KAST-Klassifikation

Infektionsprävention
durch
„ Wundphasengerechter Verband
„KAST-Klassifikation
B. Spindler, Institut für Fort- und Weiterbildung der PHV
Infektionsprävention
Alles um den Verband
„ Studienlage
„ Einheilung Cuff und Katheterfixierung
„ Zeitpunkt Erstverband
„ Wundphasen und Beurteilung
„ Verbandmaterial
„ Umgang mit Katheterschenkel
„ Duschen wann du wie
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Der optimale Verband
Studienlage
Verbandmaterial
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Infektionsweg
intra- oder extraluminal
Studiendesign (ZVK ungetunnelt)
3 Jahre
• Extraluminale Infektion:
Erregerspektrum
N = 1098
Venenkatheter assozierte Infektion
23%
77%
Hauteintritt = Blutkultur
• Intraluminale Infektion:
Erregerspektrum
Katheter ohne Nachweis
Katheter kolonisiert
Katheterkonus = Blutkultur
Safdar, N./Maki, D.: The pathogenesis of catheter-related bloodstream infection with noncuffed short-term central venous catheters.
Intensive Care Medicine, 30 (2004) : 62 - 67
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Infektionsweg
intra- oder extraluminal
Venenkatheter assoziierte Infektion
29%
45%
26%
extraluminal
intraluminal
ungeklärt
45 % extraluminale Infektion
- davon 35 Katheter Septikämie
Safdar, N./Maki, D.: The pathogenesis of catheter-related bloodstream infection with noncuffed short-term central venous catheters.
Intensive Care Medicine, 30 (2004) : 62 - 67
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Einfluss Verbandmaterialien
auf den KAST
N = 88
30
Studiendesign
25
20
„ Keimzahl und
Keimart
- vor Anlage
Keimzahl 15
10
- am 5. Tag
5
0
A
Vlies,
tägl. VW,
tägl. Reinigung,
Verband
B
C
Vlies,
tägl. VW,
5- täg. Reinigung,
Folie,
5-täg. VW,
5- täg. Reinigung,
Tägliche Reinigung reduziert Keimzahl und Keimspektrum nicht
Kühne-Ponesch S., Einfluss verschiedener Verbandsmaterialien auf die Einstichstelle eines ZVK; Pflege 1999; 12:315-321
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6
Einfluss Verbandmaterialien
auf den KAST
14
Studiendesign
12
„ Standardisiertes
Protokoll:
10
N = 88
Verkrus- 8
tung
6
„ Optische Bewertung
- Kruste
- Sekret
- Rötung
- reizlose Haut
4
2
0
A
Vlies,
tägl. VW,
tägl. Reinigung,
Verband
B
Vlies,
tägl. VW,
5- täg. Reinigung,
C
Folie,
5-täg. VW,
5- täg. Reinigung,
Optisch sauberer KAST sagt nichts über den mikrobiologischen
Zustand aus
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BioPatch ®
Wirkstoff Chlorhexidingluconat
Wechselempfehlung 7-tägig
Gute Ergebnisse
Hypothese:
„ Geringe Manipulation?
„ Oder Chlorhexidin?
BioPatch ®, Johnson&Johnson
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Einfluss
Verbandmaterialien
Empfehlung:
„ Sterile Wundbettpflaster oder hochpermeable Folien
verwenden schon ab ersten Verband verwenden
„ KAST-Pflege 1 x pro Woche (nicht bei jedem Wechsel)
„ Wechselhäufigkeit Verband auf Minimum reduzieren
– Folie hochpermeabel 1 x pro Woche
– Ster. Wundbettpflaster jede oder jede zweite HD
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Katheter-Implantation
Ein „massiver“, chirurgischer Eingriff
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Post-operative
Wundversorgung
Anforderung:
„ Einheilungsphase ca. 3 - 4 Wochen
„ Gewährleistung der Cuffeinheilung
– Sichere Fixierung / keine Zugbelastung
„ Keine „unnötige“ Irritation des Wundbereichs
– Fixierungsfäden KAST-fern
– Erster Wundverband am 3. po-Tag
„ Verwendung moderner Wundverbände
„ Vermeiden von Durchnässen
Ziel: „optimale“ Cuffeinheilung / Vermeiden Frühinfektion
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11
Cuff-Evasion nach
frisch implantierten
Katheter
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12
Cuff-Evasion
nach
10 Monaten
Liegezeit
Katheter
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13
Fixierung des Katheters
„ Einheilungsphase Cuff ca. 4
Wochen, generelle Fixierung
zwingend
„ Spannungsfreie Fixierung am
Patient bei HD
„ Tunnelbewegung vermeiden
durch weitere Zugfixierung bei
Verband
„ Tunnelbewegung vermeiden
durch schonendes
Patientenverhalten
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Haltefäden
KAST-fern anbringen
Erster Verband am 3. po-Tag
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• Erster Verband mit
hochpermeabler Folie
• Pflaster an Haltefäden
ausgeschnitten
• gute optische Kontrolle
• nächster VW b. Bed.
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Was können wir aus der
PD lernen?
Peritonealdialyse:
„ erster po.-Tag Bettruhe wegen Muffeneinheilung
(Bauchdeckenspannung)
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Was können wir aus der
PD lernen?
Erster
Verbandwechsel:
„ Am 5. – 7. po-Tag
Khana R. Twardowski J. 1988 PD-Katheter Exit Site Peritonela, Dialysis International,8:119-123
Williams J., 1998, Eine Wende zum Besseren. Veränderung CAPD Katheterpflege, EDTNA/ERCA XXIV, 2 : 29-32
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Erster Verbandwechsel
PD-Katheter
1. post-OP-Tag
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7. post-OP-Tag
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Post-operative Phase
permanente Katheter
Empfehlung
„ Erster po.-Tag Bettruhe
„ kein Bettgalgen (Einseitige Anspannung Pectoralis)
„ Vermeiden von Durchnässen / die ersten 3 Wochen
keine Duschempfehlung
„ Fixierungsfäden KAST-fern anbringen
„ Sicherstellung Katheterfixierung HD und zuhause
„ Schonung Pectoralismuskel
(ATL sich Kleiden, sich Bewegen, sich Pflegen)
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Post-operative Phase
permanente Katheter
Empfehlung
„ Erster Verband frühestens am 3. po.-Tag
„ Sofortiger Verband bei Zeichen der Infektion
„ Sofortiger Verband bei lösen, durchnässen
RKI-Empfehlung 2007; Prävention postoperativer Wundinfektionen
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Stadien der primären
Wundheilung
KAST ist als Wunde zu betrachten
1. Exsudationsphase (1. – 4. Tag)
•
Blut, Gerinnungsvorgänge. Gefäßerweiterung mit
Permeabilitätssteigerung für Abwehrzellen. Lysierung von
Nekrosen und Bakterien
2. Proliferationsphase (5. – 10. Tag)
•
Einsprießen von Kapillaren und Bindegewebszellen.
Bildung von gefäßreichem Granulationsgewebe
3. Reperationsphase (11. – 21. Tag)
•
Bindegewebe wird zellärmer und festigt sich – Narbe.
Berücksichtigen der Phasen in der Versorgung
von Kathetern mit Cuff
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Ein Einblick in die Anwendung
moderner Verbände
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Moderne Wundverbände
Hochpermeable Transparentfolie
„ PU-Folie
„ Gemessen in ml/m2/24h/37°C
– Haut
10 – 80 ml/m2/24h/37°
– Wunde 140 – 214 ml/m2/24h/37°C
„ Kriterium > 500 ml/m2/24h
Steriles Wundbettpflaster
„ Ausreichend dimensioniert
„ mind. 7,5 x 7,5 cm
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Technik Folie anbringen
Steg modellieren
Kniff: Katheter distal anheben, Steg unter Katheter modellieren
Steg auch bei sterilem Wundbettpflaster
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Risiken durch Verbände
Nicht empfohlene Materialien KAST
„ Schlitzkompressen
„ Mullkompressen
„ Rollenpflaster
„ Tapetenpflaster
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Herkunft von Pflastern und
Kontaminationsrate in %
1. Probe %
„ Notaufnahme
100
„ Intensivstation
100
„ Herzstation
75
„ Aufwachraum
50
„ Chirurgische Station
50
„ Innere Station
75
„ Nephrol. Station
100
J Gen Intern Med. 1999 June; 14(6): 373–375. doi: 10.1046/j.1525-1497.1999.00355.x.
Copyright 1999 by the Society of General Internal Medicine
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Herkunft von Pflastern und
Kontaminationsrate in %
(…) das größte Problem mit diesem
konventionellen Verfahren besteht darin, dass
die verwendeten Pflaster zur Katheterfixierung
kontaminiert sind und so den Patienten dem
Risiko einer nosokomialen Infektion aussetzen.
Adhesive tape for an intravascular catheter, Freepatents online, United States Patent
20060124484;
„Adhesive Tape and Intravascular-Catheter-Associated Infections”
Donald A Redelmeier, MD and Nigel J Livesley, MD
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Anforderungen an moderne
Wundverbände
NICHT mehr empfohlen:
„ Keine Mullkompressen
„ Keine Schlitzkompressen
„ Keine „Tapetenpflaster“ in direkter Wundnähe
(wenn, dann nur als externe Fixierung)
Der KAST ist als Wunde zu betrachten
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Wittich E., EDTNA/ERCA Journal XXVII
29
Miller M., Collier M.: Understanding Wounds. Emap Healthcare, London, 1996
Wundbewertung
Klassifikationssystem KAST
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Wie beurteilen Sie den KAST?
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KAST-Klassifikation
Klassifizierung
Bewertung
Maßnahme
0
blander Exit
Keine
1
mässige Rötung
2
Deutliche Rötung > 0,5 mm, deutliches
Sekret klar oder leicht gelblich, kein Eiter
VW Transparent oder Wundbett
Keine
VW Transparent oder Wundbett
KAST-Pflege mit Polyhexanid ®,
Octenidin®
VW jede HD, Wundbett
Fotodokumentation standardisiert
Ggf. Abstrich
3
Rötung wie in 2, deutliches Sekret mit
Kruste, Sekret auf Tupfer
Wie in 2
Abstrich
Antibiose, ggf. Sonographie Tunnel
4
Floride eitrige Entzündung
Wie in 3
( ggf.) Entfernung des Katheters
Twardowsky Z.J. et al.: Current approach to exit-site infections in patients on peritoneal dialysis.
Nephrol Dial Transplant, 1997 (12): 1284
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KAST-Klassifikation
Klassifikation:
„0
„1
„2
„3
„4
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33
KAST-Klassifikation
Klassifikation:
„0
„1
„2
„3
„4
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Umgang mit Krusten
Klassifikation:
„0
„1
„2
„3
„4
Schorf NIE
mechanisch entfernen
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KAST-Klassifikation
Klassifikation:
„0
„1
„2
kein Sekret Verband
„3
Sekret im Verband
„4
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KAST-Klassifikation
Klassifikation:
„0
„1
„2
„3
„4
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Desinfektionsspray
• Keine Spray, Aerosole können mit Druck in Tunnel gepresst werden
• Falls Desinfektionsspray, dann ausreichend Abstand (15 cm)
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KAST-Pflege
„ Interaktion Desinfektionsmittel - Katheter?
EW = Einwirkzeit
WH = Wundheilung
„ Desinfektionsmittel Haut-Verträglichkeit
–
–
–
–
Polyhexanide, z.B. Lavasept®
Octenidine, z.B. Octenisept®
Alkoholhaltige Desinfektionsmittel
Polyvidon-Jod
EW 2 Min.
EW 2 Min.
EW 0,5 Min.
EW 5 Min.
WH +
WH +
WH WH -
„ Reinigungsmittel Haut-Verträglichkeit
– Physiologische Kochsalzlösung, Ringerlösung steril
– Benzin, Azeton, Wasserstoffperoxyd,
– Natriumhypochlorid ?
WH +
WH –
WH -
Kramer A. et al.:, Konsensusempfehlung zur Auswahl von Wirkstoffen für die Wundaseptik; ZfW 2004 (§): 110 – 120
Leitlinie für angewandte Hygiene in Dialyseeinheiten
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Topische Applikation von Salben
„ Die prophylaktische
Anwendung von
antiseptischen oder
antibiotikahaltigen Salben
wird nicht empfohlen
„ Wenn doch, dann nur an der
Dialyse!
www.rki.de; Prävention Gefäßkatheterassoziierter Infektionen 2002
NKF/DOQI Vascular Access Update 2002
Arbeitskreis für angewandte Hygiene in Dialyseeinheiten, Pabst Sience Publishers, 2005
Hygieneleitlinie als Ergänzung zum Dialysestandard 2006, DAGKN
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Zusammenfassung
„ Anwenden KAST-Klassifikationssystem
„ Verband (Wundbett, Folie)
„ KAST-Pflege auf ein Minimum reduzieren (wenn, steril)
„ Schorf NIE entfernen, wenn dann anlösen / auflösen
„ Desinfektion KAST bei Reizung, Entzündung, kein Spray
„ Keine Empfehlung zur topischen Therapie
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1. Schutz Katheterschenkel
2. Duschverband
1. Schutz Katheterschenkel
2. Duschverband
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Mögliche Lösungsansätze
„Katheterstoma“
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Einfluss Verbandsmaterialien
auf den KAST
Zusammenfassung:
„ Katheterschenkel in Schutzverband und auf Körper
fixieren
„ Duschen erst nach abgeschlossener Wundheilung
„ Duschverband unmittelbar vor Duschen anbringen
„ Duschverband nach Duschen entfernen
„ Schutzverband Folie keinen direkten Kontakt zu
KAST-Verband
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Vielen Dank für Ihre
Aufmerksamkeit
B. Spindler, Institut für Fort- und Weiterbildung der PHV