Antragsformular - Stadt Meerbusch

Antrag auf Erteilung eines Parkausweises für Schwerbehinderte
gem. § 46 Abs. 1 Nr. 11 Straßenverkehrsordnung (StVO)
Name*
Vorname*
Telefon*/Mobil/Fax
Straße* und Hausnummer*
E-Mail
PLZ* und Stadt*
Geburtsdatum*
ggf. bisherige Parkausweis-Nr.
Die mit einem * gekennzeichneten Felder sind auszufüllen!
Stadtverwaltung Meerbusch
z. Hd. Herrn Brockmann
Straßen und Kanäle
Wittenberger Straße 21
40668 Meerbusch
Ich beantrage die
Erteilung
Verlängerung
eines Parkausweises für Schwerbehinderte.
Folgende Voraussetzungen für die Erteilung liegen vor (Zutreffendes bitte ankreuzen):
Außergewöhnliche Gehbehinderung mit dem Merkzeichen „aG“ im Schwerbehindertenausweis
Blindheit mit dem Merkzeichen „Bl“ im Schwerbehindertenausweis
Schwerbehinderte Menschen mit beidseitiger Amelie, Phokomelie oder vergleichbaren
Funktionseinschränkungen (z. B. Contergangeschädigte)
Hinweis: In diesen Fällen kann ein europaweit gültiger Parkausweis für Schwerbehinderte (blau)
ausgestellt werden. Für die Antragstellung sind der gültige Schwerbehindertenausweis oder
der Bescheid der zuständigen Schwerbehindertenstelle und ein Lichtbild erforderlich.
Schwerbehinderung mit dem Merkzeichen „G“ und „B“ im Schwerbehindertenausweis und einem
anerkannten Grad der Behinderung von mindestens 80 % alleine für Funktionsstörungen an den
unteren Gliedmaßen (und der Lendenwirbelsäule, soweit sich diese auf das Gehvermögen auswirken)
Schwerbehinderung mit dem Merkzeichen „G“ und „B“ im Schwerbehindertenausweis und einem Grad
der Behinderung von wenigstens 70 % alleine für Funktionsstörungen an den unteren Gliedmaßen (und
der Lendenwirbelsäule, soweit sich diese auf das Gehvermögen auswirken) und gleichzeitig einem
Grad der Behinderung von mindestens 50 % für Funktionsstörungen des Herzens oder der
Atmungsorgane
Erkrankung an Morbus Crohn oder Colitis Ulcerosa mit einem hierfür anerkannten Grad der
Behinderung von mindestens 60 %
Stomaträger mit doppeltem Stoma (künstlicher Darmausgang und Harnableitung) und einem hierfür
anerkannten Grad der Behinderung von mindestens 70 %
Hinweis: In diesen Fällen kann der bundesweit gültige Parkausweis für Schwerbehinderte (orange)
ausgestellt werden. Für die Antragstellung sind der gültige Schwerbehindertenausweis oder
der Bescheid der zuständigen Schwerbehindertenstelle. Lichtbild nicht erforderlich.
Diese Genehmigung berechtigt nicht zum Parken auf Schwerbehindertenparkplätzen!
Ich bin damit einverstanden, dass die Straßenverkehrsbehörde im Rahmen der Bearbeitung
meines Antrages die für die Entscheidung erforderlichen Auskünfte über Art und Ausmaß der
Behinderung beim Rhein-Kreis Neuss – Schwerbehindertenstelle einholt.
Außerdem stimme ich einer Übermittlung der Auskünfte vom Rhein-Kreis Neuss,
Schwerbehindertenstelle an die Straßenverkehrsbehörde zu.
Ich nehme zur Kenntnis, dass ich dieser Datenübermittlung widersprechen kann.
Meerbusch, 07.04.2017
Ort, Datum
Unterschrift