Wir bitten Sie um Kostenübernahme für eine Rapport

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Immenweg 20
40489 Düsseldorf
USt ID-Nr.: DE 222 216 616
IK-Nummer: 33 05 17 117
Antrag auf Kostenerstattung
(Zur Vorlage bei Krankenkasse/Kostenträger)
Behandelnde Einrichtung
Name der Einrichtung:
Name des behandelnden Arztes:
Straße/Hausnummer:
PLZ/Wohnort:
Telefon:
Patient
Familienname:
Vorname:
Geburtsdatum:
Straße/Hausnummer:
PLZ/Wohnort:
Telefon:
Zuständige Krankenkasse
Mitgliedsnummer des Patienten:
Name der Krankenkasse:
Straße/Hausnummer:
PLZ/Wohnort:
Telefon:
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(HRA 16781)
ImpoDoc.de, Antrag auf Kostenerstattung
Seite: 2
Antrag auf Kostenerstattung
Sehr geehrte Damen und Herren,
der Patient, Herr ______________________ befindet sich seit dem _______________ wegen
einer erektilen Dysfunktion in unserer Einrichtung in Behandlung.
Folgende Ursache für die erektile Dysfunktion konnte diagnostiziert werden
Während der Therapie zeigte sich, dass die vorliegende erektile Dysfunktion durch die
Anwendung der Vakuum-Erektionshilfe Rapport Premier, erfolgreich zu therapieren ist.
Wir bitten Sie um Kostenübernahme für eine Rapport Premier Vakuum-Erektionshilfe
(ImpoDoc.de e.K., Immenweg 20, 40489 Düsseldorf, IK-Nummer: 33 05 17 117) in Höhe
von € 389,00 (incl. Mwst., Versand, Porto). Rapport Premier ist unter der
Positionsnummer 99.27.02.0018 in das Heil- und Hilfsmittelverzeichnis aufgenommen.
Weitere Informationen zu diesem Produkt finden Sie im Internet:
http://www.impodoc.de/catalog/product_info.php?cPath=23_24&products_id=156
Die Vakuum-Erektionshilfe Rapport Premier wurde vom Patienten bereits käuflich erworben.
Name des Patienten
Ort/Datum
Unterschrift
Unterschrift
Arztstempel
Mit freundlichen Grüßen
Ort/Datum
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