Maßgeschneiderte Therapie verbessert die Prognose

fortbildung
Herzinsuffizienz
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Maßgeschneiderte
­Therapie verbessert die
Prognose
Micha T. Maeder, Marc Buser, Hans Rickli
Die Diagnose der Herzinsuffizienz erfordert das Vorliegen von
Symptomen und ggf. klinischen Zeichen sowie den objektiven
Nachweis einer kardialen Funktionsstörung mittels Echokardiografie. Die Standard-Therapie bei Patienten mit Herzinsuffizienz
und verminderter linksventrikulärer Auswurffraktion umfasst
ACE-Hemmer, Betablocker und MineralokortikoidrezeptorAntagonisten. Der Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor
Sacubitril/Valsartan, der If-Kanal-Inhibitor Ivabradin, die kardiale
Resynchronisationstherapie sowie die Implantation eines Kardioverter-Defibrillators sind weitere Medikamente bzw. Maßnahmen, die bei geeigneten Patienten die Prognose verbessern.
D
ie Herzinsuffizienz ist charakterisiert
durch eine Störung der Füllung und/
oder der Auswurfleistung des Herzens. Die häufigste Ursache ist die koronare Herzkrankheit,
22
gefolgt von der hypertensiven Herzkrankheit,
Klappenerkrankungen und Kardiomyopathien.
Die Prognose ist schlechter als bei vielen malignen Erkrankungen. Zumindest für die chronische Herzinsuffizienz mit reduzierter linksventrikulärer Auswurffraktion steht heute aber eine
differenzierte Therapie zur Verfügung, welche
die Prognose verbessert. Diagnostik und Therapie der chronischen HFrEF werden im vorliegenden Artikel basierend auf den neuesten internationalen Richtlinien [3] zusammengefasst.
Diagnostik
Die Diagnostik der Herzinsuffizienz soll das Syndrom erfassen und von anderen Krankheitsbildern abgrenzen sowie die zugrunde liegenden
Mechanismen aufdecken, um eine angemessene Therapie einleiten zu können. Für die Diagnose sind zum einen Symptome und/oder
klinische Zeichen und zum anderen der objektive Nachweis einer kardialen Dysfunktion
erforderlich. Typische Symptome sind Belastungsdyspnoe, eingeteilt gemäß der New York →
Der Allgemeinarzt SH_Der schwer kranke Patient/2017www.allgemeinarzt-online.de
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Fallvignette
Ein 59-jähriger Mann ohne bekannte Vorerkrankungen berichtet über
seit sechs Wochen bestehende, zunehmende Atemnot unter Belastung, aktuell bereits beim Geradeausgehen. Der Blutdruck beträgt
142/78 mmHg, die Herzfrequenz
92/min. In der klinischen Untersuchung finden sich keine Auffälligkeiten außer diskreten Rasselgeräuschen basal beidseits, im EKG
Sinusrhythmus mit komplettem
Linksschenkelblock, im ThoraxRöntgenbild Kardiomegalie und
leichte basoapikale Umverteilung
der Lungenzirkulation. Das Kreatinin beträgt 105 μmol/l, das Kalium
3,9 mmol/l, das B-type Natriuretic
Peptide (BNP) 593 ng/l.
tabelle 1
Übersicht über Medikamente bei Herzinsuffizienz mit reduzierter
Auswurffraktion (HFrEF)
Medikamentenklasse
Dosierung
Indikation
Schleifendiuretika
z. B. Torasemid 10 – 50 mg/d (in
der Regel 1 Dosis am Morgen)
akute (hochdosiert) und chronische (möglichst tiefe Dosierung)
HFrEF
Angiotensin-Converting-Enzyme (ACE)-Inhibitoren (ACEI)
z. B. Lisinopril 1 x 2,5 – 30 mg/d
alle Patienten mit chronischer
HFrEF (Verbesserung der Prognose)
Angiotensin-Rezeptor- z. B. Valsartan 2 x 40 mg bis
Blocker (ARB)
2 x 160 mg/d
Patienten mit chronischer HFrEF,
die keinen ACE-Hemmer tolerieren können (Verbesserung der
Prognose)
Betablocker
z. B. Bisoprolol 1,25 – 10 mg/d
alle Patienten mit chronischer
HFrEF (Verbesserung der Prognose)
Mineralokortikoidrezeptor-Antagonisten
(MRA)
Spironolacton 1 x 25 mg/d
Eplerenon 1 x 25 – 50 mg/d
alle Patienten mit chronischer
HFrEF (Verbesserung der Prognose)
Angiotensin-Rezeptor- Sacubitril/Valsartan
Neprilysin-Inhibitor
2 x 100 – 200 mg/d (100 mg:
(ARNI)
49 mg Sacubitril, 51 mg Valsartan)
chronische HFrEF-Patienten unter
ACEI oder ARB + Betablocker mit
noch erhöhtem BNP/NT-proBNP
(weitere Verbesserung der Prognose)
Ivabradin (If-KanalHemmer)
Patienten mit HFrEF (LVEF ≤ 35 %),
die unter ACEI, Betablocker (maximal mögliche Dosis) und MRA
eine Herzfrequenz ≥ 70/min aufweisen (Verbesserung der Prognose)
Start mit 2 x 5 mg/d (je nach
Herzfrequenz Reduktion auf
2 x 2,5 mg/d oder Steigerung auf
2 x 7,5 mg/d)
Weiterführende Informationen sind in den aktuellen Richtlinien verfügbar [3]
Heart Association (NYHA), Leistungsintoleranz,
nächtliche Dyspnoe, Orthopnoe und Ödeme.
EKG, Thorax-Röntgenbild sowie die Bestimmung des BNP oder des N-terminal-pro-BNP
(NT-proBNP) sind die ergänzenden, auch in der
Praxis durchführbaren Basisuntersuchungen.
Auf eine detaillierte Diskussion der Wertigkeit
dieser Untersuchungen wird aus Platzgründen
verzichtet, diese kann aber anderswo gefunden
werden [1]. Falls die Basisuntersuchungen normal ausfallen, wird eine Herzinsuffizienz unwahrscheinlich, insbesondere wenn sich aus
diesen Untersuchungen andere mögliche Ursachen der Beschwerden ergeben (Lungenpathologie, Anämie etc.). Falls die Basisuntersuchungen Hinweise auf eine Herzinsuffizienz
ergeben, muss als nächster Schritt zwingend
eine Echokardiografie erfolgen, da diese den
zugrunde liegenden Mechanismus aufzeigt,
was für die Therapie entscheidend ist. Falls ein
Klappenvitium oder eine eingeschränkte LVEF
vorliegt, ist die Situation relativ klar. Falls die
LVEF normal ist, sollten je nach Befund weiterwww.allgemeinarzt-online.de führende Untersuchungen erfolgen (Koronarangiografie, kardiales MRI) mit der Frage nach
einer in der Echokardiografie nicht offensichtlichen kausalen Therapiemöglichkeit. Artikel zu
verwandtem Thema
Prinzipien der Therapie
Grundsätzlich muss man sich immer die Frage
stellen, ob ein kausaler Therapieansatz möglich ist. Dies betrifft beispielsweise die schwere
Aortenklappenstenose (Aortenklappenersatz),
die schwere Mitralinsuffizienz (Mitralklappenrekonstruktion) oder die schwere koronare
Herzkrankheit (aortokoronare Bypass-Operation). Falls dies nicht der Fall ist, besteht die
Therapie aus Medikamenten und „Devices“,
wobei es zwischen Patienten mit reduzierter
linksventrikulärer Auswurffraktion (HFrEF) und
Patienten mit erhaltener Auswurffraktion (HFpEF) zu unterscheiden gilt. Patienten mit HFrEF
(jünger, häufiger zugrunde liegende koronare
Herzkrankheit) und HFpEF (älter, häufiger zugrunde liegende hypertensive Herzkrankheit)
unterscheiden sich demografisch und bezüg-
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→
Der Allgemeinarzt SH_Der schwer kranke Patient/2017
23
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lich kardialer Morphologie (Abb. 1) grundlegend.
Wir werden nachfolgend die gut fundierte Therapie von Patienten mit HFrEF diskutieren (Tabelle 1 und Abb. 2). Für eine Übersicht bezüglich
der Datenlage im Bereich HFpEF verweisen wir
aus Platzgründen auf einen anderen Artikel [2].
ACE-Hemmer/Angiotensin-Rezeptor-Blocker
Angiotensin-Converting-Enzyme-Inhibitoren
(ACEI) stellen neben Betablockern und Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonisten (MRA) einen der drei Grundpfeiler der HFrEF-Therapie
dar (Abb. 2). Diese drei Medikamentengruppen
wirken den ungünstigen hochregulierten, zur
Krankheitsprogression führenden Systemen
(Renin-Angiotensin-Aldosteron-System und
sympathisches Nervensystem) entgegen und
führen zu einem „reversen Remodeling“ (einer
„Rückbildung“ der pathologischen linksventrikulären Dilatation/Dysfunktion, vgl. Abb. 1). Jeder Patient mit HFrEF muss grundsätzlich mit
einem ACEI behandelt werden. Ein AngiotensinRezeptor-Blocker (ARB) soll nie primär, sondern
nur bei echter ACEI-Unverträglichkeit eingesetzt
werden. Die ACEI müssen niedrig dosiert begonnen und langsam gesteigert werden, dies
unter Kontrolle von Klinik, Kreatinin und Kalium. Patienten ohne vorbestehende Hypertonie werden oft hypoton unter ACEI, was per se
nicht zu Absetzen/Dosisreduktion führen soll.
Symptomatische Hypotonie tritt oft auf, wenn
die Patienten zu stark mit Schleifendiuretika
vorbehandelt sind. Entsprechend müssen die
Schleifendiuretika beim Erreichen eines euvolämen Zustands reduziert werden. Ein Anstieg des Kreatinins bis 50 % kann bei klinisch
gutem Verlauf toleriert werden.
Betablocker
Betablocker stellen den zweiten obligaten
Grundpfeiler der HFrEF-Therapie dar. Wichtig ist es, dass die Betablocker im stabilen Zustand (d. h. nicht im Rahmen der akuten Dekompensation) niedrig dosiert begonnen und
ebenfalls langsam aufdosiert werden. Auf diese Weise kann die Verträglichkeit der Betablocker bei HFrEF deutlich verbessert werden.
Symptomatisch profitieren die Patienten mit
HFrEF in der Regel nicht/kaum vom Betablocker. Der prognostische Nutzen (Überleben) ist
aber extensiv belegt, weshalb das Etablieren
eines Betablockers (Bisoprolol, Metoprolol-Tartrat, Carvedilol, Nebivolol) in einer möglichst
24
Abb. 1: Schematischer Vergleich von
Struktur und Funktion des linken Ventrikels bei Patienten
mit Herzinsuffizienz
mit eingeschränkter
(HFrEF) und erhaltener (HFpEF) linksventrikulärer Auswurffraktion.
dilatiert
Größe
nicht dilatiert
exzentrisch
Remodeling
konzentrisch
↓↓↓
Pumpfunktion
normal/↓
variabel
Diastolische Funktion
↓↓↓
hohen Dosierung bei allen HFrEF-Patienten
angestrebt werden muss unter Berücksichtigung von Kontraindikationen (Asthma bronchiale, höhergradiger AV-Block).
Mineralokortikoidrezeptor-Antagonisten
▪▪▪▪▪▪▪▪▪
ACE-Hemmer,
Betablocker und
MineralokortikoidRezeptor-Antagonisten sind die drei
Grundpfeiler der
Herzinsuffizienztherapie.
▪▪▪▪▪▪▪▪▪
Für das gesamte Symptomspektrum (NYHA III/
IV: Spironolacton, NYHA II: Eplerenon) ist ein
prognostischer Benefit der MRA nachgewiesen,
weshalb alle HFrEF-Patienten, die nach Etablieren eines ACEI und eines Betablockers noch
symptomatisch sind, mit einem MRA behandelt werden sollen (Abb. 2). Zu berücksichtigen
sind der Verlauf von Kreatinin und Kalium, da
unter ACEI/MRA Hyperkaliämien nicht selten
sind. Die Kombination ACEI + ARB + MRA ist
aus diesem Grund kontraindiziert.
Weitere Optionen
Wenn Patienten unter ACEI, Betablocker und
MRA in optimalen Dosierungen symptomatisch
bleiben (auch wenn „nur“ NYHA II), muss die
Therapie zur Verbesserung der Prognose nach
Möglichkeit ausgebaut werden (Abb. 2). Die primären drei Optionen sind der Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor (ARNI) Sacubitril/
Valsartan, der If-Kanal-Hemmer Ivabradin und
die kardiale Resynchronisationstherapie (CRT)
oder eine Kombination dieser Möglichkeiten.
ARNI: Sacubitril/Valsartan (Entresto®) ist der
erste und bislang einzige klinisch geprüfte und
zugelassene ARNI, also eine Kombination eines Angiotensin-Rezeptor-Blockers mit einem
Neprilysin-Inhibitor (hemmt den Abbau von
BNP und erhöht somit die Verfügbarkeit dieses endogenen Hormons mit natriuretischem/
vasodilatierendem Effekt). Sacubitril/Valsartan →
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HFrEF (LVEF < 40 %, NYHA II – IV)
ACEI (oder ARB) und Betablocker
(Reihenfolge des Einsatzes unwichtig)
Nein
noch NYHA II – IV und LVEF ≤ 35 %?
Ja
zusätzlich MRA
(NYHA II: Eplerenon, NYHA III/IV: Spironolacton)
Nein
noch NYHA II – IV und LVEF ≤ 35 %?
Ja
Patient kann ACEI oder ARB in mäßiger/hoher Dosierung tolerieren
(äquivalent zu Enalapril 2 x 10 mg/d)
und BNP/NT-proBNP erhöht
Sinusrhythmus und
QRS-Dauer ≥ 130 ms
Sinusrhythmus und HF ≥ 70/min
trotz maximaler tolerierter
Betablocker-Dosis
Wechsel von ACEI/ARB auf ARNI
evaluieren
CRT evaluieren
Ivabradin evaluieren
Abb. 2: Algorithmus der Therapie von Patienten mit Herzinsuffizienz mit eingeschränkter
Auswurffraktion (HFrEF) (vereinfacht gemäß [3]).
Abkürzungen: ACEI = Angiotensin-Converting-Enzyme-Inhibitor, ARB = Angiotensin-Rezeptor-Blocker, ARNI=Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor,
CR = kardiale Resynchronisation, ­HTPL = Herztransplantation, LVEF = left ventricular ejection fraction (linksventrikuläre
Auswurffraktion), MRA = Mineralokortikoidrezeptor-Antagonist
Kombination der 3 Optionen falls möglich
Ja
therapierefraktäre Symptome?
Optionen evaluieren
(Digoxin, HTPL, Assist Device)
ist dem Standard-ACEI Enalapril überlegen bezüglich harter klinischer Endpunkte (Überleben). Somit muss die Umstellung eines ACEI
oder ARBs auf Sacubitril/Valsartan erwogen
werden, falls BNP oder NT-proBNP mindestens
noch leicht erhöht ist (Abb. 2). Bei der Umstellung von ACEI auf ARNI ist aufgrund des Risikos
eines Angioödems ein mindestens 36-stündiges
ACEI-freies Intervall zu beachten (gilt nicht für
Umstellung von ARB auf ARNI). Das Medikament ist zudem relativ stark blutdrucksenkend
und entsprechend nur empfohlen für Patienten,
die unter einem ACEI oder ARB in einer Dosis
äquivalent zu Enalapril 2 x 10 mg einen systolischen Blutdruck von mindestens 100 mmHg
aufweisen. Zu beachten ist zudem, dass sich
das BNP unter Therapie mit einem ARNI nicht
mehr als Verlaufsparameter der Herzinsuffizienz eignet (falsch hohe Werte aufgrund der
Hemmung des BNP-Abbaus).
Ivabradin: Ivabradin senkt selektiv die Sinusfrequenz und führt so partiell ähnlich wie ein
Betablocker zu einem günstigen „reversen Remodeling“. Ivabradin kann so bei Patienten mit
Herzfrequenz ≥ 70/min unter ACEI/ARB, MRA
und Betablocker in der maximalen tolerierten
Dosis das Risiko von Re-Hospitalisationen vermindern. Bei Patienten mit Vorhofflimmern kann
Ivabradin nicht eingesetzt werden (kein Effekt).
26
Nein
keine weitere
Therapie-Eskalation
CRT: Bei Patienten mit breitem QRS-Komplex
(Tabelle 1) optimiert CRT („biventrikulärer
Schrittmacher“) den linksventrikulären Kontraktionsablauf und führt zu einem „reversen
Remodeling“.
Implantierbarer Kardioverter-Defibrillator
(ICD): Alle HFrEF-Patienten, die nach mindestens dreimonatiger „optimaler Therapie“ (nicht
genau definiert; sinnvoll ist die Basis-Therapie
mit ACEI, Betablocker und MRA) eine bleibend
tiefe LVEF ≤ 35 % haben, haben grundsätzlich
eine Indikation für eine primärprophylaktische
Implantation eines ICD (mit/ohne CRT je nach
Situation, s. o.). Patienten in gutem funktionellen Status, mit überlebtem plötzlichen Herztod
oder anhaltenden symptomatischen Kammertachykardien haben eine sekundärprophylaktische Indikation unabhängig von der LVEF.
Der in der Fallvignette beschriebene Patient
könnte im Idealfall „nur“ mit einem ACEI und
einem Betablocker (idealerweise mit wenig/keinem Diuretikum) und je nach Verlauf mit einem
MRA behandelt werden. Falls er symptomatisch
bleibt, wäre er angesichts des Linksschenkelblocks ein guter Kandidat für CRT, während
Umstellung von ACEI auf ARNI und Ivabradin
weitere Optionen im Verlauf wären.
◾
PD Dr. med.
Micha T. Maeder
Klinik für Kardiologie,
Kantonsspital St.
Gallen
CH-9007 St. Gallen,
Schweiz
interessenkonflikte:
M. Maeder: Advisory BoardTätigkeit für Novartis [Hersteller von Entresto® (Sacubitril/
Valsartan)]
 online
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