen: 4-6 x tägl. 1 Tropfen Augensalbe: 2-3 x tägl. 0,5 cm Besonderheiten Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz Drug-Monitoring: Bestimmung von Spitzen- und Talspiegeln 1-mal tägl. Gabe der Tagesdosis als Kurzinfusion (verminderte Oto- und Nephrotoxizität) Meidung anderer oto-/nephrotoxischer Substanzen, ansonsten zeitversetzte Applikation (z.B. Schleifendiuretika) 71 Wirkstoff Glimepirid Handelsname Amaryl® Glimerid® Allgemeines orales Antidiabetikum, Sulfonylharnstoff Wirkung pankreatisch: Verstärkte Insulinsekretion durch Blockade der ATP-sensitiven Kaliumkanäle. Veringerter Kaliumausstrom führt zu Membrandepolarisation, Calcium-Influx, Exozytose von Insulin. Eine ausreichende Zahl intakter ß-Zellen ist für diesen Wirkungsmechanismus erforderlich; extrapankreatisch: Hemmung der hepatischen Gluconeogenese, Verminderung der InsulinrezeptorDownregulation, erhöhte Sensibilität der Insulinrezeptoren für Insulin Nebenwirkungen Hypoglykämie, Heißhunger, Gewichtszunahme. Weitere seltene unerwünschte Wirkungen: Dyslipoproteinämie, gastrointestinale Störungen,allergische Reaktionen, Blutbildveränderungen, cholestatischer Ikterus, kardiovaskuläre Zwischenfälle. Indikation Diabetes mellitus Typ 2, als primäre Monotherapie, wenn der Stoffwechsel der Patienten trotz Ernährungs- und Bewegungstherapie nur schlecht eingestellt ist, HbA1c> 7% und die Patienten normalgewichtig (BMI<25kg/m2) sind oder eine Kontraindikation für Metformin vorliegt. Kobinationstherapie mit α-Glucosidasehemmer. Kombinationstherapie mit Insulin. Kontraindikationen Diabetes mellitus Typ 1. Vollständiges Sekundärversagen einer Therapie mit Sulfonylharnstoffen oder Analoga, insbesondere azidotische Stoffwechseldekompensation und Koma. Größere operative Eingriffe,Traumata, Infekte, Pankreatektomie, schwere Nierenfunktionsstörungen, schwere Leberfunktionsstörungen, Schwangerschaft und Stillzeit, Überempfindlichkeit gegen Sulfonylharnstoff, Glinide, Sulfonamid-Chemotherapeutika, Sulfonamiddiuretika und Probenecid Anwendung und Dosierung oral; Ersteinstellung u. Umstellung von anderen oralen Antidiabetika: Einschleichen mit 1 mg tgl. unmittelbar vor dem Frühstück; je nach Stoffwechsellage Steigerung um jeweils 1 mg bis zur Stabilisierung der Stoffwechsellage. Kombinationstherapie mit Insulin: Beibehaltung der Dosierung und Beginn der Insulinbehandlung mit niedriger Dosierung, die in Abhängigkeit von der angestrebten Stoffwechsellage schrittweise erhöht wird. Dosierungsbereich 1 mg bis 6 mg. Einmalgabe unmittelbar vor dem Frühstück. Besonderheiten Da die Störung der Inselzellfunktion während der Therapie weiter fortschreitet, ist die Wirkung der Therapie mit Sulfonylharnstoffen meist zeitlich begrenzt. WW: Wirkungsverstärkung durch: ß-Blocker, Alkohol, ASS, Phenylbutazon, Cumarinderivate, Sulfonamide Wirkungsabschwächung durch: ß-Sympathomimetika, Kortikoide, Schilddrüsenhormone, Östrogene (Kontrazeptiva), Diuretika, Phenytoin 72 Wirkstoff Granisetron Handelsname Kevatril _ Filmtabletten 2mg Kevatril® Infusionslösungskonzentrat 1 mg/-3 mg zur Herstellung einer Infusionslösung Allgemeines Antiemetikum Wirkung Granisetron ist ein starker und hoch selektiver Antagonist der 5-Hydroxytryptamin (5-HT/Serotonin)3Rezeptoren. Man vermutet, dass Zytostatika od. abdominelle Bestrahlung die enterochromaffinen Zellen im GI-Trakt schädigen, so dass diese vermehrt Serotonin freisetzen. Serotonin stimuliert 5-HT3-Rezeptoren an den afferenten Vagusfasern und in der Area postrema und löst so Erbrechen aus. Nebenwirkung Kopfschmerzen Obstipation vorübergehender Anstieg der Transaminasen grippeartige Symptome mit Fieber u. Schüttelfrost Selten Überempfindlichkeitsreaktionen, gelegentl. Anaphylaxie, leichte Hautausschläge u. sehr selten Ödeme/gesichtsbetonte Ödeme. Einzelne ernste NW des kardiovaskulären Systems (Blutdruckabfall, Herzrhythmusstörungen). Infusionslsg.-konz.: bei wiederholter i.v.-Anw. lokale Irritationen an der Einstichstelle mögl. Indikation Übelkeit und Erbrechen bei Chemo-/ Stahlentherapie, postoperative Übelkeit und Erbrechen Kontraindikation Kinder (je nach Ind. unterschiedlich) Stillzeit Strenge Indikationsstellung in der Schwangerschaft. Anwendung und Dosierung p.o., i.v. Übelkeit und Erbrechen bei Therapie mit Zytostatika/Strahlentherapie: p.o.: mäßig emetogene Chemotherapie: 2 mg 1 h vor Therapie hoch emetogene Chemotherapie: zusätzl. Glukokortikoid i.v.: Prophylaxe (Inf. soll vor Anästhesieeinleitung beendet sein) und Therapie 1 mg (bei Strahlentherapie 3 mg), bei manchen Pat. 3 mg, Max-Dosis 9 mg/d Kinder: Prophylaxe: < 25 kg: 40 µg/kg; > 25 kg: 1 mg, bei manchen Kindern 3 mg 73 Therapie: bei Bedarf 2 weitere Dosen von 20 µg/kg innerh. 24 h, Abstand zw. den Infusionen: mind 10 min Postoperative Übelkeit/ Erbrechen: i.v.: Prophylaxe (Inf. soll vor Anästhesieeinleitung beendet sein) und Therapie: 1 mg bei Kindern liegen keine Erfahrungen vor Besonderheiten Für ältere od. für nieren-/ leberinsuffiziente Pat. gelten die Dosierungsempfehlungen für Erwachsene. 74 Wirkstoff Hydrochlorothiazid Thiaziddiuretikum (Benzothiadiazin) Handelsname: Esidrix Wirkdauer ca. 12h Low-ceiling-Diuretikum Langsame und protrahierte Wirkung =>geeignet für Dauertherapie Wirkung: Reversible Hemmung eines NaCl-Carrier systems im proximalen Teil des distalen Tubulus mit Wirkung von luminal => Diurese max. 10-15% des Glomerulumfiltrats In hoher Dosierung: Hemmung der Carboanhydrase möglich Verminderung der GFR, CAVE: eingeschränkte Nierenfunktion Nebenwirkungen: Kaliumverlust/Hypokaliämie: die gehemmte Na-Resorbtion führt im distalen Tubulus über Na/K-CarrierSystem zur erhöhten K-Ausscheidung als Folge des erhöhten Na-Angebots => CAVE: Hypokaliämie bei Digitalisierung ( erhöhte Toxizität ) Magnesiumverlust, Chlorverlust (durch gesteigerte Na- und K- Ausscheidung) bis hin zur hypochlorämischen Alkalose Calciumretention: verminderte tubuläre Ca-Ausscheidung (im Gegensatz zu den Scheifendiuretika) Verminderte Glukosetoleranz (Hyperglykämieneigung) ~diabetogene Wirkung von Thiaziden und einigen Schleifendiuretika bei Prädisponierten. Mechanismen: Beeinträchtigte Insulinsekretion unter Diuretika Verminderte periphere Glukoseutilisation Diuretika induzierte Hypokaliämie Harnsäureretention: durch Volumenausscheidung (=> Konzentration) sowie Konkurrenz einiger Diuretika und der Harnsäure um den tubulären Säuresekretionsmechanismus kann eine Hyperurikämie entstehen mit Gefahr des akuten Gichtanfalls. Lipidstoffwechsel: ungünstig beeinflusst, da einige Thiazide und Scheifendiuretika nach einigen Wochen dosisabhängig die Triglyceride und das LDL-Cholesterin erhöhen können Allergische Reaktionen, besonders bei Sulfonamidallergie Ferner: Pankreatitis, interstitielle Nephritiden Anwendung: Arterielle Hypertonie Chronische kardiale, renale und hepatogene Ödeme Ferner: Diabetes insipidus, Sekundärprophylaxe Ca²+-haltiger Harnsteine (verminderte Ca²+-Ausscheidung bei gesteigerter Diurese ) Kontraindikation: Überempfindlichkeit gegenüber Sulfonamiden Schwere Leberfunktionsstörung Schwere Hypokaliämie 75 Hyponatriämie Hypovolämie Hypercalcämie Keine Thiaziddiuretika bei stark eingeschränkter Nierenfunktion (GFR<30 ml/min, Serumkreatinin >2.0 mg/dl), weil diuretisch unwirksam und zudem Senkung von Nierendurchblutung. Besonderheiten : Diabetes insipidus: während beim zentralen Diabetes insipidus ein ADH-Mangel vorliegt (=>Substitution), besteht beim renalen Diabetes insipidus ein fehlendes Ansprechen auf ADH. Durch Minderung der GFR drosseln Thiazide die Polyurie. Dosis: Arterielle Hypertonie: 1 x 12,5-25 mg, Erhalt-Dos zumeist 12,5 mg/d Ödeme ( kardial, hepatisch oder renal): 1 x 25-50 mg, Max-Dosis 100mg/d DosNI: kontraindiziert bei Kreatinin > 1,8mg/dl bzw. Krea-Cl<30 ml/min DosLI: Dosisanpassung Grav: kontraindiziert, Still: kontraindiziert 76 Wirkstoff Hydrocortison (~Cortisol) Handelsname Hydrocortison Hoechst Allgemeines Glukokortikoid kurze Wirkdauer: 8-12 h Induktion von CYP 3A4 relative glukokortikoide Potenz = 1, relative mineralokortikoide Potenz = 1 Wirkung Bindung an zellständige Glukokortikoidrezeptoren -> aktivierter Rezeptor dissoziiert vom HitzeschockproteinKomplex -> vom Zytoplasma in Zellkern -> Änderung der Gentranskription -> vermehrte Synthese des Lipocortin (Hemmung der Phospholipase A2) => Blockade der Freisetzung von Arachidonsäure (Ausgangssubstanz für LT u. PG) Zahlreiche Wirkungen im Stoffwechsel: z.B. Gluconeogenese und Lipolyse gesteigert katabole Wirkung: Atrophie von Muskulatur, Haut, Cornea, Skelett Osteoblastenhemmung, Vit. D Antagonismus mineralokortikoide Wirkung: Na- u. Wasserretention, Kaliumausscheidung Blutbild: Erythrozyten und Thrombozyten erhöht, Lymphozytopenie Immunsuppressive, antiallergische Wirkung antiphlogistische, antiproliferative Wirkung ZNS: stimmungshebend Herz-Kreislauf: gering positiv inotrop, Volumenretention Nebenwirkung Überempfindlichkeit Überdosierung -> Cushing-Symptome: Fettverteilungsstörungen (Vollmondgesicht, Stammfettsucht) Gewichtszunahme Natriumretention mit Ödembildung Kaliumausscheidung vermehrt Hypertonie Glukosetoleranz vermindert, D.m. Wachstumshemmung bei Kindern Störung der Sexualhormonsekretion Osteoporose Muskelschwäche (Cave: Myasthenia gravis) u.a. 77 Indikation Substitutionstherapie bei Nebennierenrindeninsuffizienz (primär: M. Addison, sekundär: ACTH-Mangel) Pharmakodynamische Therapie: nur symptomatisch akut: anaphylaktischer Schock, Asthma-Anfall, Quincke-Ödem, akute Urtikaria, tox. Lungenödem, Hirnödem (v.a. vasogen), Hypercalcämie bei Vit. D Intoxikation, akute Transplantatabstoßung Langzeit: Allergien: Asthma bronchiale, Urtikaria, Colitis ulcerosa, M. Crohn, Vaskulitiden, rheumatische Erkrankungen, Kollagenosen, Änämien, best. Leukämien Lokal: dermatologische , ophthalmologishe Krankheitsbilder, inhalativ (Asthma), intraartikulär (Gelenkerkrankungen) Hemmtherapie: Adrenogenitales Syndrom Kontraindikation - keine bei vitaler Indikation - relative: Ulcus duodeni/ -ventriculi Osteoporose Infektionskrankheiten Erhöhte Thromboseneigung Psychische Anamnese Glukokortikoid-induzierte Myopathie erhöhter Augeninnendruck Schwangerschaft (fraglich bei LKG-Spalte) Anwendung und Dosierung Applikation: oral, i.v., lokal (kutan, inhalativ, intraartikulär) Höhe der Dosis richtet sich nach physiologischem Bedarf: z.B. p.o.: Erw.: 10 bis 20 mg/Tag, max. 30 mg/Tag, Gesamtdosis in 3 Einzelgaben Kinder: 10-15 mg/m2 Körperoberfläche/Tag Substitutionstherapie: angepaßt an zirkadianen Rhythmus Pharmakodynamische Therapie: zirkadian oder alternierend Dosisanpassung bei besonderen körperlichen Belastungen z.B. Trauma, OP, Geburt Cushing-Schwellendosis = Tagesdosis des Glukokortikoids, die über längere Zeit gegeben, ein CushingSyndrom auslöst abhängig von Alter, Geschlecht: 30 mg/d Besonderheiten Notfallausweis (wegen Gefährdung in Stresssituationen) Cortisolproduktion bei Stress um das 10-fache erhöht Wechselwirkungen mit zahlreichen Medikamenten: Herzglykosiden, Saluretika, Salicylaten, Indometacin, NSAR, Antidiabetika, Insulin, orale Antikoagulantien, Östrogene, Muskelrelaxantien 78 Wirkstoff Ibuprofen Handelsname Dolormin® Ibuhexal® Imbun® Allgemeines antiphlogistisch und antirheumatisch wirksam, da Anreicherung im sauren Entzündungsgewebe HWZ~ 2 Stunden, inaktive Metaboliten bessere Magenverträglichkeit als andere NSAID, niedrigere Nebenwirkungshäufigkeit (führt aber wie alle anderen PG-Synthesehemmer durch verminderte Bildung der cytoprotektiven Prostaglandinen zu gastrointestinalen Beschwerden) Wirkung irreversible Hemmung der Cyclooxygenase (durch Acetylierung) antiphlogistisch / antirheumatisch analgetisch antipyretisch Nebenwirkung Gastrointestinale Beschwerden: Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerz, seltener Ulcera, Blutungen ZNS: Kopfschmerz, Schwindel, Tinnitus, Reizbarkeit, (Müdigkeit, Sehstörungen) Übrige NSAID-spezifische NW selten Na+-/Wasserretention: Ödeme, RR erhöht, Verschlechterung einer eingeschränkten Nieren- oder Herzfunktion Überempfindlichkeit / Analgetikaintoleranz: Hautreaktionen, „Aspirin-Asthma“ Schwere Hautreaktionen: Stevens-Johnson-Syndrom, Lyell-Syndron Störung der Hämatopoese: Leukopenie, Agranulozytose, hämolytische Anämie, Thrombozytopenie Leber- und Nierenfunktionsstörung (Anstieg Leberenzyme) Indikation Rheumatische Erkrankungen, Kopfschmerzen, Zahnschmerzen Nichtrheumatische Entzündungen / Schwellungen Akuter Gichtanfall Kontraindikation Magen-Darm-Ulzera Störungen der Hämatopoese Schwangerschaft (insbes. 3. Trimenon); 1. und 2. Trimenon sowie Stillzeit als relative KI Überempfindlichkeit / Analgetikaintoleranz Schwere kardiale, renale, hepatische Insuffizienz (relativ) Asthma bronchiale Anwendung und Dosierung Niedrig dosiert als Analgetikum (auch bei Dysmenorrhoe) u/o Antipyretikum Antirheumatikum / Antiphlogistikum Schmerzen, Fieber: (3 Einzelgaben): Kdr ab 6 J : 10-15 mg/kg/d 79 Kdr 10-14 J : Einzeldosis 200mg/d, Tagesdosis 600mg/d Erw+Jugl ab 14 J: Einzeldosis 200-400 mg/d, Tagesdosis 800-1200 mg/d Rheumatische Erkrankungen: (3-4 Einzelgaben) Kdr ab 6 J : 15-20 mg/kg/d Kdr 10-12 J : Einzeldosis: 200-400 mg/d, Tagesdosis 600-800 mg/d Kdr 13-14 J : Einzeldosis: 200-400 mg/d, Tagesdosis 800-1200 mg/d Erw+Jugl ab 15 J : Einzeldosis max 800 mg, Tagesdosis max 1200-2400 mg/d 80 Wirkstoff Imipenem Handelsname Zienam® (Imipenem+Cilastatin) Allgemeines Carbapenem, ß-lactamasefestes Reserveantibiotikum mit breitem Wirkspektrum im grampositiven und gramnegativen Bereich incl. viele Anaerobier. Imipenem wird durch die Metabolisierung durch die Dehydropeptidase renal rasch inaktiviert, daher Kombination mit Cilastatin. Cilastatin mindert zudem die Nephrotoxizität von Imipenem. Wirkung Hemmung der Zellwandsynthese durch Inaktivierung Penicillin-bindender Proteine → stark bakterizid Nebenwirkung Allergische Reaktionen, gastrointestinale Beschwerden, erhöhte Gefahr von Sekundärinfektionen (Candida), Thrombophlebitis, nephrotox. Wirkung der Metabolite (Minderung durch Cilastatin), neurotoxisch. Indikation Schwerste Infektionen (v.a. Sepsis, Immunsuppression). Kontraindikation Schwangerschaft, Stillzeit Anwendung und Dosierung i.v. Imipenem/Cilastatin Trockensubstanz Bei schweren Infektionen: je 3-4 x 0,5 g i.v. als Kurzinfusion (20-30 min) Lebensbedrohl. Infektionen: je 3-4 x 1 g i.v. als Kurzinfusion (40-60 min) Max-Dosis je 4 g/d Kdr + Säuglinge > 3 Mo.: je 60 mg/kg/d (4 Einzelgaben), Max-Dosis je 2 g/d Dosisreduktion bei Niereninsuffizienz Besonderheiten Generalisierte Krampfanfälle wurden bei gleichzeitiger Gabe mit Ganciclovir beobachtet. Tubuläre Sekretionshemmer (z.B. Probenecid) können Konz. von Imipenem im Serum erhöhen 81 Wirkstoff Isosorbiddinitrat Handelsname Isoket® Allgemeines Nitrat Wirkung Überführung im Organismus durch Biotransformation in NO NO stimuliert die cytosolische Guanylatcyclase → cGMP-Bildung aus GTP → cGMP bedingt die Abnahme der intrazellulären Ca-Konz. → Erniedrigung des Gefäßtonus; außerdem Herabsetzung der Thrombozytenadhäsion u. –aggregation Wirkungen: Dilatation der glatten Muskulatur durch Freisetzung von NO Verminderung der Vorlast durch venöse Dilatation Zunahme der regionalen Myokardperfusion vor allem subendokardial Verminderung der Nachlast durch arterielle Vasodilatation in höheren Dosen Thrombozytenaggregationshemmung Nebenwirkung Kopfschmerz (Nitratkopfschmerz) RR - Abfall / orthostatische Dysregulation / Synkopen reflektorische Tachykardie Angina pectoris Symptomatik (paradoxe Nitratwirkung) Benommenheit, Schwindel, Schwächegefühl Übelkeit / Erbrechen allergische Hautreaktion / Flush Indikation Angina pectoris akuter Angina pectoris Anfall KHK akuter Myokardinfarkt akute / chronische Herzinsuffizienz Spasmen von Hohlorganen Kontraindikation akutes Kreislaufversagen kardiogener Schock ausgeprägte Hypotonie [RR (sys.) < 90 mm / Hg] schwere stenosierende Herzvitien 82 Anwendung und Dosierung p.o: (Angina pectoris) : unretardiert: 2-4 x 10 mg retardiert: 1 x 20mg – 3 x 20mg bzw. 1 x 40-60mg bzw. 1 x 80mg oder 120 mg s.l. : (AP – Anfall): 1 – 3 Sprühstöße b.B. (nicht inhalieren) i.v. : (akutes Koronarsyndrom) : initial 1-2mg/h, b.B. bis auf 8 (-10) mg/h steigern Besonderheiten Nitrattoleranz multifaktoriell bedingte Abschwächung der Nitrateffekte bei kontinuierlicher Applikation Wirkung bei sublingualer od. bukaler Gabe nach ca. 1 min Wirkdauer: s.l.: ca. 30 min.; i.v.: bis zu 60 min; oral (retardiert): 8-12 h ISDN ist für den schnellen Initialeffekt verantwortlich, ISMN für die anschließende protahierte Wirkung. 83 Wirkstoff Levomepromazin Handelsname Neurocil Allgemeines Klassisches Neuroleptikum, Phenothiazin Wirkung Blockade von D2-Rezeptoren im ZNS: Mesolimbisches System → vermutl. für antipsychotische Wirkung verantwortlich (Levomepromazin: sedierend > antipsychotisch) Striatum → EPS Tubero-infundibuläres System → Prolaktinspiegel ↑ Nebenwirkung Müdigkeit, Hypotonie, Tachykardie, häufig vegetative, anticholinerge Nebenwirkungen Extrapyramidal-motorische Störungen (Frühdyskinesien, Spätdyskinesien, Parkinsonoid, Akathisie), Malignes neuroleptisches Syndrom, allergische / toxische Reaktion (Agranulozytose, Photosensibilität), Prolaktinanstieg, passagere Leberfunktionsstörungen Krampfanfälle Indikation • • Dämpfung psychomotorischer Unruhe- und Erregungszustände im Rahmen psychotischer Syndrome, akute Erregungszustände bei manischen Episoden Kombinationstherapie bei chronischen oder schweren Schmerzen Kontraindikation • Akute Intoxikation mit Alkohol, Antidepressiva, Tranquilizer, Hypnotika, Analgetika, Schwangerschaft, Stillzeit Anwendungsbeschränkung: Parkinsonismus, Vorsicht bei erhöhter Krampfbereitschaft/Epilepsie, Leber- und Nierenfunktionsstörungen, Glaukom, Prostatahypertrophie, Pylorusstenose, Hypotonie und kardiovaskulären Erkrankungen, Kombination mit anderen QT-verlängernden Pharmaka u.a.; Kinder < 16 J. sollten nicht mit Neurocil behandelt werden. Anwendung und Dosierung p.o., i.m. p.o.: ambulant einschleichend 15-30 mg/d bis zu 75-150 mg/d (3 ED) stationär einschleichend 75-100 mg/d bis zu 150-300 mg/d (3 ED), Max-Dosis 600 mg/d i.m.: starke Erregungszustände: 25-50 mg i.m., ggfs. WH bis 100-150 mg/d p.o.: schwere Schmerzen: initial: 30-60 mg/d, bei Bedarf 75-150 mg/d, Max-Dosis 300 mg/d (jeweils 3 ED) 84 Besonderheiten • • Bei Langzeitbehandlung: Überwachung der Herzfunktion und des Blutbildes anzuraten Vorsicht: Reaktionsvermögen Wechselwirkungen: Alle Substanzen mit sedierender und atemdepressiver Wirkung → pharmakodynamischer Agonismus Blutdrucksenkende Pharmaka → additive Blutdrucksenkung Adrenalin → Adrenalinumkehr Dopaminagonisten → abgeschwächte Wirkung Anticholinergika → Verstärkung der anticholinergen NW des Levomepromazin Levomepromazon ist ein Inhibitor des CYP2D6 → zahlreiche Interaktionen (z.B. mit Amitryptilin, Haloperidol u.a.) Phenytoin → veränderter Metabolismus QT-verlängernde AM → Kombi vermeiden AM, die zu einer Hypokaliämie führen → Kombi vermeiden 85 Wirkstoff Lidocain Handelsname Xylocain Allgemeines Klasse I b Antiarrhythmikum. Wirkt bevorzugt auf den Ventrikel, reguläre Herzaktionen werden ungehindert weitergeleitet, früh einfallende Aktionspotentiale werden verzögert. Gleichzeitig ist Lidocain ein Lokalanästhetikum. Wirkung Hemmung des schnellen Na+ Einstroms, rasche Reaktivierung der Na+ Kanäle (Frequenzfiltereffekt: je tachykarder, desto besser die Wirkung) Verkürzung des Aktionspotentials (QT ↓) → Leitungsverbesserung Nebenwirkung Gering leitungsverzögernd, gering neg. inotrop, chronotrop, gering proarrhythmogen ZNS- Störungen (Zeichen von Überdosierung o. Intoxikation): Schwindel, Tremor, Krämpfe, Benommenheit Indikation Ventrikuläre Herzrhythmusstörungen besonders bei Ischämie bedingten (mit Einschränkung bei komplexen ventrikulären HRST, z.B. hämodynamisch stabile ventrikuläre Tachykardie Alle Formen der Regionalanästhesie Kontraindikation Hypokaliämie, Hypomagnesiämie, dekompensierte Herzinsuffizienz, SA-/ AV Block, Sick-Sinus-Syndrom, Bradykardie, Hypotonie, Überempfindlichkeit gegen Lokalanästhetika vom Amidtyp Gravidität und Stillzeit (strenge Indikationsstellung) Anwendung und Dosierung Antiarrhythmikum: Die Dosierung ist individuell zu wählen Dosierungsempfehlungen: Erw: Initial 50-100 mg langsam i.v. (max. 25 mg/min); bei ausbleibender Wirkung kann diese Dosierung 12 mal im Abstand von 5-10 min wiederholt werden. Max-Dosis 200-300 mg/h Kdr: keine ausreichende Erfahrungen, American Heart Association empfielt: initial 1 mg/kg KG, anschl. wenn erforderlich Dauerinfusion mit 20-50 µg/kg KG/min Evtl. Dosisreduktion bei Leber- und Niereninsuffizienz und bei älteren Pat. nötig. Lokalanästhetikum: Dosierung für die einzelnen Anwendungsarten unterschiedlich, die max. Einzeldosen sind grobe Richtwerte! 86 Die Dosis unterliegt großen individuellen Schwankungen u. ist v.a. abhängig von Anästhesietechnik u. Injektionsort (Vaskularisierung). Bei Applikation in Gewebe, bei denen eine schnelle Resorption erfolgt, sollte eine ED von 300 mg ohne Vasokonstriktorzusatz od. 500 mg mit Vasokonstriktorzusatz nicht überschritten werden. Cave: Dosis muß angepasst werden bei Kindern, bei Pat. mit reduziertem AZ, bei Niereninsuffizienz, bei Leberinsuffizienz, bei zerebralen Anfallsleiden, bei Herzinsuffizienz und älteren Pat. Besonderheiten Erhöht die Defibrillationsschwelle 87 Wirkstoff Loperamid Handelsname Imodium® Allgemeines Opioid, Antidiarrhoikum Wirkung Agonist an peripheren Opioidrezeptoren Obstipation, Peristaltik ↓, Sphinktertonus ↑ keine Analgesie Nebenwirkung Übelkeit, Obstipation, Bauchkrämpfe,Erbrechen, Ileus vereinzelt allergische Reaktionen Indikation symptomatische Behandlung von Diarrhöen, sofern keine kausale Therapie zur Verfügung steht. Kontraindikation Überempfindlichkeit, Ileus, Megacolon und toxisches Megacolon Kinder < 2 J. Durchfälle, die mit Fieber und blutigem Stuhl einhergehen (z. B. bei akuter Dysenterie) akuter Schub einer Colitis ulcerosa, einer bakteriellen Enterokolitis Durchfälle, die während oder nach der Einnahme von Antibiotika auftreten Bei Patienten mit beeinträchtigter Leberfunktion vorsichtige Anwendung Schwangerschaft und Stillzeit (strenge Indikationsstellung) Anwendung und Dosierung lingual, oral Akute Diarrhoe: Erw: Initial 4 mg p.o., dann nach jedem Durchfall 2 mg p.o., maximal 16 mg/d Kdr 2-8 J: 0,04 mg/kg/d p.o. Kdr >8J: Initial 2 mg p.o., maximal 8 mg/d Chronische Diarrhoe: Erw 4 mg/d p.o. Kdr >8J: 2 mg/d p.o. ohne ärztlicheAufsicht nicht länger als 4 Wochen anwenden 88 Besonderheiten • • • • nicht ZNS gängig -> keine Suchtgefahr ! nicht BTM-pflichtig Hoher First-pass-Metabolismus HWZ : 7 – 15 h 89 Wirkstoff Lopinavir + Ritonavir Handelsname Kaletra Allgemeines Der Protease-Inhibitor Lopinavir hat eine kurze HWZ, deshalb Kombination mit einem zweiten ProteaseInhibitor Ritonavir. Schon 100 mg Ritonavir verlangsamen deutlich den Abbau von Lopinavir. Wirkung Die HIV-Protease schneidet die während der viralen Replikation entstehenden Polypeptide in funktionsfähige Endprodukte auf. Die Virussynthese wird im Gegensatz zu den Nukleosidanaloga auch in bereits infizierten Zellen gehemmt. Nebenwirkung Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Fettverteilungsstörungen und Veränderungen der Blutfettwerte, Kopfschmerzen, Ausbildung von Nierensteinen, Hautausschläge, Schwindel, Müdigkeit, Schlafstörungen, Stimmungsschwankungen, Verwirrtheit, Halluzinationen, erhöhte Leberwerte Indikation In Kombination mit anderen antiretroviralen Medikamenten (bevorzugt Nukleosidanaloga) zur Behandlung von HIV-1-infizierten Erwachsenen und Kindern > 2 J Kontraindikation Schwere Leberinsuff., gleichzeitige Gabe von AM, deren Clearance stark von CYP3A4 abhängt, Johanniskraut-haltige AM, Rifampicin Anwendung und Dosierung In Kombination mit anderen antiretroviralen Medikamenten (Nukleosidanaloga) zur Behandlung von HIV-1infizierten Erwachsenen und Kindern > 2 J. Kaletra: Kapsel: 133 mg Lopinavir + 33,3 mg Ritonavir, Lösung 5 ml: 400 mg Lopinavir + 100 mg Ritonavir Erw. und Jugendl: 2 x/d 3 Kapseln oder 2 x 5ml Lösung Kdr > 2J.: 2 x 230/57,5 mg/m2 Einnahme zu den Mahlzeiten Besonderheiten Verstoffwechselung hauptsächlich über das CYP3A4 → Wechselwirkungen mit zahlreichen Arzneistoffen Kombination mit Ritonavir erhöht die Lopinavir- Spiegel um das 100-fache (Boosterung) 90 Wirkstoff Lorazepam Handelsname Tavor Allgemeines langwirksames Benzodiazepin (HWZ: 10-18 h), Tranquilizer, Anxiolytikum lipophil, plazentagängig verzögerte Metabolisierung (Alter, Lebererkrankungen, Pharmaka) -> Kumulationsgefahr Wirkung Bindung an zentrale Benzodiazepinrezeptoren -> verstärkte GABA-Affinität am postsynapt. GABAA-Rezeptor -> verlängerte Öffnung der Chloridionenkanäle –> vermehrter Cl--Einstrom in postsynaptische Zelle -> Hyperpolarisation -> verminderte Erregbarkeit Nebenwirkung häufig: Müdigkeit, Schläfrigkeit, Schwindel -> Reaktionsvermögen vermindert gelegentlich: Kopfschmerzen, Ataxie, unerwünschte anterograde Amnesie paradoxe Reaktionen z.B. Aggressivität erhöht, akute Erregungszustände, Angst, nach plötzlichem Absetzen: Schlafstörungen, vermehrtes Träumen, Angst, erhöhte Krampfbereitschaft, Entzugsdelir Floppy-infant-Syndrom psychische u. physische Abhängigkeitsgefahr bei mehrwöchiger täglicher Anwendung Indikation Angst, Spannungs- und Erregungszustände (symptomatisch) schwere Schlafstörungen Sedierung vor operativen/diagnostischen Eingriffen Krampfanfälle (Status epilepticus) Kontraindikation Abhängigkeitsanamnese (Medikamente, Drogen, Alkohol) Akutes Engwinkelglaukom Akute respiratorische Insuffizienz, Patienten mit Atemwegsobstruktionen Schwangerschaft v.a. 1. Trimenon, Stillzeit, Kinder < 6 Jahre Anwendungsbeschränkung: Myasthenia gravis, spinale u. zerebrale Ataxie, Schlaf-Apnoe-syndrom Anwendung und Dosierung p.o. bei - Angst, Spannungs- und Erregungszuständen: 2 bis 3 Einzeldosen: 0,5-2,5 mg/Tag oder Einmaldosis abends, max. 7,5 mg/Tag - Schlafstörungen: 0,5-2,5 mg - Sedierung vor operativen/diagnostischen Eingriffen: 91 Erw.: 1-2,5 mg am Vorabend u./od. 2-4 mg 1-2 h vor dem Eingriff Kinder: 0,05 mg/kg (max. Einzeldosis 0,5 –1 mg) Dosis so klein und Dauer so kurz wie möglich, Dosisreduktion bei Leber-, Niereninsuffizienz Dosisanpassung bei Älteren: maximale Dosis 1-2 mg/d Parenterale Gabe bei der Prämedikation, schweren Angst- und Erregungszuständen in der Psychiatrie, im Status epilepticus Besonderheiten Kompetitiver Antagonist: Flumazenil Wechselwirkungen (Wirkungsverstärkung) mit anderen zentral wirksamen Medikamenten (z.B. Hypnotika, Sedativa, Analgetika, Psychopharmaka, Muskelrelaxantien, Antihypertonika, Beta-Blocker). 92 Wirkstoff Lormetazepam Handelsname Noctamid, Loretam, Ergocalm Allgemeines Hypnotikum/Sedativum, Benzodiazepin Wirkung Bindung an zentrale Benzodiazepin-Rezeptoren verstärkte GABA-Affinität und damit verstärkte GABA-Wirkung am postsynapt. GABAA-Rezeptor verlängerte Öffnung von Cl--Kanälen vermehrter Cl--Einstrom in postsynaptische Zelle → Hyperpolarisation verminderte Erregbarkeit Anxiolyse, Sedierung Nebenwirkung Müdigkeit, Schwindel, Ataxie, verminderte Konzentrations- und Reaktionsfähigkeit, Überhangwirkung (langsame Elimination) In Einzelfällen Verstärkung der Symptomatik bei schwerer Depression (cave: Suizidgefahr!), Überempfindlichkeitsreaktion (z. B. Atembeschwerden, Hautausschlag) Indikation Ein- und Durchschlafstörungen; Prämedikation und postoperativ bei chirurgischen oder diagnostischen Eingriffen (z. B. in der Anästhesiologie) Kontraindikation Entbindung, Kinder und Jugendl. < 18 J. (außer in der Anästhesiologie, Intensivmedizin) Niereninsuff., endogene Depression, Alkohol, Myasthenia gravis, Stillzeit Anwendung und Dosierung Ein- u. Durchschlafstörungen: Einzeldosis im allgemeinen 1 mg. oral In der Anästhesiologie: Je nach Alter, KG und Allgemeinzustand an den Vortagen und am Vorabend des Eingriffs als Einzeldosis meist 2 mg oral, am Tag des Eingriffs (bis zu 1 Std. vorher) bis zu 2 mg. oral Besonderheiten Gefahr einer Abhängigkeitsentwicklung bei längerer Anwendung! Nutzen-Risiko-Abwägung! Bei Absetzen schrittweise Dosisreduktion (mögl. Absetzphänomen beachten!) Bei gleichzeitiger Anwendung anderer zentral dämpfender Arzneimittel → wechselseitige Wirkungsverstärkung. Wechselwirkung mit Herzglykosiden, Methylxanthinen, oralen Kontrazeptiva, einigen Antibiotika: Art und Umfang der WW nicht vorhersehbar Antagonisierbarkeit durch Flumazenil 93 Wirkstoff Magaldrat Handelsname Riopan® Allgemeines Antacidum Aluminium-Magnesiumhydroxid-sulfathydrat Wirkung Neutralisierung von Magensäure, dosis- und pH-abhängige Bindung von Gallensäuren und Lysolecithin Die antazide Wirkung wird auf die Bindung von Protonen durch die Sulfat- und Hydroxydionen der Zwischengitterschicht zurückgeführt. Mit der Neutralisation löst sich daher die Gitterstruktur auf. 1600 mg Magaldrat neutralisieren ca. 45 mval Salzsäure. Magaldrat wird nicht gastrointestinal resorbiert. Während der Neutralisation werden in geringem Maße Mg++und Al+++-Ionen freigesetzt, die während der Darmpassage zu schwerlöslichen Phosphaten umgesetzt werden und als solche mit dem Stuhl ausgeschieden werden. Ein Teil der Kationen wird resorbiert. Nebenwirkung Weiche Stühle, Diarrhöen werden nur in Einzelfällen beobachtet. Bei Niereninsuffizienz und bei langfristiger Einnahme hoher Dosen kann es zur Aluminium-Einlagerung vor allem in das Nerven- und Knochengewebe und zur Phosphatverarmung kommen. Indikation Symptomatische Therapie bei Sodbrennen und säurebedingten Magenbeschwerden. Ulcus ventriculi und Ulcus duodeni. Kontraindikation Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion (Kreatinin-Clearance < 30 ml/min) nur bei regelmäßiger Kontrolle der Serumspiegel von Magnesium und Aluminium Überempfindlichkeit gegen Magaldrat Anwendung in Schwangerschaft und Stillzeit nur kurzfristig um eine Aluminiumbelastung des Kindes zu vermeiden. (keine Untersuchungen zur teratogenen Potenz), Aluminiumverbindungen gehen in die Muttermilch über, aufgrund der geringen Resorption ist ein Risiko für das Neugeborene aber nicht anzunehmen. Anwendung und Dosierung p.o.: Tabletten, Gele usw. b.B. bis zu 4mal tägl. 1600 mg je 1h nach Mahlzeiten und vor dem Schlafengehen. Max-Dosis: 6400 mg/d Besonderheiten: Antacida beeinträchtigen die Resorption gleichzeitig verabreichter Arzneimittel, weshalb ein Abstand von 1 – 2 h zur Einnahme anderer Arzneimitteln einzuhalten ist. Während einer Therapie mit Tetrazyklinen und Chinolonderivaten (Ciprofloxacin, Ofloxacin und Norfloxacin) sollte Magaldrat nicht angewendet werden. Die gleichzeitige Einnahme von aluminiumhaltigen Antacida mit säurehaltigen Getränken (Obstsäfte, Wein u. a.) erhöht die intestinale Aluminiumresorption. 94 Wirkstoff Melperon Handelsname Eunerpan Allgemeines Klassisches Neuroleptikum, Butyrophenon Wirkung Blockade von D2-Rezeptoren im ZNS: Mesolimbisches System → vermutl. für antipsychotische Wirkung verantwortlich (Melpereon: sedierend > antipsychotisch) Striatum → EPS Tubero-infundibuläres System → Prolaktinspiegel ↑ Nebenwirkung extrapyramidalmotorische Störungen (EPS) Sedation, Appetitverlust, passagere Erhöhung der Leberenzymaktivität, Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe, Galaktorrhoe, Gynäkomastie, Regulationsstörungen der Körpertemperatur, bei Bettlägerigkeit und/oder Prädisposition Gefahr der Thrombosebildung, Kopfschmerzen, Gefühl der verstopften Nase Indikation Schlafstörungen, Verwirrtheitzustande, zur Dämpfung von psychomotorischer Unruhe und Erregungszuständen insbesondere bei geriatrische und psychatrische Patienten, Psychosen, Oligophrenie, Alkohol-Krankheit, organisch bedingte Demenz, Psychoneurosen Kontraindikation hochgradige Leberinsuffizienz, Schwangerschaft, Stillzeit, Überempfindlichkeit gegenüber Butyrophenonen, Kinder <12J 95 Anwendung und Dosierung p.o. Bei unruhigen und verwirrten Patienten zu Beginn 50-100 mg, Steigerung innerhalb mehrerer Tage bis auf 200 mg. Bei schweren Unruhe- u. Verwirrtheitszuständen mit Aggressivität sowie wahnhaften u. halluzinatorischen Zuständen kann die TD auf 300 bis max. 400 mg erhöht werden. Tagesdosis auf mehrere Einzelgaben verteilen (am besten nach der Mahlzeit bzw. vor dem Schlafengehen). i.m.: bei akuter Unruhe und Verwirrtheit: 50-100 mg, Max-Dosis: 200 mg Besonderheiten Wechselwirkungen: Alle Substanzen mit sedierender und atemdepressiver Wirkung → pharmakodynamischer Agonismus Blutdrucksenkende Pharmaka → additive Blutdrucksenkung Adrenalin → Adrenalinumkehr Dopaminagonisten → abgeschwächte Wirkung Anticholinergika → verstärkung der anticholinergen NW von Melperon Melperon ist ein Inhibitor des CYP2D6 → zahlreiche Interaktionen (z.B. mit Amitryptilin, Haloperidol u.a.) MAO-Hemmer, Lithium → gegenseitige Spiegelerhöhung Dopaminantagonisten → Agonismus → EPS↑ Phenytoin → veränderter Metabolismus QT-verlängernde AM → Kombi vermeiden AM, die zu einer Hypokaliämie führen → Kombi vermeiden 96 Wirkstoff Meropenem Handelsname: Meronem Allgemeines Carbapenem, Antibiotikum Wirkung stark bakterizid durch Hemmung der Zellwandsynthese (greift alle 6 PBP an), ß-lactamasefest; Meropenem wirkt dabei stärker gegen gramnegative Bakterien (Pseudomonas), schwächer gegen grampositive Bakterien (Staphylokokken) Nebenwirkungen Überempfindlichkeitsreaktioen (Urtikaria, Exantheme) gastrointestinale Störungen (v.a.bei oraler Gabe) Gerinnungsstörungen erhöhte Gefahr von Sekundärinfektionen (Candida), da auch die physiologische Rachen- und Darmflora geschwächt wird Meropenem ist weniger neurotoxisch als Imipenem und daher auch zur Meningitistherapie zugelassen Indikation Carbapeneme sind z.Z. die Antibiotika mit dem breitesten Wirkungsspektrum. Reserveantibiotikum bei schwersten Infektionen (v.a. Sepsis, Immunsuppression), in letzter Zeit zunehmend in der Initialtherapie lebensbedrohlicher nosokomialer Infektionen (Meningitis, Pneumonie, intraabdom. Inf. incl. Peritonitis, gynäkolog. Infektionen (Endometritis), HWI, Haut- u. Weichteilinfektionen Kontraindikationen und Anwendungsbeschränkungen Überempfindlichkeit gegen Carbapeneme ( Kreuzallergie mit anderen Beta-Laktam Antibiotika); Infektionen mit MRSA; erhöhtes Blutungsrisiko; Säuglinge < 3 Monate; Schwangerschaft und Stillzeit: KI da unzureichende Datenlage Meningitis: üblicherweise wird hier Meropenem in der Mehrzahl der Fälle mit Dexamethason verabreicht. Meropenem allein: unzureichende Datenlage Anwendung und Dosierung ausschließlich i.v.-Gabe Dosis bei Pneumonie, intraabdominellen Infektionen: 3 x 500-1000mg Bei gynäkologischen Infektionen, Harnwegs-, Haut- und Weichteilinfektionen: 3 x 500mg bei Sepsis, Infektionen bei Neutropenie: 3 x 1g Meningitis: 3 x 2g Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz 97 Besonderheiten Wechselwirkungen: Probenecid u. Meropenem unterliegen dem gleichen aktiven tubulären Sekretionsmechanismus, so dass die renale Ausscheidung gehemmt wird: Plasmakonzentration steigt! 98 Wirkstoff Mesalazin Handelsname Salofalk Allgemeines Mesalazin = 5-Aminosalicylsäure, antiinflammatorisches Darmtherapeutikum Wirkung Komplexer Wirkungsmechanismus. Hemmung der Leukotriensynthese (Hemmung der Prostaglandinbiosynthese hat untergeordnete Bedeutung) Hemmung der Bildung von IL-1, IL-6 und IL-2-Rezeptoren Nebenwirkung Kopfschmerzen, Schwindel, Diarrhö, Übelkeit, Erbrechen Indikation Akutbehandlung und Rezidivprophylaxe der Colitis ulcerosa (chronische entzündliche Erkrankung des Dickdarms) Akutbehandlung des Morbus Crohn (chronische entzündliche Darmerkrankung) Kontraindikation Überempfindlichkeit gegen Salicylsäure und deren Abkömmlinge, Ulcus ventriculi und Ulcus duodeni, schwere Leber- und Nierenfunktionsstörung, erhöhte Blutungsneigung (hämorrhagische Diathese);strenge Indikationsstellung in Gravidität und Stillzeit Anwendung und Dosierung Oral (Tabletten, Granulat) und rectal (Suppositorien, Klysma) Erw oral: M.Chron akuter Schub: 1,5-4,5 g Colitis ulcerosa akuter Schub: 1,5-3,0 g Colitis ulcerosa Rezidivprophylaxe: 1,5 g Kdr > 6J und Jugdli bis 40 kg oral: M.Chron akuter Schub: Colitis ulcerosa akuter Schub: Colitis ulcerosa Rezidivprophylaxe: 0,75-2,25 g 0,75-1,5 g 0,75 g Besonderheiten - Kontrolle von Blut- und Urinstatus 99 Wirkstoff Mesna = Mercaptoethansulfonat Handelsname Mistabronco Uromitexan Allgemeines 1) Expektoranz: Substanz zur Beförderung der Schleimentfernung aus dem Tracheobronchialsystem 2) Acrolein-Antidot Wirkung 1) Mukolytische Wirkung: Spaltung von Disulfidbrücken der Glykoproteine des Bronchialsekrets 2) Mesna bildet mit Acrolein (entsteht bei der Aktivierung von Cyclophosphamid) ein nicht toxisches, renal ausscheidbares Additionsprodukt Nebenwirkung 1) Hustenreiz, Bronchospasmus, vermutlich Immunglobulinaktivierung im Bronchialsekret 2) Allergische Reaktionen vom Spättyp. Außerdem zeigten sich Haut- und Schleimhautreaktionen (Urtikaria, Exantheme), Anstieg der Transaminasen sowie unspezifische Allgemeinsymptome wie Fieber, Abgeschlagenheit, Übelkeit und Erbrechen. Während der Behandlung sind die oben genannten Nebenwirkungen von denen der Oxazaphosphorine oder anderer Begleitmedikation nicht immer klar abzugrenzen. Indikation 1) Symptomatische Therapie von Atemwegserkrankungen : Husten, vermehrte Schleimbildung, veränderte Schleimbeschaffenheit bei Bronchialobstruktion, Mucoviszidose, chronischer, asthmatoider u. Emphysembronchitis, Bronchiektasen, zur Erleichterung des Absaugens während d. Intensivpflege, Drainage bei Sinusitis maxillaris 2) Therapie und Prophylaxe der hämorrhagischen Zystitis bei Cyclophosphamid-Therapie Kontraindikation Schwangerschaft u. Stillzeit Asthma ohne Schleimansammlung Schwäche, die ein Abhusten nicht ermöglicht Überempfindlichkeit gegen Thiolverbindungen 100 Anwendung und Dosierung 1) Lokale Anwendung: Inhalation, Instillation; keine parenterale Gabe, da zusätzlich fibrinolytische Aktivität Aerosol: 1-2 Amp 1-4 x-7d Instillat: 1-2 ml mit gleicher Menge verdünnt über den Tubus in 1 std. Abständen 2) i.v.: 20 % der Oxazaphosphorin-Dosis zu den Zeitpunkten Null, nach 4 h, nach 8 h; kann auch als Kombination oral und i.v. angewendet werden Besonderheiten 1) Allgemein bei Anwendung von Expektorantien auf ausreichende Flüssigkeitszufuhr achten 2) gute Diurese anstreben (2 l Flüssigkeit/d) 101 Wirkstoff Metamizol Handelsname Novalgin® Allgemeines höchste analgetische und antipyretische Potenz der peripheren Analgetika Wirkung reversible Hemmung der Cyclooxygenase -analgetisch -antipyretisch -schwach antiphlogistisch -spasmolytisch (als einziges peripheres Analgetikum) Nebenwirkungen: -Überempfindlichkeitsreaktionen: -Agranulocytose -Leukopenie -Urtikaria bis anaphylaktischer Schock -Schock -selten gastrointestinale Beschwerden, sehr selten Ulcera Indikationen -starke, akute Schmerzen -postoperative und Tumorschmerzen -Koliken der Gallen- und ableitenden Harnwege -therapierefraktäres hohes Fieber Kontraindikationen -Überempfindlichkeit gegenüber Pyrazolonen -hepatische Porphyrie; Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel -Säuglinge < 3 Monate und < 5 kg relativ -vorgeschädigte Blutbildung, Granulocytopenie -Schwangerschaft -Säuglinge > 3 Monate und > 5 kg Anwendung und Dosierung oral, rektal, parenteral (nur wenn oral nicht möglich) z. B. für Novalgin® -oral, rektal: -generell für alle Altersstufen 8-16 mg / kg als Einzeldosis -generelle Maximaldosis 70 mg/kg KG/d (bei Erwachsenen Maximaldosis 5 g / d) -parenteral: -ab 15 Jahren: 1-2,5 g als Einzeldosis -1-14 Jahre: 6-16 mg / kg als Einzeldosis 102 -Säuglinge ab 3. Monat oder > 5 kg: 6-16 mg / kg als Einzeldosis ausschließlich i. m. Besonderheiten -Agranulocytose: klinisch charakterisiert durch Fieber, Halsschmerzen, Mundschleimhautulcera, dann systemisch mit Sepsis -Blutdruckabfälle: häufigste Ursache einer zu schnellen i.v.-Injektion 103 Wirkstoff Metformin Handelsname Glucophage® Allgemeines Orales Antidiabetikum aus der Substanzgruppe der Biguanide mit ausschließlich renaler Elimination und einer HWZ zwischen 1 und 4,5 Stunden Wirkung nur in Gegenwart von Insulin! Wirkung „antihyperglykämisch“ Erhöhung der Insulinwirkung ohne Erhöhung des Insulinspiegels Der genaue Wirkmechanismus ist ungeklärt Verbesserung des KH-Umsatzes durch Förderung des Glukosetransports in Muskelzelle und Hemmung der Glukoneogenese, der hep. Glucoseproduktion und der KH-Resorption im Darm; Lipidsenkung; Gewichtsreduktion durch Förderung der Lipolyse Keine Wirkung beim Stoffwechselgesunden Nebenwirkung - gastrointestinale Beschwerden => einschleichende Dosierung - keine Hypoglykämiegefahr bei Monotherapie - metallischer Geschmack - Laktatazidose, v. a. bei Nichtbeachtung der Kontraindikationen => durch vermehrte Laktatproduktion in den Muskelzellen und verminderten Metabolismus in der Leber: bei Prädisposition Gefahr der Laktatazidose! Indikation Diabetes mellitus Typ II, wenn Lebensstiländerung unzureichend, bevorzugt bei Übergewicht Unter Beachtung der Kontraindikationen ( Niereninsuffizienz ) ist Metformin ein sicheres Pharmakon! 104 Kontraindikation - Schwangerschaft Leber- / Nierenfunktionsstörung ( bereits ab einem Kreatininspiegel von > 1,2 mg / dl ) und andere Zustände, die zur Stoffwechselentgleisung mit Gefahr der Laktatazidose prädisponieren (Reduktionskost, Infekte, Neoplasien, kardiorespiratorische Insuffizienz, Hypoxie) prä- und postoperativ bei Allgemeinanästhesie, i.v.-Kontrastmittel Bei Röntgen-Untersuchungen mit i.v.-Kontrastmitteln sollen Biguanide 2 Tage zuvor bis 2 Tage danach abgesetzt werden, da die Gefahr einer KM-induzierten Nierenschädigung besteht; gleiche Empfehlung für OPs in Allgemeinanästhesie. Alkoholismus Wechselwirkungen: Alkohol fördert Entstehung einer Laktatazidose Glukokortikoide, ß2-Agonisten, Diuretika besitzen hyperglykämische Aktivität ACE-Hemmer → möglicherweise BZ-Senkung Hemmung der intestinalen Vitamin B12-Aufnahme Anwendung und Dosierung Anfangsdosis: 1 x 500 oder 850 mg nach dem Frühstück Nach je 2 Wochen Steigerung um 500 oder 850 mg Einnahme zu / nach den Hauptmahlzeiten Maximaldosis 3000 mg / d 105 Wirkstoff Methylprednisolon Handelsname Urbason® Allgemeines Glukokortikoid Substitution von Methylgruppe in Position 6 des Steroidgerüst Wirkung Bindung an zellständige Glukokortikoidrezeptoren: vermehrte Synthese von Lipocortin → Blockade der Freisetzung von Arachidonsäure (Ausgangssubstanz für Prostaglandine und Leukotriene; Hemmung von IL-I, IL-II, Makrophagen-MIF (migration inhibitory factor) Vit. D-antagonistisch Unterstützende Wirkung von Katecholaminen Stoffwechsel: Steigerung von Glukoneogenese und Lipolyse>> Energiebereitstellung Bewegungsapparat: katabol, Osteoblastenhemmung, Vitamin-D-Antagonismus Elektrolyte: mineralokortikoid Hämatologie: Anstieg Erythrozyten, Thrombozyten; Abfall Lymphozyten Immunsystem: Abfall Lymphozytenzahl, und Funktionsminderung, Depression lymphatischen Gewebes => immunsuppressiv, antiallergisch Entzündung: Hemmung der Entzündungsreaktion => antiphlogistisch, antiproliferativ Magen/Darm: Verminderung der Schleimproduktion ZNS: Stimmungshebend Kreislauf: Volumenretention, gering positiv inotrop Nebenwirkung Stoffwechsel: katabol, diabetogen (BZ steigt), Hyperlipidämie, Fettumverteilung Bewegungsapparat: Myopathie, Muskelatrophie, Osteoporose, Wachstumsverminderung, Ca2+-Senkung Elektrolyte: Natriumretention (-> Volumenzunahme, Hypertonus), Kaliumausscheidung Hämatologie: erhöhte Thromboseneigung Immunsystem: geminderte Infektabwehr, erhöhte Infektneigung Entzündung: Infektionsverschleierung, Wundheilungsstörungen, Gefahr der Ulcusperforation ohne Symptomatik Haut: Atrophie, Wundheilungsstörungen, Magen/Darm: Ulkusneigung Auge: Katarakt, Glaukom ZNS: dysphorisierend Kreislauf: Hypertonie 106 Indikation Substitutionstherapie bei Niereninsuffizienz (Mittel der ersten Wahl sind Cortison u. Hydrocortison) Erkrankungen, die einer systemischen Glukokortikoidtherapie bedürfen, z.B. Asthma bronchiale, Autoimmunerkrankungen, chron. Polyarthritis u.a. Immunsuppression nach Organtransplantation Ergänzend zur Zytostatika- bzw. Strahlentherapie als antiemetische Therapie Kontraindikation • • Bei vitaler Indikation keine Kontraindikation Relative Kontraindikationen: o Ulcus duodeni/ventrikuli o Osteoporose o Infektionskrankheiten o Erhöhte Thromboseneigung o Psychische Anamnese o Glukokortikoid-induzierte Myopathie o Erhöhter Augeninnendruck (Glaukom) o Schwangerschaft (fraglich teratogen mit Häufung von Lippen-Kiefer-Gaumenspalten) Anwendung und Dosierung - i.v., p.o, lokal Substitutionstherapie : 4-8mg /d Die Höhe der Dosierung für die symptomatische Therapie ist abhängig von Art und Schwere der Erkrankung, generell relativ hohe Initialdosis, je nach Ansprechverhalten u. klinischer Symptomatik kann unterschiedl. schnell auf eine mögl. niedrige Erhaltungsdosis reduziert werden Dosierungsempfehlung: initial: Erw: 12-160 mg/d Kdr: 0,8-1,5 mg/kg, Max-Dosis 80 mg/d Erhaltungsdosis: Erw: 4-12 mg/d Kdr: 2-4 mg/d Besonderheiten keine i.m. Präparate : Sie sind schlecht steuerbar, verursachen eventuell eine trophische Schädigung am Injektionsort mit Gefahr von Muskel- und Fettgewebsnekrosen Cushing-Schwellendosis: 6 mg/d Rel. Glukokortikoide Potenz: 5 107 Wirkstoff Metoclopramid Handelsname Paspertin Allgemeines Dopaminantagonist, Prokinetikum Steigert die Motilität von Magen und Darm → beschleunigte Magenpassage Elimination: 80% renal → Cave: Akkumulation bei Niereninsuffizienz Wirkung zentrale Wirkung durch Blockade der Dopamin-D2-Rezeptoren in der Area postrema: antiemetisch direkte Wirkung am Magen-Darm-Trakt: Motalitätssteigerung verminderter Pylorustonus erhöhter Tonus des unteren Ösophagussphinkters Nebenwirkung häufig: Müdigkeit, Schwindel extrapyramidale Störungen: Dyskinesien (häufig bei Kindern < 14 Jahren) → Mittel der Wahl bei Dyskinesien Biperiden (Akineton ) initiale Dystonien bevorzugt in der Gesichts-,Hals-, und Schulterregion erhöhte Prolaktinsekretion bei längerer Einnahme → Galaktorrhoe, Gynäkomastie Indikation Übelkeit und Erbrechen Motilitätsstörungen Diabet. Gastroparese Kontraindikation Perforation im Magen-Darm-Trakt, mechanischer Ileus Kombinationstherapie mit Neuroleptika (Dyskinesiesteigerung) bestehende extrapyramidale Störungen, Epilepsie prolaktinabhängige Tumoren Trimenon, strenge Indikationsstellung im 2. + 3. Trimenon Stillzeit 108 Anwendung und Dosierung Motilitätsstörungen des oberen Gastrointestinaltraktes, Übelkeit , Erbrechen, diabetische Gastroparese: p.o. Erw.:3-4x10 mg bzw. 30 Trpf. oder 1x1 Ret-Kapsel, Jugendliche 2-3x5-10 mg bzw 15-30 Trpf. i.v. :Erw.+Jugdl.: 2-3x10 mg Übelkeit und Erbrechen durch Zytostatika: hochdosierte Gabe: 2 mg/kg 30 min vor Zytostatikagabe und Wiederholung in 2-stündigen Abständen bis zu max. 10 mg/kg/d oder Dauerinfusion Beginn 2h vor Zytostatika mit 1 (0,5)mg/kg/h, dann 0,5 (0,25) mg/kg/h über insgesamt 24h Besonderheiten in hoher toxischer Dosierung zusätzliche Blockade von 5-HT3-Rezeptoren Dosishalbierung bei schwerer Leberinsuffizienz, Dosisreduktion bei Niereninsuffizienz 109 Wirkstoff Metronidazol Handelsname Clont® Allgemeines Nitroimidazol-Antibiotikum (Standardpräparat) Wirkung degenerativ bakterizid durch Hemmung der Nukleinsäuresynthese von anaeroben Bakterien und Protozoen; gut gewebegängig Nebenwirkung gastrointestinale Beschwerden; Alkoholintoleranz; Schwindel; Ataxie; Leukopenie; Granulozytopenie; Leberfunktionsstörungen; Allergie; Dysurie; Cystitis; Harninkontinenz; im Tierversuch mutagen und karzinogen; Beeinträchtigung des Reaktionsvermögens; Abbauhemmung von oralen Antikoagulantien -> erhöhte Blutungsgefahr; Metronidazol-Metaboliten können den Urin rötlich-braun verfärben (ohne Krankheitswert) Indikation Prophylaxe bei Kolon- und Gyn-OPs; Anaerobierinfektionen (v.a. intraabdominelle und gynäkologische Infekte und Abszesse); Antibiotika-assoziierte Enterokolitis; Vaginitis; Amöbenruhr; Lambliasis; Helicobacter pylori-Elimination (Teil der italienischen Triple-Therapie) Kontraindikation schwere Leberinsuffizienz; Erkrankungen des ZNS oder des hämatopoetischen Systems; strenge Indikationsstellung in Schwangerschaft und Stillzeit Anwendung und Dosierung oral, i.v., rektal, vaginal Erw + Kdr > 12: 0,2 - max. 2 g/d (2-3 Einzeldosen), bei unkomplizierten Infektionen ist bei niedriger Dosierung (0,5 g pro Tag) eine 5-7 Tage dauernde Behandlung notwendig. Aminkolpitis, Trichomoniasis: Behandlung auch durch Einmalgabe von 2 g Prophylaxe: einmalig 0,5-2 g Kinder: 20-30 mg/kg (p.o. od. i.v.) Besonderheiten Therapie sollte auf 10 Tage beschränkt werden, da im Tierversuch mutagen und karzinogen 110 Wirkstoff Midazolam Handelsname Dormicum Allgemeines Hypnotikum/Sedativum, Benzodiazepin Wirkung Bindung an zentrale Benzodiazepin-Rezeptoren verstärkte GABA-Affinität und damit verstärkte GABA-Wirkung am postsynapt. GABAA-Rezeptor verlängerte Öffnung von Cl--Kanälen vermehrter Cl--Einstrom in postsynaptische Zelle Anxiolyse, Sedierung, Antikonvulsion, zentrale Muskelrelaxation und Amnesie Nebenwirkung Anterograde Amnesie, Atemdepression Gleichgültigkeit, Affektabflachung, Müdigkeit, Schläfrigkeit, verminderte Reaktions- und Konzentrationsfähigkeit, Muskelschwäche, Gangstörung, verwaschene Sprache Indikation Analogsedierung vor und während diagnostischer oder therapeutischer Eingriffe, Prämedikation, Langzeitsedierung, Narkoseeinleitung, Kombinationsnarkose, Krampfanfall Kontraindikation Myasthenia gravis, Ataxie, Alkohol Schizophrenie oder endogene Depression (Exazerbation), stark reduzierter AZ, Leber- oder Nierenfunktionsstörung, Herzinsuff., Früh- u. Neugeborene bis 4. Lebensmonat, Langzeitsedierung bei Pat. unter 18 J., 1. Trimenon, während Geburt, Stillzeit Anwendung und Dosierung i.v., oral, i.m.; i.a.-Injektion auf jeden Fall vermeiden! (Gefäßschädigung) Prämedikation: 3,5-7 mg (0,05-0,1 mg Midazolam/kg KG) i.m. 20-30 min vor Narkosebeginn. Narkoseeinleitung: 10-15 mg langsam i.v. Aufrechterhaltung der Narkose: 0,03-0,125 mg/kg KG/Std. Notfallbehandlung des Status epilepticus: 10-15 mg i.m. oder i.v. Bolusinjektion (0,15 mg/kg KG) und weitere kontinuierliche Infusion (0,05-0,2 mg/kg KG/Std.) 111 Besonderheiten Toleranzentwicklung bei Dauergabe, Sucht- und Mißbrauchgefahr Antagonisierbarkeit durch Flumazenil Metabolisierung über CYP3A4 → Wechselwirkungen mit Ranitidin, Erythromycin, Diltiazem, Verapamil, Ketoconazol, Itroconazol, u.a. Bei gleichzeitiger Anwendung anderer zentral dämpfender Arzneimittel → wechselseitige Wirkungsverstärkung. 112 Wirkstoff Mirtazapin Handelsname Remergil® Allgemeines atypisches Antidepressivum Wirkung Serotonin- und Noradrenalin- Wiederaufnahme- Hemmung, α2- Blockade. antidepressiv und schlafanstoßend. Nebenwirkung Steigerung von Appetit und Gewicht, Benommenheit, Müdigkeit, Ödeme Indikation Depressive Syndrome Kontraindikation Kombination mit MAO-Hemmern, schwere Leber- und Niereninsuffizienz, HRST, KHK, Hypotonie, Epilepsie; Kinder < 18 J. Strenge Indikationsstellung in Schwangerschaft und Stillzeit Anwendung und Dosierung: p.o.: Anfangsdosis z.B. 15-30 mg abends Erhaltungsdosis z.B. 15-45 mg pro Tag Besonderheiten:! Wechselwirkungen: Sedierende + atemdepressive Substanzen: Alkohol, Barbiturate, ältere Antihistaminika, Benzodiazepine, Hypnotika, Narkotika, Neuroleptika, Opioide, Muskelrelaxantien pharmakodynamischer AgonismusVerstärkung zentral dämpfender und atemdepressiver Effekte möglichst Kombination meiden, Dosisanpassung, Überwachung MAO-Inhibitoren potenzierte serotenerge Stimulation Serotonin-Syndrom mit RR-Anstieg, Erregung, Vigilanzstörungen, Myoklonien, Hyperthermie (Cave: 2 Wochen Abstand bei Umstellung) Benzodiazepine verstärkte Sedierung Carbamazepin, Rifampicin, Phenytoin verstärkte Mirtazapin-Metabolisierung Serotonerge Substanzen: SSRI, Tryptophan, Triptane, anderen Antidepressiva oder Neuroleptika, Johanniskraut verstärkte serotenerge Stimulation 113 Wirkstoff Molsidomin Handelsname Corvaton® Allgemeines Koronartherapeutikum, Nitrat-ähnliche Substanz Wirkung Das Prodrug Molsidomin wird in der Leber zum aktiven Metaboliten SIN 1 → durch Ringöffnung Bildung von SIN 1A (Linsidomin) → Freisetzung von NO; Vasodilatation durch enzymunabhängige Stimulierung der Guanylatzyklase (-> NO-Freisetzung) -> Verminderung der Vorlast durch venöses Pooling; Zunahme der regionalen Myokarddurchblutung; ferner Thrombozytenaggregationshemmung Nebenwirkung Blutdruckabfall; reflektorische Tachykardie; Kopfschmerzen; Orthostase; im Tierversuch karzinogen; Beeinträchtigung des Reaktionsvermögens Indikation Angina pectoris; akuter Myokardinfarkt; chron. Herzinsuffizienz; pulmonale Hypertonie Kontraindikation ausgeprägte hypotone Kreislaufzustände; Schock; Schwangerschaft; Stillzeit; Vorsicht bei Aortenklappenund Mitralklappenstenosen; Phosphodiesterase-5-Hemmern (da starker RR-Abfall → Synkope, MI möglich) Anwendung und Dosierung oral, i.v. Dosierung individuell je nach Schweregrad der Erkrankung p.o. nicht retardiert: 2 x 2 mg/d; schwere Fälle 3 x 4 mg/d; schwerste Fälle 4 x 4 mg/d p.o. retardiert: 1-2 x 8 mg, schwere Fälle 3 x 8 mg i.v.: Einzeldosos: 2 mg (Bolus); schwere Fälle initial 4 mg, Wdh. von 2 mg nach mind. 2 h, Erhaltungsdosis entspr. Hämodynamik bei MI: initial 2-4 mg (Injektion), dann 4 mg/h als Infusion Besonderheiten im Gegensatz zu Nitraten keine Toleranzentwicklung, daher häufig Kombination mit Nitraten (morgens und mittags Nitrat, abends Molsidomin); max. Wirkung nach 30-60 Minuten, daher nicht zur Akuttherapie geeignet; 114 Wirkstoff Morphin Handelsname z.B.: Morphin AL Morphanton® Capros® Allgemeines Opioid, Narkoanalgetikum Verschreibungspflichtig entsprechend der Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung Wirkdauer: 2-4h Wirkung/ Nebenwirkung Reiner Agonist am µ-Rezeptor (hohe Affinität) und K-Rezeptor (geringe Affinität). Während der µ-Rezeptor verantwortlich für Analgesie, Atemdepression und Suchterzeugung, K-Rezeptor verantwortlich für sedierende Wirkung Indikation Starke und stärkste Schmerzen. Kontraindikation – bekannte Überempfindlichkeit gegen Morphin oder andere Bestandteile des Präparates – bestehender Darmverschluß – Bestehen einer Schwangerschaft. – Abhängigkeit von Opioiden – Ateminsuffizienz – Asthma bronchiale – Zustände mit erhöhtem Hirndruck, wenn nicht eine Beatmung durchgeführt wird – Hypotension bei Hypovolämie – Prostatahypertrophie mit Restharnbildung (Gefahr der Blasenruptur durch Harnverhalten) – Harnwegsverengungen oder Koliken der Harnwege – Gallenwegserkrankungen – obstruktive und entzündliche Darmerkrankungen – Phäochromozytom – Pankreatitis – Myxödem. – Kinder < 12 J.: 200 mg Retard-Tablette Anwendung und Dosierung Starke und stärkste Schmerzen Anpassung an die Stärke der Schmerzen u. der individuellen Empfindlichkeit des Patienten p.o. (Retardform) Erw + Jugdli ab 12 J: 1 Ret-tbl. (10-100mg), evtl. nach 12 h erneute Gabe von 1 Ret-tbl. i.m., s.c. Erw: 10-30mg Kdr: 0,05-0,2 mg/kg (ED ≤ 15 mg); alle 4-6 h i.v. Erw: 5-10 mg verdünnt, langsam Kdr: 0,05-0,1 mg/kg verdünnt, langsam epidural: Erw: 1-4 mg verdünnt Kdr: 0,05-0,1 mg/kg verdünnt intrathekal Erw: 0,5-1,0 mg verdünnt Kdr: 0,02 mg/kg verdünnt 115 Besonderheiten WW: andere zentral dämpfend wirkende Arzneimittel sowie Alkohol können zu einer Verstärkung zentral dämpfender und atemdepressiver Effekte führen MAO-Hemmer (Verstärkung neurotox. Effekte mit Sedierung, Atem- und Kreislaufdepression) Antidepressiva, Neuroleptika → Krampfanfälle ↑ Inhibitoren von CYP3A4 Induktoren von CYP3A4 116 Wirkstoff Morphinhemisulfat Handelsname Sevredol Allgemeines Opioid, Narkoanalgetikum Verschreibungspflichtig entsprechend der Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung Wirkdauer: 2-4h Wirkung/ Nebenwirkung Reiner Agonist am µ-Rezeptor (hohe Affinität) und K-Rezeptor (geringe Affinität). Während der µ-Rezeptor verantwortlich für Analgesie, Atemdepression und Suchterzeugung, K-Rezeptor verantwortlich für sedierende Wirkung Indikation Starke und stärkste Schmerzen. Kontraindikation – bekannte Überempfindlichkeit gegen Morphin oder andere Bestandteile des Präparates – bestehender Darmverschluß – Bestehen einer Schwangerschaft. – Abhängigkeit von Opioiden – Ateminsuffizienz – Asthma bronchiale – Zustände mit erhöhtem Hirndruck, wenn nicht eine Beatmung durchgeführt wird – Hypotension bei Hypovolämie – Prostatahypertrophie mit Restharnbildung (Gefahr der Blasenruptur durch Harnverhalten) – Harnwegsverengungen oder Koliken der Harnwege – Gallenwegserkrankungen – obstruktive und entzündliche Darmerkrankungen – Phäochromozytom – Pankreatitis – Myxödem. – Kinder < 12 J.: 200 mg Retard-Tablette Anwendung und Dosierung Starke und stärkste Schmerzen Anpassung an die Stärke der Schmerzen u. der individuellen Empfindlichkeit des Patienten p.o.: Tagesdosen Erw + Jugdli > 16 J. : bis 360 mg 12-16 J.: 60-120 mg 6-12 J.: 30-60 mg 117 Besonderheiten WW: andere zentral dämpfend wirkende Arzneimittel sowie Alkohol können zu einer Verstärkung zentral dämpfender und atemdepressiver Effekte führen MAO-Hemmer (Verstärkung neurotox. Effekte mit Sedierung, Atem- und Kreislaufdepression) Antidepressiva, Neuroleptika → Krampfanfälle ↑ Inhibitoren von CYP3A4 Induktoren von CYP3A4 118 Wirkstoff Mycophenolat Mofetil Handelsname CellCept® Allgemeines Immunsuppressivum zur Prophylaxe der Transplantatabstoßung. Wirkung Nichtkompetetive, reversible Hemmung der Inosinmonophosphat-Dehydrogenase→selektive Proliferationshemmung von Lymphozyten. Nebenwirkung Diarrhoe, Leukopenie, Sepsis, Erbrechen, oppurtunistische Infektionen. Indikation In Kombination mit Ciclosporin und Glukokortikoiden zur Prophylaxe der Transplantatabstoßung nach Nieren-, Leber- oder Herztransplantationen. Kontraindikation Strenge Indikationsstellung bei Schwangerschaft und Stillzeit. Anwendung und Dosierung Oral, i.v. nach Nieren-Transplantation: Erw. 2x1g p.o., ausnahmsweise 2x1g i.v. Kdr+Jugdli (2-18 J): 2 x 600 mg/m2 p.o. Nach Lebet-Transplantation: Erw für die ersten 4 d i.v.: 2 1 g (langsam, kein Bolus), dann Oralisierung: 2 x 1,5 g p.o. Kdr: keine Daten Nach Herz-Transplantation: Erw 2 x 1,5 g p.o. Kdr: keine Daten Bei Nierentransplantierten mit Niereninsuffizienz Dosisreduktion Besonderheiten Wechselwirkungen: Aciclovir, Ganciclovir, Colestyramin, Tacrolimus Keine Verabreichung von Lebendimpfstoffen bei immunsupprimierten Pat. 119 Wirkstoff: Paracetamol + Codein Handelsname Contraneural , Gelonida , Lonarid , Talvosilen Paracetamol + Codein Allgemeines Paracetamol (Acetaminophen) gehört zur Gruppe der p - Aminophenol - Derivate und ist gut analgetisch und antipyretisch wirksam. Codein gehört zu den Opioiden und wird neben der Analgesie auch als Antitussivum eingesetzt. Wirkung meist Kombipräparat aus 500 mg Paracetamol und 30 mg Codein Paracetamol: reversible Hemmung der Cyclooxygenase mit analgetischer und antipyretischer, aber nicht antiphlogistischer Wirkung (nicht-sauer, daher keine Anreicherung in entzündetem Gewebe) Codein: reiner Agonist an Morphin-Rezeptoren mit deutlich geringerer analgetischer Potenz als Morphin; Nebenwirkungen Übelkeit, Erbrechen, Obstipation, Müdigkeit, Schwindel Nierenschäden sowie psychische und physische Abhängigkeit bei Langzeitanwendung Veränderungen des Reaktionsvermögens, sodaß die Fähigkeit zur aktiven Teilnahme am Straßenverkehr oder zum Bedienen von Maschinen beeinträchtigt wird. Das gilt in verstärktem Maße im Zusammenwirken mit Alkohol oder anderen zentral wirksamen Arzneimitteln. Indikation Mäßig starke bis starke Schmerzen bei Jugendlichen und Erwachsenen Kontraindikationen Kinder unter 12 Jahren, Nieren - und Lebererkrankungen, Glucose - 6 - Phosphat - Dehndrogenase Mangel, Bewußtseinsstörungen, Zustände mit erhöhtem Hirndruck Codein zusätzlich: Abhängigkeit von Opioiden, Störungen des Atemzentrums und der Atemfunktion Strenge Indikationsstellung in Schwangerschaft u. Stillzeit Anwendung und Dosierung Erw. u. Jugendl. über 14 J.: 1-2 Tbl.; bis zu 3 mal tgl. (Zeitabstand mind. 4 Std.).Die maximale Tagesgesamtdosis beträgt 4000 mg Paracetamol plus 240 mg Codeinphosphat Dosisreduktion oder Verlängerung des Dosierungsintervalls sind erforderlich bei: Leberfunktionsstörungen, Gilbert-Syndrom (Meulengracht-Krankheit), Nierenfunktionsstörungen und Dialysepatienten. Die Einnahme nach den Mahlzeiten kann zu einem verzögerten Wirkungseintritt führen. Besonderheiten Wechselwirkungen mit zentral dämpfenden Pharmaka ( z.B. Phenobarbital, Phenytoin, Carbamazepin), Alkohol, Zidovudin (vermehrte Neigung zur Neutropenie), Chloramphenicol (Ausscheidung verlangsamt), Propanthelin ( verzögert Paracetamol - Aufnahme im Magen), Metoclopramid (beschleunigt die Aufnahme und den Wirkeintritt von Paracetamol); 120 Codein hat ein Abhängigkeitspotential. Bei längerem und hochdosiertem Gebrauch entwickeln sich Toleranz, psychische und physische Abhängigkeit. Es besteht Kreuztoleranz zu anderen Opioiden. Bei vorbestehender Opiatabhängigkeit (auch solche in Remission) ist mit schnellen Rückfällen zu rechnen. 121 Wirkstoff Phenprocoumon Handelsname Marcumar , Phenpro.-ratiopharm Allgemeines Vitamin-K-Antagonist, Antikoagulanz Wirkung Synthesehemmung der Vit.-K-abhängigen Gerinnungsfaktoren II, VII, IX, X durch kompetitive Hemmung der Vit.-K-Epoxidreduktase, zusätzlich Hemmung des gerinnungshemmenden Protein C → initial erhöhte Gerinnungsneigung, da kürzere HWZ als Gerinnungsfaktoren II, VII, IX, X, thrombogener Effekt Wirkungsmaximum nach 48-72 h !!! Normalisierung der Gerinnung nach Therapieende nach 7-14 d !!! Nebenwirkungen Blutungen, Hautreaktion, Haarausfall, Hautnekrosen, Störungen des Knochenaufbaus nach Frakturen, Osteoporose, Nekrosen der Haut und des subkutanen Fettgewebes aufgrund ausgedehnter Thromben in Venolen und Kapillaren vermutlich hervorgerufen durch Protein-C Mangel, purple toes Syndrom Indikation Prophylaxe und Therapie von Venenthrombosen, Lungenembolie, Prävention thrombembolischer Komplikationen bei Vorhofflimmern, Herzklappenersatz, Rezidivprophylaxe bei Myocardinfarkt. Kontraindikation Krankheiten mit erhöhter Blutungsbereitschaft (z.B. hämorrhagische Diathese, Leberparenchymerkrankungen, Niereninsuffizienz, schwere Thrombozytopenie) Erkrankungen, bei denen der Verdacht einer Läsion des Gefäßsystems besteht (z.B. Magen-Darm-Ulzera, Hypertonie [>105 mm Hg diastolisch], Apoplexie, Traumen nach chirurgischen Eingriffen am ZNS, Retinopathien mit Blutungsrisiko, Hirnarterienaneurysmen, floride Endokarditis lenta) kavernöse Lungentuberkulose, Schwangerschaft, Relative Kontraindikation: Stillzeit: Säuglinge behandelter Mütter sollen Vitamin K prophylaktisch erhalten. Anwendung und Dosierung p.o.: abhängig von der Ziel-INR 1.Tag: 6-9 mg; 2. Tag: 6 mg; 3. Tag: tgl. TPZ-Kontrolle, bei Erreichen des INR-Ziels :Erhaltungsdosis 1,5-4.5 mg/d Bsp. Ziel-INR: Vorhofflimmern 2.0-3.0 mg/d, mechan. Herzklappen 3.0-4.5 mg/d Kontrolle der Gerinnung bei stabil eingestellten Patienten alle 3-4 Wochen. Besonderheiten Antidot Vitamin K1, Normalisierung der Gerinnungsparameter erst nach Tagen. Lebensbedrohliche Blutungen müssen durch Substitution von Gerinnungsfaktoren behandelt werden. Der Vitamin K Gehalt der Nahrung hat deutlichen Einfluss auf die Wirksamkeit von Phenprocoumon. Zahlreiche Arzneimittel verstärken oder schwächen die Wirkung von Phenprocoumon. 122 Bei ambulanter Behandlung mit Phenprocoumon müssen die Patienten einen ärztlichen Ausweis über die Antikoagulanzientherapie bei sich tragen. 123 Wirkstoff Phenytoin Handelsname Phenhydan Allgemeines Antiepileptikum, Antiarrhythmikum der Klasse 1b Wirkung Durch die Blockade von Na-Kanälen wird eine Membranhyperpolarisation und somit eine Membranstabilisierung von erregbaren Zellen (Neuronen und Myokardzellen) erreicht. Phenytoin zeigt antiepileptische aber auch antiarrhytmische Wirkung (kardial ähnliche Wirkung wie Lidocain) Nebenwirkungen abhängig von Darreichungsform, Therapiedauer und Dosierung: Auftreten bei oraler Dauertherapie: Gingivahyperplasie, Hirsutismus und Hypertrichose durch Vitamin K Mangel Gerinnungsstörungen beim Neugeborenen durch Folsäuremangel induzierte megaloblastäre Anämie Osteopathie, Osteomalazie Hepatopathie allergische Reaktionen Auftreten bei i. v. Gabe, als Zeichen der Überdosierung: kardiodepressiv mit Bradykardie, AV- Blockierung und RR- Abfall neurotoxisch mit Schwindel, Nystagmus sowie Ataxie und Diplopie Indikationen fokal eingeleitete generalisierte und generalisiert tonisch-klonische Anfälle einfache und komplexe Partialanfälle Prophylaxe von Krampfanfällen neurogene Schmerzzustände vom Tic-douloureux-Typ andere zentrale oder periphere neurogene Schmerzzustände Kontraindikationen Überempfindlichkeit gegen Hydantoine AV-Block 2. und 3. Grades Sick- Sinus- Syndrom innerhalb der ersten 3 Monate nach Myokardinfarkt eingeschränkte Herzleistung (außer bei Ind. zur Behandlung von Herzrhythmusstörungen) schwere Schädigung der Blutzellen und des Knochenmarks strenge Indikationsstellung in schwangerschaft u. Stillzeit 124 Anwendung und Dosierung: i.v( Inj-Lös Amp 250 mg/5ml): Status epilepticus: Erw + Kdr ≥ 13 J initial 250 mg i.v. (max 25mg/min), WH nach 20- 30 min, wenn Anfälle sistieren Kdr ≤ 13J am 1. Tag MaxDosis 30 mg/kg/d, am 2. Tag 20 mg/kg/d, am 3. Tag 10 mg/kg/d Prophylaxe von Krampfanfällen bei neurochirurgischen Eingriffen und Therapie von neurogenen Schmerzzuständen: Erw + Kdr ≥ 13J 250-500mg/d (max 25mg/min) p.o.(Tbl 100 mg): generalisierte tonisch-klonische Anfälle ( Grand mal) sowie einfache und komplexe Partialanfälle: Anf-Dosis: Erw + Kdr ≥ 13J bis zu 300mg/d (in 1-3 Einzelgaben), Steigerung nach PhenytoinSerumspiegel Kdr ≤ 12J 2mg/kg/d, bei Bedarf alle 3 Tage um 1mg/kg/d steigern Erhalt-Dosis: entsprechend Phenytoin-Serumspiegel neurogene Schmerzzustände: Erw: bis zu 300 mg/d (in 1.3 Einzelgaben), Steigerung nach Phenytoin-Serumspiegel Besonderheiten: Wechselwirkungen: alle Substanzen mit sedierender od. atemdepressiver Wirkung zahlreiche WW mit AM führen zu verminderter od. verstärkter Phenytoinwirkung Folsäure → abgeschwächte antiepileptische Wirkung MTX → verstärkte Knochenmarkstoxizität Reaktionsvermögen eingeschränkt 125 Wirkstoff Piritramid Handelsname Dipidolor Allgemeines Synthetisches Opioid mit c.a. 0.7 facher analgetischer Wirkung von Morphin und einer langen Wirkdauer von c.a. 6-8 Std., BTM-pflichtig. Wirkung Reiner Agonist am µ-Rezeptor (hohe Affinität) und K-Rezeptor (geringe Affinität). Während der µ-Rezeptor verantwortlich für Analgesie, Atemdepression und Suchterzeugung, K-Rezeptor verantwortlich für sedierende Wirkung Nebenwirkung Übelkeit, Erbrechen (weniger emetisch als Morphium), Hirndruckanstieg (da steigendes Kohlenstoffdioxid), neuroendokrine und immunolog. Effekte, Muskelrigidität, zentrale Sympatholyse (kardiovaskulär), Obstipation, abdominelle Krämpfe, Harnverhalt, Atemdepression, Sucht/Missbrauch Indikation Analgetikum und Sedativum bei (sehr) starken Schmerzen Kontraindikation • Bewusstseindsstörungen oder Krampfanfälle, Erhöhter Hirndruck • Opioidabhängigkeit • Prostatahypertrophie mit Restharnbildung, Gallenkolliken, Harnleiterkolliken akute Pankreatitis, Phaeochromozytom, Myxödem, obstruktive und entzündliche Darmerkrankungen wie z.B. Colitis Ulcerosa • Pankreatitis • Ateminsuffizienz und Erkrankung des Atemzentrums • Strenge Indikations Stellung in Gravidität und Stillzeit • Anw. Beschr. bei Kinder < 1J. • Hypovolämie und Hypotension Anwendung und Dosierung Erw: 7.5 -22,5 mg i.v. ,15 – 30 mg i.m./s.c. Wdh. alle 6-8 h Kinder: 0.05 – 0.1 mg /kg i.v. , 0.05 – 0.2 mg/kg i.m./s.c. Wdh. alle 6-8 h Besonderheiten Intoxikation: Trias:Atemdepression, Koma, Miosis. Kann antagonisiert werden mit Naloxon (cave: kürzere Halbwertszeit!) 126 Wirkstoff Pravastatin Handelsname Pravasin Allgemeines Cholesterin-Synthese-Enzym-Hemmer, HMG-CoA-Reduktase-Hemmer Wirkung Kompetetive Hemmung der HMG-CoA-Reduktase, kompensatorische Zunahme der LDL-Rezeptoren, dadurch Senkung des LDL-Cholesterins im Plasma, schwächer auch der Triglyceride, HDL-Cholesterin steigt an. Nebenwirkung Kopfschmerzen, gastrointestinale Beschwerden, reversibler Transaminasenanstieg, CK-Erhöhung, Muskelschmerzen, selten bis zur Myopathie mit Rhabdomyolyse, Myoglobinämie und akutem Nierenversagen Indikation Hypercholesterinämie; Hyperlipidämie mit vorherrschender Hypercholesterinämie Kontraindikation Überempfindlichkeit Lebererkrankungen Muskelerkrankungen Schwangerschaft, Stillzeit, Kindern < 18 J. Anwendung und Dosierung Anfangsdosis: 10-40 mg/d, Anpassung frühestens nach 4 Wochen; Erhaltungsdosis: 10-40 mg/d Interaktionen beachten (s.u.)! Besonderheiten Wechselwirkungen: Das Myopathirisiko ist abhängig von der Dosis und von der Kombination mit andern Pharmaka: hierzu zählen Substanzen, die selber eine Myopathie induzieren können (Fibrate, Nicotinsäure). Da Pravastatin im Ggs. zu anderen Statinen nicht über CYP3A4 metabolisiert wird, sind Kombinationen mit Substraten dieses Enzyms hier unbedenklich. Kombination mit Digoxin kann zu einem erhöhten Digoxinspiegel führen. Fibrate → Myopathie-Risiko Colestyramin/ Colestipol → verminderte BV von Pravastatin Ciclosporin → erhöhte system. Verfügbarkeit von Pravastatin 127 Wirkstoff Prednisolon Handelsname Decortin H®, Ultracorten-H® Allgemeines Prednisolon weist wie die physiol. Glukokortikoide Cortisol und Cortison eine mineralokortikoide Restwirkung auf Applikation: i.v., oral, lokal, NICHT i.m., da unzureichende Anpassung an zirkadiane Rhythmik und lokale Atrophien Metabolisierung erfolgt hepatisch (Glukoronidierung), Ausscheidung renal Cushing-Schwellendosis: Tagesdosis, die über längere Zeit gegeben, ein Cushing-Syndrom auslöst Wirkung Bindung an zellständige Glukokortikoidrezeptoren: vermehrte Synthese von Lipocortin → Blockade der Freisetzung von Arachidonsäure (Ausgangssubstanz für Prostaglandine und Leukotriene; Hemmung von IL-I, IL-II, Makrophagen-MIF (migration inhibitory factor) Vit. D-antagonistisch Unterstützende Wirkung von Katecholaminen Stoffwechsel: Steigerung von Glukoneogenese und Lipolyse>> Energiebereitstellung Bewegungsapparat: katabol, Osteoblastenhemmung, Vitamin-D-Antagonismus Elektrolyte: mineralokortikoid Hämatologie: Anstieg Erythrozyten, Thrombozyten; Abfall Lymphozyten Immunsystem: Abfall Lymphozytenzahl, und Funktionsminderung, Depression lymphatischen Gewebes => immunsuppressiv, antiallergisch Entzündung: Hemmung der Entzündungsreaktion => antiphlogistisch, antiproliferativ Magen/Darm: Verminderung der Schleimproduktion ZNS: Stimmungshebend Kreislauf: Volumenretention, gering positiv inotrop Nebenwirkung Stoffwechsel: katabol, diabetogen (BZ steigt), Hyperlipidämie, Fettumverteilung Bewegungsapparat: Myopathie, Muskelatrophie, Osteoporose, Wachstumsverminderung, Ca2+-Senkung Elektrolyte: Natriumretention (-> Volumenzunahme, Hypertonus), Kaliumausscheidung Hämatologie: erhöhte Thromboseneigung Immunsystem: geminderte Infektabwehr, erhöhte Infektneigung Entzündung: Infektionsverschleierung, Wundheilungsstörungen, Gefahr der Ulcusperforation ohne Symptomatik Haut: Atrophie, Wundheilungsstörungen, Magen/Darm: Ulkusneigung Auge: Katarakt, Glaukom ZNS: dysphorisierend Kreislauf: Hypertonie Indikation • pharmakodynamische Therapie: nur symptomatisch, nicht kausal 128 • o Akuttherapie: anaphylaktischer Schock, Asthma-Anfall o Langzeittherapie: Allergien, rheumatische Erkrankungen o Antiemetische Therapie o Lokaltherapie: Dermatologie, Ophthalmologie Substitutionstherapie: M. Addison, Hypophysenvorderlappeninsuffizienz Kontraindikation • • Bei vitaler Indikation keine Kontraindikation Relative Kontraindikationen: o Ulcus duodeni/ventrikuli o Osteoporose o Infektionskrankheiten o Erhöhte Thromboseneigung o Psychische Anamnese o Glukokortikoid-induzierte Myopathie o Erhöhter Augeninnendruck (Glaukom) o Schwangerschaft (fraglich teratogen mit Häufung von Lippen-Kiefer-Gaumenspalten) Anwendung und Dosierung • • • Initial Dosis o low dose: 5 mg/d morgens p.o. o niedrig dosiert: 15-20 mg/d p.o. (~0,25 mg/kg/d) o mittel dosiert: 0,5-1 mg/kg/d meist p.o. o hoch dosiert: 1-2 mg/kg/d p.o. oder i.v.-Bolus o Stoßtherapie: 500-1000 mg i.v. als Infusion über 30 Min an 3-6 aufeinander folgenden Tagen Erhalt-Dosis: individuelle Austitrierung Absetzen: generell gilt langsam reduzieren/ausschleichen; abruptes Absetzen (auch hoher Dosen) nur bei kurzer Therapie (einige Tage bis eine Woche) Besonderheiten • • Wirkdauer 12-36 h (mittellang) Relative glukokortikoide Potenz: 4 (Äquivalenzdosis 5mg); relative mineralokortikoide Potenz: 0,6; Cushingschwellendosis [mg/d]: 7,5 129 Wirkstoff Prednison Handelsname Decortin ( Tbl 1mg, 5mg, 20mg, 50mg ) , Ultracorten Allgemeines Nichthalogeniertes, mittellangwirksames ( 12-36 h) Glukokortikoid Relative glukokortikoide Potenz = 4, relative mineralkortikoide Potenz = 0.6, Cushing-Schwellendosis 7.5mg/d Neben Prednisolon das einzige synthetische Glukokortikoid das mineralkortikoide Restwirkung aufweist Applpkation: i.v., oral, lokal ( kutan, inhalativ, intraartikulär ) Metabolisierung hepatisch durch Glukoronidierung und renale Ausscheidung Wirkung Bindung an zellständige Glukokortikoidrezeptoren: vermehrte Synthese von Lipocortin → Blockade der Freisetzung von Arachidonsäure (Ausgangssubstanz für Prostaglandine und Leukotriene; Hemmung von IL-I, IL-II, Makrophagen-MIF (migration inhibitory factor) Vit. D-antagonistisch Unterstützende Wirkung von Katecholaminen Stoffwechsel: Steigerung von Glukoneogenese und Lipolyse>> Energiebereitstellung Bewegungsapparat: katabol, Osteoblastenhemmung, Vitamin-D-Antagonismus Elektrolyte: mineralokortikoid Hämatologie: Anstieg Erythrozyten, Thrombozyten; Abfall Lymphozyten Immunsystem: Abfall Lymphozytenzahl, und Funktionsminderung, Depression lymphatischen Gewebes => immunsuppressiv, antiallergisch Entzündung: Hemmung der Entzündungsreaktion => antiphlogistisch, antiproliferativ Magen/Darm: Verminderung der Schleimproduktion ZNS: Stimmungshebend Kreislauf: Volumenretention, gering positiv inotrop Nebenwirkung Stoffwechsel: katabol, diabetogen (BZ steigt), Hyperlipidämie, Fettumverteilung Bewegungsapparat: Myopathie, Muskelatrophie, Osteoporose, Wachstumsverminderung, Ca2+-Senkung Elektrolyte: Natriumretention (-> Volumenzunahme, Hypertonus), Kaliumausscheidung Hämatologie: erhöhte Thromboseneigung Immunsystem: geminderte Infektabwehr, erhöhte Infektneigung Entzündung: Infektionsverschleierung, Wundheilungsstörungen, Gefahr der Ulcusperforation ohne Symptomatik Haut: Atrophie, Wundheilungsstörungen, Magen/Darm: Ulkusneigung Auge: Katarakt, Glaukom ZNS: dysphorisierend Kreislauf: Hypertonie 130 Indikation Pharmakodynamische Therapie : nur symptomatisch, nicht kausal : Akut/Notfalltherapie: anaphylaktischer Schock, Asthma-Anfall, toxisches Lungenödem, Hirnödem, Hypercalcämie bei Vit-D Intoxikation, akute Transplantatabstoβung Langzeittherapie : Allergien, rheumatische Erkrankungen, gastrointestinale Erkrankungen (Colitis ulcerosa), Vaskulitiden Antiemetische Therapie Lokaltherapie : Dermatologie, Ophtalmologie Kontraindikation Bei vitaler Indikation, keine Kontraindikation Relative Kontraindikation : Ulcus duodeni/ventriculi, Osteoporose, Infektionskrankheiten, erhöhte Thromboseneigung, psychische Anamnese,glukokortikoid-induzierte Myopathie, erhöhter Augeninnendruck (Glaukom), Schwangerschaft (fraglich teratogen mit Häufung von Lippen-KieferGaumen-Spalten) Dosierung Dosierung richtet sich nach Art und Schwere der Erkrankung. Ziel: bei ausreichendem klinischen Effekt Supprimierung der Nebennierenrinde vermeiden. Zirkadiane Therapie : einmalige Gabe frühmorgens (6-8 Uhr) zur Zeit des höchsten endogenen Glukokortikoidspiegel Oder Alternierende Therapie : jeden 2 Tag die doppelte Dosis der üblichen täglichen Menge Möglichst kurz und niedrig dosieren Oral, i.v., lokal Keine i.m.- Präparate, da lange Störung des Regelkreises, schlecht steuerbar, evtl. topische Schädigung am Injektionsort mit Gefahr Muskel-/Fettgewebsnekrosen Keine Kombinationspräparate Bei Absetzen: Ausschleichen der Dosis z.B : Prednison 5mg, 20mg, 50mg GALEN ® : Tabletten: Individ. nach Art, Schwere und Verlauf der Erkrankung Initialdos. Erw.: max. 250 mg tgl., stufenweise auf Erhaltungsdosis übergehen. Längere Therapie stets ausschleichen. Kdr.: 0,25-3 mg/kg KG tgl. 131 Wirkstoff Propofol Handelsname Disoprivan Allgemeines i.v.- Anästhetikum, das sich durch angenehmes Einschlafen und Aufwachen sowie geringe postoperative Übelkeit auszeichnet. Wirkung hypnotisch, nicht analgetisch. Wirkdauer 5-8 Minuten. Hepatische Metabolisierung. Nebenwirkung: Atemdepression bis Apnoe, Blutdruckabfall, lokaler Injektionsschmerz, Myoklonien, Histaminfreisetzung, sexuelle Phantasien Indikation Narkoseeinleitung, Narkoseunterhaltung bei kontinuierlicher Zufuhr, Sedierung bei Intensivbehandlung oder chirurgischen Eingriffen in Lokalanästhesie Kontraindikation: Schwangerschaft, Stillzeit, Kinder Vorsicht bei Hypovolämie, kardiovaskulärer Insuffizienz Anwendung und Dosierung: Narkoseeinleitung: 1,5-2,5 mg/kg i.v. Narkoseaufrecherhaltung: 6-10 mg/kg/h Sedierung: 1,0-4,0 mg/kg/h (abhängig vom Sedierungsgrad) Besonderheiten: Propofol-Infusions-Syndrom unter Dauergabe (sehr selten): Begrenzung der Dosis und der Anwendungszeit, regelmäßige Laborkontrollen Propofol ist in einer Öl-in-Wasser-Emulsion gelöst, davon 10 % Sojaöl: Allergien möglich 132 Wirkstoff : Propranolol Handelsname : Dociton, Propranolol Stada Allgemeines: nichtselektiver β-Rezeptorblocker Wirkung: kompetitive Hemmung der Noradrenalinwirkung an β-Rezeptoren • • • Nebenwirkung: • • • • Indikation: cardial β1: negativ inotrop, chronotrop, dromotrop⇒ Senkung des kardialen Sauerstoffbedarfs und des Blutdrucks, Erhöhung des kardialen Sauerstoffangebots extracardial β1: Hemmung der Lipolyse extracardial β2: Tonuserhöhung der glatten Muskulatur, Hemmung der Insulinsekretion und Glykogenolyse, Bradykardie, SA/ AV- Blockierung, Hemmung der Lipolyse (Erhöhung des Arterioskleroserisikos), Bronchokonstriktion!, Verstärkung peripherer Durchblutungsstörungen, Libidostörungen Hypoglykämieneigung bei D.M. (Verschleierung der Symptome Tachykardie, Schwitzen, Tremor) Erhöhte Mastzelldegranulation • KHK, Prophylaxe der Angina Pectoris • art. Hypertonie • akuter Myocardinfarkt, Reinfarktprophylaxe • Hyperkinetisches Herzsyndrom • Tachykarde (supra)ventrikuläre HRST sowie: essentieller Tremor, Angstzustände, symptomatische Behandlung bei Thyreotoxikose, Migräneprophylaxe Kontraindikation: absolut: Bradykardie < 50 /min manifeste/dekompensier te/akute Herzinsuffizienz AV-Block > Grad I relativ: periphere Durchblutungsstörung Diab. Mellitus Schwangerschaft/Stillzeit Asthma bronchiale Prinzmetal Angina schwere Leber-/ Nierenfunktionsstörungen Hypothyreose Anwendung und Dosierung: Individuell, je nach Ind. unterschiedlich p.o.: 2-3 mal täglich 40-80 mg, max. Dosis 320 mg/Tag Besonderheiten: Ausschleichende Dosierung bei Therapieende über 1-2 Wochen. Die aktive Teilnahme am Straßenverkehr oder das Bedienen von Maschinen kann beeinträchtigt werden. WW mit zahlreichen anderen AM, z.B.: Insulin, orale Antidiabetika, andere blutdrucksenkende AM, Narkotika, Kombination von Antiarrhythmika, Herzglykoside, MAO-Hemmer, Cimetidin 133 Wirkstoff Ramipril Handelsname: Delix® Vesdil® Allgemeines ACE – Hemmer, Antihypertensivum Wirkung Kompetitive Hemmung des Angiotensin-Converting-Enzyms: Abnahme des vasokonstriktorischen Angiotensin II, Abnahme der Aldosteron-Sekretion, Wirkungsverlängerung des vasodilatierenden Bradykinins, Hemmung bzw. Rückbildung der Myokard- und Gefäßhypertrophie, Verhinderung des „Remodeling“ nach Myokardinfarkt, Nephroprotektion Nebenwirkung Unproduktiver Reizhusten, schwere Hypotonie, Hyperkaliämie, Niereninsuffizienz bis ANV, angioneurotisches Ödem, allergisch/toxische Nebenwirkungen, gastrointestinale Störungen, Hypoglycämie Indikationen arterielle Hypertonie, Herzinsuffizienz (NYHA II und III) nach akutem Myokardinfarkt, nicht-diabetische glomeruläre Nephropathie, Prävention kardiovaskuläres Ereignis Kontraindikationen Schwangerschat/Stillzeit, angioneurotisches Ödem, Nierenarterienstenose bds/Einzelniere, Aortenstenose relative KI: prim. Hyperaldosteronismus, Hyponatriämie, Hypotonie, Leberfunktionsstörung, Nierenfunktionsstörung, schwere Herzinsuffizienz, Autoimmunerkrankungen (Leukopeniegefahr) Anwendung und Dosierung Oral. Immer mit niedriger Initialdosis beginnen Verhinderung von überschießendem RR-Abfall. Arterielle Hypertonie: Anf-Dosis 1 x 2,5 mg, Erhalt-Dosis 1 x 2,5 – 5 mg, Max-Dosis 10 mg/d Herzinsuffizienz: Anf-Dosis 2 x 1,25- 2,5 mg, Erhalt-Dosis 2 x 5 mg/d Prävention kardiovaskuläres Ereignis: Anf-Dosis 1 x 2,5 mg, Erhalt-Dosis 10 mg/d nicht-diabet. glomeruläre Nephropathie: Anf-Dosis 1 x 1,25 mg, Erhalt-Dosis 5 mg/d Besonderheiten Bei Langzeitanwendung alternative Wege zur Angiotensin-II-Bildung steigender RR möglich. Normalerweise „antiproteinurischer Effekt“ (Hypertoniebedingte Nierenschäden scheinen durch Senkung des intraglomerulären Drucks verzögert zu werden), aber im Extremen: Verschlechterung der Nierenfunktion bis ANV. NSAID führen in Kombination mit ACE-Hemmern zu einer verminderten RR-Sekung. 134 Wirkstoff Ranitidin Handelsname: Sostril , Zantic , Raniprotect , Ranitic , Ranitidin Allgemeines Ranitidin gehört zur Gruppe der H2-Rezeptor-Antagonisten und ist ein Magen-Darm-Mittel Wirkung Kompetitive Hemmung von H2-Rezeptoren der Belegzellen im Magen → Blockade der histaminvermittelten Säuresekretion → pH-Anstieg im Magen Nebenwirkungen häufig gastrointestinale Störungen ( z. B. Obstipation) ZNS: z. B. Verwirrtheit und depressive Zustände Leber: Leberenzymerhöhungen, selten Cholestase selten kardiovaskulär: bei kardialer Vorerkrankung sind Tachykardie, Bradykardie und Hypotension möglich Überempfindlichkeitsreaktionen und Blutbildveränderungen Indikation Duodenalulcera, benigne Magenulcera, Refluxösophagitis, Zollinger - Elison - Syndrom, Streßulcus Prophylaxe, Adjuvans bei Blutungen aus Erosionen im Magen-Darm-Trakt Zur Narkosevorbehandlung vor größeren operativen Eingriffen zur Verhütung der Säureaspiration Kontraindikationen: Kinder < 10 J., akute Porphyrie, bei bekannter Überempfindlichkeit gegenüber Ranitidinhydrochlorid oder anderen H2-Rezeptor-Antagonisten Anwendung und Dosierung: Duodenalulcera, benigne Magenulcera: 300 mg nach dem Abendessen; sollte nach 4 Wo. das Ulcus nicht ganz abgeheilt sein, Behandlung für weitere 4 Wo. fortsetzen. Refluxösophagitis: 300 mg nach dem Abendessen bis zu 8 Wo., im Bedarfsfall 12 Wo. Zollinger - Elison - Syndrom: mit 3 mal 150 mg einleiten, Tagesdosis kann auf 600 bis 900 mg gesteigert werden; nach Bestimmung der Magensäuresekretion können bis zu 6g Ranitidin/Tag verabreicht werden; Zur Narkosevorbehandlung: 5 ml Injektions.-Lösung. (50 mg) präoperativ etwa 1 Std. vor Einleitung der Narkose. Nach 6-8 Std. Wiederholung möglich. Besonderheiten: Bei hohen Dosen kommt es zur Abnahme der Ausscheidung von Procainamid. Außerdem kann die Wirkung von Alkohol verstärkt werden. Dosisreduktion bei Niereninsuffizienz Die Resorption von Ranitidin kann durch Antacida oder Sucralfat in hohen Dosen (2 g) vermindert werden → Ranitidin ca. 2 Stunden vor diesen Arzneimitteln einnehmen. Bei gleichzeitiger Einnahme von Arzneimitteln, deren Resorption pH-abhängig ist wie z. B. Ketoconazol, sollte die veränderte Resorption dieser Substanzen beachtet werden. 135 Wirkstoff Repaglinid Handelsname NovoNorm® Allgemeines Orales Antidiabetikum (Diabetes Typ II) Benzoesäure-Derivat: Stimulation der Insulinfreisetzung (Wirkung ähnlich Sulfonylharnstoffen) Wirkung Schließung ATP-sensitiver K+-Kanäle (andere Bindungsstelle als Sulfonylharnstoffe) → Öffnung der Ca2+Kanäle → Insulinsekretion rasche Wirkung, kurze Halbwertszeit Einnahme vor jeder Hauptmahlzeit: Senkung der postprandialen Bz-Werte im Gegensatz zu Sulfonylharnstoffen keine Beeinflussung der basalen Insulinsekretion Nebenwirkung Hypoglykämien gastrointestinale Symptome wie Bauchschmerzen, Diarrhöe, Übelkeit, Erbrechen u. Obstipation selten Leberenzyme ↑ Indikation Typ II Diabetes (Monotherapie oder in Kombination) Kontraindikation Typ I Diabetes Ketoazidose Leberinsuffizienz Kinder < 12 J Schwangerschaft Stillzeit Einnahme von Gemfibrozil Anwendung und Dosierung Diabetes mellitus Typ II: Anf-Dosis 0,5 mg vor den Hauptmahlzeiten, bei Bedarf Steigerung in Intervallen von 1-2 Wochen bis auf max Einzeldosis von 4 mg (vor den Hauptmahlzeiten), max. Dosis 16 mg/d Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz, bei Älteren: ggfs. Dosisreduktion 136 Besonderheiten Metabolisierung hauptsächl. Über CYP2C8, zu einem kleineren teil über CYP3A4 → CAVE bei gleichzeitiger Verabreichung von CYP2C8- und CYP3A4-Inhibitoren bzw. –Induktoren, (z.B. Gemfibrozil, Trimethoprim, Clarithromycin, Ketoconazol als Inhibitoren; Itraconazol, Rifampicin als Induktoren) Betablocker können die Symptome einer Hypoglykämie verschleiern. 137 Wirkstoff Rifampicin Handelsname Rifa Allgemeines Antituberkulotikum, hochwirksames Chemotherapeutikum Wirkung Bakterizid auf proliferierende, ruhende und persistierende Keime durch Hemmung der bakteriellen RNSPolymerase Nebenwirkung Orangefärbung von Urin, Schweiß, Tränen, Speichel Leberfunktionsstörungen, Ikterus, grippeartige Beschwerden, gastrointestinale Beschwerden, Müdigkeit, Kopfschmerzen selten: psudomembranöse Kolitis durch Clostridium difficile, allergisch.immunologische Reaktionen, Anämie, Lymphhozytose, Osteomalazie Indikation Behandlung der Tuberkulose in allen Formen und Stadien Behandlung von Infektionen mit atypischen Mykobakterien Kombinationsbehandlung von Lepra und Buruli ulcus, Vorbeugung bei Meningokokken-Trägern u. Kolonisation mit H. influenca Typ B, Kontraindikation Schwere Leberfunktionsstörungen, erstes Trimenon der Schwangerschaft, Stillzeit Strenge Indikationsstellung im 2. u. 3. Trimenon Anwendung und Dosierung i.v. oder p.o. immer in Kombinationstherapie Erw: 10 mg/kg KG (Max-Dosis 750 mg/d) Schulkdr: 10 mg/kg KG (Max-Dosis 450 mg/d) Säugl.> 3 Mon.: 15 mg/kg Neugeborene u. Säugl. < 3 Mon: 10 mg/kg unter strengster Indikationsstellung Besonderheiten Rifampicin kann Laboruntersuchungen verfälschen: Es kann eine Leberfunktionsstörung vortäuschen. 138 Die Messung von Schilddrüsenhormonen, Serumbilirubin, Serumamylase, Folsäure und Vitamin B12 wird verfälscht. Durch die intensiv bräunlich-rote Farbe von Rifampicin können Körperflüssigkeiten verfärbt und so kolorimetrische Verfahren beeinträchtigt werden. Wechselwirkungen: Substrate von CYP2C9 u. CYP3A4, Antazida 139 Wirkstoff Ritonavir Handelsname Norvir Allgemeines Proteaseinhibitor, Virustatikum Wirkung Hemmt das Aufschneiden der bei der viralen Replikation entstehenden Polypeptide in funktionsfähige Endprodukte durch die HIV- Protease; Boosterung: Anhebung des Plasmaspiegels anderer Proteaseinhibitoren durch geringe Dosen Ritonavir, dadurch geringere Dosen notwendig und Verminderung der Nebenwirkungen Nebenwirkung insgesamt gute Verträglichkeit Myalgie, Fettstoffwechselstörungen, Lipodystrophiesyndrom, Pankreatitis, Glukoseintoleranz, gastrointestinale NW, Kopfschmerzen, Fieber, Hautreaktionen Indikationen antivirale Kombinationstherapie bei HIV-1 (Kombination bevorzugt mit Nukleosidanaloga) Kontraindikation Schwere Leberinsuffizienz; strenge Indikationsstellung während Schwangerschaft und Stillzeit Anwendung und Dosierung p.o., Einnahme zu den Mahlzeiten Erw: Beginn mit 2 x 300 mg für 3 Tage, dann in Schritten von 2 x 100 mg innerhalb von 14 Tagen auf 2 x 600 mg steigern Ritonavir als ein pharmakokinetischer Verstärker anderer PIs in niedrigen Dosen (1-2 x 100-200 mg/d) in der Kombinationstherapie. Kdr > 2 J.: Beginn mit 2 x 250 mg/m2, dann alle 2-3 d um 50 mg/m2 steigern2 x 350 mg/ m2, Max-Dosis 2 x 600 mg 140 Besonderheiten niedrigdosiertes Ritonavir hemmt als starker Inhibitor des Cytochrom P450 3A4 die Metabolisierung aller anderen Proteaseinhibitoren, daher Reduktion von Dosis und Nebenwirkungen zahlreiche WW mit anderen Pharmaka, da Metabolisierung über Cytochrom P450 141 Wirkstoff Simvastatin Handelsname Zocor Allgemeines Cholesterin-Synthese-Enzym-Hemmer, HMG-CoA-Reduktase-Hemmer Wirkung Kompetetive Hemmung der HMG-CoA-Reduktase, kompensatorische Zunahme der LDL-Rezeptoren, dadurch Senkung des LDL-Cholesterins im Plasma, schwächer auch der Triglyceride, HDL-Cholesterin steigt an. Nebenwirkung Kopfschmerzen, gastrointestinale Beschwerden, reversibler Transaminasenanstieg, CK-Erhöhung, Muskelschmerzen, selten bis zur Myopathie mit Rhabdomyolyse, Myoglobinämie und akutem Nierenversagen Indikation Hypercholesterinämie; Hyperlipidämie mit vorherrschender Hypercholesterinämie Kontraindikation Überempfindlichkeit, Lebererkrankungen, Muskelerkrankungen, Schwangerschaft/ Stillzeit. Vorsicht bei Kindern. Anwendung und Dosierung Oral Anfangsdosis 10 mg/d, Maximaldosis 80 mg/d Bei Kombination mit Immunsuppressiva (Ciclosporin) od. Fibraten: Max-Dosis 10 mg/d Besonderheiten Hoher hepatischer „first-pass“-Effekt (Bioverfügbarkeit 5 %) mit Metabolisierung über CYP 3A4 - bei dessen Blockierung durch andere Medikamente (z.B. Clarithromycin, Erythromycin, Ketoconazol, Itraconazol, Verapamil, HIV-Protease-Inhibitoren) systemische Dosiszunahme mit erhöhter Gefahr myotoxischer NW. Bei Muskelschmerzen oder –schwäche sofort absetzen. Kontrolle der Transaminasen. 142 Wirkstoff Spironolacton Handelsname Aldactone Allgemeines Low-ceiling-Diuretikum, später Wirkungseintritt (per os erst nach 24-72h). Wirkung Kompetitive Bindung an Aldosteronrezeptoren von der Kapillarseite im spätdistalen Tubulus und Sammelrohr => Hemmung der Natrium-Resorption und Kalium-Sekretion, Diurese von maximal 2-3 % des Glomerulumfiltrats, nur in extrem hoher Dosierung Hemmung der Aldosteron-Biosynthese. Nebenwirkung Hyperkaliämie (CAVE: Niereninsuffizienz); Männer: Gynäkomastie, Impotenz, erhöhte Stimme; Frauen: Amenorrhoe, Mastodynie, Hirsutismus; orthostatische Regulationsstörungen; Erhöhung des Harnsäurespiegels; reversibler Anstieg stickstoffhaltiger harnpflichtiger Stoffe; Blutungen der Magenschleimhaut, Elektrolytveränderungen mit kardialen Arrhythmien, allgemeine Muskelschwäche, krämpfe, Schwindel. Indikation Primärer Hyperaldosteronismus (Conn-Syndrom), sofern nicht eine Operation angezeigt ist; Ödeme und/oder Aszites bei Erkrankungen, die mit einem sekundären Hyperaldosteronismus einhergehen. Kontraindikation Nierenfunktionseinschränkung leichteren Grades, Hypotonie, Hypovolämie: Gleichzeitige Anwendung von kaliumsparenden Diuretika, Kaliumsubstituenten oder ACE-Hemmern (lebensgefährliche Hyperkaliämien), Patienten, die als Folge ihrer Grunderkrankung zu Azidose und/oder Hyperkaliämie neigen (z.B. Diabetes mellitus), in Schwangerschaft und Stillzeit kontraindiziert. Anwendung und Dosierung Dosierung muss individuell erfolgen! Erw: Initial 1-2mal täglich 100-200 mg über 3-6 Tage. Maximale Tagesdosis: 400 mg. Erhaltungsdosis: 50-100 mg, maximal bis 200 mg täglich oder jeden 2. oder jeden 3.Tag. Kinder: Initial 3 mg/kg KG über 5 Tage. Bei Weiterbehandlung Dosis soweit wie möglich senken. Säuglinge: Initial 2-3 mg/kg über 2-4 d, Erhalt-Dosis 1,5-2 mg/d 143 i.v. (Kaliumcanrenoat): Erw: 1-2 x 200 mg, max Einzeldosis 200 mg Kdr bis 50 kg: initial 4-5 mg/kg, Erhaltungsdosis 1,5-2 mg/d Säuglinge: initial 2-3 mg/kg, Erhaltungsdosis 2-3 mg/d Besonderheiten Eingeschränktes Reaktionsvermögen; regelmäßige Kontrolle von Kalium, Natrium, Kreatinin im Serum und Säure-Basen-Status. 144 Wirkstoff Tacrolimus (früher FK 506) Handelsname Prograf® 0,5/-1/-5 mg Kapseln Prograf® 5 mg/ml i.v. Infusionslösungskonzentrat Protopic® 0,03%/-0,1% Salbe Allgemeines Immunsuppressivum, ähnlicher Wirkmechanismus wie bei Ciclosporin, gehört chemisch zu Makroliden, ursprünglich aus Streptomyces tsukubaensis isoliert Wirkung Bindung an Tacrolimus-binding-Protein (FKBP) → Komplex hemmt kalziumabhängige Proteinphosphataseaktivität des Calcineurin-Calmodulin-Komplexes. Immunsuppressive Wirkung über Hemmung der Bildung von zytotoxischen T-Lymphozyten, Hemmung von IL-2, IL-3, und IFN-γ, Hemmung der Expression des IL-2-Rezeptors Hemmung der T-Zellaktivierung und der T-Helferzell-abhängigen B-Zell-Proliferation Nebenwirkung Nephortoxizität (Niereninsuff., gelegentlich Nierenversagen) Störungen der Leberfunktion neurologische Störungen (z.B. Tremor, Kopfschmerzen, Schlaflosigkeit, Parästhesie, depressive Zustände, Verwirrtheit, Koordinationsstörungen, Lichtempfindlichkeit) Störung des Sehvermögens Stoffwechsel- und Elektrolytstörungen (z.B. Hyperglykämie, Hyperkaliämie, Hypomagnesiämie, Diabetes mellitus, Hypokaliämie, Hypokalzämie) Hypertonie, Hyperlipidämie, Fettsucht Anämie, Thrombozytopenie, Leukozytose Pruritus, Alopezie, Schwitzen, Exantheme Gelenkschmerzen Asthenie, Schmerzen, Fieber Infektionen benigne und maligne Veränderungen Indikation Prophylaxe der Transplantatabstoßung nach Nieren- u. Lebertransplantation in Komb. mit Corticosteroiden. Behandl. der manifesten, steroidresistenten Transplantatabstoßung nach Lebertransplantation. Behandlungsversuch bei manifester, steroidresistenter Transplantatabstoßung nach Nierentransplantation, wenn keine andere Therapiealternative verfügbar bzw. angezeigt ist. Salbe: mittelschwere u. schwere atopische Ekzeme bei Erw., die auf herkömmliche Therapien nicht ausreichend ansprechen od. diese nicht vertragen. strenge Indikationsstellung in der Schwangerschafft Kontraindikation Stillzeit, nach Lebertransplantation bei chronischer Abstoßungsreaktion mit ausgeprägter und irreversibler Reduktion der Gallengänge (vanishing bile duct syndrome), Stillzeit 145 Anwendung und Dosierung Dos.: Im Regelfall p.o.-Anw. Empfehlungen zur p.o.-Anfangsdos. bei Erw.: Vorbeugung der Transplantatabstoßung: Leber-Tx: Erw: 0,1-0,2 mg/kg KG/Tag Kdr: 0,3 mg/kg KG/Tag Nieren-Tx: Erw: 0,2-0,3 mg/kg KG/Tag Kdr: prä-op p.o. 0,2-0,3 mg/kg KG/Tag, dann weiter mit i.v.: 0,075-0,1 mg/kg KG/Tag, nach oraler Umstellung zunächst noch i.v. weiter mit 0,1 mg/kg KG/Tag, später komplett oral mit 3-4 facher Dosis der i.v.-Dosis Abstoßungsbehandl. u. Umstellung wg. Ciclosporin-Unverträglichkeit: Leber-Tx: Erw: 0,1-0,2 mg/kg KG/Tag Kdr: 0,3 mg/kg KG/Tag Nieren-Tx: Erw: 0,15-0,3 mg/kg KG/Tag Kdr: initial i.v.-Gabe: 4,5 mg/m2/24 h, dann weiter p.o. 0,15 mg/kg KG/Tag Dosisanpassungen: spätere individuelle Erhaltungsdosis anhand klin. Effekte und TDM; bei Z. n. Lebertransplantation benötigen Kdr höhere Dosierungen als Erw Bei Überdos. od. Vergiftungserscheinungen i.d.R. Dos. in 20-25% Schritten herabsetzen. Inf.lsg.konz. wird nur zur kurzzeitigen Induktionstherapie eingesetzt. Protopic Salbe: Mit Ausnahme der Schleimhäute kann die Salbe auf alle Körperstellen aufgebracht werden. Erw. (ab 16 J.): initial Protopic 0,1% 2mal tgl. für eine Dauer von bis zu 3 Wo., danach auf Protopic 0,03% 2mal tgl. reduzieren. Besonderheiten Die gleichzeitige Anwendung von Substanzen oder pflanzlichen Heilmitteln, die als Hemmer (z.B. Kortison, Calziumantagonisten, Makrolid-Antibiotika, Omeprazol) oder Induktoren (z.B. Rifampicin, Phenytoin, Phenobarbital, Johanniskraut) von CYP 3A4 bekannt sind, kann den Stoffwechsel und folglich die Blutwerte von Tacrolimus erhöhen oder senken. Orale Kontrazeptiva können ihre empfängnisverhütende Wirkung einbüßen. Interaktionen mit Impfstoffen: Die Wirksamkeit von Impfungen kann durch Tacrolimus beeinträchtigt werden; Lebendimpfstoffe sollten nicht gegeben werden. CAVE: andere nephro- und neurotoxische Substanzen 146 Wirkstoff Tamsulosin Handelsname Alna Omnic Allgemeines Selektive α1-Rezeptorblocker Wirkung Blockade von α1- Rezeptoren im Trigonum d. Harnblase und in der Urethra α1-Blockade bewirken Relaxation der glatten Muskulatur i. Blasenhals der Prostatakapsel und der prostatischen Urethra → gebesserte Miktion. Nebenwirkung Schwindel, orthostatische Hypotonie, Tachykardie, pektanginöse Beschwerden, retrograde Ejakulation, Rhinitis, gelegentl. gastrointest. Beschwerden wie Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Obstipationen, Überempfindlichkeitsreaktionen (Hautausschlag, Pruritus, Urtikaria) Indikation Benigne Prostatahyperplasie Kontraindikation Schwere Leberinsuffizienz, orthostatische Hypotonie CAVE: bei Pat. mit schwerer Nierenfunktionsstörung (es liegen bisher keine Erfahrungen vor) Anwendung und Dosierung Oral 1 x 1 Retardtablette/d Besonderheiten α1-Rezeptorblocker können den Blutdruck senken, indem sie den peripheren Gefäßwiderstand reduzieren. Bei Tamsulosin wurden jedoch in klinischen Studien keine klinisch relevanten Blutdrucksenkungen beobachtet. 147 Wirkstoff Tazobactam Handelsname Tazobac (Kombination aus Piperacillin + Tazobactam) Allgemeines Antibiotikum/Chemotherapeutikum β-Laktamase-Inhibitor Wirkung Kombipräparat : Piperacillin/Tazobactam • Kombination verbindet die Eigenschaften eines Breitspektrumantibiotikums mit denen eines βLactamase-Inhibitors. ->schließt viele β-Lactamase-produzierende Bakterien mit ein, die normalerweise gegenüber Piperacillin sowie anderen β-Lactamase-Antibiotika resistent sind. • Piperacillin und Tazobactam werden zum Großteil renal ausgeschieden, teils auch über die Galle • HWZ : 0,7 - 1,2 h Nebenwirkung • • • • • Candida-Superinfektion Leukopenie, Neutropenie, Thrombozytopenie Durchfälle, Übelkeit, Erbrechen, Exanthem, Überempfindlichkeitsreaktionen Gelegentlich: Kopfschmerzen, Hypotonie, Phlebitis, Pruritus Anstieg Leberenzyme Indikation systemische und/oder lokale Infektionen die durch Piperacillin-resistente, aber Piperacillin/Tazobactamempfindliche Erreger verursacht werden: schwere Infektionen der Atemwege, intraabdominelle Infektionen, Haut- und Weichteilinfektionen Kontraindikation • • • • Penicillin- oder Tazobactam-Überempfindlichkeit Kinder < 2 J. Schwangerschaft und Stillzeit: Bei schweren anhaltenden Durchfällen (evtl. liegt pseudomembranöse Enterokolitis vor) Anwendung und Dosierung parenteral, vorzugsweise als intravenöse Kurzinfusion(20 – 40 Min.) oder gegebenenfalls als langsame intravenöse Injektion (3 – 5 Min.): 3x täglich 2 g Piperacillin/0,5 g Tazobactam alle 8 h 148 Dauer: 5-14 d Bei längerer Behandlungsdauer regelmäßige Kontrolle des Blutbildes, der Leber- und Nierenwerte. Dosisreduktion bei Niereninsuffizienz. Besonderheiten • • • • Tazobac soll kein Adrenalin zugesetzt werden der direkte Coombs-Test kann positiv ausfallen Piperacillin besitzt das breiteste Spektrum aller Penicilline Bei kombination von Piperacillin + Tazobactam werden auch Betalaktamase-produzierende Piperacillinresistente Stämme von Staph. aureus, H. influezae, E.coli und Bacteroides fragilis und Betalaktamaseproduzierende P.-aeruginosa-Stämme erfasst Interaktionen: Wirkugsverminderung von Antikoagulantien, Thrombozytenaggregationshemmern und angeblich auch von oralen Kontrazeptiva. Gleichzeitige Gabe von Muskelrelaxantien kann die neuromuskuläre Blockade verstärken u. verlängern. 149 Wirkstoff Thalidomid Handelsname Früher: Contergan® Heute befindet sich Thalidomid bei den unten aufgeführten Indikationen in Erprobung Wirkung Wirkungsmechanismus ist ungeklärt. Angenommen wird: Hemmung der Angiogenese Immunmodulatorische Aktivität (evtl. Modulation der TNFα-Freisetzung Nebenwirkung teratogen schwere fetale Missbildungen; bei Einnahme über einen längeren Zeitraum schwere Polyneuritiden mit z.T. irreparablen Schäden Indikation Mundgeschwüre bei Aids- Patienten Autoimmunerkrankungen Multiples Myelom Lepra (Leprareaktion Typ 2) Kontraindikation Schwangerschaft Frauen erhalten das Medikament nur dann, wenn sie zwei empfängnisverhütende Methoden anwenden, die Wechseljahre passiert haben oder unfruchtbar sind Anwendung und Dosierung keine Dosierungsangaben vorhanden Besonderheiten Contergan® galt als das ungefährlichste Hypnotikum. Unter Therapie kam es jedoch zu schweren fetalen Missbildungen und wurde deshalb aus dem Handel gezogen. 150 Wirkstoff Theophyllin Handelsname Bronchoretard®, Bronchoparat®, Euphyllin®, Allgemeines Methylxanthin, Bronchospasmolytikum/Antiasthmatikum Wirkung Genaue Wirkmechanismen noch ungeklärt Blockade von Adenosin-Rezeptoren (kompetetiv)→ Bronchodilatation, Aktivitätssteigerung im ZNS, kardiale Stimulation, Vasodilatation (außer ZNS), Vasokonstriktion der Hirngefäße, Diuresesteigerung. Steigerung der intrazellulären cAMP-Konz. durch unspezif. Hemmung der Phosphodiesterasen (geringe Bedeutung, da in vivo nur schwache PDE-Inhibition) Verminderung des intrazellulären Calciums (keine klinische Bedeutung) Nebenwirkung Kopfschmerzen, Erregungszustände, Gliederzittern, Unruhe, Schlaflosigkeit, Palpitationen, RR-Abfall, Magen-Darm-Beschwerden, verstärkte Diurese, Veränderung der Serumeletrolyte insbesondere Hypokaliämie. Bei Plasmaspiegeln > 25µg/ml toxische Wirkungen: Krampfanfälle, ventrikuläre Arrhythmien. Indikation Asthma bronchiale, Status asthmaticus, COPD, Apnoesyndrom bei Neugeborenen. Kontraindikation Akuter Myokardinfarkt, Tachyarrhythmien. Rel. KI: Magen-Darm-Ulzera, Krampfanfälle, Schwangerschaft, Stillzeit. Anwendung und Dosierung Erhebliche inter- und intraindividuelle Schwankungen der Theophyllinelimination bei geringer therapeutischer Breite → TDM zur Überwachung der Dauertherapie (therapeutischer Konzentration: 8-15 µg/ml) Anhaltswerte: Erw im mittleren Lebensalter: 600-1000 mg verteilt auf 2 Dosen eines Retardpräparates, Dos-Intervall 12 h, alternativ v.a. bei nächtl. Asthma p.o.-Einmalgabe z.B. von 600 mg abends i.v.: falls keine Vorbehandlung 4-5 mg/kg über 30 min, falls Vorbehandlung 2-3 mg/kgüber 30 min Zur Vermeidung von initialen NW einschleichende Dosierung 151 Besonderheiten Überdosierung/Intoxikation: Gastrointestinal: Übelkeit, Erbrechen als Zeichen der ZNS-Erregung Kardiovaskulär: Tachykardie, tachykarde HRST, RR-Abfall Zentralnervös: ausgeprägte Exzitation, Seh-, Hörstörungen, Krampfanfälle Clearance erhöht: bei gleichzeitiger Medikation mit Barbituraten, Carbamazepin, Isoniacid, Phenytoin, Rifampicin. Clearance erniedrigt: bei gleichzeitiger Medikation mit Allopurinol, Azathioprin, Cimetidin, Ciprofloxacin, Furosemid, oralen Kontrazeptiva, Makroliden, MTX 152 Wirkstoff Tiotropium (-bromid) Handelsname Spiriva Allgemeines langwirkendes Anticholinergikum, Bronchotherapeutikum Wirkung Bronchodilatation durch Antagonisierung der Muskarinrezeptoren, in den Luftwegen (kompetitive und reversibel antagonistische Wirkung an M3-Rezeptoren), lange Wirkdauer (> 24 h) Nebenwirkung häufig: Mundtrockenheit, selten: Glaukomanfall, Obstipation, Harnverhalt, Überempfindlichkeit, Tachykardie Indikation COPD, Asthma bronchiale in Kombination mit β2-Mimetikum Kontraindikation absolut: Überempfindlichkeit gegen Atropin, relativ: Engwinkelglaukom, Prostatahypertrophie, mittlere bis schwere Niereninsuffizienz, Schwangerschaft, Stillzeit Anwendung und Dosierung 1x tägl. 1 Kapsel (18 µg) mit dem HandiHaler inhalieren Besonderheiten: nicht anwenden bei akutem Bronchospasmus, da der Wirkeintritt zu langsam ist. Pulver darf nicht mit den Augen in Berührung kommen. 153 Wirkstoff Tobramycin Handelsname Gernebcin® Allgemeines Aminoglykosid-Antibiotikum, breites Wirkspektrum, besonders im gramnegativen Bereich gute Wirksamkeit, rascher Wirkungseintritt Wirkung Konzentrationsabhängige Bakterizidie durch Bindung an die 30S-Untereinheit der 70S-Ribosomen. Dadurch Hemmung der Proteinbiosynthese und zusätzliche Zellwandschädigung. Nebenwirkung Nephrotoxisch: Proteinurie, Ausscheidung von Zellen/Zylindern (meist reversibel), bis hin zur irreversiblen Tubulusnekrose mit akutem Nierenversagen. Ototoxisch: Hörstörungen, Gleichgewichtsstörungen (initial reversibel). Neuromuskuläre Blockade (cave Bolus-Injektion!, Antidot: Calciumglukonat) Allergische Reaktionen, Hämatopoesestörungen Indikation Pseudomonas-Infektionen (möglichst in Kombination mit einem pseudomonas-wirksamen Penicillin, Carbapenem od. Gyrase-Hemmer) Schwere Infektionen von Atemwegen (gramnegativ), Harnwegen, Haut, Knochen, schwere intraabdominelle Infektionen, Meningitis (gramnegativ), Sepsis, Endocarditis zur Inhalation bei Mukoviszidose Kontraindikation Gravidität (Gefahr pränatal erworbener Hörschäden), Stillzeit, schwere Niereninsuffizienz, Innenohrschäden, Myasthenia gravis Anwendung und Dosierung i.v., i.m., inhalativ, lokal am Auge z.B.:i.v. Erw: initial 1,5-2 mg/kg KG i.v., dann Erhaltungsdosis 3-6 mg/kg KG/d (3 Einzelgaben oder als Einmaldosis möglich) Kdr: 6-7,5 mg/kg/d 3-4 Einzelgaben) cave: Dosisreduktion bei Niereninsuffizienz, hochdosierte tägl. Einmalinfusion als Kurzinfusion vermindert Nephro- und Ototoxizität bei erhaltener Bakterizidie bei Mukoviszidose: 2 x 1 Amp. mit 300 mg, Dauer: 28 d, dann 28 d Pause (Inhalation mit Hilfe eines Verneblers 154 Besonderheiten Synergistische Wirkung in Kombination mit Betalactam-Antibiotika, nicht als Infusion mit Penicillinen/ Cephalosporinen mischen-> chem. Interaktion zwischen den Basen und Säuren, gesteigerte Toxizität durch Interaktion mit z.B. Cephalosporinen (nephrotox.),Schleifendiuretika (nephro- u/o ototox.), Halothan (neuromuskuläre Blockade)-> keine gleichzeitige Gabe! Drug-Monitoring mit Spitzen- und Spiegelmessungen empfohlen Bei oraler Gabe kaum Resorption-> Darmsterilisierung, nach i.v.-Gabe-> plazentagängig, aber kaum knochen- und ZNS-gängig. 155 Wirkstoff Tramadol Handelsname Tramal Allgemeines reiner Agonist an allen Opioidrezeptoren, d.h. hohe Affinität zum µ-Rezeptor, geringe Affinität zum κRezeptor und keine Affinität zum σ-Rezeptor synthetisches Opioid, 4x schwächere Wirkung als Morphin ( 0,1-0,2 fache analgetische Potenz von Morphin ) Wirkung zentral hemmend: Analgesie ( bei schwersten Schmerzen nicht ausreichend ), Sedierung, antitussiv, kaum atemdepressiv zentral erregend: Miosis, emetisch ( relativ häufig im Vergleich zu anderen niederpotenten Opioiden ) Wirkdauer: 4-6 h Nebenwirkung Sehr häufig Übelkeit und Schwindel Kopfschmerz, Benommenheit Schwitzen (häufig) Erbrechen, Verstopfung, Mundtrockenheit Durchfall, Magenbeschwerden Hauterscheinungen ( z.B. Juckreiz, Ausschlag, Flush ) Atemdepression ( bei Überschreiten der Höchstdosis oder bei Komb. mit anderen Opioiden, die dämpfend auf das Gehirn wirken ) Epileptiforme Krampfanfälle ( bei hohen Dosierungen oder nach Komb. Mit anderen Opioiden, welche selbst krampfauslösend wirken können oder die Krampfschwelle erniedrigen ) Indikation: mäßig starke bis starke Schmerzen Kontraindikation: Akute Vergiftungen mit Alkohol, Schlafmitteln, Analgetika, Opioiden u. Psychopharmaka Therapie mit MAO-Hemmern innerhalb der letzten 14 Tage Therapeutisch nicht ausreichend kontrollierbare Epilepsie Drogensubstitution (kann Morphinentzugssymptome nicht unterdrücken ) Strenge Indikationsstellung in Schwangerschaft und Stillzeit 156 Anwendung und Dosierung: p.o.: unretardiert: 50-100mg ( Einzeldosis), max Einzeldosis 100mg, 3-4 Einzelgaben, Max-Dosis 400mg/d; retardiert: 2 x 100-200 mg, Max-Dosis 400mg/d rektal: Erwachsene und Jugendliche>14J: 100mg ( Einzeldosis ), Max-Dosis 400mg/d parenteral: 50-100mg i.m., s.c. oder langsam i.v., Max-Dosis 400mg/d, bei Tumorschmerzen oder postoperativ auch deutlich höher Kinder 1 – 11 Jahre: 1-2mg/kg ( Einzeldosis ); retardierte Präparate bei Kindern <12J kontraindiziert Dosisanpassung bei Nieren- und Leberinsuffizienz und bei Älteren bei Langzeittherapie Besonderheiten: unterliegt nicht dem BtmVV 157 Wirkstoff Ursodesoxycholsäure (UDCA) Handelsname Ursofalk Allgemeines Gallensäure Wirkung Verminderung der Cholesterinsättigung der Galle durch Hemmung der Cholesterinresorption im Darm und Senkung der Cholesterinsekretion in die Galle. Vermutlich durch Dispersion des Cholesterins und Bildung von Flüssigkristallen erfolgt allmähliche Auflösung von Cholesteringallensteinen. Desweiteren Austausch lipophiler, Detergentien-artiger toxischer Gallensäuren gegen hydrophile, zytoprotektive UDCA; Verbesserung der sekretorischen Leistung der Leberzelle; immunregulatorische Prozesse Nebenwirkung Selten breiförmige Stühle Indikation zur Auflösung von Cholesteringallensteinen (die Gallensteine dürfen auf dem Röntgenbild keine Schatten geben und die Gallenblase muß trotz Gallensteinen funktionsfähig sein) Gallenrefluxgastritis symptomatische Behandlung der primären biliären Zirrhose (solange keine dekompensierte Leberzirrhose vorliegt Kontraindikation akute Entzündungen der Gallenblase und Gallenwege Verschluß der Gallenwege Gestörte Kontraktionsfähigkeit der Gallenblase Häufige Gallenkoliken Schwangerschaft, stillzeit 158 Anwendung und Dosierung Regelmäßige Einnahme; Röntgenologische oder sonographische Überprüfungen der Gallenwege alle 6 Monate! - Auflösung v. Cholesteringallensteinen: 10 mg/kg KG/d. (Therapiedauer bis zu 2 Jahren und nur 70 % Erfolgsquote sowie in 30-50 %/5J. Rezidivsteine) - Gallenrefluxgastritis: 1mal tgl. 250 mg abends (Therapiedauer: 10-14 d) - symptomatische Behandlung der primären biliären Zirrhose: 10-15 mg/kg KG Besonderheiten - Wechselwirkungen mit Colestyramin und Colestipol sowie Aluminiumhydroxid-haltigen Antacida →hemmen die Resorption von Ursodeoxycholsäure - Cyclosporinresorption kann erhöht sein - wahrscheinlich Induktion von CYP3A4 159 Wirkstoff Valsartan Handelsname Diovan Allgemeines Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonist, „Sartan“ Wirkung selektiver Antagonismus an AT1-Rezeptoren => Hemmung der Angiotensin-II-Effekte: Vasodilatation, verminderte Aldosteronsekretion mit reduzierter Na-und Wasserretention=> RR-Senkung, Besserung einer Herzinsuffizienz. Nephroprotektion: bei Nierenerkrankungen verminderte Proteinurie und verminderte Progression der Nierenerkrankung Nebenwirkung Hyperkaliämie( v.a. bei vorbestehender Nierenfunktionseinschränkung) Selten Husten oder Angioödeme Überschießende RR-Senkung v.a in Kombi mit Diuretika, bei Flüssigkeits-oder Salzmangel Schwindel Indikation Arterielle Hypertonie Kontraindikation: (ähnlich ACE-Hemmer) Schwangerschaft, Stillzeit, Nierenarterienstenose beidseits oder bei Einzelniere, schwere Nierenfunktionseinschränkung, Kombi mit kaliumsparenden Diuretika oder Kaliumgabe Anwendung und Dosierung: Empfehlung v.a. bei Nebenwirkungen oder Unverträglichkeit von ACE-Hemmern. Dosierung: Anf-Dosis: 1x 80 mg, Erhalt-Dosis: 1x 80 mg, Max-Dosis 160mg/d KI: sehr schwere Nierenunsuffizienz, schwere Leberinsuffizienz 160 Wirkstoff Vancomycin Handelsname Vancomycin HCl Allgemeines Glykopeptidantibiotikum; Einsatz als Reserveantibiotikum bei Staphylokokken Wirkung Bakterizid auf proliferierende Erreger durch Hemmung der Bakterienzellwandsynthese; ausschließlich bei grampositiven Bakterien wirksam Nebenwirkung Allergie Ototoxizität (v.a. bei Kumulation durch Niereninsuffizienz; keine Kombination mit anderen ototoxischen Pharmaka) Nephrotoxizität (keine Kombination mit anderen nephrotox. Pharmaka) „red neck“ durch Histaminfreisetzung bei rascher i.v.-Gabe Indikation Schwere Staphylokokkeninfektion bei Oxacillin-Resistenz (oder Penicillinallergie): Endokarditis, Sepsis, Osteomyelitis, Fremdkörperinfektionen Antibiotika-assoziierte Enterokolitis (orale Gabe) Hochresistente Corynebakterien Perioperative Prophylaxe Kontraindikation Gravidität, Stillzeit Akutes Nierenversagen Bestehende Schwerhörigkeit Anwendung und Dosierung i.v.: langsame Infusion bei ausreichender Verdünnung (>100ml/500 mg): 500 mg alle 6 Std. oder 1g alle 12 Std., bei eingeschränkter Nierenfunktion Dosisanpassung Kdr: 10 mg/kg alle 6 h, bei Säuglingen in größerem Zeitabstand Zur perioperativen Prophylaxe: 1 g vor OP, WH abh. Von OP-Dauer Kdr: 20 mg/kg vor OP, WH abh. Von OP-Dauer Bei oraler Gabe keine Resorption, d.h. nur im Darmlumen wirksam (indiziert zur Therapie der Pseudomembranösen Colitis): Erw: 500 mg – 2g /d (3-4 Einzelgaben) Kdr: 10 mg/kg alle 6 h Dosisreduktion bei Niereninsuffizienz 161 Wirkstoff Verapamil Handelsname Isoptin® Allgemeines Calciumkanalblocker Wirkung Blockade der L-Typ Calcium- Kanäle, d.h. Blockade des Calciumeinstroms in glatte Muskulatur, Myokard und Erregungsbildungs-/ Erregungsleitungssystem Verapamil wirkt auf a) Erregungsbildung→ negativ chronotrop b) Erregungsleitung→ stark negativ dromotrop c) Myokard→ negativ inotrop d) Gefäße→ geringe arterielle Vasodilatation Nebenwirkung AV- Block I. und II. Grades, im Extremfall totaler AV- Block, Asystolie Vorhofarrhythmie Bradykardie Verstärkung einer Herzinsuffizienz Unerwünschte Blutdrucksenkung Schwindel, Benommenheit Kopfschmerzen Parästhesien Obstipation Übelkeit Gingiva- Hyperplasie Indikation Paroxysmale supraventrikuläre Tachykardien Vorhofflimmern/- flattern mit schneller AV- Überleitung (außer beim WPW-Syndrom Art. Hypertonie KHK: chronisch stabile Angina Pectoris, instabile Angina Pectoris, vasospastische Angina pectoris, Angina peczoris nach MI ohne Herzinsuff, wenn Betablocker nicht indiziert Hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie 162 Kontraindikation Herzinsuffizienz (NYHA III und IV), Sinusknotensyndrom (Bradykardie- Tachykardie- Syndrom), sinuatrialer Block, AV- Block II und III, Schock, akuter Myokardinfarkt (mit Bradykardie, Hypotonie, Linksherzinsuffizienz), Kombination mit β- Blockern, 1., 2. Trimenon, Stillzeit Anwendung und Dosierung p.o.: AP/ KHK: durchschnittlich 240- 480 mg/d in 3-4 ED SVT: durchschnittlich 240- 480 mg/d in 3-4 ED Art. Hypertonie: Anfangsdosis 240 mg/d, bei Bedarf nach zwei Wochen steigern, max. Dosis 360 mg/d in 3 ED Kinder (nur bei unregelm. Herzschlagfolge): ≤ 6Jahre 80- 120mg/d (2-3 ED), 6- 14 Jahre 80- 360 mg/d (2-4 ED), ab 50 kg s.o. i.v.: SVT: Bolus 5 mg langsam, bei Bedarf Wiederholung nach 5- 10 min Dauerinfusion: 5- 10 mg/h Kinder: Neugeborene (nur unter zwingender Ind.) 0,75-1 mg, Säuglinge 0,75- 2 mg, 1- 5 Jahre 2- 3 mg, 6- 14 Jahre 2,5- 5 mg, ab 50 kg s.o. Dosisreduktion bei Leberinsuffizienz Besonderheiten HOCM→ durch negative Inotropie erfolgt eine Ökonomisierung der Herzarbeit Verändertes Reaktionsvermögen möglich Wechselwirkungen: Antiarrhythmika, Antihypertensiva, Narkotika, Substrate von CYP3A4, NSAID, Lithium, Muskelrelaxantien 163 Wirkstoff Xylometazolin Handelsname Otriven Allgemeines Direktes α- Sympathomimetikum Wirkung Wirkt an α Rezeptoren als direkter Agonist und somit vasokonstriktorisch. Anwendung zur lokalen Abschwellung der Nasenschleimhaut. Nebenwirkung - systemische Wirkungen nach Resorption mit Tachykardie, Herzklopfen, RR- Anstieg, pektanginöse Beschwerden, Tremor, Kopfschmerzen, Schwäche, Schwitzen, Müdigkeit, Schlaflosigkeit - reaktive Hyperämie der Nasenschleimhaut, Schleimhautbrennen, Schleimhauttrockenheit, chron. Nasenverstopfung bei nasaler Langzeitapplikation, Schädigung des Nasenschleimhautepithels evtl. irreversibel mit Rhinitis sicca Bei Säuglingen und Kleinkindern sind durch systemische Wirkung Atemdepression und komatöse Zustände möglich → auf ausreichende Verdünnung achten! Indikation - zur Abschwellung der Nasenschleimhaut bei Schnupfen, Rhinitis vasomotorica, Rhinitis allergica zur Erleichterung des Sekretabflusses bei Entzündung der Nasennebenhöhlen und bei Katarrh des Tubenmittelohrs in Verb. Mit Schnupfen Kontraindikation - Rhinitis sicca - Kinder unter 2 Jahre (bei Säuglingen und Kleinkindern sind durch systemische Wirkungen Atemdepression und komatöse Zustände möglich); sehr wichtig: bei Kindern auf stärkere Verdünnung achten - besonders empfindliche Patienten (Hypertonie, Hyperthyreose) - in Schwangerschaft und Stillzeit 164 Anwendung und Dosierung Erw.+Schulkinder Nasenspray 0,1%: 2-3 x 1 Sprühstoß/d in jede Nasenöffnung, bzw. Erw.+Schulkinder Nasentropfen 0,1%: 2-3 x 1-2 Trpf/d in jede Nasenöffnung, bzw. Kleinkinder: Nasentropfen 0,05% :2-3 x 1-2 Trpf/d in jede Nasenöffnung Säuglinge: Nasentropfen 0,025%: 2-3 x 1-2 Trpf/d in jede Nasenöffnung Besonderheiten Nicht länger als 2 Wo. anwenden, da Gefahr der Schleimhautschädigung und Entstehung von ArzneimittelRhinitis. 165 Wirkstoff Zolpidem Handelsname Stilnox , Bikalm Allgemeines Hypnotikum Wirkung Bindung an zentrale Benzodiazepin-Rezeptoren (wie Benzodiazepine, aber an eine andere UE des Rezeptors) verstärkte GABA-Affinität und damit verstärkte GABA-Wirkung am postsynapt. GABAARezeptor verlängerte Öffnung von Cl--Kanälen vermehrter Cl--Einstrom in postsynaptische Zelle → Hyperpolarisation verminderte Erregbarkeit Anxiolyse, Sedierung Nebenwirkung (Sedierung) je nach Situation erwünscht/unerwünscht Allergische Reaktionen Schwindel, Nausea, Kopfschmerzen Abhängigkeitsentwicklung Gedächtnislücken Muskelschwäche Reboundphänomen Indikation Symptomatische Behandlung von Schlafstörungen Kontraindikation Myasthenia gravis Respiratorische Insuffizienz schwere Leberinsuffizienz Schlafapnoe Anwendung und Dosierung Erw.: bis 65 Lj. 10 mg zur Nacht, Erw. älter 65 J. und Pat. mit Leberinsuff. 5 mg zur Nacht 166 Besonderheiten Interaktionen alle Substanzen mit sedierender oder atemdepressiver Wirkung wie Alkohol, ältere Antihistaminika, Barbiturate, Benzodiazepine, Hypnotika, Narkotika, Antidepressiva, Neuroleptika, Opioide, Muskelrelaxantien -> pharmakodynamischer Agonismus -> Verstärkung zentral dämpfender und atemdepressiver Effekte -> möglichst Kombination vermeiden, Dosisanpassung, Überwachung CYP 3A4- Inhibitoren (Azole, Makrolide) -> Abbauhemmung -> verstärkte Sedierung CYP 3A4- Induktoren (Carbamazepin, Phenobarbital, Rifampicin) -> beschleunigter Abbau -> verminderte Sedierung
