Kardiologie

Befragung und klinische Untersuchung
Auch in der heutigen Zeit der technisierten Apparatemedizin spielt die Untersuchung eines
Patienten ohne Zuhilfenahme von oft furchterregenden Geräten eine grosse Rolle.
Speziell bei der häufigsten Form der Herzerkrankungen, nämlich der
Durchblutungsstörungen (koronare Herzkrankheit, Angina pectoris etc.) ist die genaue
Befragung des Patienten (Anamnese) ganz entscheidend und nimmt häufig mehr Zeit in
Anspruch als die anschliessenden apparativen Untersuchungen.
Daran anschliessend wird jeder Patient körperlich untersucht: Neben dem allgemeinen
Eindruck wird der Ernährungszustand beurteilt.
Körpergrösse, Gewicht, Puls und Blutdruck werden
gemessen. Es werden sämtliche Pulsstationen
getastet, die Grösse des Herzens wird grob durch
Auflegen der Hand auf den Brustkorb beurteilt, die
Lungen und natürlich speziell das Herz werden
sorgfältig mit dem Stethoskop abgehört.
Ruhe - EKG
Das Herz produziert während seiner Aktion laufend Strom im Millivoltbereich. Diese
Herzströme werden ab Körperoberfläche aufgezeichnet. 4 Elektroden werden an Armen und
Beinen, 6 Elektroden auf dem Brustkorb befestigt. Die Untersuchung ist absolut schmerzfrei,
erfolgt im Liegen und dauert wenige Minuten.
Die so gewonnene Kurve nennt man EKG =
Elektrokardiogramm. Der Arzt liest daraus neben dem
Herzrhythmus allfällige Veränderungen bei
durchgemachtem Infarkt, Ueberlastung bestimmter
Herzabschnitte, Störungen des Reizleitungssystems etc.
ab. Ist das EKG in Ruhe vollständig normal, so sind viele
Herzkrankheiten weitgehend ausgeschlossen (nicht
jedoch Durchblutungsstörungen).
EKG bei akutem
Infarkt der
Hinterwand
EKG – Arbeitsversuch (Belastungstest, Ergometrie)
Mit dieser Untersuchung auf dem Trainingsvelo gewinnen wir Informationen über den
Zustand des Herzens und des Kreislaufs unter Belastung. Diese Belastung erfolgt
stufenweise. Laufend werden Beschwerden und Allgemeinzustand des Patienten, sowie
Pulsfrequenz und Blutdruck beurteilt. Das EKG wird fortlaufend registriert und aufgezeichnet.
Bestimmte Veränderungen der Kurve sind oft hinweisend für eine Durchblutungsstörung des
Herzmuskels aufgrund einer Verengung von
Herzkranzgefässen. Rhythmusstörungen
unter Belastung weisen häufig ebenfalls auf
Probleme der Durchblutung oder der
Pumpfunktion des Herzmuskels hin.
Für diesen Belastungstest muss die Haut des
Patienten speziell vorbereitet werden, um
Störungen durch die Bewegungen während
der Belastung zu verringern. Es lohnt sich,
den Belastungstest in geeigneter Kleidung zu
absolvieren (Turnhosen, Turnschuhe). Eine
Dusche samt Badetuch und Duschmittel steht
nach dem Test zur Verfügung.
Der Arbeitsversuch für sich allein genommen
ist häufig wenig treffsicher und als ScreeningMethode (sog. "Check-up") völlig ungeeignet.
Er muss stets im Zusammenhang mit
Vorgeschichte, Beschwerden, Risikofaktoren
und klinischer Untersuchung beurteilt werden.
In unklaren Fällen wird diese Untersuchung
häufig mit einer Ultraschalluntersuchung des
Herzens kombiniert (sog. Stress-Echo)
EKG Veränderungen bei Durchblutungsstörung des Herzmuskels (Pfeile links: Ruhe, normal;
rechts: Belastung, Kurve verändert)
Echokardiographie
Diese auch als "Herzultraschall" bekannte, völlig schmerzlose Untersuchung liefert innert
kurzer Zeit eine Fülle von Informationen über die Dimensionen der einzelnen Herzkammern
und deren Funktion. Hinweise für Ueberlastung des Herzmuskels zB. bei Bluthochdruck
werden sichtbar. Zudem können die Herzklappen bezüglich Abnützungserscheinungen und
Funktion zuverlässig beurteilt werden. Der Druck im Lungenkreislauf kann recht genau
abgeschätzt werden. Schliesslich lassen sich angeborene Herzfehler, zB. falsche
Verbindungen zwischen zwei Herzkammern, auch bei Kindern problemlos darstellen.
Die Untersuchung wird im Liegen durchgeführt. Eine Ultraschallsonde wird mit Kontaktgel an
die Brustwand gehalten, worauf auf dem Bildschirm ein bewegtes Schnittbild durch das Herz
sichtbar wird. Der Patient kann diese Bilder auf einem Zweitmonitor mitverfolgen. Eine
Ultraschalluntersuchung des Herzens dauert eine halbe bis dreiviertel Stunden.
Transoesophageale Echokardiographie
Es gibt Patienten, bei denen eine "normale" Echokardiographie nur ungenügende
Informationen liefert (Ueberblähung der Lungen, v.a. bei Rauchern, massives Uebergewicht,
Missbildungen des Brustkorbes etc.). In solchen Fällen, sowie bei spezieller Fragestellung
nach Veränderungen von Strukturen tief im Brustkorb benötigen wir eine spezielle
Ultraschalluntersuchung des Herzens über die Speiseröhre.
Der Patient muss für diese Untersuchung nüchtern sein. Man wird den Rachen gründlich mit
einem Spray unempfindlich machen. Gleichzeitig wird ein venöser Zugang gelegt, über den
anschliessend ein kurzwirkendes Schlafmittel gespritzt wird. Die Mini-Ultraschall-Sonde, auf
einem 9 mm durchmessenden Schlauch montiert, wird dann über Mund und Rachen in die
Speiseröhre eingeführt. Sie liefert ähnlich wie die normale Echokardiographie Schnittbilder
der untersuchten Regionen, speziell der Vorhöfe, der grossen Gefässe und der Herzklappen.
Die Untersuchung selbst dauert rund eine viertel- bis halbe Stunde. Anschliessend muss der
Patient bei uns ausschlafen und darf für mindestens 6 Stunden kein Motorfahrzeug führen.
Für diese Untersuchung benötigen wir eine schriftliche Einverständniserklärung des
Patienten, welche vorher detailliert besprochen wird.
Stress-Echokardiographie
Der normale Arbeitsversuch mit Beurteilung des EKG's ist häufig nicht sehr aussagekräftig.
In unklaren Fällen ist somit eine treffsicherere Untersuchung notwendig. Will man nicht bei
allen Patienten gleich eine Ueberweisung ins Zentrum zur Herzkatheteruntersuchung
veranlassen, so ergänzen wir den Arbeitsversuch durch eine Kombination von Belastung mit
gleichzeitiger Ultraschalluntersuchung.
Die Belastung des Herzens wird hier nicht durch Velofahren, sondern mit Hilfe eines
Medikamentes durchgeführt, dass über einen venösen Zugang zugeführt wird. Das Herz wird
wie bei einer normalen Echokardiographie in verschiedenen Schnittebenen dargestellt. Die
Dosis des Medikamentes wird schrittweise gesteigert, sodass Puls und Blutdruck ansteigen,
obwohl der Patient ruhig auf dem Untersuchungstisch liegen bleibt. Dieses Gefühl kann ab
und zu unangenehm sein. Die Ueberwachung von Puls, Blutdruck, Herzrhythmus und
Sauerstoffsättigung ist jedoch lückenlos gewährleistet (ähnlich wie auf einer Intensivstation).
Bei mittlerer und maximaler Belastung, sowie in der Erholungsphase wird das nun belastete
Herz in den gleichen Schnittebenen dargestellt. Alle Filmsequenzen werden gespeichert und
können nach Abschluss der Untersuchung simultan beurteilt werden.
Bewegen sich alle Abschnitte des Herzens unter Belastung kräftiger als in Ruhe, so kann
eine Durchblutungsstörung treffsicher ausgeschlossen werden. Kommt es unter Belastung
jedoch zur Abnahme der Bewegungen des Herzmuskels, so haben wir hier einen Mangel an
Durchblutung nachgewiesen (meist verursacht durch eine verengte Herzkranzarterie).
Die Untersuchung dauert mit Vorbereitung rund eine Stunde und ist schmerzlos.
Langzeit-EKG
Rhythmusstörungen sind ein häufiges Problem und für den Patienten oft unangenehm,
manchmal sogar lebensbedrohlich. Störungen des Herzrhythmus pflegen jedoch nicht immer
dann aufzutreten, wenn ein Patient gerade beim Kardiologen ist. Um solche Probleme über
längere Zeit erfassen und beurteilen zu können, braucht man eine Langzeit-Diagnostik.
Der Patient nimmt ein Aufzeichnungsgerät mit nach Hause, das seinen Herzrhythmus über
minimal 24 Stunden bis zu einer Woche aufzeichnet. Dieses Gerät ist mit 2 bis 5 Elektroden
mit dem Brustkorb verbunden und registriert ähnlich wie ein EKG-Gerät die elektrische
Aktivität des Herzens und damit dessen Rhythmus. Anschliessend wird die Aufzeichnung mit
Hilfe eines Computers im Spital ausgewertet.
Die Untersuchung ist schmerzlos. Allerdings können die Elektroden mit der Zeit zu jucken
beginnen. Der Schlaf kann etwas gestört sein. Im Regelfall entstehen jedoch kaum
Probleme.
Langzeitblutdruck-Profil
Blutdruckwerte, welche beim Arzt oder im Spital gemessen werden, sind oft durch die
Untersuchungssituation stark verfälscht. Sehr oft messen wir bei Gesunden bei einer ersten
Konsultation einen sehr hohen Blutdruck, der durch die ungewohnte und beängstigende
Umgebung oder auch Angst vor dem Ergebnis verursacht ist.
Für die Diagnose eines Bluthochdrucks (sog. Hypertonie) sind solche Einzelmessungen nicht
geeignet. Entscheidend für allfällige Folgen einer echten Hypertonie sind die
Durchschnittswerte des täglichen Lebens. Entweder werden diese durch den Patienten
selbst durch Messungen mit einem eigenen Gerät erhoben oder man führt ein LangzeitBlutdruckprofil durch.
Hierbei wird eine normale Blutdruckmanschette wie gewohnt angelegt und mit einem kleinen
Registriergerät verbunden, das der Patient mit nach Hause nimmt. Tagsüber wird der
Blutdruck automatisch alle 20 Minuten, nachts jede Stunde gemessen. Nach Rückgabe des
Gerätes im Spital werden die etwa 50 – 60 gemessenen Blutdruckwerte in den Computer
eingelesen und ausgewertet.
Die Untersuchung ist schmerzlos (ein Druckgefühl kann beim Aufblasen der Manschette
entstehen, wenn der Blutdruck sehr hoch sein sollte). Der Schlaf kann etwas gestört sein. Im
Regelfall entstehen jedoch kaum Probleme.
Schrittmacher
Schrittmacher sind Geräte,
die eine zu langsame
Herzaktion beheben. Ein
Schrittmacher besteht aus
zwei Elementen: Der
eigentliche Schrittmacher
mit Steuergerät und Batterie
wird korrekt als
Impulsgenerator bezeichnet
und in der Regel unterhalb
des Schlüsselbeins unter die
Haut implantiert. Dieses
Gerät wird mit einer oder
zwei Elektroden via
Venenzugang mit dem
Herzen verbunden.
Diese Elektroden dienen einerseits dazu, Schrittmacherimpulse ans Herz abzugeben. Auf
der anderen Seite werden noch vorhandene elektrische Aktionen des Herzens zum
Schrittmacher gemeldet, sodass diese
Eigenaktivität nicht in Konkurrenz zur
Schrittmacherfunktion gerät.
Ob ein Einkammer- oder ZweikammerSchrittmacher notwendig ist, ergibt sich aus der
Analyse der langsamen Rhythmusstörung des
Herzens. Seit neuester Zeit werden in
speziellen Fällen sogar drei Elektroden
implantiert. Solche Schrittmacher gelangen
zum Einsatz, wenn eine schwere
Herzmuskelschwäche zusammen mit
bestimmten EKG-Veränderungen vorliegt.
Diese aufwendig zu implantierenden
Schrittmacher werden ausschliesslich im
Zentrumsspital implantiert.
Alle anderen Schrittmachertypen können in
unserem Spital eingesetzt und bei Bedarf auch
ausgetauscht werden. Wir nehmen einen
solchen Eingriff nur nach einer schriftlichen
Einverständniserklärung des Patienten vor,
welche vor der Implantation detailliert
besprochen wird.
Schrittmacher sollten nicht mit implantierbaren
Defibrillatoren verwechselt werden (sog. ICD). Solche Geräte dienen dazu, gefährliche
rasche Rhythmusstörungen zu beheben und werden ebenfalls im Zentrum implantiert. Es
jedoch geplant, die hierfür notwendigen Kontrollen in Zukunft auch bei uns durchführen zu
können.
Schrittmacherimplantation
Die Implantation eines Schrittmachers erfolgt nach Information und Einverständniserklärung
des Patienten als steriler Eingriff im Operationssaal. Es handelt sich um eine Operation in
Lokalanaesthesie.
Der Chirurg präpariert nach Setzen der lokalen Betäubung unterhalb des Schlüsselbeins
eine zum Herzen führende Vene. Gegebenenfalls muss eine solche Vene durch Punktion
aufgesucht werden. Anschliessend führt der Kardiologe die Elektrode(n) unter
Durchleuchtungssicht über die Vene zum Herzen. Die Elektrode wird in der rechten
Hauptkammer und/oder der rechten Vorkammer platziert und stabil verankert. Anschliessend
erfolgt die elektrische Ausmessung mit einem Spezialgerät.
Sobald die Verankerung stabil ist und die
elektrischen Messungen einwandfrei sind,
erfolgt die Fixation der Elektroden (n) durch den
Chirurgen mit mehreren Nähten im
Operationsgebiet unterhalb des Schlüsselbeins.
Es erfolgt eine abschliessende Kontrolle der
Stabilität der Elektrode(n).
Nach Zusammenschluss der Elektrode(n) mit
dem Impulsgenerator wird dieser in eine
vorbereitete Hauttasche unterhalb des
Schlüsselbeins einführt und die Wunde
verschlossen.
Nach der Implantation eines Schrittmachers wird
der Arm der Operationsseite mit einem Gilet
fixiert. Der Patient kann sofort auf die normale
Abteilung verlegt werden, aufstehen und essen.
Nur in Ausnahmefällen ist eine Ueberwachung
via Telemetrie oder ganz selten auf der
Intensivstation nötig.
Noch am Implantationstag wird eine erste
Schrittmacherkontrolle durchgeführt. Diese wird am Folgetag wiederholt, und der stabile Sitz
der Elektrode(n) wird mit einem Röntgenbild dokumentiert.
Schrittmacherkontrolle
Eine Schrittmacherkontrolle umfasst neben der kurzen klinischen Untersuchung die Abfrage
der Speicherdaten mit einem speziellen Programmiergerät, die Messung der
Batteriespannung und der implantierten Elektrode(n). Wir bestimmen zuerst die sogenannte
Reizschwelle (wieviel Strom ist zur wirksamen Stimulation mindestens notwendig ?). Zudem
wird gemessen, wieviel "Herzstrom" am Schrittmacher wahrgenommen wird.
Anschliessend wird Ihr Schrittmacher entsprechend diesen Messungen und Ihren
Bedürfnissen programmiert.
Die Kontrolle dauert maximal eine
halbe Stunde und ist absolut
schmerzlos. Sie werden automatisch
rechtzeitig zu den regelmässigen
Untersuchungen aufgeboten. Diese
finden in den ersten Jahren nach
Implantation jährlich, später je nach
Messwerten der Batterie häufiger
statt. So erkennen wir rechtzeitig,
wann der Zeitpunkt zum Ersatz des
Impulsgenerators gekommen ist.
Nach Abschluss der Kontrolle erhalten
Sie Ihren aufdatierten Schrittmacherausweis zurück, den Sie ja als Schrittmacherträger
immer mit sich führen.
Elektrokonversion bei Vorhofflimmern
Rasche Rhythmusstörungen werden in der Regel medikamentös behandelt. Vor allem beim
sehr häufigen Vorhofflimmern gibt es die Möglichkeit, das unregelmässig und rasch
schlagende Herz mit Hilfe eines kurzen Stromstosses in Kurznarkose wieder in den
normalen Rhythmus zu bringen.
Diese Intervention führen wir auf unserer Intensivstation durch. Der Patient muss hierzu
nüchtern sein, soll jedoch seine regelmässig eingenommenen Medikamente mit einem
Schluck Wasser wie gewohnt einnehmen. Nach Ableiten eines EKG's wird ein venöser
Zugang gelegt, über den gleichzeitig bestimmte Blutwerte abgenommen werden.
Anschliessend erhält der Patient durch den Narkosearzt ein kurz wirkendes Schlaf- und
Schmerzmittel. Ueber Spezialelektroden wird kurz Strom durch das unregelmässig
schlagende Herz geleitet, das anschliessend wieder in seinen normalen Rhythmus schlägt.
Nach der Intervention muss der Patient noch ausschlafen und darf für mindestens 6 Stunden
kein Motorfahrzeug führen. Die Medikamente müssen unbedingt weiter eingenommen
werden. Besonders wichtig ist hier die "Blutverdünnung" oder Antikoagulation, weil die
Vorhöfe noch während längerer Zeit nur elektrisch, nicht aber bewegungsmässig normal
funktionieren.
Für diese Intervention benötigen wir eine schriftliche Einverständniserklärung des Patienten,
welche vorher detailliert besprochen wird.