Anamnesebogen - Dr. Silvia Leisinger

Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,
wir begrüßen Sie herzlich in unserer Praxis. Verschiedene Erkrankungen können Einfluss auf die Zahnärztliche
Behandlung nehmen. Deshalb benötigen wir einige Angaben über Ihre Gesundheit. Bitte nehmen Sie sich Zeit und
beantworten Sie die Fragen sorgfältig. Sollte Ihnen etwas unklar sein, wenden Sie sich bitte an unser Team. Ihre
Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht und den Bestimmungen des Datenschutzes.
Nachname:____________________
Vorname:____________________
Geburtsdatum:__________________
Mitversichert bei:
Nachname:____________________
Vorname:____________________
Geburtsdatum:__________________
Anschrift:
Straße / Nr:___________________
Postleitzahl:___________________
Ort:___________________________
Telefonnummer:_______________
Geschäftsnummer:_____________
Handynummer:__________________
Krankenkasse:_________________________________________________
Zusatzversicherung:_______________________
Name Ihres Hausarztes:______________________________
Herz-/ Kreislauferkrankungen:
Hoher Blutdruck
Niedriger Blutdruck
Herzklappenfehler
Herzklappenersatz
Herzschrittmacher
Endokarditis
Herzoperation
Name Ihres Kardiologen:_____________________________
☐ja ☐nein
☐ja ☐nein
☐ja ☐nein
☐ja ☐nein
Jahr:________
☐ja ☐nein
Jahr:________
☐ja ☐nein
Jahr:________
☐ja ☐nein
Jahr:________
Infektiöse Erkrankungen:
HIV – Infektion
Lebererkrankungen / Hepatitis
Tuberkulose
Infektionskrankheiten (z.B. MRSA)
Creutzfeld – Jakob – Krankheit (CJK)
☐ja
☐ja
☐ja
☐ja
☐ja
☐nein
☐nein
☐nein
☐nein
☐nein
Allergien bzw. Unverträglichkeiten:
Lokalanästhesie / Spritzen
Antibiotika
Schmerzmittel
☐ja
☐ja
☐ja
☐nein
☐nein
☐nein
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Anfallsleiden (Epilepsie)
Asthma / Lungenerkrankung
Blutgerinnungsstörungen
Diabetes / Zuckerkrankheit
Nervenerkrankungen
Nierenerkrankungen
Ohnmachtsanfälle
Osteoporoseerkrankung
Rheuma / Arthritis
Schilddrüsenerkrankung
Sonstige Erkrankungen
☐ja
☐ja
☐ja
☐ja
☐ja
☐ja
☐ja
☐ja
☐ja
☐ja
☐ja
☐nein
☐nein
☐nein
☐nein
☐nein
☐nein
☐nein
☐nein
☐nein
☐nein
☐nein
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Drogenkonsum
Raucher
☐ja
☐ja
☐nein
☐nein
Menge/ Tag_________
Hochgradige Neutropenie
Mukoviszidose – Erkrankung
Organtransplantat
☐ja
☐ja
.☐ja
☐nein
☐nein
☐nein
Jahr:_______________
Nehmen Sie Bisphosphonate?
Stehen Sie in medikamentöser Chemotherapie?
Stehen Sie in Strahlentherapie bei Krebserkrankung?
Nehmen Sie hochdosierte Steroide / Immunsuppressiva?
Wurden bei Ihnen größere Operationen durchgeführt
☐ja
☐ja
☐ja
☐ja
☐ja
☐nein
☐nein
☐nein
☐nein
☐nein
seit:________________
seit:________________
seit:________________
seit:________________
was?_______________
Besteht bei Ihnen eine Schwangerschaft?
Wenn ja, in welchem Monat?
Welche Medikamente nehmen Sie regelmäßig?
☐ja ☐nein
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Wurden Sie in den letzten 12 Monaten im Kopf – und KieferBereich geröntgt?
☐ja
Wie sind Sie auf unsere Praxis aufmerksam geworden?
☐Empfehlung
☐Gelbe Seiten / Telefonbuch
☐Internet
☐nein
Praxis:_______________
☐Andere:____________
Recall / Erinnerung
Ich bin damit einverstanden, dass das Praxisteam mich an meine Kontrolltermine erinnert
Wenn ja: Am liebsten möchte ich erinnert werden per:
☐Telefon Privat
☐Telefon Arbeit
☐Handy
Vielen Dank für Ihre AngabenOrt,Datum_________________________
Unterschrift Patient\in ________________________