Ethisches Argumentarium - Gesundheitsförderung Uri

Ethisches Argumentarium
Ethik-Zentrum der Universität Zürich
Zollikerstrasse 117
8008 Zürich
Geschäftsführung:
Prof. Dr. Peter Schaber
Verfasser:
Philipp Balzer
Erstellt im Auftrag von Gesundheitsförderung Schweiz
Inhalt
0
Einleitung
1
Argumentarium
1. 1
Synopse
1. 2
Information und Wohlergehen
1. 3
Medikalisierung und Healthism
1. 4
Autonomie und ungesunde Lebensgewohnheiten
1. 5
Selber schuld?
1. 6
Gesundheitsungleichheit und Gerechtigkeit
2
Standards der ethische Beurteilung von GF-Projekten
2. 1
Prinzipien der Bioethik
2. 2
Schadensvermeidung
2. 3
Wohltätigkeit
2. 4
Respekt vor der Autonomie
2. 5
Gerechtigkeit
3
Kleines Glossar
4
Bibliographie
5
Anhang: Fragenkatalog zur ethischen Beurteilung von GF-Projekten
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Einleitung
Nach Artikel 19 des Krankenversicherungsgesetzes von 1994 sind Versicherer und Kantone zur Gesundheitsförderung, und das heisst der „Ottawa-Charta“ zufolge zu Massnahmen und Projekten verpflichtet, die ihren Zielgruppen „ein höheres Mass an
Selbstbestimmung über ihre Gesundheit ermöglichen und sie dadurch zur Stärkung ihrer
Gesundheit befähigen“ sollen. Obwohl man meinen könnte, dass dieses Anliegen eigentlich über jeden ethischen Verdacht erhaben sein müsste, sind in der internationalen biound medizinethischen Diskussion der letzten Jahre vermehrt ethische Einwände erhoben
worden, die sich weniger gegen einzelne Massnahmen oder Projekte der öffentlichen Gesundheitsförderung – im folgenden: GF – als vielmehr gegen ihre Praxis als solche richten. Im ersten Teil des vorliegenden Argumentariums werden diese Einwände in
übersichtlicher Form rekonstruiert und einer kritischen Analyse unterzogen. Dabei wird
sich zeigen, dass keinem dieser Einwände ein stichhaltiges Argument zugrunde liegt.
Daran anschliessend werden im zweiten Teil im Ausgang von zentralen bioethischen Prinzipien Vorschläge zu den Standards und Kriterien gemacht, die bei der ethischen Beurteilung einzelner Projekte der GF zum Tragen kommen sollten.
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1
Argumentarium
1.1
Synopsis
Information und Wohlergehen
Einwand:
Indem die GF über die gesundheitliche Risiken von weitverbreiteten Aktivitäten und Lebensgewohnheiten
informiert, verunsichert sie manche
Menschen und erschüttert ihr Vertrauen in die Robustheit der eigenen
Gesundheit, was mit einer ethisch
inakzeptablen Beeinträchtigung ihres Wohlergehens einhergeht.
Replik:
Es kann nicht ausgeschlossen werden, dass die fraglichen Informationen manche Menschen verunsichern
und ihr Wohlergehen beeinrächtigen. Dennoch ist die Verbreitung
solcher Informationen solange
ethisch legitim, als es sich bei diesen Beeinträchtigungen nur um unbeabsichtigte Nebenfolgen handelt,
deren Inkaufnahme mit dem erwarteten Nutzen der betreffenden Informationen gerechtfertigt werden
kann.
Medikalisierung und Healthism
Einwand:
Indem die GF die Medikalisierung
unseres Lebens befördert, und das
heisst, indem sie dafür sorgt, dass
Fragen der eigenen Gesundheit für
immer mehr Menschen zu einem
wichtigen Thema werden, verbreitet
und bestärkt sie unweigerlich die
fragwürdige
Ideologie
des
Healthism, wonach Gesundheit das
wichtigste Ziel oder der dominante
Wert eines guten Leben sei. Öffentliche Institutionen sollten jedoch
nicht zur Verbreitung und Bestätigung fragwürdiger Ideologien beitragen.
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Replik:
Dass etwas ein wichtiges Thema im
Leben von Menschen ist, heisst ganz
allgemein nicht, dass sie darin das
oberste Ziel oder den dominanten
Wert eines guten Leben sehen. Daraus, dass Gesundheitsfragen als
Folge der Praxis der GF im Leben
von mehr Menschen zu einem wichtigen Thema werden, kann man also
nicht einfach ableiten, dass diese
Menschen als Folge der Praxis der
GF die Auffassung des Healthism
übernehmen. Dies müsste vielmehr
durch eine empirische Untersuchung
nachgewiesen werden.
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Autonomie und ungesunde Lebensgewohnheiten
Einwand:
Die öffentliche GF trägt zur Schaffung eines gesellschaftlichen Klimas
bei, in dem es vielen Personen
schwer fällt, Lebenspläne zu entwickeln und zu verfolgen, in denen
Gesundheit keine wichtige Rolle
spielt. Dadurch schränkt die GF jedoch die Autonomie von Personen
ein, was ethisch problematisch ist.
Replik:
Ob und, wenn ja, bis zu welchem
Grad die GF zur Schaffung eines solchen Klimas beiträgt, müsste zuerst
untersucht werden. Und selbst wenn
es so wäre, dass die GF es manchen
erschwert, Lebenspläne zu entwickeln und zu verfolgen, in denen
Gesundkeit kein wichtiger Wert ist,
würde dies nicht bedeuten, dass sie
die Autonomie dieser Personen einschränkt. Denn von einer Autonomieeinschränkung sprechen wir normalerweise erst dort, wo Personen
an der Entwicklung und Verfolgung
eigener Lebenspläne gehindert werden.
Selber schuld?
Einwand:
Die GF verbreitet und bestärkt die
Vorstellung, dass Menschen ihre ungesunden Aktivitäten und Gewohnheiten aufgeben können und somit
wenigstens in einigen Fällen für ihre
Erkrankungen persönlich verantwortlich sind („selber schuld!“). Diese Vorstellung ist jedoch falsch und
überdies ethisch bedenklich, weil
die Opfer von Krankheiten dabei
gleichsam zu Tätern gemacht werden. Denn nicht nur der Gesundheitszustand, sondern auch das
Verhalten von Menschen muss durch
soziale, genetische und psychologische Fak-toren erklärt werden, über
die sie keine Kontrolle haben.
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Replik:
Die Vorstellung, dass Menschen ihre
ungesunden Aktivitäten und Gewohnheit aufgeben können und in
einigen Fällen selber schuld sind,
wenn sie erkranken, ist nicht falsch
oder zumindest nicht ungerechtfertigt. Daraus, dass unser Verhalten
durch genetische, soziale oder psychologische Faktoren erklärt werden
muss, folgt jedenfalls nicht, dass wir
unser Verhalten im allgemeinen
nicht ändern können. Darüber hinaus ist nicht zu sehen, warum man
in Fällen, in denen Personen nicht
erkrankt wären, wenn sie auf ein
bewusst in Kauf genommenes Risikoverhalten verzichtet hätten, nicht
genauso von selbstverschuldeten
Krankheiten sprechen kann, wie wir
von selbstverschuldeten Unfällen
sprechen.
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Gesundheitsungleichheit und Gerechtigkeit
Einwand:
Die Projekte und Programme der GF
führen bei der Mittel- und Oberschicht der Tendenz nach zu besseren Ergebnissen als bei den sozioökonomisch benachteiligten Gruppen. Das läuft aber darauf hinaus,
dass die GF die bereits bestehenden
Ungleichheiten in der Gesundheit
unterschiedlicher
sozio-ökonomischer Gruppen vergrössert. Und das
ist ungerecht.
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Replik:
So einfach ist die Sache nicht. Ungerecht wäre es, wenn die GF den
fraglichen Unterschied vergrössern
würde, indem sie die Armen kränker
und die Reichen gesünder machte.
Aber das kann man der GF nicht
vorwerfen. Infolge der Projekte der
GF vergrössert sich die fragliche Ungleichheit, wenn überhaupt, vielmehr deshalb, weil die Reichen
(unter anderem aufgrund ihrer grösseren Bildungsressourcen) tendenziell einen grösseren Vorteil daraus
ziehen als die Armen. Und diese
Vergrösserung der fraglichen Ungleichheit ist deshalb nicht ungerecht, weil bei einem Verzicht auf
diese Projekte nicht nur die Reichen,
sondern auch die Armen schlechter
gestellt würden, und es völlig unplausibel wäre zu behaupten, die
Gerechtigkeit würde die Verweigerung von Vorteilen verlangen, wenn
dadurch alle schlechter gestellt werden (oder niemand etwas davon
hat).
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1. 2
Information und Wohlbefinden
Einwand
Indem die GF über die gesundheitlichen Risiken weitverbreiteter Aktivitäten, Gewohnheiten und Lebensstile informiert, verunsichert sie manche Menschen und erschüttert ihr
Vertrauen in die Robustheit der eigenen Gesundheit, was mit einer Beeinträchtigung ihres Wohlergehens einhergeht. Es ist jedoch ethisch inakzeptabel, das Wohlergehen von
Menschen zu beeinträchtigen (Tountas et al 1994; Verweij 1998: 83ff; 1999).
Das Argument, das diesem Einwand zugrunde liegt, kann wie folgt dargelegt werden:
P1
Die GF informiert über die gesundheitlichen Risiken von weitverbreiteten
Aktivitäten, Gewohnheiten und Lebensstilen.
P2
Wenn die GF solche Informationen verbreitet, verunsichert sie nicht nur manche
Menschen, sondern erschüttert auch ihr Vertrauen in die Robustheit der eigenen
Gesundheit.
P3
Wenn die GF bei manchen Menschen das Vertrauen in die Robustheit ihrer eigenen
Gesundheit erschüttert, dann beeinträchtigt sie deren Wohlergehen.
Folglich (so der Einwand):
Die GF beeinträchtigt das Wohlergehen mancher Menschen.
Jedoch:
P4
Es ist solange ethisch inakzeptabel, das Wohlergehen von Menschen zu
beeinträchtigen, als dafür keine ausreichenden Gründe bestehen.
Folglich (so der Einwand):
Die (Praxis der) GF ist ethisch inakzeptabel.
Replik
Die Prämissen P1 und P4 dieses Arguments sind unproblematisch, und zugunsten von
Prämisse P3 spricht die Überlegung, dass ein gewisses Mass an „subjektiver Gesundheit“
sicher eine wichtige Voraussetzung unseres Wohlergehens darstellt. Ob und, wenn ja,
inwieweit die Prämisse P2 zutrifft, ist eine empirische Frage, die durch sozialwissenschaftliche Untersuchungen beantwortet werden müsste.
Das Argument scheitert aber in jedem Fall daran, dass die intendierte Konklusion –
nämlich die Behauptung, die GF sei ethisch inakzeptabel – nicht aus den Prämissen P1
bis P4 – gefolgert werden kann. Würde man diese Folgerung nämlich als schlüssig erach-
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ten, müsste man konsequenterweise zum Beispiel auch die Bekanntgabe von ansteigenden Arbeitslosenzahlen durch das Staatsekretariat für Wirtschaft (SECO) für ethisch
problematisch halten. Denn auch diese Information verunsichert manche Menschen und
beeinträchtigt ihr Wohlergehen, indem sie ihr Vertrauen in die Sicherheit des eigenen Arbeitsplatzes oder in ihre Zukunft auf dem Arbeitsmarkt erschüttert. Nichtsdestoweniger
wäre es unplausibel zu behaupten, dass dem SECO deswegen ethische Vorwürfe gemacht
werden können.
Dass wir die Veröffentlichung von Arbeitslosenstatistiken ungeachtet der Tatsache,
dass das Wohlergehen mancher Menschen dadurch beeinträchtigt werden mag, als ethisch legitim ansehen, hängt damit zusammen, dass zwei Bedingungen erfüllt sind: Erstens verfolgt das SECO damit ganz offensichtlich nicht das Ziel oder den Plan, das
Wohlergehen von Menschen zu beeinträchtigen. Wenn es trotzdem zu solchen Beeinträchtigungen kommt, dann handelt es sich dabei also um eine unbeabsichtigte Folge einer Handlung, die einem gänzlichen anderen Ziel dient. Zweitens kann die (durchaus
absichtliche) Inkaufnahme dieser Nebenfolge mit dem erwarteten Nutzen gerechtfertigt
werden, der mit der Veröffentlichung der betreffenden Informationen verbunden ist.
Genau diese beiden Bedingungen werden jedoch auch von den in Frage stehenden Informationen der GF erfüllt. Auch die GF zielt mit ihren Informationen über die Gesundheitsrisiken weitverbreiteter Aktivitäten und Gewohnheiten sicher nicht darauf ab,
Menschen zu verunsichern und ihr Wohlergehen zu beeinträchtigen. Und auch in ihrem
Fall kann die Inkaufnahme von Verunsicherungen und Beeinträchtigungen der subjektiven Gesundheit von manchen Menschen, mit dem erwarteten Nutzen dieser Informationen
–
nämlich
die
Schaffung
von
Gesundheitsvorteilen
für
die
Bevölkerung
–
gerechtfertigt werden.
1. 3 Medikalisierung und Healthism
Einwand
Die GF führt zu einer Medikalisierung (medicalisation) unseres Lebens, und das heisst, sie
führt dazu, dass Fragen, die die eigene Gesundheit betreffen, für immer mehr Menschen
zu einem wichtigen Thema werden. Dadurch trägt die GF aber unvermeidlich zur Verbreitung und Bestätigung der fragwürdigen Ideologie des Healthism bei, wonach die Gesundheit das wichtigste Ziel oder der dominante Wert eines guten Leben sei. Und es ist
ethisch problematisch, wenn öffentliche Institutionen zur Verbreitung fragwürdiger
Ideologien beitragen (Tountas et al. 1994: 845; Verweij 1998: 73ff).
Im Kern besteht dieser Einwand demnach aus folgendem Argument:
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P1
Die Praxis der GF führt dazu, dass Gesundheitsfragen im Leben vieler Menschen
zu einem wichtigen oder sogar dominanten Thema werden.
P2
Wenn die Praxis der GF dazu führt, dass Gesundheitsfragen im Leben vieler
Menschen zu einem wichtigen oder dominanten Thema werden, dann trägt die GF
zur Verbreitung und Bestärkung der Auffassung des Healthism bei, wonach die
Gesundheit das oberste Ziel oder der dominante Wert eines guten menschlichen
Lebens sei.
P3
Die Auffassung des Healthism ist eine fragwürdige Ideologie.
Folglich (so der Einwand):
Die Gesundheitsförderung trägt zur Verbreitung und Bestätigung einer fragwürdigen Ideologie bei.
Jedoch:
P4
Es ist ethisch inakzeptabel, wenn öffentliche Institution oder Einrichtungen wie
die GF zur Verbreitung und Bestärkung fragwürdiger Ideologien beitragen.
Folglich (so der Einwand):
Die (Praxis der) GF ist ethisch inakzeptabel.
Replik
Bei Prämisse P1 handelt es sich um eine empirische Prämisse, deren Wahrheitsgehalt von
der Medizin und den Sozialwissenschaften beurteilt werden müsste. Die Prämisse P3 hat
einiges für sich. Denn insoweit Menschen mit schlechter Gesundheit ein besseres Leben
(im weiteren Sinn des Wortes) haben können als Menschen mit guter Gesundheit, ist
schwer zu sehen, warum die eigene Gesundheit das wichtigste Ziel oder der dominante
Wert eines guten Lebens sein sollte. Darüber hinaus ist auch die Prämisse P4 zumindest
nicht offensichtlich fragwürdig. Zweifelhaft ist jedoch die Prämisse P2.
Man beachte, dass daraus, dass etwas ein wichtiges oder dominantes Thema im Leben
einer Person ist, ganz allgemein nicht gefolgert werden kann, dass die Person glaubt, es
würde sich dabei auch um das wichtigste Ziel oder den dominanten Wert eines guten Lebens handeln. So lässt zum Beispiel die Tatsache, dass Philosophie im Leben von Philosophen ein wichtiges oder dominantes Thema ist, nicht den Schluss zu, dass Philosophen
in der Philosophie das oberste Ziel eines guten menschlichen Lebens sehen (auch wenn
einige Philosophen dies tatsächlich tun). Und ebensowenig können wir daraus, dass die
Gesundheit ein wichtiges Thema im Leben eines Menschen ist, einfach folgern, dass er in
der Gesundheit den dominanten Wert eines guten Lebens sieht. Das heisst: P2 ist falsch,
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weil die Annahme, dass die eigene Gesundheit als Folge der Aktivitäten der GF für immer
mehr Menschen zu einem wichtigen Thema wird, kein hinreichender Grund für die Behauptung ist, dass als Folge der Aktivitäten der GF immer mehr Menschen glauben, die
Gesundheit sei der wichtigste Wert eines guten Lebens. Die Behauptung, die GF würde
die Ideologie des Healthism verbreiten und bestärken, müsste also auf anderem Weg,
und näherhin im Rahmen einer empirischen Untersuchung gerechtfertigt werden. Und solange eine solche Untersuchung nicht vorliegt, besteht kein ausreichender Grund diese
Behauptung zu akzeptieren.
1. 4
Autonomie und ungesunde Lebensgewohnheiten
Einwand
Die GF trägt zur Schaffung eines gesellschaftlichen Klimas bei, das es vielen Personen erschwert, Lebenspläne zu entwickeln und zu verfolgen, in denen Gesundheit kein wichtiger
Wert ist. Dadurch schränkt die GF jedoch die Autonomie von Personen ein, was ethisch
problematisch ist (Verweji 1998: 90ff).
Das Argument ist demnach folgendes:
P1
Die GF trägt zur Schaffung sozialer Umständen bei, die es vielen Personen
erschweren, Lebenspläne zu entwickeln und zu verfolgen, in denen Gesundheit kein
wichtiger Wert ist.
P2
Wenn die GF zur Schaffung solcher Umstände beiträgt, dann schränkt sie die
Autonomie von Personen ein.
Folglich (so der Einwand):
Die GF schränkt die Autonomie von Personen ein (oder trägt zumindest zu ihrer
Einschränkung bei).
Zudem:
P3
Es ist ethisch problematisch, wenn öffentliche Einrichtungen (ohne guten
Gründe) die Autonomie von Personen einschränken (oder dazu beizutragen).
Folglich (so der Einwand):
Die (Praxis der) GF ist ethisch problematisch.
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Replik
Die Prämisse P3 ist in liberalen Gesellschaften einigermassen unkontrovers. Die Prämisse
P2 wird von den Verfechtern dieses Arguments im wesentlichen mit dem Hinweis begründet, dass Personen, die ihrer eigenen Gesundheit keine grosse Bedeutung beimessen, als
Folge der Praxis der GF unter zunehmenden Rechtfertigungsdruck geraten (Verweij
1998: 96). Ob das zutrifft, kann hier dahingestellt bleiben. Denn auch wenn P2 mehr wäre als eine blosse Spekulation, scheitert das Argument in jedem Fall an der Falschheit der
Prämisse P3.
Eine Person kann dann und insoweit als autonom angesehen werden, als sie in der Lage ist, aus einer Menge an Optionen diejenige zu wählen, für die aus der Sicht ihres eigenen Lebensplanes oder ihrer Werte und Wünsche gute Gründe sprechen (Pauer-Studer
2000). Dementsprechend wird unsere Autonomie nicht nur dann eingeschränkt, wenn die
Menge ihrer Optionen durch Zwang, Drohung oder Täuschung verringert wird, sondern
auch dann, wenn Personen daran gehindert werden, eigene Lebenspläne zu entwickeln.
Dass soziale Umstände bestehen oder geschaffen werden, die die Entwicklung und
Verfolgung bestimmter Lebenspläne bloss erschweren, ist dagegen noch kein ausreichender Grund, von einer Einschränkung der Autonomie von Personen zu sprechen. Zum Beispiel ist es in Gesellschaften wie der unseren eher schwierig, Lebenspläne zu entwickeln
und zu verfolgen, in denen finanzieller Erfolg, Konsum und Spass keine oder nur eine
sehr geringe Rolle spielen. Wer mit 25 in ein Kloster eintritt, wird von seiner Familie und
seinem Freundeskreis vermutlich einem höheren Rechtfertigungsdruck ausgesetzt und
muss sich eher mit der Aussenseiterrolle abfinden als jemand, der im gleichen Alter eine
Karriere als DJ oder Banker anstrebt. Nichtsdestoweniger wäre es einigermassen weit
hergeholt, zu behaupten, die sozialen Umstände, die die Entwicklung und Verfolgung des
Lebensplans einer Nonne oder eines Mönch erschweren, würden die Autonomie von Personen einschränken. Auch wenn es zutreffen würde, dass die GF zur Schaffung sozialer
Umstände beiträgt, die es vielen Menschen erschweren, ein Leben zu führen, in dem Gesundheit kein wichtiger Wert ist, wäre dies also noch kein ausreichender Grund zu sagen,
sie würde zu Einschränkung der Autonomie dieser Personen beitragen.
1. 5
Selber schuld?
Einwand
Die GF verbreitet und bestärkt die Vorstellung, dass Menschen dazu imstande sind, ihre
ungesunden Aktivitäten und Gewohnheiten aufzugeben, und für ihre Krankheiten daher
wenigstens in einigen Fällen persönlich verantwortlich sind. Diese Vorstellung ist jedoch
nicht nur falsch, sondern insoweit auch ethisch bedenklich, als die Opfer von Krankheiten
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dabei gleichsam zu Tätern gemacht werden. Denn nicht nur der Gesundheitszustand,
sondern auch das Verhalten von Menschen muss mit sozialen, genetischen und psychologischen Faktoren erklärt werden, über die sie als Einzelne keine Kontrolle haben. Öffentliche Institutionen sollte jedoch nicht zur Verbreitung und Bestätigung falscher und
ethisch bedenklicher Vorstellungen beitragen (Crawford 1977; Wikler 1987; Dougherty
1993; Caplan 1994; McLeroy et al. 1993, Verweij 1998: 89).
Das Argument ist demnach folgendes:
P1
Die GF verbreitet und unterstützt die Vorstellung, dass Menschen ihre ungesunden
Aktivitäten und Gewohnheiten aufgeben können und dementsprechend zumindest
in einigen Fällen selber schuld sind, wenn sie krank werden.
P2
Diese Vorstellung ist falsch, weil nicht nur der Gesundheitszustand, sondern auch
das Verhalten von Menschen durch soziale, genetische, psychologische und andere
Faktoren erklärt werden muss, über die sie als Einzelne keine Kontrolle haben.
Folglich (so der Einwand):
Die GF verbreitet und unterstützt eine falsche Vorstellung (die überdies ethisch
zweifelhaft ist, weil die Opfer von Krankheiten sozusagen zu Tätern gemacht
werden).
Jedoch:
P3
Es ist ethisch inakzeptabel, wenn öffentliche Institutionen und Einrichtungen
falsche (und noch dazu ethisch zweifelhafte) Vorstellungen verbreiten und
unterstützen.
Folglich (so der Einwand):
Die (Praxis der) GF ist ethisch inakzeptabel.
Replik
Der Haken dieses Einwandes liegt bei Prämisse P2. Denn daraus, dass das menschliche
Verhalten durch soziale, genetische oder psychologische Faktoren erklärt werden muss,
die sich der Kontrolle des Einzelnen entziehen, folgt mitnichten, dass wir ausserstande
seien, uns anders zu verhalten, als wir uns tatsächlich verhalten. Man halte sich für einen
Moment den einfachen Fall eines schweren Rauchers vor Augen, der sich gerade eine Zigarette anzündet. Sicher können wir diese Handlung wenigstens zum Teil mit seinem
mehr oder weniger starken Verlangen nach einer Zigarette erklären. Heisst das aber,
dass er ausserstande ist, nicht zu rauchen? Das wäre dann der Fall, wenn sein Verlangen
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buchstäblich unwiderstehlich wäre. Aber diese Annahme ist ziemlich unwahrscheinlich.
Denn hätte man dem Raucher glaubhaft gedroht, ihn zu erschiessen, falls er sich noch
einmal eine Zigarette anzündet, würde er sehr wahrscheinlich nicht rauchen. Und das ist
ein guter Grund zur Annahme, dass er ungeachtet der Tatsache, dass sein Verhalten
durch Faktoren erklärt werden muss, über die er keine Kontrolle hat (seine Sucht und
sein Verlangen nach Nikotin), imstande ist, nicht zu rauchen (auch wenn es ihm unter
Umständen sehr schwer fallen würde). Zumindest vor dem Hintergrund unserer alltäglichen Erfahrung spricht einiges gegen die Behauptung, dass Personen ihr Verhalten deswegen nicht ändern können, weil es durch soziale, genetische und psychologische
Faktoren erklärt werden muss.
Das bedeutet freilich keineswegs, dass Personen für ihren Gesundheitszustand in jedem Fall persönlich verantwortlich sind. Denn im Unterschied zu ungesunden Gewohnheiten und Lebensweisen wie Rauchen, übermässigem Essen und mangelnder Bewegung
sind Krankheiten für die Betroffenen häufig unvermeidlich, und es ist ganz allgemein unfair, eine Person für einen (für sie) unvermeidlichen Sachverhalt persönlich verantwortlich zu halten. Nichtsdestoweniger gibt es Fälle (wie zum Beispiel gewisse Fälle von
AIDS), in denen eine Krankheit von einem vermeidbaren und aus freien Stücken in Kauf
genommenen Risikoverhalten (wie zum Beispiel ungeschützer Geschlechtsverkehr) der
betroffenen Person kontrafaktisch abhängt, und das heisst Fälle, in denen man mit guten
Gründen sagen kann, dass die Person nicht erkrankt wäre, wenn sie von diesem Risikoverhalten Abstand genommen oder gar nicht erst damit angefangen hätte. Und auch
wenn Fälle dieser Art gewiss eher die Ausnahme bilden, ist unter diesen Umständen
schwer zu sehen, warum ethisch bedenklich sein sollte, zu sagen, dass die fragliche Person ihre Krankheit selber verschuldet hat.
Auch wenn die Prämisse P1 zutreffen würde, könnte man der GF also nicht vorwerfen,
falsch und ethisch bedenkliche Vorstellungen in die Welt zu setzen.
1. 6 Gesundheitsungleichheit und Gerechtigkeit
Einwand
Obwohl die öffentliche GF die Gesundheit der ganzen Bevölkerung verbessern möchte,
erzielen ihre Projekte und Programme bei der Ober- und Mittelschicht der Tendenz nach
die besseren Ergebnisse als in der Unterschicht. Das läuft aber darauf hinaus, dass die
GF die bereits bestehenden Ungleichheiten in der Gesundheit unterschiedlicher sozioökonomischer Gruppen vergrössert. Und das ist ungerecht (Simons 1978; Tountas et al.
1994; Verweij 1998: 50ff).
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Die wesentlichen Prämissen dieses Einwandes sind:
P1
Die GF vergrössert die Ungleichheit in der Gesundheit von Menschen oder trägt
dazu bei.
P2
Es ist ungerecht, die Ungleichheiten in der Gesundheit von Menschen zu
vergrössern oder dazu beizutragen.
Und aus diesen Prämissen folgt:
Die (Praxis der) GF ist ungerecht (und insoweit ethisch bedenklich).
Replik
Ob die Prämisse P1 zutrifft, kann dahin gestellt bleiben, da die Prämisse P2 zumindest in
dieser Form sicher falsch ist. Man bedenke die folgenden beiden Zustände, wobei die
rechteckigen Flächen die ungleiche durchschnittliche Gesundheit der beiden sozioökonomischen Gruppen darstellen:
Zustand 1:
Arme
Reiche
Arme
Reiche
Zustand 2:
Nehmen wir an, wir befänden uns in Zustand 1 und wüssten, dass wir durch gesundheitsförderliche Massnahmen den Zustand 2 herbeiführen könnten. Das heisst, wir nehmen
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an, wir wüssten, dass diese Massnahme die Gesundheit beider Gruppen zwar verbessern,
aber den Reichen einen grösseren Vorteil bringen und die bereits in Zustand 1 bestehende Ungleichheit in der Gesundheit der beiden Gruppen somit vergrössern würde. Wer die
Prämisse P2 akzeptiert, legt sich auf die Behauptung fest, dass diese Massnahme ungerecht wäre, und dies obwohl auch die Armen in Zustand 2 gesundheitlich besser dastehen als in Zustand 1. Mit anderen Worten: Wer die Prämisse P2 akzeptiert, muss
behaupten, dass die Gerechtigkeit die Verweigerung von Vorteilen fordern kann, obwohl
niemand von dieser Verweigerung profitiert und alle sogar schlechter gestellt werden.
Doch das ist ziemlich unplausibel. Die Prämisse P2 des oben stehenden Arguments muss
daher zurückgewiesen werden.
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2
Standards der ethischen Beurteilung von Projekten der GF
Im voranstehenden Argumentarium wurde dargelegt, dass und warum die ethischen Einwände, die gegen die Praxis einer öffentlichen GF als solche vorgebracht werden, einer
kritischen Analyse nicht standhalten. Dieser Befund schliesst jedoch keineswegs aus,
dass einzelne Projekte, Programme oder Interventionen der GF aus dem einen oder anderen Grund dennoch ethisch problematisch sein können. Es stellt sich daher die Frage,
welchen ethischen Anforderungen die Projekte genügen müssen und unter welchen Gesichtspunkten ihre ethische Beurteilung erfolgen kann.
2. 1 Prinzipien der Bio- und Medizinethik
Nach dem klassischen Vorschlag von Tom Beauchamp und James Childres (1994) sind
bei der ethischen Beurteilung medizinischen Handelns (im weiteren Sinnd) vier Prinzipien
massgebend:
Das Prinzip der Schadensvermeidung, demzufolge eine ethische Verpflichtung besteht, andere nicht zu schädigen;
das Prinzip der Wohltätigkeit (beneficience), demzufolge eine ethische Verpflichtung besteht, das Wohl anderer zu befördern;
das Prinzip des Respekts vor der Autonomie, demzufolge eine ethische Verpflichtung besteht, das Recht von Personen auf Selbstbestimmung zumindest solange
zu respektieren als seine Inanspruchnahme mit ähnlichen Rechten anderer vereinbar ist,
sowie das Prinzip der Gerechtigkeit, demzufolge eine ethische Verpflichtung besteht, Güter oder Ressourcen gerecht zu verteilen.
Es ist wichtig zu sehen, dass es sich bei den ethischen Verpflichtungen, die durch diese
Prinzipien geltend gemacht werden, nicht um absolute, sondern um sogenannte prima
facie-Verpflichtungen, und das heisst um Verpflichtungen, die solange Bestand haben, als
nicht durch gewichtigere ethische Verpflichtungen übertrumpft werden. Dass zum Beispiel eine Handlungsweise nach dem Prinzip des Respekts vor der Autonomie prima facie
ethisch unzulässig ist (wie etwa Täuschungen), schliesst also nicht aus, dass es Umstände geben mag, in denen genau eine solche Handlung ethisch zulässig oder sogar geboten
ist, was etwa dann der Fall wäre, wenn wir das Leben einer Person nur dadurch retten
können, dass wir jemand andern hinters Licht führen.
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Es dürfte auf der Hand liegen, dass die vier Prinzipien nicht einfach aus der Luft gegriffen sind. Die Prinzipien der Schadensvermeidung (primum non nocere) und Fürsorge sind
vielmehr aufs engste mit den Zielen der Medizin verbunden (Krankheiten zu heilen und
Leiden zu vermindern) und kommen nicht von ungefähr bereits im hippokratischen Eid
zum Ausdruck. Im Unterschied dazu spielen das Prinzip der Gerechtigkeit und vor allem
dasjenige des Respekts vor der Autonomie im traditionellen medizinischen Ethos zwar eine geringere Rolle, doch können auch diese beiden Prinzipien insoweit eine hohe Plausibilität beanspruchen, als sie unsere wohlerwogenen ethischen Intuitionen in einer Vielzahl
von Einzelfällen rechtfertigen können. Im übrigen setzen die vier Prinzipien keine besondere philosophische Theorie des ethisch Richtigen voraus und sind daher auch für diejenigen akzeptabel, die im notorischen Streit zwischen den Anhängern Kants und des
Utilitarismus lieber neutral bleiben möchten.
Nichtsdestoweniger sind diese Prinzipien viel zu allgemein, als dass sie bereits eine
ethische Beurteilung von GF-Projekten erlauben. Ihr Gehalt muss dazu vielmehr durch
konkretere und detailliertere ethischen Kriterien und Regeln spezifiziert werden. Zum anderen stehen die Prinzipien in keiner klaren Hierarchie und können dementsprechend im
Einzelfall zu konfligierenden Forderungen führen.
2. 2 Schadensvermeidung
Aus dem Prinzip der Schadensvermeidung lässt sich ableiten, dass ein Projekt oder eine
Massnahme der GF nur dann prima facie ethisch zulässig ist, wenn dadurch niemand geschädigt wird, wobei man unter einem Schaden eine Verletzung von Interessen verstehen kann, die für das Wohlergehen von Personen eine grundlegende Rolle spielen. Dabei
ist nicht nur an Schäden im engeren Sinn wie
Tod,
Verletzungen,
Lähmungen,
Behinderung,
Schmerzen,
gravierende psychische Leiden,
Ängste,
Stress
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und andere Phänomene zu denken, die das körperliche und psychische Wohlergehen von
Personen stark beeinträchtigen, sondern auch an Schäden im weiteren Sinn, wie zum
Beispiel
Stigmatisierung,
finanzielle Verluste,
Rufschädigung
und andere Verletzungen basaler Interessen von Personen. Blosse Unannehmlichkeiten,
Ärgernisse, Kränkungen und ähnliche mehr oder weniger oberflächliche Störungen des
Wohlbefindens von Personen fallen demgegenüber nicht unter den Schadensbegriff und
dementsprechend auch nicht unter das Prinzip der Schadensvermeidung. Müsste also
zum Beispiel damit gerechnet werden, dass sich einzelne Übergewichtige wegen einer
provokativen Werbekampagne für gesunde Ernährung und mehr Bewegung gekränkt fühlen oder sich darüber aufregen werden, so würde das Prinzip der Schadensvermeidung
keinen Grund liefern, die betreffende Kampagne als prima facie ethisch unzulässig einzustufen.
2. 3 Wohltätigkeit
Im Unterschied zum Prinzip der Schadensvermeidung fordert das Prinzip der Wohltätigkeit von der GF nicht nur die Unterlassung von schädigenden Massnahmen, sondern darüber
hinaus
die
Schaffung
von
Gesundheitsvorteilen,
wozu
unter
anderem
die
Vermeidung von
von frühzeitigem Tod,
Krankheiten oder Krankheitsrisiken,
Unfälle oder Unfallrisiken
sowie die Steigerung
des Wohlbefindens,
der Gesundheitskompetenz,
der Selbstkontrolle
und der Lebensqualität
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von Personen gehört. Da die Schaffung von Vorteilen jedoch ganz allgemein stets mit Risiken und Gefahren verbunden ist, muss das Prinzip der Wohltätigkeit durch ein Nutzenprinzip ergänzt werden, demzufolge die erwarteten Vor- und Nachteile von Massnahmen
und Projekten gegeneinander abzuwägen sind. Auch gesundheitsförderliche Projekte, die
mit Risiken, und das heisst, wahrscheinlichen Schäden verbunden und somit prima facie
ethisch unzulässig sind, können also durchaus ethische Legitimität beanspruchen, wenn
ihre Gesamtnutzenbilanz positiv ausfällt. Ein Beispiel hierfür wären die aggressiven Kampagnen gegen den Tabakkonsum in den USA, bei denen man es in Kauf genommen oder
sogar darauf hingearbeitet hat, das Wohlergehen von Rauchern durch ein erhebliches
Mass an Stress und Stigmatisierung zu beeinträchtigen (Callahan 1998: 192). Nichtsdestoweniger können diese Interventionen angesichts ihrer erwarteten (und tatsächlichen)
Erfolge als ethisch gerechtfertigt angesehen werden
2. 4 Respekt vor der Autonomie
Respekt vor der Autonomie meint Respekt vor dem ethischen Recht von Personen, ihr
Leben selber zu bestimmen und aus einer Menge von Optionen diejenigen zu wählen, die
mit ihren Wünschen, Werten oder Lebensplänen im Einklang stehen. Das Prinzip des Respekts vor der Autonomie, das in der Medizinethik auch durch die ethische Regel der informierten Zustimmung spezifiziert wird, läuft dementsprechend darauf hinaus, dass eine
ethische prima facie-Verpflicht besteht, Personen zumindest solange nicht an autonomen
Wahlentscheidungen zu hindern oder diese zu durchkreuzen, als sie anderen keinen
Schaden zufügen. Im Hinblick auf die GF stützt dieses Prinzip die Annahme, dass Interventionen der Gesundheitsförderung dann ethisch prima facie unzulässig sind, wenn die
Menge frei wählbarer Optionen von Personen durch
Zwang,
Drohung,
Einschüchterung,
Täuschung,
oder durch falsche, einseitige oder unverständliche Informationen
eingeschränkt wird. Ausserdem lässt sich aus dem Prinzip des Respekts vor der Autonomie die Forderungen ableiten, dass auch bei Projekten der GF die Privatsphäre von Personen zu achten und persönliche Informationen vertraulich zu behandeln sind.
Auch die ethischen Forderungen, die sich aus dem Prinzip des Respekts vor der Autonomie herleiten lassen, müssen im Einzelfall gegen konfligierende Forderungen aus den
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anderen Prinzipien abgewogen werden. So kann unter Umständen etwa auch die Verbreitung „eingefärbter“ Informationen ethisch zulässig sein, wenn der erwartete Nutzen hinreichend gross ist. Das würde zum Beispiel dann gelten, wenn die Vorteile einer
vielversprechenden Impfkampagne stärker betont werden als ihre Risiken und Nachteile.
2. 5 Gerechtigkeit
Das Prinzip der Gerechtigkeit ist schwieriger zu spezifizieren als die drei anderen Prinzipien, weil es nicht nur in der politischen, sondern auch in der philosophischen und ethischen Diskussion höchst umstritten bleibt, was die Forderung nach einer gerechten
Verteilung von Gütern oder Ressourcen eigentlich beinhaltet. Ein zentraler Streitpunkt
betrifft dabei die Beziehung zwischen Gerechtigkeit und Gleichheit. Zwar besteht eine
weitgehende Übereinstimmung darin, dass allen Menschen gleiche Achtung und Berücksichtigung gebührt und ihnen unabhängig von Geschlecht, Hautfarbe, Religion und sexueller Orientierung gleichermassen bestimmte ethische Grundrechte zugestanden werden
müssen (wie zum Beispiel die Rechte auf Leib und Leben, auf Rede- und Meinungsfreiheit
sowie auf Eigentum). Kontrovers diskutiert wird dagegen die Frage, ob, und wenn ja, inwieweit der Grundsatz gleicher Achtung und Berücksichtigung auch eine Gleichverteilung
von ökonomischen Gütern (wie insbesondere Einkommen und Wohlstand) und sozialen
Güter (wie etwa Bildung oder Gesundheitsfürsorge) verlangt (Boshammer 2002; Krebs
2000; Pauer-Studer 2000). Die weitverbreitete Vorstellung, die Gerechtigkeit würde eine
Ungleichverteilung solcher Güter und damit eine Ungleichheit in den Lebensaussichten
von Menschen aussschliessen, kann sich also in jedem Fall nicht auf so etwas wie eine
konsentierte Lehrmeinung innerhalb der Ethik und politischen Philosophie berufen. Für
die öffentliche GF bedeutet dies, dass man es nicht einfach für ausgemacht halten sollte,
dass die Ungleichheiten in der Gesundheit und Lebenswartung unterschiedlicher sozioökonomischer Gruppen ungerecht sind.
Selbst wenn man – wie die WHO (1985) – den Standpunkt vertritt, dass eine ethische
Verpflichtung zur Verringerung dieser Ungleichheiten besteht, müssen GF-Projekte, die
zu ihrer Vergrösserung beitragen, aus den in Abschnitt 1. 6. genannten Gründen nicht
ipso facto ethisch unzulässig sein. Vielmehr können solche Projekte zumindest dann ethisch legitim sein, wenn die Alternative dazu darin bestünde, dass allen ein Vorteil verweigert oder niemandem ein Vorteil verschafft wird. Mit anderen Worten: Die Forderung
nach einer Verringerung sozio-ökonomischer Gesundheitsungleichheiten sollte in jedem
Fall nicht so verstanden werden, dass die Verringerung auch durch eine Angleichung
nach unten erzielt werden darf, weil man andernfalls absurderweise auch die Einführung
einer Krankheitsförderung befürworten müsste, die die fragliche Ungleichheit beseitigt,
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indem sie die Gesunden gleich krank macht wie die Kränksten. Die in Frage stehende
Forderung muss plausiblerweise vielmehr so verstanden werden, dass sie eine Angleichung nach oben, und das heisst eine Verringerung der Ungleichheit durch die Verbesserung der Gesundheit der sozio-ökonomisch und gesundheitlich Benachteiligten verlangt.
Daraus folgt allerdings nicht, dass die GF ihre Aktivitäten hauptsächlich oder sogar
ausschliesslich auf die sozio-ökonomisch benachteiligten Gruppen konzentrieren sollte.
Denn wenn es zutrifft, dass die Interventionen der GF bei der Mittel- und Oberschicht zu
tendenziell zu besseren Resultaten führen als bei der Unterschicht (Stronks & GunningSchepers 1993), würde man bei einer Konzentration auf die letzteren bei gleichem oder
sogar höherem Ressourcenaufwand unter Umständen den geringeren Nutzen erzielen.
Möglicherweise könnte die Forderung nach einer Verringerung der Gesundheitsungleichheiten mit der Forderung nach einem effizienten Mitteileinsatz aber durch besondere Projekte und Interventionen in Einklang gebracht werden, die auf die spezifischen Problemund Interessenlagen der sozio-ökonomisch benachteiligten Gruppen zugeschnitten sind.
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3
Kleines Glossar
Angewandte (oder praktische) Ethik: Arbeitsgebiet der (∏) Ethik, in dem ethische
Probleme von unmittelbar praktischem Interesse erörtert werden. Die angewandte Ethik
umfasst ihrerseits die Fachgebiete (∏) Bio- und (∏) Medizinethik sowie Wirtschaftsethik,
Umweltethik, politische Ethik, Rechtsethik und Medienethik.
Literatur
BAYERTZ, Kurt (Hg.). 1991. Grundorientierungen angewandter Ethik. Reinbek: Rowohlt.
CHADWICK, Ruth (ed.). 1998. Encyclopedia of Applied Ethics. San Diego/CA: Academic
Press.
FREY, Raymond G. & Christopher H. Wellman (eds.). 2003. A Companion to Applied
Ethics. Malden/MA: Blackwell.
LaFOLLETTE, Hugh (ed.). 1997. Ethics in Practice. Classic and Contemporary Readings.
Oxford: Blackwell.
Bioethik: Arbeitsgebiet der (∏) angewandten Ethik, das sich mit ethischen Problemen
der Medizin und life sciences befasst. Vieldiskutierte Themen der Bioethik sind Abtreibung, Embryonenforschung, Sterbehilfe, Tier- und Humanexperimente, Gehirntod, Organspende,
Leihmutterschaft,
Keimbahntherapie,
Pränatal-
Xenotransplantation
und
sowie
Präimplantationsdiagnostik,
ethische
Fragen
der
Klonen,
Arzt-Patient-
Beziehung und des Gesundheitswesens.
Literatur
KUHSE, Helga & Peter Singer (eds.). 1998. A Companion to Bioethics. Oxford: Blackwell.
KUHSE, Helga & Peter Singer (eds.). 1999. Bioethics. An Anthology. Oxford: Blackwell.
REICH, Warren T. (ed.). 1995. Encyclopedia of Bioethics. Revised Edition. New York:
Macmillan.
SCHRAMME, Thomas. 2002. Bioethik. Frankfurt: Campus.
Ethik: Arbeitsgebiet der Philosophie, in dem die unterschiedlichsten Aspekte der Moral
untersucht werden. Obwohl die Ausdrücke „Ethik“ und „Moral“ sowie „ethisch“ und „moralisch“ in der Alltagssprache häufig synonym verwendet werden, ist Ethik also nicht dasselbe wie Moral. Vielmehr steht die Ethik zur Moral in der gleichen Beziehung wie die
Aesthetik zur Kunst. Innerhalb der Ethik wird gewöhnlich zwischen theoretischer und (∏)
angewandter (oder praktischer) Ethik unterschieden. Im Unterschied zur letzteren befasst sich die theoretische Ethik mit Fragen, welche die Grundlagen der Moral und die allgemeinen Prinzipien des ethisch Richtigen betreffen. Weder die Fragen der theoretischen,
noch diejenigen der angewandten Ethik lassen sich durch Hinweise auf die jeweils geltende Rechtslage beantworten. Rechtliche Regelungen (wie zum Beispiel die Nürnberger
Rassengesetze) könne ihrem Gehalt nach ethisch verwerflich sein. Umgekehrt sind man-
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che Handlungsweisen (wie zum Beispiel das Belügen des Ehepartners) ethisch illegitim
und rechtlich gleichwohl nicht verboten. Die Frage nach dem ethisch Richtigen fällt daher
nicht mit der Frage nach dem rechtlich Zulässigen zusammen.
Literatur
BECKER, Lawrence C. & Charlotte B. Becker (eds.). 2001. Encyclopedia of Ethics. Second
Edition. New York: Routledge.
BENN, Piers. 1998. Ethics. London: UCL Press.
DÜWELL, Marcus, Christoph Hübenthal & Micha H. Werner (Hg.). 2002. Handbuch Ethik.
Stuttgart: Metzler.
SINGER, Peter (ed.). 1990. A Companion to Ethics. Oxford: Blackwell.
Medizinethik: im weiteren Sinn des Wortes dasselbe wie Bioethik. Unter Medizinethik im
engeren Sinn wird dagegen ein Arbeitsgebiet innerhalb der (∏) Bioethik verstanden, das
sich vornehmlich mit ethischen Fragen der Arzt-Patienten-Beziehung oder der Organisation des Gesundheitswesens befasst. Vieldiskutierte Themen der Medizinethik im engeren
Sinn sind zum Beispiel Patientenautonomie, informierte Zustimmung sowie Fragen der
Ressourcen-Allokation.
Literatur
BEAUCHAMP, Tom L. & James F. Childress, James (eds.). 2001. Principles of Biomedical
Ethics. Fifth Edition. New York: Oxford University Press.
PENCE, Gregory E. (ed.). 1995. Classic Cases in Medical Ethics. Second Edition.
Boston/MA: McCraw-Hill.
PENCE, Gregory E. (ed.). 1998 Classic Works in Medical Ethics. Core Philosophical
Readings. Boston/MA: McGraw-Hill.
WIESING, Urban (Hg.). 2000. Ethik in der Medizin. Ein Reader. Stuttgart: Reclam.
Seite 22 von 28
28.2.2004
4
Auswahlbibliographie
Monographien
BEAUCHAMP, T. L.. & J. F. Childress. 1994. Principals of Biomedical Ethics. Forth Edition. New York:
Oxford University Press.
BUCHANAN, D. R. 2000. An Ethic for Health Promotion. Rethinking the Sources of Human WellBeing. Oxford: Oxford University Press.
CALLAHAN, D. 1998. False Hopes. Why America’s Quest for Perfect Health Is a Recipe for Disaster.
New York: Simon & Schuster.
CALMAN, K. C. et al. 1990. Health Promotion. Models and Values. Oxford Medical Publications.
Oxford: Oxford University Press.
CALMAN, K. C. 1993. Ethical Issues in Public Health. Leeds/UK: Nuffield Institute for Health.
Center for Biomedical Ethics. University of Minnesota.
CENTER FOR BIOMEDICAL ETHICS, UNIVERSITY OF MINNESOTA. 1994. Sinners, Saints and Health
Care. Individual Responsibility for Health. Ethical, Legal and Economic Questions.
Minneapolis/MN: Center for Biomedical Ethics.
COUGHLIN, S. S. 1997. Ethics in Epidemiology and Public Health Practice. Collected Works.
Columbus/GA: Quill Publications.
DOWNIE, R. S., C. Fyfe & A. Tannahill. 1990. Health Promotion. Models and Values. New York:
Oxford University Press.
EVANS, T. G. 2001. Challenging Inequities in Health. From Ethics to Action. New York: Oxford
University Press.
GUTTMAN, N. 2000. Public Health Communication Interventions. Values and Ethical Dilemmas.
London: Thousend Oaks.
FITZPATRICK, M. 2001. The Tyranny of Health. Doctors and the Regulation of Lifestyle. London:
Routledge.
KELLY, M. P. 1996. Code of Ethics for Health Promotion. London: Social Affaires Unit.
LUPTON, D. 1995. The Imperative of Health. Public Health and the Regulated Body. London: Sage
Publications.
MANN, J. 1997. Santé publique et droits de l’homme. Seminaire dirigé par Jonathan Mann avec
Sofia Gruskin et Dominque Bertrand. Paris, 8 et 9 novembre 1996. Paris: Espace éthique.
MELE, Alfred R. 1995. Autonomous Agents. From Self-Control to Autonomy. New York: Oxford
University Press.
NORDENFELT, L. 1991. Toward a Theory of Health Promotion. A Logical Analysis. Health Service
Studies 5. Linkoping: Collaborating Centre, Linkoping University.
PAUER-STUDER, H. 2002. Autonom leben. Reflexionen über Freiheit und Gleichheit. Frankfurt/M.:
Suhrkamp.
SEEDHOUSE, D. 1986. Health. The Foundations for Achievement. Chichester/UK: John Wiley &
Sons.
SEEDHOUSE, D. 1997. Health Promotion. Philosophy, Prejudice and Practice. Chichester/UK: John
Wiley & Sons.
Seite 23 von 28
28.2.2004
SINGLETON, J. & S. McLaren. 1995. Ethical Foundations of Health Care. Responsibilities in Decision
Making. London: Mosby.
SKRABANEK, P. 1994. The Death of Humane Medicine and the Rise of Coercive Healthism. London:
The Social Affaires Unit.
VERWEIJ, M. 2000. Preventive Medicine. Between Obligation and Aspiration. International Library
of Ethics, Law, and the New Medicine. Dordrecht: Kluwer.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. 1985. Targets for Health for All: Targets in the Support of the
European Regional Strategy for Health for All. Copenhagen/DK: WHO.
Anthologien
BEAUCHAMP, D. E. & B. Steinbock (eds.). 1999. New Ethics for the Public’s Health. New York:
Oxford University Press.
BRAND, A., D. v. Engelhardt, A. Simon, K.-H. Wehkamp (Hg.). 2002. Individuelle Gesundheit
versus Public Health? Jahrestagung der Akademie für Ethik in der Medizin e. V. Hamburg 2001.
Münster: Lit-Verlag.
BRADLEY, P. & A. Burls (eds.). 2000. Ethics in Public and Community Health. London: Routledge.
CALLAHAN, D. (ed.). 2000. Promoting Healthy Behavior. How Much Freedom? Whose
Responsibility? Hastings Center Studies in Ethics. Washington/DC: Georgetown University Press.
CRIBB, A. & P. Duncan (eds). 2002. Health Promotion and Professional Ethics. Oxford: Blackwell.
DOXIADIS, S. (ed.). 1990. Ethics in Health Education. Chichester/UK: John Wiley & Sons.
DOXIADIS, S. et al. (eds). 1985. Ethical Dilemmas in Health Promotion. Dordrecht: Nijhoff.
GILLON, R. (ed.). 1994. Principles of Health Care Ethics. Chichester/UK: John Wiley & Sons.
GOSTIN, L. O (ed.). 2002. Public Health Law and Ethics. A Reader. Berkeley/CA: University of
California Press.
KREBS, A. (Hg). 2000. Gleichheit oder Gerechtigkeit. Texte der neueren Egalitarismuskritik.
Frankfurt/M.: Suhrkamp.
MANN, J. M., S. Gruskin, M. A. Grodin, G. J. Annas (eds.). 1999. Health and Human Rights.
Lon-
don: Routledge.
SANDY, O. & G. Peersman (eds.). 2001. Using Research for Effective Health Promotion.
Buckingham: Open University Press.
SASS, H.-M. (Hg.). 1988. Ethik und öffentliches Gesundheitswesen. Ordnungsethische und
ordnungspolitische Einflussfaktoren im öffentlichen Gesundheitswesen. Berlin: Springer.
SEEDHOUSE, D. & A. Cribb (eds.). 1989. Changing Ideas in Health Care. Chichester/UK: John
Wiley & Sons.
Artikel
BARTHELEMY, L. 2000. Quelle éthique? In: La Santé de l’Homme 345: 26.
BEAUCHAMP, D. E. 1985. Community. The Neglected Tradition of Public Health. In: Hastings Center
Report 15: 28 – 36.
BEAUVAIS, S. & J. Benoit-Hamelin. 2000. Comment l’éthique interroge-t-elle la formation en éducation à la santé. In: La Santé de l’Homme 345: 46 – 47.
BECKER, M. H. 1986. The Tyranny of Health Promotion. In: Public Health Review 14: 15 – 25.
Seite 24 von 28
28.2.2004
BELL, N. K. 1996. Responsibilities and Rights in the Promotion of Health. Differing Positions of the
Individual and the State. In: Social Science and Medicine 43: 775 – 82.
BIZEL, P. 2000. Questions d’éthique en éducation pour la santé des patients. In: La Santé de
l’Homme 345: 45.
BORTOLOTTO, F. 2000. Ethique et éducation pour la santé. In: La Santé de l’Homme 345: 24 –
25.
BOSHAMMER, S. 2002. Was ist soziale Gerechtigkeit? In: IG Metall (Hg.). Was ist soziale Gerechtigkeit? Eine Einführung. Schwalbach: Wochenschau-Verlag.
BOUCHET, C. 2000. Responsabilité au coeur de chacun! In: La Santé de l’Homme 345: 23.
BRAZIER, M. & J. Harris. 1996. Public Health and Private Lives. In: Medical Law Review: 171 – 92.
BURDINE, J. et al. 1987. Ethical Dilemmas in Health Promotion. An Introduction. In: Health
Education Quarterly 14: 7 – 9.
CAMPBELL, A. V. 1990. Education or Indoctrination? The Issue of Autonomy in Health Education.
In: S. Doxiadis (ed.).
CAPLAN, A. 1994. Sinners, Saints, and Health Care: Personal Responsibility and Health Care. In:
Northwest Report 24: 20 – 23.
CHAPMAN, S. & J. A. Leask. 2001. Paid Celebrity Endorsement in Health Promotion. A Case Study
from Australia. In: Health Promotion International 16: 333 – 38.
CHARLTON, B. G. 1993. Public Health Medicine – A Different Kind of Ethics? In: Journal of the
Royal Society of Medicine 86: 194 – 195.
CHERBONNIER, A. 2000. Ethique et promotion de la santé. A view from Belgium. In: La Santé de
l’Homme 345: 43 – 44.
COLE, Ph. 1995. The Moral Basis for Public Health Interventions. In: Epidemiology 6: 78 – 83.
CONRAD, P. 1992. Medicalization and Social Control. In: Annual Review of Sociology 18: 209 – 32.
CONRAD, P. & D. Chapman Walsh. 1992. The New Corporate Health Ethic: Lifestyle and the Social
Control of Work. In: International Journal of Health Services 22: 89 – 111.
COVENEY, J. 1998. The Government and Ethics of Health Promotion. The Importance of Michel
Foucault. In: Health Education Research 13: 459 – 68.
CRAWFORD, R. 1977. You are Dangerous to Your Health. The Ideology and Politics of Victim
Blaming. In: International Journal of Health Services 7: 663 – 80.
CRIBB, A. & P. Duncan. 1999. Making a Profession of Health Promotion? Grounds for Trust and
Health Promotion Ethics. In: International Journal of Health Promotion and Education 37: 129 –
34.
CRIBB, A. 2002a. Ethics: Form Health Care to Public Policy. In: L. Jones & M. Siddel
(eds.). The Challenge of Promoting Health. Exploration and Action. London: Macmillan.
CRIBB, A. 2002b. Introducing Ethics to Health Promotion. In: R. Bunton & G. Macdonald (eds.).
Health Promotion. Disciplines and Diversity. London: Routledge.
DAWSON, A. J. 1994. Professional Codes of Practice and Ethical Conduct. In: Journal of Applied
Philosophy 11: 145 – 53.
DANGREAUX, C. 2000. Je ne peux me révéler à moi-même que dans ma relation à l’autre.
Interview. In: La Santé de l’homme 345: 7 – 8.
DERMARTEAU, M. 2000. Evaluer: une question d’éthique. In: La Santé de l’Homme 345: 36 – 37.
Seite 25 von 28
28.2.2004
DESCHAMPS, Jean-Pierre. 2000. Ethique et éducation à la sante. Plus qu’un enjeu: un objectif. In:
La Santé de l’homme 345: 4 – 5.
DOUGHERTY, C. J. 1993. Bad Faith and Victim-Blaming. The Limits of Health Promotion. In: Health
Care Analysis: 111 – 19.
DUGDALE, A. 1998. Hard Sell on Health. In: Lancet 351 (9111): 1992.
DUNCAN, P. & A. Cribb. 1996. Helping People Change: An Ethical Approach? In: Health Education
Research 11: 339 – 48.
DUNCAN, P. 1999. Making Sense of Morality. A Qualitative Study of Practitioners’s Writing About
Ethical Problems of Health Promotion. In: Health Education Journal 58: 249 – 58.
DWORKIN, G. 1981. Voluntary Health Risks and Public Policy. Taking Risks, Assessing
Responsibility. In: Hastings Center Report 11: 26 – 31.
EISENBERG, L. 1985. Health Promotion, Health Education, and Behavioural Control. In: S.
Dox-
iadis (ed.). 1985.
ENGLEHARDT, H. T. & K. W. Wildes. 1994. The Four Principles of Health Care Ethics and PostModernity: Why a Libertarian Interpretation is Unavoidable. In: R. Gillon (ed.).
ETCHEGOYEN, A. 2000. La vrai morale se moque de la morale. Etre responsable. In: La Santé de
l’Homme 345: 10.
FADEN, R. 1987. Ethical Issues in Government Sponsered Public Health Campaings. In: Health
Education Quarterly 14: 27 – 37.
FAINZANG, S. 2000. L’éthique est-elle risquée? In: La Santé de l’Homme 345:
FITZGERALD, F. T. 1994. The Tyranny of Health. In: The New England Journal of Medicine 331:
197ff.
FOX, K. 2002. Hotep’s Story: Exploring the Wounds of Health Vulnerability in the US. In:
Theoretical Medicine 23: 471 – 97.
GILL, W. 1984. Health Promotion. Caring Concern or Slick Salesmanship? In: Journal of Medical
Ethics 10: 191 – 94.
GOLDMAN, L. 1995. Enlightened Individual Choice vs the Public’s Health: Rational Prevention from
Whose Perspective? In: Journal of General Medicine 10: 147 – 50.
GOROVITZ, S. 1978. Health as an Obligation. In: W. T. Reich (ed.). Encyclopedia of Bioethics. New
York: Free Press.
GRUSKIN, S. 2001. The Health and Human Rights Approach: Concepts and Action. In:
Interna-
tional Journal of Health Promotion and Education (Supplement) 2: 10 – 13.
GRYTTEN, J., G. Rongen & R. Sorensen. 1995. Can a Public Health Care System Achieve Equity?
The Norwegian Experience. In: Medical Care 33: 938 – 51.
HALL, S. A. 1992. Should Public Health Respect Autonomy? In: Journal of Medical Ethics 18: 197 –
201.
HARRIS, J. 1999. Justice and Equal Opportunities in Health Care. In: Bioethics 13.
HARVEY, H. D., P. Fleming & M. Patterson. 2002. Ethical Dilemmas and Human Rights
Considerations Arising from the Evaluation of a Smoking Policy in a Health Promoting Setting.
In: International Journal of Environmental Health Research 12: 269 – 275.
HOFFMASTER, B. 1992. Values in Preventive Medicine. In: Canadian Family Phycisian 38: 321 – 27.
KILWEIN, J. H. 1995. Medicine As An Agency of Social Control. Part One. In: Journal of Clinical
Pharmacy and Therapeutics 19: 275 – 78; Part Two in: Journal of Clinical Pharmacy and
Seite 26 von 28
28.2.2004
Therapeutics 19: 333 – 34; Part Three in: Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics 20: 1
– 3; Part Four in: Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics 20: 49 – 53.
LECORPS, Ph. 2000. Au-delà de la morale, une éthique du sujet. In: La Santé de l’Homme 345: 30
– 31.
LEGAL AND ETHICAL WORK GROUP. 1994. Conference on Medicine in the Twenty-first Century:
Challenges in Personal and Public Health Promotion. Ethical Guidelines for Health Promotion.
In: American Journal for Preventive Medicine 10: 47.
MANN, J. M. 1995. Human Rights and New Public Health. In: Health and Human Rights 1: 229 –
33.
MANN, J. M. 1997. Medicine and Public Health, Ethics and Human Rights. In: Hastings Center
Report 27: 6 – 13.
MASSE, R. 1999. La santé publique comme nouvelle moralité. In: Cahiers de Recherches Ethiques
22: 155 – 76.
MASSE, R. 2001. Contributions et limites du principlisme dans l’analyse des enjeux éthiques en
promotion de la santé. In: International Journal of Health Promotion and Education (Supplement) 2: 75 – 78.
McCORMICK, J. 1994. Health Promotion: The Ethical Dimension. In: The Lancet 344: 390 – 91.
McCORMICK, J. 1996. Medical Hybris and the Public Health. The Ethical Dimension. In: Journal of
Clinical Ethics 49: 619 – 21.
McLEROY, K. R., D. H. Bibeau & T. C. McConnell. 1993. Ethical Issues in Health Education and
Health Promotion: Challenges for the Profession. In: Journal of Health Education 24: 313 – 18.
MOLLOY, J. & A. Cribb. 1999. Changing Values for Nursing and Health Promotion. Exploring the
Policy Context of Professional Ethics. In: Nursing Ethics 1999: 411 – 22.
MORENO, J. & R. Bayer 1985. The Limits of the Ledger in Public Health Promotion. In: Hastings
Center Report 15: 37 – 41.
MORONE, J. 1997. Enemies of the People. The Moral Dimension to Public Health. In: Journal of
Health Politics, Policy and Law 22: 993 – 1020.
MOONEY, G. 2000. The Need to Build Community Autonomy in Public Health. In: Australian and
New Zealand Journal of Public Health 24: 111 – 12.
MURPHY, L. B. 1993. The Demands of Beneficience. In: Philosophy and Public Affaires 22: 267 –
92.
NICHOLS, J. L. 1994. Changing Public Behavior for Better Health: Is Education Enough? In:
Medicine in the Twenty-first Century - Challenges in Personal and Public Health Promotion;
American Journal of Preventive Medicine, Supplement to Vol 10: 19 – 22.
NORDENFELD, L. 1998. On Medicine and Health Enhancement. Towards a Conceptual Framework.
In: Medicine, Health Care Philosophy 1: 5 – 12.
OBERLE, D. 2000. Des questions pour l’éthique en éducation pour la santé. In: La Santé de
l’Homme 345: 38 – 40.
PARFIT, D. 2000. Gleichheit und Vorrangigkeit. In: A. Krebs (Hg.).
PELLEGRINO, E. 1984. Autonomy and Coercion in Disease Prevention and Health Promotion. In:
Theoretical Medicine 5 : 83 – 92.
POWERS, M. & R. Faden. 2000. Inequalities in Health, Inequalities in Health Care: Four
Seite 27 von 28
28.2.2004
Generations of Discussion about Justice and Cost-Effectiveness Analysis. In: Kennedy Institute
of Ethics Journal 10: 109 – 27.
SCHRAMM, F. R. 2001. Bioéthique de la santé publique: pertinence du principe de protection. In:
International Journal of Health Promotion and Education (Supplement) 2: 75 – 81.
SKRABANEK, P. 1990. Why is Preventive Medicine Exempted from Ethical Constraints? In: Journal
of Medical Ethics 16: 187 – 90.
SCHMIDT, T. A. 1995. When Public Health Competes with Individual Needs. In: Academic
Emergency Medicine 2: 217 – 22.
SINDALL, C. 2002. Does Health Promotion Need a Code of Ethics? In: Health Promotion
International 17: 201 – 203.
STONE, J. 2002. Race and Healthcare Disparities. Overcoming Vulnerability. In: Theoretical
Medicine 23: 499 – 518.
STRONKS, K. & L. J. Gunnig-Schepers. 1993. Should Equity in Health Be Target Number 1? In:
European Journal of Public Health 3: 104 – 11.
THOUN-NORTHRUP, Deborah & Mary Ellen Purkis. 2001. Building the Science of Health Promotion
Practice from a Human Science Perspective. In: Nursing Philosophy 2: 62 – 71.
THURSTON, W. E., A. Robinson Vollman & M. M. Burgess. 2003. Ethical Review of Health
Promotion. Programm Evaluation Proposals. In: Health Promotion Practice 4: 45 – 50.
TOUNTAS, Y., T. N. Garanis & P. Dalla-Vorgia. 1994. Health Promotion, Society, and Health Care
Ethics. In: R. Gillon (ed.). Principles of Health Care Ethics. New York: Wiley & Sons.
VALLETTE, J.-F. 2000. L’éthique peut aussi nous inviter à une prise de risque. In: La Santé de
l’Homme 345: 9 – 10.
VERGNES, A. 2000. Pour une éthique applicquée, évolutive et créative. In: La Santé de l’Homme
345: 27.
VERWEIJ, M. 1999. Medicalization as a Problem for Preventive Medicine. In: Bioethics 13: 89 –
113.
WANG, C. C. & Y. A. Redwood-Jones. 2001. Photovoice Ethics. Perspectives From Flint Photovoice.
In: Health Education and Behavior 28: 560 –72.
WIKLER, D. 1978. Persuasion and Coercion for Health: Ethical Issues in Government Efforts to
Change Life-Styles. In: Milbank Memorial Fund Quarterly 56: 303 – 38.
WIKLER, D. 1987a. Who Should Be Blamed for Being Sick? In: Health Education Quarterly 14: 11 –
25.
WIKLER, D. 1987b. Personal Responsibility for Illness. In: D. Vandeveer & T. Regan (eds.). Health
Care Ethics. An Introduction. Philadelphia/PA: Temple University Press.
YEO, M. 1993. Towards an Ethic of Empowerment for Health Promotion. In: Health Promotion
International 8: 225 – 35.
YODER, S. D. 2002. Individual Responsibility for Health. Decision, not Discovery. In: Hastings
Center Report 32: 22 – 31.
ZOLA, I. K. 1972. Medicine as an Institution of Social Control. In: Sociological Review 20: 487 –
504.
Seite 28 von 28
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