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Chirurgische Behandlung von Hypophysenadenomen PD Dr. med. Eberhard Uhl Klinikum der Universität - Großhadern • Neurochirurgische Klinik und Poliklinik Ludwig-Maximilians-Universität München Selläre Tumore • Hypophysenadenom • Kraniopharyngeom • Meningeom • Metastasen • Chordom Hypophysenadenome • Häufigste Neubildung der Hypophyse • 10-15% aller chirurgisch behandelten intrakraniellen Tumore Anatomie LH Prolaktin FSH Oxytocin STH TSH ACTH ADH Anatomie Chiasma Stiel Chiasma Stiel Sinus cavernosus Hypophyse Hypophyse A. carotis interna Keilbeinhöhle Symptome • Kopfschmerz • Visus- und Gesichtsfeldstörungen • Hirnnervenausfälle •endokrine Störungen Häufigkeit lokaler Masseneffekte Lokale Effekte 50 Anzahl [%] 40 30 20 10 0 Sehstörung Kopfschmerz Hirnnervenstörung Hormonstörungen: Unterfunktion Gonadotropine Zyklusstörungen, Sterilität, Libidoverlust, Potenzstörungen ACTH Korticoidmangel, Muskelschwäche, Müdigkeit Addison-Krise: Austrocknen, niedriger Blutdruck, Schock, Delir, Koma TSH Sekundäre Hypophysenunterfunktion mit Kälteempfindlichkeit, Antriebsarmut, trockene Haut, Gewichtszunahme ADH Diabetes insipidus Hormonstörungen: Überfunktion ACTH Morbus Cushing Wachstumshormon Akromegalie Prolaktin Prolaktinom Hormoninaktive Tumore Verlaufsbeobachtung bei Normaler Hypophysenfunktion Keine Sehstörung Verlaufsbeobachtung 3 Monatsintervall Prolaktinome Primäre Therapie mit Medikamenten Operation bei Masseneffekt (durch Einblutung, Zyste) Medikament ohne Effekt Mikroadenom und Wunsch nach Medikamentenfreiheit Medikamentenunverträglichkeit Prolaktinom vor und nach Therapie mit Bromocriptin Diagnostik • Hormonstatus • Augenärztliche Untersuchung • Bildgebung Interdisziplinäre Zusammenarbeit Endokrinologe Radiologe Augenarzt Neurochirurg Hormonstatus Hormoninaktiv 74,9% 0,3 % TSH-Adenom 13,4% Akromegalie 6,4% 5,0% M. Cushing Prolaktinom Bildgebung: Kernspintomogramm Bildgebung: Computertomogramm • Morphologie der Keilbeinhöhle • knöcherne Arrosion der Sella Bildgebung: MR-Angiographie Augenarzt Kompression der Sehnervenkreuzung: Gesichtsfeldausfälle (Scheuklappensehen) Chiasmakompression Operationsindikationen • Symptome – Sehstörungen – Neurologische Ausfälle – Endokrinologische Symptome • Hormonüberproduktion (M. Cushing, Akromegalie) • Vorderlappeninsuffizienz • Unklare Diagnose • Radiologische Progredienz ? • Medikamentenunverträglichkeit (Prolaktinom) Ziele der Operation Masseneffekt => Verringerung des Tumorvolumens Sehstörungen => Dekompression der Sehnerven und des Chiasmas Hormonstörungen => Normalisierung der endokrinologischen Funktion Zugangswege - Transkraniell (5%) - Transsphenoidal (95%) Mikrochirurgisch, endoskopisch, kombiniert Entscheidung abhängig von der Tumorkonfiguration Transsphenoidale Operation Mikroadenom keine seitliche Ausdehnung oberhalb der Sella keineTaillierung durch Diaphragma Navigierte Hypophysenchirurgie Einsetzen des Nasenspekulums Darstellung des Vomer Positionskontrolle mit Neuronavigation Eröffnung der Keilbeinhöhle Eröffnung des Sellabodens Tumorkapsel EröffneteTumorkapsel Auskürettieren des Tumors Auskürettieren des Tumors Hypophyse Diaphragma sellae Abdichten der Sella MR prä- und postoperativ Komplette Tumorentfernung Akute Tumoreinblutung vor OP nach OP ACTH-produzierendes Mikroadenom präoperativ postoperativ Transkranielle Operation asymmetrisches Wachstum großer suprasellärer Anteil Taillierung durch Diaphragma Transkranielle Zugänge Aufsuchen des Sehnerven Tumor Sehnerv Eröffnung der Tumorkapsel Tumor Sehnerv Tumorverkleinerung Tumor Sehnerv A. Carotis interna Hypophysenstiel Nach der Operation Überwachung Aufwachraum (3-4 h) oder Intensivstation (24 h) Bilanzierung/Kontrolle Wasser- und Elektrolythaushalt prophylaktische Hormonsubstitution (Hydrocortison 25 mg für 6 Wochen) Bei Diabetes insipidus Desmopressin augenärztliche Untersuchung Postoperative Komplikationen • • • • Blutung / Nachblutung Liquorfistel Sehverschlechterung Endokrinologische Funktionsstörung – Vorderlappeninsuffizienz – Hinterlappeninsuffizienz • Neurologische Ausfälle • Meningitis • Mukozele, Störung der Nasenatmung Komplikationen und Erfahrung Krankenhäuser Chirurgen 35 35 534 305 140 25 Complications [%] 30 408 20 20 95 25 68 15 10 5 Complications [%] 30 36 20 15 Col 1 10 5 0 0 1-4 5-9 10-24 25+ Hospital volume of transsphenoidal surgery (admissions/year) 1 2-3 4--7 8+ Surgeon volume of transsphenoidal tumor surgery (admissions/year) Barker II et al. J Clin Endocrinol Metab 2003 Therapieerfolg Rückbildung ophthalmologischer Ausfälle bis 80% Besserung endokrinologischer Ausfälle 1/3 der Pat. Gesichtsfeld vor und nach Operation Therapieerfolg Normalisierung pathologischer Hormonsekretion STH-produzierende Tumore 65% Mikroprolaktinome 85% Makroprolaktinome 30% ACTH-produzierende Mikroadenome 80% ACTH-produzierende Makroadenome 65% Frühe Nachsorge • Endokrinologie (nach 6 Wochen) • Augenarzt (nach 3 Monaten) • Kernspintomographie (nach 3 Monaten) Späte Nachsorge • Endokrinologie (lebenslang) • Augenarzt (alle 6 – 12 Monate) • Kernspintomographie (die ersten 5 Jahre jährlich, später alle 2-3 Jahre abhängig vom Befund) Resttumor Verlaufsbeobachtung Reoperation Radiochirurgie Medikamentös Radiochirurgie ¾ Einzeitbestrahlung ¾ hohe Genauigkeit ¾ gute Wirksamkeit ¾ hohe Qualitätsstandards Bilder von PD Dr. Wowra, Cyber-Knife-Zentrum, München
