Patienten-Einverständniserklärung für Linsenimplantate - SOG-SSO
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Patienten-Einverständniserklärung für Linsenimplantate mit Zusatzfunktionen Der unterzeichnende Patient ist einverstanden, dass für folgende Zusatzfunktion .................................... der zu implantierenden Intraokularlinse ein Mehrpreis von Fr. ...................... verrechnet wird. Er nimmt davon Kenntnis, dass er von der Krankenkasse lediglich den Preis eines vom Arzt üblicherweise verwendeten Linsenimplantats zurückerstattet erhält. Der Patient: .................................................................................................... Name: .................................................................................................... Vorname: .................................................................................................... Adressse: .................................................................................................... Ort: .................................................................................................... Ort / Datum ........................................................................... Unterschrift des Patienten: ...........................................................................
