Umgebungsuntersuchung des Personals nach Tuberkulose
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Universitätsklinikum Jena Formular, intern Umgebungsuntersuchung nach Tuberkulosekontakt Die ausgefüllte Liste bitte zurücksenden an: Universitätsklinikum Jena, Arbeitsmedizinischer Dienst, Erlanger Allee 103, 07740 Jena Seite 1 von 3 Sehr geehrte Damen und Herren, während Ihrer beruflichen Tätigkeit hatten Sie Kontakt zu einem Patienten, bei dem der Verdacht bzw. die Diagnose einer ansteckungsfähigen Tuberkulose besteht. Patient: geb.: Einrichtung/Station: Zeitraum: Wir bitten Sie, sich in die Tabelle einzutragen und mit Hilfe der Informationen auf beiliegenden Merkblatt (s.a. www.uni-jena.de/betriebsarzt) selbst einzuschätzen, ob bei Ihnen ein geringer oder enger Kontakt zu dem Patienten stattgefunden hat. Sollten Sie sich an den Kontakt zu dem Patienten nicht mehr erinnern, kreuzen Sie bitte die entsprechende Spalte an. Sollte sich die Verdachtsdiagnose bei dem Patienten bestätigen, werden in Abhängigkeit von Ihren Befunden (Tuberkulinreaktion, Rö.-Thoraxaufnahmen) und der Intensität des Kontaktes zu dem Patienten, die weiteren Untersuchungen durch den Fachdienst Gesundheit (Gesundheitsamt) vorgenommen. Die Kontaktpersonen werden dem Fachdienst Gesundheit gemeldet (§§ 16 und 26 Infektionsschutzgesetz). Außerdem wird der Tuberkulosekontakt in Ihrer Gesundheitsakte dokumentiert. Dies ist eine wichtige Voraussetzung für die Anerkennung als Berufskrankheit, falls es zu einer Infektion gekommen ist. Name, Vorname/Tätigkeit Geb.datum Wohnanschrift © ukj_zgs_amd_fi_tb_kontakt_umgebungsuntersuchung.doc, 20. 01. 2016, K. Leib enger Kontakt geringer Kontakt Kontakt kann nicht mehr eingeschätzt werden Beim Patientenkontakt Mundschutz getragen: Chirurg. Mund-Nasen-Schutz, FP2-Maske Universitätsklinikum Jena Formular, intern Umgebungsuntersuchung nach Tuberkulosekontakt Die ausgefüllte Liste bitte zurücksenden an: Universitätsklinikum Jena, Arbeitsmedizinischer Dienst, Erlanger Allee 103, 07740 Jena Name, Vorname/Tätigkeit Geb.datum Wohnanschrift © ukj_zgs_amd_fi_tb_kontakt_umgebungsuntersuchung.doc, 20. 01. 2016, K. Leib enger Kontakt geringer Kontakt Kontakt kann nicht mehr eingeschätzt werden Seite 2 von 3 Beim Patientenkontakt Mundschutz getragen: Chirurg. Mund-Nasen-Schutz, FP2-Maske Universitätsklinikum Jena Formular, intern Umgebungsuntersuchung nach Tuberkulosekontakt Die ausgefüllte Liste bitte zurücksenden an: Universitätsklinikum Jena, Arbeitsmedizinischer Dienst, Erlanger Allee 103, 07740 Jena Name, Vorname/Tätigkeit Geb.datum Wohnanschrift über das Freigabedokument © ukj_zgs_amd_fi_tb_kontakt_umgebungsuntersuchung.doc, 20. 01. 2016, K. Leib enger Kontakt geringer Kontakt Kontakt kann nicht mehr eingeschätzt werden Seite 3 von 3 Beim Patientenkontakt Mundschutz getragen: Chirurg. Mund-Nasen-Schutz, FP2-Maske
