Parastomale Hautprobleme
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3 | 2013 3. jahrgang | September 2013 | ISSN 2192-5356 organ der konferenz onkologischer kranken und kinderkrankenpflege (kok) Forum onkologische Pflege 2013, 3 : 39–43 Gabriele Gruber Parastomale Hautprobleme – Fistel- und Wundversorgung Sonderdruck zur nichtkommerziellen Nutzung Warum sind 100 cm2 gesunde Haut so wichtig für die Betroffenen? © W. Zuckschwerdt Verlag München P Gabriele Gruber MedicalSupport, München Parastomale Hautprobleme – Fistel- und Wundversorgung Warum sind 100 cm2 gesunde Haut so wichtig für die Betroffenen? Wir wissen alle, dass die Haut mit einer Fläche von 1,5 bis 2 m2 das größte Organ des Menschen ist (Protz, 2009) Wenn wir uns dann auch noch bewusst machen, dass die Haut mit ihren Haut­anhangsgebilden oder auch den Schleimhäuten 7 bis 10 kg unseres Körpergewichts darstellen, sollte uns klar werden, wie wichtig die parastomale Hautumgebung ist, um eine sichere und dichte Versorgung für Patienten mit Stoma-, Wund- oder Fistelversorgung zu ermöglichen. Fassen wir kurz zusammen. Die verschiedenen Schichten der Haut müssen ihre Funktion übernehmen. Diese sind: In diesem Beitrag werden nur einige Komplikationen bei Darm- und Urinstomata, enterokutanen Fisteln und beispielhaft die Platzbauchversorgung mit oder ohne entrokutane Fisteln beleuchtet. Er soll einen Impuls geben, wie wichtig die korrekte Hautpflege und die Auswahl von adäquaten Produkten für die Probleme in der Stoma-, Fistelversorgung oder bei Platzbäuchen ist. Ein intakter Säureschutzmantel und die physiologische Hautgesundheit unterstützen die Funktion der Haut und schützen vor dem Eindringen von Fremdkörpern und Keimen in die Haut (Vasel-Biergans & Probst, 2005). 100 cm2 gesunde Haut? Diese Fläche ist das ungefähre Minimum, um den sicheren Sitz der Versorgung zu ermöglichen. Hier ist eine Vielzahl an pflegerischen Grundsätzen der Stomaund Wundversorgung zu berücksichtigen – aber oberstes Ziel ist die intakte Hautfläche in diesem Versorgungsbereich. Epidermis: schützt das System vor äußeren Einflüssen Corium: „versorgt“ die Epidermis Subcutis: schützt die Organe vor äußeren Einflüssen, speichert Wärme; Verbindung der Haut mit den darunter liegenden Gewebeschichten Gibt es bestimmte Einflüsse auf die Haut oder Erkrankungen, können wir Störungen der physiologischen Funktion der Haut feststellen. Folgen sind Versorgungsprobleme, die sich als Haftungsprobleme zeigen, verbunden mit Undichtigkeiten bis hin zu massiven Hautschäden. Einschränkungen im täglichen Leben des Betroffenen beeinflussen die Situation zusätzlich. Die Ursachen für Hautkomplikationen nach einer Stomaanlage, bei Fistelversorgungen oder in der Umgebung von Naht- FORUM ONKOLOGISCHE PFLEGE 3, September 2013 39 Schwerpunkt dehiszenzen und Platzbauchversorgungen sind vielfältig. Für diesen Artikel werden nur einige Ursachen beispielhaft herausgegriffen. Risikofaktoren Neben dem operativen Eingriff gibt es eine Vielzahl an Ursachen für die Gefahr einer postoperativen Wundinfektion oder einer parastomalen Hautkomplikation (Lippert, 2006). Intraoperative Faktoren können unter anderem sein (Lippert, 2006): Operationen im Bereich des Rektums und Operationsdauer über 2 Stunden Operationen, die als stark kontaminiert oder infiziert bewertet werden Wenn bei Operationen am Kolon weitere Risikofaktoren hinzukommen, steigt das Risiko einer Wundinfektion an (Lippert, 2006). Einige Beispiele von lokalen oder patientenspezifischen Risikofaktoren und speziell bei onkologischen Patienten sind: hohes Alter Begleiterkrankungen (z. B. Diabetes mellitus, chronisch-entzündliche Darmerkrankungen) Ernährungsstörungen! radiologische Therapie Chemotherapie und/oder Immunsuppression vorangegangene Antibiotikatherapien kutane Nebenwirkungen der onkologischen Antikörpertherapie bei onkologischen Erkrankungen (z. B. akneiformes Exanthem) (Schulze-Bergkamen, 2009) Hautkontakt mit aggressiver Ausscheidung (Urin, Dünndarminhalt, Diarrhöen) durch undichte Versorgung Hauterkrankungen, wie z. B. Neurodermitits körperlichen Belastungen mit Auswirkungen auf die Haut, z. B. Stress, Fieber Stoffwechselerkrankungen Nebenwirkungen durch Behandlungen wie Antibiotika-, Zytostatika-, Strahlentherapie (onkologische Therapien) u. ä. doppelläufige Stomata, ovale Stomata, Stomata oder Fisteln im Hautniveau, falls diese nicht absolut dicht zu versorgen sind Wunddehiszenzen ohne/mit Darmfisteln allergischen Reaktionen der Haut z. B. auf Versorgungsprodukte Die Ursachen einer Kontaktallergie sind mit dem Arzt mittels eines Allergie- oder Patchtests zu ermitteln, die Ursachen dann auszuschließen (Lyon & Smith, 2010). Generell ist bei den nachfolgenden Komplikationsbeispielen immer eine Diagnose mit Therapie durch den Arzt zu gewährleisten. Die Ursachen sind nach Möglichkeit zu minimieren 40 © W. ZUCKSCHWERDT VERLAG MÜNCHEN oder auszuschließen. Pflegeexperten SIW (Stoma, Kontinenz und Wunde) können für die Versorgung bei Stomakomplikationen oder der Fistel- oder Platzbauchversorgung speziell ausgestattete Wund- und Fistelversorgungen oder auch Wundauflagen zur Stomaversorgung kombinieren, die für die Dauer der Komplikationen eingesetzt werden. Wichtiger Hinweis zur Versorgung in der Häuslichkeit Die Versorgung bei Komplikationen mit Produkten der modernen Wundversorgung oder auch Fistel- und Wundversorgungsbeutel sind separat zur Stomaversorgung zu verordnen, um unter den gesetzlichen Bestimmungen der gesetzlichen Krankenversicherung eine Versorgung auch im häuslichen Bereich zu ermöglichen. Oftmals muss hierzu vom qualifizierten Leistungserbringer (Sanitätsfachhandel oder Home-CareUnternehmen) ein Kostengenehmigungsverfahren über die Krankenkasse veranlasst werden. Falls medizinisch notwendig, muss die ambulante Pflege ebenfalls über den Kostenträger beantragt und genehmigt werden. Versorgung parastomaler Hautprobleme von Risikogruppen Die 100 cm2 Haut von „Risikogruppen“ mit besonderen Belastungen benötigen speziellen Schutz in Form von hautschonenden weichen, widerstandsfähigen, hygroskopischen Hautschutzmaterialien. Hierfür werden die Prinzipien der modernen Stomatherapie und Wundbehandlung beachtet. Es kann erforderlich sein, im parastomalen Bereich nach Wundklassifikation und Beurteilung der Wunde Wundauflagen, Arzneimittel zur lokalen Wundbehandlung und deren Techniken anzuwenden. Grundsätzlich zu vermeiden sind: zu großer Ausschnitt des stoma- oder fistelumgebenden Hautschutzes mangelnde Abdichtung durch Unebenheiten, Falten o. ä. in der parastomalen Umgebung oder Stoma-Fehllagen zu lange Tragezeit der Versorgungsprodukte und somit Unterwanderung des Hautschutzmaterials in der direkt peri­ stomalen Umgebung falsche Beutelausführungen: – wie z. B. geschlossene Beutel bei einer Kolostomie, wenn Durchfall auftritt – Stomaprodukte, wenn bereits bei umfangreichen aggressiven Ausscheidungen ein Wund- oder Fistelbeutel notwendig ist inadäquates Zubehör oder hautbelastende Materialien – Produkte, die die Haftung der Fixierung vermindern: Fettsalben und Cremes, rückfettende Hautreinigungs- bzw. Pflegeprodukte Forum Onkologische Pflege 2013, 3: 39–43 © Zuckschwerdt Verlag DOI 10.4486/j.fop.2013.03.04 Zusammenfassung und Schlüsselwörter Summary and Keywords Parastomale Hautprobleme – Fistel- und Wundversorgung Parastomal skin disorders Warum ist eine korrekte Hautpflege und Versorgung für die Stoma-, Fisteloder parastomale Wundversorgung so wichtig? Ursachen und möglichen Lösungen mit Stomaprodukten oder moderner Wundversorgung. Overview, how to manage parastomal skin disorders of stomata or fistulas. Why is it so important? Reasons and possible solutions with various products. Parastomale Hautprobleme · Fistel- und Wundversorgung Parastomal skin disorders · Fistulas –gerbende Lotionen, Tinkturen, Desinfektionsmittel, Hautschutzlotionen auf Alkoholbasis entfetten und verändern oft den pH-Wert der Haut, die Haftung kann beeinträchtigt werden; auch kann eine Zerstörung des physiologischen Hautmilieus Versorgungsprobleme bis hin zu Hautschäden verursachen Versorgungstipps Hier sind bei Bedarf Hautpflegemittel, die als Lotion, Tinktur, Spray, Gel, Salben, getränkte Tücher oder als Hautschutzfilm erhältlich sind, einzusetzen. Sie dienen, je nach Zusammensetzung und Herstellerangaben, dem Säubern der umgebenden Haut und/oder der Vorbereitung der Haut vor dem Anbringen der Versorgung. Diese sind nach dem Zustand der parastomalen Haut auszuwählen. Oftmals reicht in der Stomaversorgung die Reinigung mit warmem klarem Wasser und weichen Vlieskompressen. Für den Wundrand ist die Reinigung entsprechend auszuführen. Bei Bedarf können hautschonende Pflasterentferner oder Löser für die Versorgungsprodukte zum Einsatz kommen; dadurch kann eine schmerzfreie Entfernung der gebrauchten Versorgung inklusive der Klebeflächen erreicht werden. Die Haut ist in diesem Fall anschließend zu reinigen. Bei trockener Haut sind spezielle Hautpflegeprodukte zu verwenden, die eine anschließende sichere Anbringung der haftenden Versorgungsprodukte ermöglichen (Droste & Gruber, 2010). Abbildung 1: Doppelläufige Ileostomie, massive Irritation, Mazerationen und Erythem in unterschiedlichen Stadien. Spezielles Praxiswissen Falls es zu Hautschäden bei Stoma-, Fistel- oder Platzbauchversorgungen kommt, sollte es heute selbstverständlich sein, die Risikofaktoren zu kennen, die Grundsätze der Stomaversorgung und das Praxiswissen in der phasengerechten Wundversorgung (lt. Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“, 2009) und die geforderte Dokumentation zur Verlaufskontrolle einzusetzen. Versorgungsbeispiel: Ausscheidungsinduzierte Hautirritationen Kontakt mit Körperausscheidungen, wie zum Beispiel Stuhlgang oder Urin; diese gelangen auf die ungeschützte Haut, es kommt zur Schädigung der Haut. Je nach Häufigkeit und Länge des Einwirkens der Ausscheidung führt dies zu Rötung oder auch schwerwiegenden Hautstörungen und Verletzungen oder Wundinfektionen. Mögliche Ursachen: zu groß gewählte Versorgungsöffnung zu lange Tragezeit Eine Versorgung ist bereits dann undicht, wenn der direkt zu versorgende Bereich nicht mehr mit intaktem Hydrokolloid versorgt ist. Zu erkennen an einem aufgequollenen Haut- Abbildung 2: Platzbauch mit Dünndarmfisteln. FORUM ONKOLOGISCHE PFLEGE 3, September 2013 41 Schwerpunkt schutzmaterial und eventueller Unterwanderung durch Ausscheidung. Versorgungstipps Dies kann festgestellt werden, wenn bei der Durchführung des Versorgungswechsels die Rückseite des Versorgungsmaterials betrachtet wird. Nebenwirkung bei Chemotherapien oder zielgerichteten onkologischen Antikörpertherapien; zum Beispiel bei Unterwanderung bei auftretenden Diarrhöen oder Hautreaktionen (akneiformes Exanthem) Versorgungstipps Die parastomale Umgebung ist optimal mit Fixierflächen an 1- oder 2-teiligen Systemen aus hydrokolloidem Material zu schützen. Moderne Stomaprodukte sind bereits mit sogenannten Hydrokolloiden, auch kombiniert mit Haftflächen, ausgestattet. Für Komplikationen bei der Wund- und Fistelversorgung stehen spezielle Wund- oder Fistelversorgungen zur Verfügung, die auch auf bereits geschädigter Haut aufgebracht werden können, da sie eine Ausstattung mit Hydrokolloiden aufweisen. Hinweis: Diese ermöglichen eine gute Haftung, auch auf nässenden Hautarealen. Sie fördern primär die Granulation, das Feuchthalten auch der Wundgebiete, Aufnahme von Zelltrümmern und Schutz vor Kontamination von außen (Protz, 2009). Die Größe ist genau mit dem Stoma oder der Fistel bzw. dem Wundrand bei einem Platzbauch abzugleichen. Die Größe der Versorgung ist in kurzen Abständen zu kontrollieren und ggfs. anzupassen. Hierfür stehen auch Schablonen aus Papier oder Kunststoff zur Verfügung. Passgenauigkeit heißt auch, die Hautschutzfläche dem Hautdefekt anzupassen, falls die Größe der Fläche der Stomaversorgung (ca. 60 bis 100 cm2) nicht ausreicht, die Defekte abzudecken; dann können auch hydrokolloide Hautschutzplatten in der Größe von 150 bis 200 cm2 zum Einsatz kommen. Die Stomaversorgung ist darüber zu verwenden. Für die Wund- oder Fistelversorgung stehen hierfür auch spezielle Produkte mit großflächigem Hautschutz am Markt zur Verfügung. Zubehör wie hydrokolloides Material in Pastenform, sogenannte Stomapasten, sind bei geschädigter Haut als „alkoholfreie“ Produkte dann zu verwenden, wenn feinste Falten, Narben oder Unebenheiten (Niveauausgleich) in der Umgebung auszugleichen sind. Für Falten, Narben oder Unebenheiten können Hautschutzringe oder -streifen (ebenfalls Hydrokolloid) als modellierbare oder bereits gewölbte Ausführungen mit dem Versorgungsmaterial kombiniert werden. 42 © W. ZUCKSCHWERDT VERLAG MÜNCHEN fazit Die hier vorgestellten Versorgungsprobleme sind für die Pflegenden immer eine Herausforderung, die durch spezielles pflegerisches Praxiswissen, hochwertige Produkte und die multiprofessionelle Zusammenarbeit gelöst werden können. Immer ist auch zu berücksichtigen, dass das Allgemeinbefinden des Betroffenen mit Versorgungsproblemen erheblich beeinträchtigt wird. Auch Schmerzen können hinzukommen. Diese Einflüsse sind ebenfalls ursächlich zu behandeln. Falls Stomaträger, Patienten mit Fistel- oder Wundversorgung in der Häuslichkeit leben oder entlassen werden, sollte zur Erlangung der Selbstversorgung immer eine umfassende Anleitung, Beratung und Schulung für die Patienten, auf Wunsch der Bezugspersonen oder der Pflegenden im ambulanten Bereich, angeboten werden. Auch hier ist der Expertenstandard „Entlassungsmanagement in der Pflege“ zu beachten. Selbstverständlich sollte hier noch darauf hingewiesen werden, dass eine alleinige Selbstversorgung bei den beschriebenen Komplikationen zeitweise nicht möglich sein kann. Auch dem Kostenfaktor der unzureichenden oder gar „falschen“ Versorgung sollte kurz Rechnung getragen werden. Hierbei ist aber immer zu überlegen: Ist eine augenscheinlich „teure Versorgung“ nach den Prinzipien der aktuellen und modernen Wundbehandlung überhaupt möglich? Meine Meinung dazu lautet „Ja“, allerdings nur, wenn eine auf die Situation des Betroffenen und die Wundsituation angepasste Versorgung erfolgt. Sowohl der Materialbedarf als auch das Betreuungs- oder Pflegeausmaß ist auf die Versorgungssituation unter ökonomischen Gesichtspunkten anzupassen. Dann kann auch der Betroffene, angemessen an das Ausmaß und die vorhandenen Ressourcen, in sein Lebens- und auch Berufsumfeld integriert werden. Es sind daher viele Faktoren, die 100 cm2 Haut „gesund“ erhalten oder wieder heilen lassen. Infektionen oder parastomale Mykosen Durch Immunsuppression, Veränderung des physiologischen Hautbildes oder auch Reinigungs- und Pflegefehler können Infektionen oder Mykosen auftreten. Die Ursachen/Erreger sind mittels eines Abstrichs zu differenzieren. Zu den genannten Grundsätzen und Versorgungstipps kann es erforderlich sein, dass Medikamente zur Anwendung kommen. Es ist darauf zu achten, dass nur wässrige Arzneien vom Arzt verordnet werden, um die Haftung nicht zu beinträchtigen. Die Versorgung und die Hygiene (bei Mykosen) ist zu überprüfen sowie die Tragezeit an die Applikations- oder -wirkzeit der Medikamente anzupassen. Follikulitits Das Eindringen von Keimen in die Haarfollikel ist zu vermeiden. Speziell bei behaarten Bauchdecken sollte daran gedacht werden, um einer Follikulitis vorzubeugen. Als Prophylaxe ist eine regelmäßige Rasur mit hochwertigen Rasierern zu empfehlen. Bei bereits aufgetretenen Infektionen oder einer Follikulitis können die oben genannten Versorgungstipps hilfreich sein. Eine regelmäßige Rasur unterstützt auch eine sichere Haftung der Versorgungsprodukte. Interessenkonflikt Die Autorin gibt an, dass sie aufgrund ihrer Beratertätigkeit für Industrieunternehmen tätig ist und entsprechend für die Beratungsleistung Honorare erhält. Literatur Droste, W., & Gruber, G. (2010). Sektorenübergreifender Leitfaden Stomatherapie für Krankenhäuser, die ambulante Homecare-Versorgung und Rehabilitation. Hannover: im Vertrieb der Schlüterschen Verlagsgesellschaft. Lippert, H. (Hrsg.) (2006). Wundatlas. Kompendium der komplexen Wundbehandlung. Stuttgart: Thieme. Lyon, C., & Smith, A. (2010). Abdominal stomas and their skin disorders. London, UK: Informa. Protz, K. (2009). Moderne Wundversorgung. München: Elsevier, Urban & Fischer Verlag. Schulze-Bergkamen, H. (2009). Neue zielgerichtete Therapien in der Onkologie. MagSi-Magazin, Fachzeitschrift für Pflege, Fortbildung und Berufspolitik, 51(12), 14–16. Vasel-Biergans, A., & Probst, W. (2005). Wundversorgung für die Pflege. Stuttgart: Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH. Korrespondenzadresse: Gabriele Gruber Krankenschwester, Enterostomatherapeutin (WCET) MedicalSupport Ginsterweg 15 81377 München [email protected] FORUM ONKOLOGISCHE PFLEGE 3, September 2013 43
