Fragebogen Magen - und Darmerkrankungen

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Standard Life Versicherung
Risikoprüfung
Lyoner Str. 15
60528 FRANKFURT
DEUTSCHLAND
Fragebogen Magen - und Darmerkrankungen
Dieser Fragebogen ist eine Ergänzung zu meinem Antrag _____________ vom:
Versicherte Person: ___________________________________________
_________________
Geburtsdatum: _________________
Um über Ihren Antrag entscheiden zu können, benötigen wir noch einige Angaben. Diese werden auch Bestandteil
des von Ihnen gewünschten Versicherungsvertrages. Bitte senden Sie uns daher diesen Fragebogen ausgefüllt
und unterschrieben zurück.
Bitte beachten Sie: gesetzlich sind Sie verpflichtet, uns vor Vertragsschluss alle Ihnen bekannten Umstände
zu den nachfolgend gestellten Fragen sorgfältig, richtig und vollständig anzugeben. Dazu zählen auch
Umstände, die möglicherweise für Sie keine oder nur eine geringe Bedeutung haben. Allein auf diesem Wege
erreichen Sie einen individuell auf Sie abgestellten und wirksamen Versicherungsschutz.
Beantworten Sie die gestellten Fragen falsch, muss Ihr Vertrag später rückwirkend geändert werden oder Sie
verlieren Ihren Versicherungsschutz. Dies möchten wir gerne vermeiden. Falls Sie jedoch Ihre vorvertragliche
Anzeigepflicht verletzen, werden wir im Interesse der anderen Versicherten entweder vom Vertrag zurücktreten, ihn anfechten oder die beantragte Leistung verweigern. Bitte tragen Sie durch Ihre Antworten zu einem
dauerhaft wirksamen Versicherungsschutz bei.
Unsere Fragen
Ihre Antworten
1. An welche(n) Erkrankung(en) oder
Beschwerden des Magens oder des
Darmtraktes litten bzw. leiden Sie?
Bezeichnung:
____________________________________________
Wann bzw. seit wann (Mon./Jahr)?
____________________________________________
Stand: Juli 2014
FB Magen - Darmerkrankungen
Standard Life 1/3
2. Bestehen oder bestanden diese
Erkrankung(en) bzw. Beschwerden:
einmalig
Wann:
______________________________
wiederholt
Seit wann:
______________________________
Wann zuletzt: ______________________________
dauernd
Seit wann:
3. Wie werden bzw. wurden diese
Erkrankung(en) bzw. Beschwerden
behandelt?
______________________________
keine Behandlung
Medikament(e)
Präparatname(n): __________________________
Regelmäßige Einnahme:
ja
nein
Operation durchgeführt
Wann: ___________________________________
Name/Anschrift des Behandlers:
____________________________________________
____________________________________________
Operation angeraten;
Name/Anschrift des Behandlers:
____________________________________________
____________________________________________
Sonstige Behandlung: _______________________
Wann: ___________________________________
Name/Anschrift des Behandlers:
____________________________________________
____________________________________________
Stand: Juli 2014
FB Magen - Darmerkrankungen
Standard Life 2/3
4. Befinden Sie sich in regelmäßiger
ärztlicher Behandlung bzw. Kontrolle?
nein
ja
Name/Anschrift des Behandlers:
____________________________________________
____________________________________________
5. Bestehen Folgen oder Beschwerden seitens der genannten Erkrankung(en)?
nein; keine Folgen bzw. beschwerdefrei
seit: ___________
ja; Folgen/Beschwerden
(bitte genaue Angaben):
____________________________________________
____________________________________________
6. Waren Sie wegen der genannten
Erkrankung(en) bzw. Beschwerden in den
letzten 3 Jahren länger als 2 Wochen
zusammenhängend arbeitsunfähig?
nein
ja
Arbeitsunfähigkeitszeiten, Art der
Einschränkungen/Maßnahmen:
____________________________________________
____________________________________________
_________________________________ _______________________________
______________________________
Ort, Datum
Unterschrift versicherte Person
Stand: Juli 2014
Unterschrift Versicherungsnehmer/in
FB Magen - Darmerkrankungen
Standard Life 3/3