Störung des Sozialverhaltens - Universitätsklinikum des Saarlandes
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Anette Voran STÖRUNGEN DES SOZIALVERHALTENS ICD-10 (F 91) Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie Universitätsklinikum des Saarlandes Homburg GLIEDERUNG • Definition/Klassifikation • Prävalenz/ Komorbiditäten • Klinik • Ätiologie • Diagnostik/Differenzialdiagnosen • Therapie • Verlauf/Prognose DEFINITION (ICD-10) •SSV wird charakterisiert durch ein sich wiederholendes, andauerndes Muster an dissozialem, aggressivem, aufsässigem Verhalten •Verletzung altersentsprechender sozialer Erwartungen und Normen DEFINITION (ICD-10) •Extremes Streiten/Tyrannisieren •Grausamkeiten gegenüber Tieren oder Menschen •Stehlen •Lügen •Zerstören von anderem Eigentum •Feuerlegen •Schule schwänzen •Weglaufen •Ungewöhnlich häufige und schwere Wutausbrüche Dauer: ≥ 6 Monate KLASSIFIKATION (ICD-10) F 91.0: auf den familiären Rahmen beschränkte SSV F 91.1: SSV bei fehlenden sozialen Bindungen F 91.2: SSV bei vorhandenen sozialen Bindungen F 91.3: SSV mit oppositionellem, aufsässigem Verhalten F 91.8: sonstige SSV F 91.9: nicht näher bezeichnete SSV F92: kombinierte Störungen des Sozialverhaltens und der Emotionen F91.0 – AUF DEN FAMILIÄREN RAHMEN BESCHRÄNKTE SSV abnormes Verhalten ist auf den häuslichen Rahmen oder auf die Interaktion mit Familienmitgliedern beschränkt aber normale soziale Bindungen außerhalb regelkonformes Verhalten außerhalb F91.1 – SSV BEI FEHLENDEN SOZIALEN BINDUNGEN •keine Einbindung in „peer group“ •Fehlen enger Freunde und dauerhafter Beziehungen •Zurückweisung durch andere •Isolation •aggressive Übergriffe werden meist alleine begangen F91.2 – SSV BEI VORHANDENEN SOZIALEN BINDUNGEN •gute Einbindung in „peer group“ •oft besteht „peer group“ aus delinquenten oder dissozialen Kindern/Jugendlichen •Beziehungen zu Autoritätspersonen sind konfliktbelastet F91.3 – SSV MIT OPPOSITIONELLEM, AUFSÄSSIGEN VERHALTEN •Beginn meist vor 9./10. LJ. •aufsässiges, ungehorsames, trotziges Verhalten (geringe Frustrationstoleranz, schnell ärgerlich, Missachtung von Regeln und Anforderungen etc.) •Fehlen schwerer aggressiver und dissozialer Verhaltensweisen, die das Gesetz oder die Rechte andere verletzen F91.8/9 – SSV MIT OPPOSITIONELLEM, AUFSÄSSIGEN VERHALTEN Restkategorien F92 KOMBINIERTE STÖRUNGEN DES SOZIALVERHALTENS UND DER EMOTIONEN Kombination von andauerndem aggressiven, dissozialen oder aufsässigen Verhalten mit deutlichen Symptomen von Angst, Depression oder sonstigen emotionalen Störungen Schweregrad muss Kriterien der einzelnen Störungen (F91, F4 oder F3) erfüllen F92.0 SSV MIT DEPRESSIVER STÖRUNG Diese Kategorie verlangt die Kombination einer Störung des Sozialverhaltens (F91.-) mit andauernder und deutlich depressiver Verstimmung (F32.-), Die sich in auffälligem Leiden, Interessenverlust, mangelndem vergnügen an alltäglichen Aktivitäten, Schulderleben und Hoffnungslosigkeit zeigt. Schlafstörungen und Appetitlosigkeit können gleichfalls vorhanden sein. Inkl.: Störung des Sozialverhaltens (F91.-) mit depressiver Störung (F32.-) F92.8 SONSTIGE KOMBINIERTE STÖRUNG DES SOZIALVERHALTENS UND DER EMOTIONEN Diese Kategorie verlangt die Kombination einer Störung des Sozialverhaltens (F91.-) Mit andauernden und deutlichen emotionalen Symptomen wie Angst, Zwangsgedanken oder Zwangshandlungen, Depersonalisation oder Derealisation, Phobien oder Hypochondrie. Inkl.: Störungen des Sozialverhaltens (F91.-) mit emotionaler Störung (F93.-) Neurotischer Störung (F40-F49) KLASSIFIKATION IN DER DSM 5 •Störung mit oppositionellem Trotzverhalten •Intermittierende explosible Störung •Störung des Sozialverhaltens •Kleptomanie •Pyromanie PRÄVALENZ •ODD: 2,5-3% im Vorschulalter, 6-12% im Schulalter •SSV: ca. 5-8% der Kinder und Jugendlichen aus Allgemeinbevölkerung • Jungen: 6-16% • Mädchen: 2-9% • Internationale Studien: 10% • Deutschland (Kinder und Jugendsurvey): 14,8% (basierend auf Elternurteil) • Geschlechtereffekt: 4:1 bzw. 2:1 (m:w in Kindheit bzw. Jugend) •Anstieg der Prävalenz bis zum Jugendalter •deutlicher Rückgang zwischen 18-21. LJ PRÄVALENZ - ALLGEMEINBEVÖLKERUNG Antisoziale Persönlichkeitsstörung 2% Dissoziales, delinquentes Verhalten 13% Aggressives Verhalten 8% Frühe Kindheit Kindheit Jugendalter Erwachsenenalter KOMORBIDITÄTEN •Generell hohe Komorbiditätsraten bei SSV, diese müssen mitbehandelt werden! •Häufige Komorbiditäten: ADHS Depression Angststörungen Suchmittelerkrankungen Bipolare Erkrankungen KOMORBIDITÄTEN UND ENTWICKLUNGSWEGE Frühe Kindheit Jugendalter Depression Oppositionelles Verhalten ADHS Diss.-aggress. Verhalten Junges Erwachsenenalter Substanzmissbrauch Antisoz. PSST GESCHLECHTSUNTERSCHIEDE IM AGGRESSIVEN VERHALTEN Jungen Körperliche, offen direkte Formen Mädchen Hinterhältig verdeckte Formen Instrumentelle Aggressionen mit egoistischen Absichten Emotional motivierte Aggression (aufgrund Verlust von Selbstkontrolle) Starkes Dominanzstreben in Gruppen Relationale Aggression (Beziehungsaggression) Begrenzte soziale Fertigkeiten zur Konfliktlösung Differenzierte soziale Fertigkeiten, die aggressives Verhalten reduzieren können ALTERSUNTERSCHIEDE Early starters Late starters Beginn vor dem zehnten Lebensjahr: Beginn nach dem zehnten Lebensjahr: Wesentlich mehr Jungen als Mädchen Mehr Jungen als Mädchen Häufig körperliche Aggression Häufig gestörte PeerBeziehungen Eher ungünstiger chronischer Verlauf zur dissozialen Persönlichkeitsstörung Oft kombiniert mit ADHS Seltener aggressives Verhalten Bessere Beziehungen zu Gleichaltrigen Seltener chronischer Verlauf zur dissozialen Persönlichkeitsstörung. ÄTIOLOGIE •es gibt nicht DIE Ursache •biologische, psychische und soziale Faktoren sind relevant •biopsychosoziales Erklärungsmodell zur Erklärung aggressiv-dissozialen Verhaltens (Petermann & Petermann, 2005) ÄTIOLOGIE – BIOPSYCHOSOZIALES ERKLÄRUNGSMODELL Biologische Faktoren (genetisch/physiologisch) Geschlechtsunterschiede (männl. Geschlecht) Prä- und perinatale Risiken Neurologische Funktionsstörungen ÄTIOLOGIE/PATHOGENESE – BIOPSYCHOSOZIALES ERKLÄRUNGSMODELL Psychische Faktoren (kognitiv/emotional) Schwieriges Temperament Geringes, störbares Selbstwertgefühl Unzureichende soziale Kompetenz Unzureichende Impulskontrolle und Emotionsregulation Verzerrte sozial-kognitive Informationsverarbeitung Unzureichende Empathie ÄTIOLOGIE – BIOPSYCHOSOZIALES ERKLÄRUNGSMODELL Soziale Faktoren (familiär/umweltbezogen) • Schwaches sozioökonomisches Milieu • Unzureichende Erziehungskompetenz der Eltern • Unzureichende emotionale Unterstützung und Akzeptanz • Negative Erziehungspraktiken • Familiäre Stressbelastung • Erfahrene körperliche Misshandlung • Soziale Ablehnung durch Gleichaltrige ÄTIOLOGIE – BIOPSYCHOSOZIALES ERKLÄRUNGSMODELL Schutzfaktoren: • Genetische Disposition und erhöhte autonome Erregung • Einfaches oder gehemmtes Temperament • Überdurchschnittliche Intelligenz und gutes Planungsverhalten • Sichere Bindung • Emotionale Zuwendung, Kontrolle und Konsistenz in Erziehung • Erwachsene als Vorbilder • Soziale Unterstützung • Erfahrung von Selbstwirksamkeit in nicht delinquenten Aktivitäten • Nichtaggressive Schemata der Informationsverarbeitung • Sozial integrierte und wenig deprivierte Nachbarschaft DIAGNOSTIK •Grundsätzlich: ausführliche Kinder- und jugendpsychiatrische Diagnostik • Vorstellungsgrund • Eigen-, Fremd- und Familienanamnese • Psychopathologischer Befund (CASCAP, Verhaltensbeobachtung) •Klinisches Interview • z.B. Kinder-DIPS •Einsatz von Fragebögen (Eltern, Lehrer etc.) • Child Behavior Checklist (CBCL)/Teacher Report Form (TRF)/Youth Self Report (YSR) • SSV-FBB • Etc. •IQ-Testung, Leistungsdiagnostik •Internistisch-neurologische Untersuchung •Ggf. Alkohol-, Drogenscreening •EEG DIFFERENZIALDIAGNOSEN •Anpassungsstörungen mit vorwiegender Störung des Sozialverhaltens (F43.24) •Emotionale Störung mit Geschwisterrivalität (F93.3) •Dissoziale Persönlichkeitsstörung (F60.2) THERAPIE Differenzierung nach: •Medizinischer versus sozialer Indikation •Ambulanter versus stationärer Behandlung •Alter des Kindes •Pädagogik vs. Therapie Es besteht die Gefahr der Instrumentalisierung der Klinik als •Inobhutnahmestelle •Notunterkunft •Ersatzzuhause THERAPIE •Eine im Vordergrund stehende Str. des Sozialverhaltens stellt alleine keine Indikation für eine stationäre Aufnahme dar. •Erfolgt dennoch eine Aufnahme, sollte diese im Wesentlichen Kriseninterventionscharakter haben. •Dennoch hoher Wunsch nach stationärer Therapie aufgrund von: Hoher psychischer Komorbidität Schwierigkeit der Differenzierung zwischen psychischer Erkrankung und Sozialverhaltensstörung Psychischer Notlage bei Patienten und Familien/Betreuern Aggressiven Durchbrüchen Suchtmittelgebrauch Hoher Suizidgefahr im Impuls THERAPIE: STATIONÄR Probleme einer stationären Behandlung: Keine Behandlungsmotivation Gelten lieber als dissozial als krank Hohes Ausmaß an regelbrechendem Verhalten führt zu Konflikten und Chaos auf Station Oftmals geringe Besserungsquote mit Frustration und Verärgerung bei den Mitarbeitern Gefahr der fehlenden Entlassadresse – hohe Arbeitsbelastung des Sozialdienstes THERAPIE Wirkfaktoren für erfolgreiche Therapie Langfristige Therapie (Jahre)/Beziehungsarbeit Multimodal angelegte Interventionen Einbeziehung des sozialen Kontext THERAPIE 3 Interventionsebenen •Kindebene •Elternebene •Institutionsebene/Lehrer-/Erzieherebene THERAPIE - KINDEBENE Kindebene KVT meist sowohl als Einzel- als auch als Gruppentherapie/-training Verhaltensanalyse Problemlösetraining Ärgerkontrolltraining - Selbstinstruktionen Soziales Kompetenztraining Behandlung komorbider Störungen THERAPIE - KINDEBENE Verhaltensanalyse z.B. mittels Erfassungsbogen für aggressives Verhalten (EAS, Petermann & Petermann, 2000) Bildergeschichten THERAPIE - KINDEBENE Problemlösetraining z.B. Videosequenzen zu soz. Situationen anschauen differenzierte Wahrnehmung schulen: genau beschreiben, was gesehen erwünschte und unerwünschte Konfliktlösungen unterscheiden Diskussion über Lösungen Transfer in den Alltag des Kindes Verhaltensübung als HA (z.B. mittels Detektivbogen) THERAPIE - KINDEBENE Verhaltensübung Detektivbogen THERAPIE - KINDEBENE direkte verbale Beeinflussung Ärgerkontrolltraining z.B. ‚Fuchs-Sprüche‘ (Petermann & Petermann, 2005) Kontrolle negativer Impulse Entspannungsübungen Selbstinstruktionen künstliche Reaktionsverzögerung THERAPIE - KINDEBENE Perspektivenübernahme Ärgerkontrolltraining z.B. ‚Fuchs-Sprüche‘ (Petermann & Petermann, 2005) Kontrolle negativer Impulse Entspannungsübungen Selbstinstruktionen Selbstreflexion THERAPIE - KINDEBENE Soziales Kompetenztraining Inhalte Kontakte aufnehmen und aufrechterhalten Sich angemessen bei Konflikten behaupten Form Gruppentraining Häufig durch Übungen in Rollenspielen THERAPIE - KINDEBENE Medikamentöse Behandlung Zur Verbesserung der Impulskontrolle und Handlungssteuerung Niederpotente Neuroleptika (z.B. Pipamperon), atypische Neuroleptika (Risperidon, Aripiprazol) Stimulanzien (z.B. Methylphenidat), vor allem, wenn komorbid eine Hyperkinetische Störung vorliegt. Behandlung der komorbiden Störungen: • z.B. SSRI bei Depressiven Störungen THERAPIE - ELTERNEBENE • Herausarbeiten positiver Eigenschaften des Kindes • Familienregeln eindeutig formulieren (z.B. Familienrat) • Klare Grenzen setzen, wirkungsvoll Anweisungen geben • Richtige Anwendung von Verstärkung • z.B. Tokensysteme • Auszeit THERAPIE - ELTERNEBENE Herausarbeiten positiver Eigenschaften des Kindes Eltern sehen häufig nur noch Fehlverhalten Was macht mein Kind gut? Welche liebenswerten Eigenschaften hat mein Kind? Was möchte ich NICHT verändern? THERAPIE - ELTERNEBENE Familienregeln eindeutig formulieren Familienrat Regelmäßige Treffen Zu Zeiten, an denen alle Familienmitglieder teilnehmen können Teilnahme ist keine Pflicht Vereinbarungen sind für alle (auch nicht anwesende Personen) verbindlich Genaue Festlegung der Regeln Gültigkeitszeitraum festlegen THERAPIE - ELTERNEBENE Klare Grenzen setzen, wirkungsvoll Aufforderungen geben Nur Grenzen setzen und Aufforderungen stellen, die man auch bereit ist, umzusetzen Nur eine Aufforderung auf einmal geben Aufmerksamkeit des Kindes sicherstellen Zeitvorgabe für Umsetzung der Aufforderungen Lob für Umsetzung der Aufforderung THERAPIE - ELTERNEBENE Richtige Anwendung von Verstärkung Konsequenter Einsatz von Belohnung bzw. Bestrafung Strafen mit Zusammenhang zu Anlass (z.B. Wiedergutmachung, Schadensersatz) Abwägung zwischen sozialer und materieller Belohnung Einsatz von Punktesystemen THERAPIE - LEHREREBENE •Information der Lehrer über Ziele und Inhalte der therapeutischen Behandlung •ggf. Mithilfe der Lehrer durch Unterrichtsbeobachtungen •Operante Verstärkungen, Regelsetzung etc. •ggf. Einbezug von Schoolworker THERAPIE – SONSTIGE MAßNAHMEN •ggf. Suchtberatung •ggf. Jugendhilfemaßnahmen •Familienhilfe, Erziehungsbeistandschaft •Teilstationäre Maßnahmen (Nachmittagsbetreuung etc.) •Vollstationäre Maßnahmen (außerfamiliäre Unterbringung) THERAPIE - ODD Interventionsebenen Kindebene Elternebene Je nach Alter stehen vor allem elternzentrierte Interventionen im Fokus z.B. Präventionsprogramm für expansives Problemverhalten (PEP) Parent Child Interaction Therapy (PCIT) THERAPIE - ELTERNEBENE PEP (Präventionsprogramm für expansives Problemverhalten; Plück et al., 2006) Basiert auf THOP Indikationsbereich: externalisierendes Problemverhalten im Vorschulalter (3-6J.) Elternprogramm Erzieherprogramm THERAPIE - ELTERNEBENE Problemdefinition Entwicklung eines Störungskonzeptes Multifakatorielles Modell (siehe vorne) Teufelskreis Eltern stellen Aufforderung Kind befolgt Aufforderung nicht Eltern wiederholen Aufforderung Kind befolgt Aufforderung nicht Eltern drohen Kind befolgt Aufforderung nicht Eltern sind ratlos, Eltern geben nach, gehen zu anderen Tätigkeiten über oder Eltern werden aggressiv THERAPIE - ELTERNEBENE THERAPIE - ELTERNEBENE Formulierung von Zielen der Behandlung Herausarbeiten positiver Eigenschaften des Kindes bzw. Interaktionen mit dem Kind Probleme vs. Stärken z.B. Was-ist-schön-Tagebuch Einführung von Spaß-und-Spiel-Zeiten Tgl. ca. 20 min Kind bestimmt, was und wie gespielt wird THERAPIE - ELTERNEBENE •Einführung von Familienregeln Familienrat •Wirkungsvolle Aufforderungen geben Lob für Befolgung von Aufforderungen Konzentration auf wenige Aufforderungen, aber diese konsequent verfolgen •Soziale Verstärkung bei nicht störendem Verhalten •Natürliche negative Konsequenzen Kann Konsequenz sofort erfolgen? Ist sie bis zum Ende durchführbar? Kann sie regelmäßig erfolgen? THERAPIE - ELTERNEBENE Einführung von Token-Systemen z.B. Punkteplan, Wettkampf um lachende Gesichter THERAPIE - ELTERNEBENE Einführung von Auszeiten Auszeitverfahren genau mit dem Kind besprechen (wann, wo, wie, wie lange) THERAPIE - ELTERNEBENE PCIT (Parent Child Interaction Therapy; Hembree-Kigin & Mc Neal, 1995) Strukturierte Kurzzeittherapie Fokus: Eltern-Kind-Interaktion Alter: 2-7J. Indikationsbereiche: vor allem externalisierende Störungen (aber auch internalisierende Störungen) Kombination aus Spieltherapie und operanter Verhaltenstherapie Spieltraining Erziehungstraining Sehr hohe Effektsstärken (bis zu 1.45) THERAPIE – KINDEBENE Spieltraining Am besten in Spielzimmer, ggf. Videoaufnahme zunächst nondirektiv, Kind darf zwischen unterschiedlichen Spielen wählen Erhöhung der Strukturierung und Regeln Verstärkung für Einhalten von Regeln (z.B. Regel: „nichts sagen bis das Dach fertig gebaut ist“ => verbale Verstärkung oder Token) ggf. kombiniert mit Steigerung der Außenreize etc. bei Kindern mit zus. ADHS THERAPIE – SONSTIGE MAßNAHMEN •Interventionen in Kindergarten und Schule Auch hier Förderung positiver Erzieher-Kind-Interaktion Anwendung operanter Methoden in KIGA z.B. Punkteplan Unterstützung bei Selbstinstruktionstraining Problemlösetraining und soz. Kompetenztraining in Schule/KIGA •Unterstützung der Eltern durch Jugendhilfemaßnahmen Familienhilfe, Erziehungsbeistandschaft VERLAUF/PROGNOSE Early starters: Remissionsrate ca. 50% Hohe Rate an neuen dissozialen Handlungen Eher persistierender Verlauf Straftaten im Erwachsenenalter Late starters: Remissionsrate >90% Niedrige Rate an neuen dissozialen Handlungen LITERATURANGABEN Petermann, F. (2006). Störungen des Sozialverhaltens. In: F. Mattejat (Hrsg.), Lehrbuch der Psychotherapie, Bd. 4. München:Cip-Medien. Petermann, F., Döpfner, M. & Schmidt, M.H. (2007). Aggressiv-dissoziale Störungen. Leitfaden der Kinder- und Jugendpsychotherapie. Göttingen: Hogrefe. Petermann, F. & Petermann, U. (2008). Training mit aggressiven Kindern. Weinheim: Beltz Verlag. Dt. Ges. f. Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie u.a. (Hrsg.) (2007). Leitlinien zur Diagnostik und Therapie von psychischen Störungen im Säuglings-, Kindes- und Jugendalter, 3. überarbeitete Auflage. Deutscher Ärzte Verlag. Döpfner, M., Schürmann, S. & Fröhlich, J. (2002). Therapieprogramm für Kinder mit hyperkinetischem und oppositionellem Problemverhalten THOP. Weinheim: Beltz Verlag. Döpfner, M. Schürmann, S. & Lehmkuhl, G. (2006). Wackelpeter und Trotzkopf. Weinheim: Beltz Verlag. Steinhausen, HC. (2010). Psychische Störungen bei Kindern und Jugendlichen. Lehrbuch der Kinder- und Jugendpsychiatrie und – psychotherapie. München: Urban und Fischer. VIELEN DANK FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT!
