Fortbildungsartikel verfügbar
Werbung
G N TB ©© Lecic / iStock ZE E Zertifizierte Zertifizierte Fortbildung Fortbildung in Zusammenarbeit in Zusammenarbeit mitmit 3 Punkte R Ernährung bei ... IFIZIE RT FO PflegeKolleg ... Störungen der Wundheilung Prüfen Sie den Ernährungsstatus! RT ILDU ... Entzündlich rheumatischer Erkrankung Leinöl, Fisch & Co.: Bei Rheuma an Omega 3 denken! ... Demenz Essen und Trinken? Einfach vergessen. PflegeKolleg Ernährung bei ... ... Störungen der Wundheilung Prüfen Sie den Ernährungsstatus! Wundheilung und Ernährung hängen eng zusammen. Damit der proliferative Wundheilungsprozess funktioniert, benötigt der Körper Eiweiße, Kohlenhydrate, Fette, Mineralstoffe, Spurenelemente, Ballaststoffe, Vitamine, Energie und Wasser. Diese Bausteine müssen dem Körper über die Ernährung zugeführt werden. Geschieht dies nicht in ausreichender Menge und Qualität, kann es zur Störung der Wundheilung kommen. Stressfaktoren Nährstoffe Grundumsatz W eil eine optimale Ernährung die Wundheilung unterstützt, sollte bei allen Patienten mit einer chronischen Wunde der Ernährungszustand im Rahmen der pflegerischen Anamnese analysiert werden. Dazu wird zunächst der Grundumsatz eines Menschen bestimmt. Der Grundumsatz ist die Energiemenge, die der Körper pro Tag bei völliger Ruhe benötigt, allein um die Stoffwechselabläufe zu gewährleisten. Frauen haben grundsätzlich einen niedrigeren Grundumsatz. Folgende Formel gibt einen ungefähren Wert: Männer: Körpergewicht in kg x 1,0 kcal x 24 Stunden. Für einen Beispielpatienten mit 85 kg ergibt das: 85 x 1,0 x 24 = 2.040 kcal Frauen: Körpergewicht in kg x 0,9 kcal x 24 Stunden. Für die Beispielpatientin mit 70 kg ergibt das: 70 x 0,9 x 24 = 1.512 kcal Die benötigten Makronährstoffe sollten sich wie folgt aufteilen: Der Anteil der Proteine in der Nahrung sollte bei 15–20%, der Kohlenhydrate bei 55% und der Fette bei 25–30% liegen. Mangelernährung berechnen Optimale Ernährung unterstützt die Wundheilung. 12 Mangelernährung kann Wundheilungsstörungen verursachen. Bei vermeintlich ausreichender Energiezufuhr und trotzdem auftretender Wundheilungsstörung muss auf die Zusammensetzung, Qualität und Quantität der Nährstoffe geachtet werden. Der Eiweißbedarf erhöht sich bei chronischen Wunden nicht automatisch. Es erhöht sich aber der Gesamtenergiebedarf, die prozentuale Zusammensetzung der einzelnen Nährstoffe sollte gleich bleiben. Die Erhöhung des Gesamtenergiebedarfs kann mit dem so genannten Krankheitsfaktor, dessen Ausgangsbasis der Grundumsatz ist, ermittelt werden. Für das Maß an körperlicher Aktivität wird ein Multiplikator ermittelt, der Physical Activity Level (PAL). Da eine Wunde für den Körper Stress bedeutet, erhöht sich der Energiebedarf entsprechend. Verschiedene Krankheitsstress-Faktoren fungieren daher als Multiplikatoren in unterschiedlicher Stärke (Tab. 1). Gesamtenergiezufuhr erhöhen Bei Wunden und/oder anderen konsumierenden Erkrankungen muss die Gesamtenergiezufuhr und somit auch absolut die Proteinzufuhr erhöht werden, um dem Katabolismus von Körpereiweiß entgegenzuwirken. Bei Dekubitus wird von den NPUAP-Leitlinien 2009 eine Proteingabe von 1,25–1,5 g/kg Körpergewicht pro Tag empfohlen. Diese Proteingabe sollte allerdings immer wieder in Bezug auf die Nierenfunktion überprüft werden. Eine Proteingabe von über 2 g/kg Körpergewicht pro Tag – das entspricht 120 g für Frauen und 140 g für Männer – wird in der Literatur als nicht sinnvoll betrachtet, da dies zu einer Nieren- beziehungsweise Leberdysfunktion und vor allem beim älteren Patienten zu Dehydration führen kann. Zusätzlicher Eiweißbedarf Häufig stehen Wundversorger vor der Frage, ob und wie viel zusätzliches Eiweiß gegeben werden muss beziehungsweise gegeben werden darf. Bei stark exsudierenden Wunden kann es erforderlich sein, über den normalen Bedarf von 15% hinaus, Eiweiß zuzuführen. Denn über das Exsudat wird Eiweiß verloren. Dabei ist Wundexsudat von seiner Zusammensetzung her vergleichbar mit Blutserum. BlutHeilberufe / Das Pflegemagazin 2015; 67 (10) ©© silverjohn / iStock K E Y WO R DS Mangelernährung Tab. 1: Das beeinflusst den Energiebedarf Fallbeispiel Stressmultiplikatoren Krankheit Krankheits- (Stress-) faktor als Multiplikator Kleine Operationen 1,2 Wunden unter 50 cm² Fläche 1,3–1,5 Wunden mit einer Fläche über 50 cm² 1,5–1,9 Sepsis 1,4–1,6 Verbrennungen 2,1 und mehr Physical Activity Level/PAL Körperliche Aktivität PAL-Multiplikator Beispiel Bettlägerigkeit / 1,2 Überwiegende Bettlägerigkeit Teilmobilität / 1,4–1,5 Das Bett wird für die Mahlzeiten und für Toilettengänge verlassen Im Arbeitsprozess: überwiegend sitzende Tätigkeit Mobilität / 1,6–1,7 Sitzende Tätigkeit ohne sportlichen Ausgleich Hohe Mobilität / 1,8–1,9 Überwiegend stehende und gehende Tätigkeit Hohes Maß an körperlicher Betätigung / 2,0–2,4 Bauarbeiter, Landwirte, Hochleistungssportler Demente mit hohem Laufpensum Unsere Beispielpatientin (70 kg, 165 cm) hat den errechneten Grundumsatzbedarf von 1.515 kcal. Sie ist teilmobil und kann das Bett zu den Mahlzeiten und für Toilettengänge verlassen. Damit kommt sie auf einen PAL Faktor von 1,5. Um den Energiebedarf zu ermitteln, wird ihr Grundumsatz mit 1,5 multipliziert: 1.512 x 1,5 = 2.268 kcal. Zudem hat sie ein Ulcus cruris venosum mit einer Wundfläche von ca. 50 cm². Dieser Krankheitsfaktor kommt als Multiplikator dazu: 2.268 x 1,5 = 3.402 kcal. Fazit: Zur Aufrechterhaltung ihres Stoffwechsels und zur Bewältigung der notwendigen Wundheilung werden täglich 3.402 kcal benötigt. Energie nach Nährstoffen Prozentual gestaltet sich die Aufteilung der Nährstoffe so: 55% von 3.402 = 1.871 kcal in Form von Kohlenhydraten (435 g) 30% von 3.402 = 1.020 kcal in Form von Fetten (112 g) 15% von 3.402 = 510 kcal in Form von Eiweiß (118 g) Für die Ermittlung der Gramm-Werte wurden jeweils 4,3 kcal pro Gramm Kohlenhydrate und Eiweiß sowie 9,1 kcal pro Gramm Fett zugrunde gelegt. Bei der Beispielpatientin sollte der Eiweißanteil der Nahrung demnach ungefähr 1,7 g pro Kilogramm Körpergewicht betragen. Das Beispiel zeigt, dass es Sinn macht, den tatsächlichen Bedarf zu berechnen, denn die empfohlene Höchstmenge für die Eiweißzufuhr liegt bei 2,0 g pro Kilogramm Körpergewicht. Für gesunde Erwachsene wird nach den D-A-CH-Referenzwerten eine Eiweißzufuhr von 0,8 g/kgKG pro Tag empfohlen. Quelle: Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGE) Referenzwerte 2008 in Grundsatzstellungnahme des MDS 2014, S.33, modifiziert durch M.Gerber serum enthält auf 100 ml 3 g Eiweiß. Übertragen auf die Wundheilung heißt das, dass 100 ml tägliches Exsudat mit 3 g Eiweiß absolut täglich substituiert werden müsste. 3 g Eiweiß sind ungefähr in 20 g Quark (20% Fettstufe) enthalten. Mikronährstoffe unterstützen Wundheilung Auch die ausreichende Zufuhr von Mikronährstoffen besitzt Einfluss auf die Wundheilung. Von besonderer Bedeutung sind: Vitamin D spielt eine Rolle bei der Osteoporoseprophylaxe. Es unterstützt den Einbau von Kalzium in Heilberufe / Das Pflegemagazin 2015; 67 (10) die Knochen. Vitamin D ist in Hering, Lachs, Rinderleber, Eigelb, Butter, Steinpilzen, Pfifferlingen und Champignons enthalten. Folat (natürliches Vitamin) beziehungsweise Folsäure (synthetische Form des Vitamins) ist beteiligt an Zellteilung und Zellneubildung sowie wichtig für den Proteinstoffwechsel. Folatmangel führt zur Erhöhung des Homocysteinspiegels. Homocystein wiederum ist ein Faktor bei der Entstehung von Arteriosklerose. Folsäure ist u.a. enthalten in Spinat, Erbsen, Brokkoli, Salat, Grünkohl, Porree, Kirschen, Kichererbsen, Linsen und Mungbohnen. Der Eiweißbedarf erhöht sich bei chronischen Wunden nicht automatisch. 13 PflegeKolleg Es kann effektiver sein, bevorzugte Nahrungsmittel zu ergänzen, anstatt sie komplett auszutauschen. Ernährung bei ... Kalzium wird benötigt für Erhalt und Aufbau von Knochensubstanz. Wichtig ist die Kombination mit Vitamin D. Kalzium kommt vor in Milch und Milchpodukten. Bei der Kalziumzufuhr ist zu beachten, dass ungesättigte Fettsäuren, die gleichzeitig aufgenommen werden, so genannte Kalkseifen bilden. Das Kalzium ist dann für den Organismus nicht verfügbar. Außerdem bewirkt die verstärkte Aufnahme von Proteinen, dass Kalzium wieder ausgeschieden wird. Arginin besitzt einen wundheilungsfördernden Effekt dadurch, dass es die Kollagensynthese stimuliert sowie die Lymphozytensynthese anregt. Die Forschungsergebnisse zu diesem Thema sind jedoch nicht übereinstimmend positiv. Studien, die den positiven Zusammenhang zwischen Arginin und Wundheilung bestätigen, liegen (noch) nicht vor. Arginin kommt in Haferflocken, Nüssen, Fleisch, Schalentieren und Hülsenfrüchten vor. Zink erhöht die Wirkung von Insulin, wirkt sich dadurch auf den Fett- und Zuckerspiegel in unserem Blut aus. Es baut die roten und weißen Blutkörperchen mit auf, unterstützt Zellteilung und Wundheilung. Es ist essentiell für Aufbau und Degradation des Bindegewebes und den Aufbau von Zellmembranen. Es ist enthalten in Fleisch, Getreide (vor allem Hafer), Salat, Gurken, Spargel, Kakao und Käse. Vitamin C soll die Regeneration von Hautzellen befördern. Vitamin C in relevanten Mengen ist in Obst, Kräutern (z.B. Petersilie), Paprika, in allen Kohlsorten und Kartoffeln enthalten. Bedarf ist nicht gleich Bedürfnis Bedarfe können berechnet werden. Auf dieser Grundlage kann eine individuell passende Ernährung zusammengestellt werden. Was aber, wenn die Wundpatientin/der Wundpatient die erforderlichen Energiemengen nicht verzehren kann oder mag? Das Bedürfnis nach Ernährung kann deutlich vom Bedarf abweichen. Deshalb gilt es, die tatsächlichen Ernährungsgewohnheiten zu ermitteln: Was isst der Patient/Bewohner? Wie sind die einzelnen Nährstoffe im Speiseplan vertreten (Menge)? Welche Produkte stehen auf dem Speiseplan, Fertigprodukte oder frische Zubereitungen? Mit diesen Fragen kann ermittelt werden, ob und bei welchen Nährstoffen eventuell Defizite bestehen. Ernährungsempfehlungen sollten immer die individuellen Vorlieben und Gewohnheiten berücksichtigen. Es kann effektiver sein, bevorzugte Nahrungsmittel zu ergänzen, anstatt komplett austauschen zu wollen. Wenn Menschen nicht mehr genug Energie zu sich nehmen, ist es auch hilfreich, der wenigen Nahrung, die sie verzehren, eine höhere Nährstoffdichte zu 14 Fazit für die Pflege — Wundheilung ist auch abhängig von ausreichender Nährstoffzufuhr. Wundheilungsstörungen resultieren nicht selten aus Mangelernährung. — Bei bestehenden chronischen Wunden erhöht sich der absolute Energiebedarf des betroffenen Menschen. — Mit einer Analyse der Ernährungsgewohnheiten kann festgestellt werden, bei welchen Nährstoffe Defizite bestehen. Auf der Basis dieser Analyse kann die Ernährung passend auf die Wundheilung abgestimmt werden. — Es gelten die Regeln für gesunde Ernährung. Bedarf und Bedürfnis bezüglich der Ernährung sollten im Einklang stehen. geben. Das erreicht man zum Beispiel, indem man ein natürliches Nahrungsmittel wie die gekochte Kartoffel, nicht mit Milch zu Püree verarbeitet, sondern anstelle der Milch ein Kalorienkonzentrat verwendet. Das Ergebnis ist ein Kartoffelbrei, der so aussieht und schmeckt wie gewohnt, aber einen höheren Nährstoffanteil aufweist. Auch Eiweißkonzentrat kann in entsprechender Menge als Anreicherung verwendet werden, wenn der betreffende Mensch, beispielsweise weil er eine Aversion gegen Fleisch hat, nicht genügend Eiweiß mit der natürlichen Kost aufnimmt. Bedarf und Bedürfnis in der Ernährung sollten im Einklang stehen. Denn: Die beste Ernährung hat keine Wirkung, wenn sie nicht verzehrt wird. Madeleine Gerber Krankenschwester, Ernährungsberaterin und Wundexpertin, Lehrerin für Pflegeberufe Initiative Chronische Wunden e.V. Pölle 27/28, 06484 Quedlinburg [email protected] Heilberufe / Das Pflegemagazin 2015; 67 (10) PflegeKolleg Ernährung bei ... ... Entzündlich rheumatischen Erkrankungen Leinöl, Fisch & Co.: Bei Rheuma an Omega-3 denken Rheuma – die Körperabwehr attackiert die eigenen Gelenke. Sie schwellen an, sind steif, warm, schmerzen. Verschiedene Medikamente können das Fortschreiten der Krankheit aufhalten, müssen aber dauerhaft eingenommen werden. Eine angepasste Ernährungstherapie kann das Immunsystem zusätzlich unterstützen, den Dauerangriff einzustellen und die Medikamentendosis zu reduzieren. K E Y WO R DS Autoimmunerkrankungen Entzündungsfördernde Eicosanoide Entzündungshemmende Eicosanoide Omega-6-Fettsäuren Omega-3-Eicosapentaensäure (EPA) E ntzündlich-rheumatische Erkrankungen sind durch einen wechselvollen Verlauf gekennzeichnet. Zeiten von geringer Krankheitsaktivität oder Beschwerdefreiheit werden von Phasen mit Schmerzen, Gelenkschwellungen, Morgensteifigkeit und Allgemeinsymptomen wie Müdigkeit, Inappetenz oder sogar Fieber unterbrochen. Leider kennt man weder die Ursache dieser als „Schübe“ bezeichneten Verschlechterungen, noch kann man den Verlauf der Erkrankung vorher sagen. Eindeutig besteht eine genetische Veranlagung, wobei mehrere Gene involviert sind, deren Zusammenwirken entscheidenden Einfluss auf den Verlauf der Erkrankung hat. Zudem existieren auch schützende Gene, die ebenfalls modifizierend den Krank- heitsverlauf bestimmen. Man nimmt an, dass zusätzlich zur erblichen Veranlagung ein auslösendes Ereignis, zum Beispiel ein Virusinfekt, eine belastende Lebenssituation, ein bakterieller Infekt, möglicherweise auch eine langfristige ungünstige Ernährung hinzukommen müssen, um die Krankheit auszulösen. Für alle diese Vermutungen gibt es wissenschaftliche Hinweise. Immunsystem – In ständiger Bereitschaft Kennzeichen der Autoimmunerkrankungen ist die Unfähigkeit des Immunsystems, das auslösende Ereignis zu beseitigen. Hieraus resultiert eine dauernde Stimulierung, das Immunsystem ist in ständiger Alarmbereitschaft. Im Krankheitsschub kommt es E NT ZÜ N DU N GSH E M M E N D E E R NÄH RU N G Ernährungstherapeutische, entzündungshemmende Maßnahmen werden unter A.D.A. (All Dietary Antiinflammatory Means) zusammenfassend beschrieben. Dazu können Pflegende Patienten raten: 16 — Begrenzen Sie die Zufuhr tierischer Fette, um die Menge der entzündungsfördernden Arachidonsäure zu mindern. Fleischverzicht ist unnötig, aber arachidonsäurearme Varianten wie artgerecht gehaltenes Wild und Geflügel sollten bervorzugt werden. Fleisch von Pflanzenfressern enthält weniger Arachidonsäure als das von Raubtieren oder omnivoren Tieren, wie Schweinen. kundäre Pflanzenstoffe, die antioxidativ wirksam sind. Verwenden Sie entzündungshemmende Kräuter und Gewürze wie Bärlauch, Boretsch, Brennnessel, Curcuma, Curry, Gewürznelke, Ingwer, Kresse, Knoblauch, Majoran, Meerrettich, Oregano, Petersilie, Piment, Rosmarin, Salbei, Schwarzkümmel, Sellerie, Thymian, Wacholder, Vanille, Zimt, Zwiebel. — Essen Sie mehr Fisch und verwenden Sie geeignete Pflanzenöle wie Raps-, Walnuss-, Leindotter- oder Leinöl. So sorgen Sie für eine vermehrte Zufuhr der pflanzlichen und tierischen Omega-3 Fettsäuren. — Erhöhen Sie die Aufnahme von Spurenelementen, die für das Entzündungsgeschehen relevant sind. Das sind vor allem Selen und Zink. Knochenfreundlich ist eine Ernährung mit ausreichend Vitamin D, Kalzium und Magnesium. — Nehmen Sie ausreichend relevante Antioxidantien auf, besonders Vitamin C, E und K sowie se- — Meiden Sie Lebensmittel, auf die Sie sensitiv oder mit Unverträglichkeit reagieren. Heilberufe / Das Pflegemagazin 2015; 67 (10) ©© merc67 / iStock zum Angriff der Immunzellen auf körpereigenes Gewebe, das Immunsystem kann nicht mehr zwischen „selbst“ (auto-) und fremd unterscheiden. Warum körpereigenes Gewebe vom Immunsystem in der Folge angegriffen wird, ist noch Gegenstand der Forschung. Omega-6 Arachidonsäure und Omega-3 Eicosapentaensäure (EPA) Es gibt mehr als 400 verschiedenen rheumatischen Krankheitsbilder, für die es keine einheitliche Diät geben kann. In diesem Beitrag soll es speziell um entzündlich-rheumatische Erkrankungen gehen. Eingeschlossen ist die Arthrose, denn die Zerstörung des Knorpels beruht ebenfalls auf Entzündungsvorgängen. Die Ernährungstherapie macht notwendige Medikamente nicht überflüssig, sondern wirkt unterstützend, um die krankhaft gesteigerte Aktivität des Immunsystems auf ein normales Maß zu vermindern. Spezielle Ernährungsmaßnahmen können nicht nur die Reaktionsfreudigkeit der involvierten Zellen normalisieren, sie senken auch die Menge der gebildeten Entzündungsstoffe und vermindern die Bildung reaktiver Sauerstoffradikale (ROS), die zur Gewebsschädigung beitragen. Hauptangriffspunkt der Ernährungstherapie sind die entzündungsfördernden Eicosanoide. Diese werden ausschließlich aus Arachidonsäure gebildet. Dies ist eine Omega-6 Fettsäure. Ihr Gegenspieler ist die Omega-3 Eicosapentaensäure (EPA). Aus ihr entstehen Eicosanoide mit entzündungshemmender Wirkung. Noch wichtiger jedoch ist Eigenschaft der EPA, die Arachidonsäure aus den Immunzellen zu Heilberufe / Das Pflegemagazin 2015; 67 (10) verdrängen und so die Bildung von entzündungsfördernden Eicosanoiden zu unterdrücken. Diese sehr wirksamen Fettsäuen, Arachidonsäure und EPA, kommen nur in Tieren vor, nicht aber in Pflanzen. EPA findet sich in nennenswerten Mengen ausschließlich in Fischen, während Produkte von Landtieren vor allem Arachidonsäure liefern. Der tierische Organismus – und auch der des Menschen – bildet Arachidonsäure und EPA aus den pflanzlichen Vorstufen Linolsäure bzw. Alpha-Linolensäure. Linolsäure und Alpha-Linolensäure finden sich reichlich in pflanzlichen Ölen und Fetten. Die Bildung der Eicosanoide erfolgt durch Einbau von Sauerstoff in die Arachidonsäure. Antioxidantien können diesen Prozess vermindern. Deshalb wurde der Anstieg von entzündlich-rheumatischen Erkrankungen während der letzten 20 Jahre auch mit dem vermehrten Anfall von Sauerstoffradikalen in der Umwelt in Verbindung gebracht. Leider haben einzelne Antioxidantien bei der Entzündungshemmung bisher enttäuscht. Ausnahmen sind möglicherweise Vitamin E in einer Dosierung nicht über 200 mg/Tag und Selen 50 µg/Tag. Wenn im Rahmen einer gesunden Kost grundsätzlich auf den Erhalt der Vitamine und Spurenelemente geachtet wird, ergibt das ein Benefit für den Patienten. Es gibt mehr als 400 verschiedenen rheumatischen Krankheitsbilder, für die es keine einheitliche Diät geben kann. Entzündungshemmende Ernährungstherapie Neuere Untersuchungen zeigen, dass durch die Ernährungstherapie eine Besserung des Langzeitverlaufs bei Patienten zu erwarten ist. Die Ernährungstherapie soll, auch wegen der damit verbundenen Risikominderung für kardiovaskuläre Komplikationen, keinem Patienten mit entzündlich-rheumatischen Hauptangriffspunkt der Ernährungstherapie sind die entzündungsfördernden Eicosanoide. 17 PflegeKolleg Ernährung bei ... Fazit für die Pflege — Die Ernährungstherapie macht notwendige Medikamente nicht überflüssig, sondern wirkt unterstützend, um die übermäßig gesteigerte Aktivität des Immunsystems auf ein normales Maß zu vermindern. — Die entzündungshemmende Ernährung sollte keinem Patienten mit einer entzündlich-rheumatischen Erkrankung vorenthalten werden. Dies ist auch mit Rücksicht auf das doppelt so hohe Risiko für die Koronare Herz-Krankheit (KHK) im Vergleich zur Normalbevölkerung von Bedeutung. — Der Beginn der Ernährungstherapie sollte nach Diagnose erfolgen. Durch eine ausreichende Pharmakotherapie wird eine Remission angestrebt und nach frühestens drei Monaten kann nach Rücksprache mit dem behandelnden Arzt der Versuch einer Verminderung der Medikamente gemacht werden. Die Fleischzufuhr sollte auf zwei Mahlzeiten von je etwa 140 Gramm pro Woche beschränkt werden, fetter Fisch dagegen wird empfohlen. Erkrankungen vorenthalten werden. Dabei ist die Ernährungstherapie bei dieser Patientengruppe komplexer als bei Patienten mit Stoffwechselleiden. Oft besteht zusätzlich eine Fehl- und Mangelernährung. Außerdem ist wegen des Entzündungsprozesses und der meistens notwendigen Cortisontherapie von Anfang an eine Osteoporoseprophylaxe erforderlich. Zusätzlich bestehen bei Patienten mit entzündlichrheumatischen Erkrankungen häufiger als in der Allgemeinbevölkerung Nahrungsmittelunverträglichkeiten oder -sensitivitäten. Nahrungsmittelsensitivitäten zeigen sich durch eine Verschlechterung des Krankheitsgeschehens beim Genuss spezifischer Lebensmittel. Am häufigsten werden hier Fleisch und andere tierische Produkte als Auslöser angegeben, jedoch kommen auch glutenhaltige Lebensmittel und vieles andere in Betracht. Weniger Fleisch, mehr Fisch Ernährungstherapeutische Maßnahmen werden unter A.D.A-Maßnahmen (All Dietary Antiinflammatory Means) zusammenfassend beschrieben. Dabei geht es um eine gezielte Auswahl der Nahrungsmittel und Getränke sowie maßvollen Umgang mit Genussmitteln. Es handelt sich aber nicht um eine extreme Diät, sondern um eine bewusste und genussorientierte Kost, wobei kleine Veränderungen realistischer durchzuführen und besser durchzuhalten sind als große, radikale Umstellungen. Empfohlen wird eine Verminderung der Fleischzufuhr auf zwei Mahlzeiten von je etwa 140 Gramm Fleisch pro Woche, wobei das Fleisch von wildlebenden Tieren oder Pflanzenfressern wegen der höhere Omega-3-Werte bevorzugt werden muss. Das Fleisch 18 von Allesfressern, wie dem Schwein, enthält mehr Arachidonsäure. Es sollten nicht mehr als vier Eigelb pro Woche verzehrt werden, wobei zum Backen ein Eiersatz verwendet wird. Mit Milchprodukten wird der Osteoporose vorgebeugt. Die A.D.A.-Maßnahmen empfehlen, die Zufuhr der Arachidonsäure auf etwa 50 mg/Tag zu begrenzen, entsprechend 350 mg/Woche. Die empfohlene Zufuhr der EPA beträgt zu Beginn der Behandlung 900 mg/Tag. Dies kann durch drei Mahlzeiten fetten Fisches pro Woche erreicht werden. Da dieser Fischverzehr von den meisten Personen nicht akzeptiert wird, erfolgt in der Regel eine Supplementierung mit Fischölkapseln für etwa zwei Monate. Danach hat sich die EPA in den immunkompetenten Zellen angereichert und es genügt eine Erhaltungsdosis von etwa 300 mg EPA pro Tag. Diese Menge wird mit einem Matjeshering pro Woche erreicht. Die Zusammensetzung der Nahrung kann mit dem Ernährungsrechner (www.ernaehrungsrechner.de) schnell und zuverlässig kontrolliert werden. Da die Aufnahme der Fettsäuren in den Körper großen individuellen Schwankungen unterliegt, sollten die Arachidonsäure und der EPA im Blut gemessen werden. Eine entzündungshemmende Wirkung ist zu erwarten, wenn in den Körperlipiden das Verhältnis der Arachidonsäure zu EPA kleiner als 5:1 ist. Ernährungstherapie ist Teamarbeit Bei Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen bestehen nicht selten körperliche Einschränkungen, die das Einkaufen, die Zubereitung und das Kauen erschweren. Deshalb sind für sie Hilfsmittel, die durch einen Ergotherapeuten verordnet werden, zur Bewältigung des Alltags wichtig. Mit geeigneten Küchenhilfen wie einem ergonomischen Messer, das der Patient in der Faust halten kann, können sich Rheumakranke den Alltag wesentlich erleichtern. Ebenso ist eine ausreichende physikalische Therapie und Bewegungstherapie erforderlich. Das impliziert, dass die Ernährungsintervention bei Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankung stets in einem Team erfolgen sollte. Die Deutsche Akademie für Ernährungsmedizin beispielsweise bietet seit zwei Jahren Seminare für Ernährungsteams an, in denen diese Interaktionen geübt werden. Prof. Dr. med. Dr. med. habil. Olaf Adam Präsident der Deutschen Akademie für Ernährungsmedizin Physiologikum der Ludwig-Maximilians-Universität München Goethestr. 31, 80336 München [email protected] Heilberufe / Das Pflegemagazin 2015; 67 (10) PflegeKolleg Ernährung bei ... ... Demenz Essen und Trinken? Einfach vergessen. Eine Demenz verändert das Ernährungsverhalten der Betroffenen und erhöht das Risiko für eine Mangelernährung. Mit Verständnis und Unterstützung von Seiten der Pflegenden können die Ernährungsprobleme jedoch minimiert werden. D ie neurologischen Veränderungen bei Demenz haben Auswirkungen auf das Ess- und Trinkverhalten der Betroffenen. Hunger, Durst und Sättigung werden immer weniger richtig wahrgenommen. An Demenz Erkrankte können entweder unter ständigem Hunger leiden oder fühlen sich satt, auch wenn sie wenig gegessen und getrunken haben. Schon in frühen Stadien der Demenz verändern sich Geruchs- und Geschmackssinn. Typisch ist eine Abneigung gegenüber sauren, salzigen und bitteren Speisen. Süßes wird dagegen bevorzugt. In fortgeschrittenem Stadium vergessen die Betroffenen den Einkauf und die Zubereitung der Speisen und das Essen und Trinken selbst. Mitunter lehnen sie Mahlzeiten ab, weil sie sich im Glauben sehen, gerade schon gegessen zu haben oder sie sich vor verdorbenen oder gar vergifteten Lebensmitteln fürchten. Die Situation am Esstisch wird nicht mehr verstanden, der Umgang mit Geschirr und Besteck ist nicht präsent, Tischmanieren gehen verloren. Werden die Betroffenen deshalb von Tischnachbarn beschimpft, ziehen sich manche zurück und verweigern ganz das Essen und Trinken. Soziale Isolation und Depressionen können die Folgen sein. Risiko Mangelernährung Bei vielen Demenzkranken lassen sich eine innere Unruhe und eine gesteigerte Aktivität beobachten. Mobile Demente mit Bewegungsdrang sind Tag und Nacht unterwegs und verbrauchen mit täglich 3.000 bis 4.000 kcal reichlich Energie. Das veränderte Ess- und Trinkverhalten ist mit einem erhöhten Risiko für eine Mangelernährung verbunden: Die Folge sind Gewichtsverlust und Dehydratation. Kommen sedierende Medikamente, Kau- und Schluckstörungen dazu, steigt das Risiko zusätzlich. Mangelernährung trägt zum Fortschreiten der Demenz bei und erhöht das Risiko für Infektionen, Morbidität und Mortalität. Die Leitlinie Heilberufe / Das Pflegemagazin 2015; 67 (10) Klinische Ernährung in der Geriatrie der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) empfiehlt daher, regelmäßig den Ernährungszustand älterer Menschen durch den Einsatz von Screening- und Assessmentinstrumenten zu überwachen, um frühzeitig intervenieren zu können. Dafür existieren bereits standardisierte Tests, mit denen sich eine Mangelernährung und das Risiko für diese zuverlässlich ermitteln lassen, zum Beispiel Mini Nutritional Assessments (MNA). K E Y WO R DS Neurologische Veränderungen Mangelernährung Dehydration Fingerfood Problem der Dehydratation Nach den D-A-CH-Referenzwerten für die Nährstoffzufuhr liegt der Richtwert für die Höhe der Gesamtzufuhr von Wasser beim älteren Menschen bei mehr als 1 ml/kcal Energieumsatz. „D-A-CH“ steht für die drei Länder Deutschland, Österreich und Schweiz, deren Fachgesellschaften diese Referenzwerte gemeinsam herausgeben. Ungefähr die Hälfte der benötigten Flüssigkeit wird bei bedarfsgerechter Energiezufuhr und durchschnittlichen Lebensbedingungen über die Nahrung zugeführt, der Rest muss über Getränke zugeführt werden. Häufig wird bei Empfehlungen zur Flüssigkeitsversorgung der Durchschnittswert von 1,5 bis 2 l Trinkflüssigkeit pro Tag genannt. Gerade bei Demenzkranken ist jedoch die Flüssigkeitsversorgung immer individuell anzupassen. So kann eine sehr aktive Person bei einem täglichen Energiebedarf von 3.000 kcal und mehr und einer eingeschränkter Nahrungszufuhr trotz 1,5 l Getränken pro Tag dehydriert sein. Andere, weniger aktive Patienten, die noch ausreichend wasserreiche Nahrung zu sich nehmen, sind dagegen mit 1,2 l Getränken pro Tag gut versorgt. Die Deutsche Alzheimer Gesellschaft e.V. betont, dass gerade bei Demenzkranken das genaue Beobachten möglicher Anzeichen auf Unterernährung und Dehydratation, wie Gewichtsverlust oder trockene Schleimhäute, wichtiger sei als das starre Befolgen einer Empfehlung. Demente haben oft starken Bewegungsdrang, verbrauchen täglich 3.000 bis 4.000 kcal. 19 PflegeKolleg Ernährung bei ... Notwendig: Aufmerksamkeit und Begleitung ©© Getty Images / Thinkstock FR AG E N ZU R E SSB I O G R AFI E — Wo und wie haben Sie gelebt? Stadt, Land, in einer Klein- oder Großfamilie? — Welche Mahlzeiten gab es und haben Sie mit der Familie gemeinsam gegessen? — Wurde bei Ihnen zuhause viel selbst gekocht? Haben Sie gekocht oder wer? — Was wurde zu den einzelnen Mahlzeiten bevorzugt gegessen – warm oder kalt? — Gab es besondere, traditionelle Gerichte an Sonn- und Feiertagen? — Erinnern Sie sich an Ihr Lieblingsessen während der Kindheit? — Welche Gerichte mochten Sie zum Frühstück, Mittag- und Abendessen besonders gern und welche haben weniger geschmeckt? — Welche Tischsitten und -rituale waren üblich? — Gab es mitunter auch unangenehme Erlebnisse rund um das Essen? — Haben Sie bei bestimmten Lebensmitteln/ Essensdüften besondere Erinnerungen? Buchtipp T.A. Vilgis, I. Lendner, R. Caviezel Ernährung bei Pflegebedürftigkeit und Demenz. Lebensfreude durch Genuss. Springer-Verlag 2015. ISBN 978-3-7091-1602-9; 34,04 € 20 Eine adäquate Ernährung von Demenzpatienten benötigt besondere Aufmerksamkeit und Begleitung. Studien zeigen, dass spezielle pflegerische Maßnahmen den Ernährungs- und Gesundheitszustand von dementen Personen verbessern. Dazu zählen —Bezugspflege, —mehr Zeit und Hilfe beim Essen, —die besondere Gestaltung der Essumgebung, —ein individuell angepasstes Trink- und Essensangebot sowie —spezielle Verhaltens- und Kommunikationsstrategien. Grundsätzlich gelten für Demenzkranke die gleichen Empfehlungen wie für gesunde ältere Menschen: Die Kost sollte ausreichend Energie, Nährstoffe und Flüssigkeit liefern, wobei bei Demenzkranken eine ausreichende Energie- und Flüssigkeitsaufnahme stets im Vordergrund stehen sollte. Dies ist am ehesten mit einer ausgewogenen, vollwertigen Mischkost nach den Grundsätzen der Deutsche Gesellschaft für Ernährung e.V. (DGE) zu gewährleisten, die an die Verträglichkeit, Kompetenzen und Fähigkeiten des Seniors angepasst sein muss. Akzeptieren die Kranken nur wenige Speisen und Getränke, wird zunächst versucht, Energie und Nährstoffe über Supplemente oder eine ballaststoffreiche Trinknahrung zu ergänzen. Mobile Demenzkranke brauchen reichlich Energie. Vollmilch, Schnittkäse mit mehr als 45% Fett i.Tr., Doppelrahmfrischkäse, Sahnequark, fettreiche Fleisch- und Wurstwaren sowie Fettfische sind daher zu bevorzugen. Suppen, Soßen und Speisen können mit Ölen, Butter, Sahne oder Schmand angereichert werden. Reichlich Energie liefern auch Milchshakes und Trinkjoghurts mit etwas Sahne oder Öl. Da Süßes bevorzugt wird, können auch pikante Speisen gesüßt werden. Ein Käsebrot kann durchaus mit Sirup oder Marmelade bestrichen werden, zu Salat- oder Tomatensoßen passen Honig oder Zucker. Lässt sich damit der erhöhte Energiebedarf nicht decken, können Trinknahrungen oder Energie- und Nährstoffkonzentrate helfen. Da sie sehr sättigen, sollten sie nicht vor oder zu den Mahlzeiten getrunken werden, sondern zwischendurch. Überredungsversuche zum Essen und Trinken sind bei Demenzkranken wenig erfolgversprechend. Eher wecken Redewendungen wie „Das schmeckt köstlich. Probieren Sie mal“ oder genüssliches Schmatzen das Interesse am Essen. Zum Trinken anregen Mineral- und Leitungswasser sind für die Flüssigkeitsversorgung empfehlenswert, schmecken den meisten Demenzkranken jedoch nicht. Süße Säfte und Nektare werden dagegen gerne getrunken und können pur oder als Schorle zur FlüssigkeitsverHeilberufe / Das Pflegemagazin 2015; 67 (10) PflegeKolleg Mangelernährung trägt zum Fortschreiten der Demenz bei und erhöht das Risiko für Infektionen, Morbidität und Mortalität. Für Demente mit hohem Bewegungsdrang bietet sich eat by walking an. Ernährung bei ... sorgung beitragen. Auch leicht gesüßte Kräuterund Früchtetees sind günstig. Getrunken werden sollte zu allen Mahlzeiten und zwischendurch. Zur Erinnerung dienen gefüllte Gläser oder Becher an Plätzen, an denen sich der Senior überwiegend aufhält oder häufig vorbeigeht. Da farblose Gläser, weiße Becher oder Tassen schlecht erkannt werden, sollte Geschirr in kräftigen Farben und farbige Getränke (Säfte, Schorlen mit Saft oder Sirup) gewählt werden. Rituale wie die Teestunde, der Nachmittagskaffee, das Zuprosten oder Trinksprüche animieren zum Trinken. Auch das Geräusch des Flaschenöffnens oder des Einschenkens laden zum Trinken ein. Wichtiger als gesunde Kost sind für Demenzkranke vertraute und gewünschte Speisen. Viele Senioren lehnen Unbekanntes und Neues ab und bevorzugen Lebensmittel, die sie schon von Kindesbeinen an kennen. So essen Ältere Kartoffeln lieber als Reis oder Nudeln. Auch einfache Gerichte, Eintöpfe und Suppen werden eher geschätzt als ein aufwändiges Menü. Manche Speisen oder Lebensmittel werden zudem abgelehnt, weil sie unliebsame Erinnerungen an Krieg, Hungerzeiten oder persönliche Erlebnisse wecken. Mit vertrauten Gerichten und Ritualen dagegen fühlen sich gerade Demenzkranke heimisch, sie liefern Sicherheit und Orientierung. Soweit möglich sollten sie an der Speiseplangestaltung, beim Einkauf und bei der Vor- und Zubereitung eingebunden werden. Denn das gemeinsame Planen der Mahlzeit, das Aussuchen der Lebensmittel, das Waschen, Schneiden und Kochen, der Geruch von Essensdüften und das Klappern von Geschirr wecken die Lust auf das Essen. Fingerfood und Eat by walking Bei ungedeckter Energie- und Nährstoffzufuhr werden Supplemente oder eine ballaststoffreichen Trinknahrung empfohlen. 22 Feste Essenszeiten, gleichbleibende Sitzplätze, eine entspannte Atmosphäre und eine Tischgemeinschaft, die die veränderten Manieren des Dementen akzeptiert, animieren zum Essen. Kann nicht mehr mit Besteck umgegangen werden, ist Fingerfood die Lösung. Das Essen wird in kleinen Häppchen angeboten, die mit den Fingern gegriffen und mit ein oder zwei Bissen gegessen werden können. Dazu eignen sich kleine Kartoffeln, Kroketten, Buletten, Fingermöhren, stichfeste Aufläufe, Obststücke oder Brote. Durch die innere Unruhe hält es viele dennoch nicht lange am Esstisch. Für Demente mit hohem Bewegungsdrang bietet sich eat by walking an: An Imbiss-Stationen erhält der Senior auch außerhalb der Essenszeiten Fingerfood und Getränke, die er im Vorübergehen greifen kann. Fazit für die Pflege — Das veränderte Ess- und Trinkverhalten bei Menschen mit Demenz ist mit einem erhöhten Risiko für eine Mangelernährung verbunden. — Begleitung beim Essen, Fingerfood, Eat by walking – Pflegende können verschiedene Strategien anwenden, damit Patienten mit Demenz ausreichend Nahrung zu sich nehmen. — Greifen diese Maßnahmen nicht, müssen Energie und Nährstoffe über Supplemente oder eine ballaststoffreichen Trinknahrung ergänzt werden. — Wird der Energie- und Nährstoffbedarf auch dadurch nicht gedeckt, wird für Patienten in frühen und mittleren Demenzstadien der Einsatz einer Sonden- oder parenteralen Ernährung empfohlen. Erstellen einer Ess- und Trinkbiografie hilfreich. In Zusammenarbeit mit den Angehörigen wird erfragt, was dem Senior früher gut geschmeckt hat, welche Lebensmittel aus welchem Grunde nicht gegessen wurden und wie die Mahlzeiten an Werk-, Sonnund Festtagen aussahen. Meistens sind es liebgewonnene Kleinigkeiten, die dazu beitragen, das Essen und Trinken zu genießen, zum Beispiel die gewohnte Tasse Kaffee zum Nachtisch, der gute Sonntagsbraten, ein Tischgebet. Wird dies bei der Speiseplanerstellung berücksichtigt, kehrt bei den meisten auch der Appetit und die Freude am Essen zurück. Kann der Energie- und Nährstoffbedarf durch übliche Lebensmittel, Trinknahrungen und Supplemente nicht gedeckt werden, empfehlen die ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition und die Leitlinie Klinische Ernährung in der Geriatrie für Patienten in frühen und mittleren Demenzstadien den Einsatz einer Sonden- oder parenteralen Ernährung über eine begrenzte Zeit. Dadurch kann eine Akutsituation mit geringer Nahrungs- und/oder Flüssigkeitsaufnahme oder hohem Bedarf überwunden werden. Die künstliche Ernährung ist für Patienten mit schwerer und fortgeschrittener Demenz nicht empfehlenswert, da in diesem Stadium eine Verbesserung des Krankheitsverlaufes und der Lebensqualität unwahrscheinlich sind. In jedem Fall sollte die Entscheidung immer individuell und nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung gefällt werden. Beate Ebbers Ess- und Trinkbiografie Um herauszufinden, welche Speisen, Getränke und Gewohnheiten rund um die Mahlzeiten positive Gefühle hervorrufen, ist bei Demenzkranken das Heilberufe / Das Pflegemagazin 2015; 67 (10) R TB 1. Wie viel Liter Flüssigkeit sollten Demenzkranke durchschnittlichen pro Tag trinken? A Empfohlen werden 1,5 bis 2 l Trinkflüssigkeit pro Tag. B Täglich sollten 2 bis 3 l getrunken werden. C Bei Demenzkranken muss die Flüssigkeitsversorgung immer individuell angepasst werden. 2. Welche Geschmacksrichtungen bevorzugen an Demenz Erkrankte? ASüß. BSauer. CBitter. 2. Mit welchem Test kann Mangelernährung oder das Risiko dafür zuverlässig ermittelt werden? A Mit den D-A-CH-Referenzwerten. B Mit dem Mini Nutritional Assessments (MNA). C Mit der NGASR-Skala. 4. In welchem Fall sollten Demenzpatienten klinisch ernährt werden, wenn der Nährstoffbedarf auf andere Weise nicht gedeckt werden kann? A Empfohlen wird es nur für Patienten in frühen und mittleren Demenzstadien über eine begrenzte Zeit. B Patienten mit schwerer und fortgeschrittener Demenz sollten klinisch ernährt werden. C Patienten mit Demenz sollten grundsätzlich nicht klinisch ernährt werden, sondern durch Begleitung beim Essen zum Essen animiert werden. 5. Welches ist der Hauptangriffspunkt der Ernährungstherapie bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen? A Hauptangriffspunkt sind reaktive Sauerstoffradikale. B Hauptangriffspunkt sind die entzündungsfördernden Eicosanoide. C Hauptangriffspunkt ist die Arachidonsäure. 6. Welche Ernährung empfiehlt sich für Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen? Name, Vorname Straße ILDU A Nicht zu viel Fisch essen und geeignete tierische Fette verwenden. B Die Zufuhr tierischer Fette begrenzen, um die Menge der Arachidonsäure zu mindern. C Antioxidantien grundsätzlich meiden. 7. Welche Auswirkungen können Nahrungsmittelsensitivitäten bei Patienten mit entzündlichrheumatischen Erkrankungen haben? A Nahrungsmittelsensitivitäten folgt oft eine Verschlechterung des Krankheitsverlaufs. B Die Gefahr, eine KHK zu erleiden, steigt signifikant. C Sie beeinflussen das Wohlbefinden. 8. Wie viel Fleisch sollten Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen maximal pro Woche essen? A Zwei Mahlzeiten von je etwa 140 g Fleisch, wobei das Fleisch von wildlebenden Tieren oder Pflanzenfressern bevorzugt werden muss. B Zwei Mahlzeiten von je etwa 140 g Fleisch, dabei das Fleisch von Allesfressern bevorzugen. C Fleisch enthält viel entzündungshemmendes Eiweiß, deshalb gibt es keine Beschränkung. 9. Wie sollte qualitaiv hochwertige Nahrung zusammengestzt sein? A Der Anteil der Proteine sollte bei 15–20%, der Fette bei 25–30% und der Kohlenhydrate bei 55% liegen. B Der Anteil der Kohlenhydrate sollte bei 15–20%, der Proteine bei 55% und der Fette bei 25–30% liegen. C Der Anteil der Proteine sollte bei 15–20%, der Fette bei 55% und der Kohlenhydrate bei 25–30% liegen. 10.Welchen wundheilungsfördernden Effekt besitzt Arginin? A Arginin ist essentiell für Aufbau des Bindegewebes. B Arginin stimuliert die Kollagensynthese und regt die Lymphozytensynthese an. C Arginin befördert die Aufnahme von Proteinen. ☐ Ich bin Abonnent/in von HEILBERUFE und möchte gegen Gebühr (5 €/pro Zertifikat) postalisch teilnehmen. ☐ Ich habe kein HEILBERUFE Abo und möchte gegen Gebühr (7,50 €/ pro Zertifikat) postalisch teilnehmen. G FO (Es ist jeweils nur eine Antwort richtig.) 3 Punkte E ZE IFIZIE RT Ernährung bei ... RT N PflegeKolleg Fragebogen Fernfortbildung zum Mitmachen Mit dem HEILBERUFE PflegeKolleg können sich alle Pflegekräfte unkompliziert fortbilden. Wenn Sie 9 der 10 Fragen richtig beantworten, erhalten Sie ein anerkanntes Zertifikat, das Ihnen 3 Punkte im Rahmen der Registrierung beruflich Pflegender (RbP – www.regbp.de) beim Deutschen Pflegerat (DPR) sichert. So nehmen Sie teil Am einfachsten füllen Sie den Fragebogen unter www.heilberufe.de online aus. Unmittelbar nach der Teilnahme erfahren Sie, ob Sie bestanden haben und können sich Ihr Zertifikat gleich ausdrucken. Per Post senden Sie den Fragebogen an: Springer Medizin Redaktion HEILBERUFE Heidelberger Platz 3 14197 Berlin (Fax: 030 82787 5505) Die Online-Teilnahme ist für Abonnenten der Zeitschrift HEILBERUFE kostenlos; von NichtAbonnenten sowie bei postalischer Einsendung wird eine Bearbeitungsgebühr erhoben. Teilnahmeschluss ist der 29.02.2016 PLZ/Ort E-Mail Heilberufe / Das Pflegemagazin 2015; 67 (10) Datum/Unterschrift 23
