armut und medikamente

ARMUT UND
MEDIKAMENTE
Wenn die Pillen plötzlich die
Hauptrolle spielen
Dr. med. Monika Kirsten – Krüger
Psychiatrische Universitätsklinik
Zürich
Credo
Jede Therapie sollte nach
neuestem Wissensstand
durchgeführt werden, auch wenn der
Patient arm ist
BIO – PSYCHO - SOZIAL
„Werkstattberichte“
Aus dem Alltag eines
Psychopharmakologen
Kostendruck und Generika
(wie verhandele ich mit dem Apotheker meines Patienten)
__________________________________________________________
Herr N.D. 49 Jahre, berufstätig
• Diagnose:
Rezidivierende depressive Störung(F33) und
Panikattacken(F41.0)
• Vorgängige Therapie:
Tagesdosen von Fluvoxamin 200mg;Citalopram 60
mg;Paroxetin 50 mg;Sertalin 150mg; Moclobemid
750 mg; Venlafaxin 150 mg keine Wirkung oder NW.
•
Besserung:
Fluctine(Orginalpräperat) langsame Aufdosierung, bei 80mg/die
deutliche Besserung der depressiven Symptomatik.
Eigenständiges Umsetzen auf Fluctine – Mepha, darunter in
kurzer Zeit Verschlechterung ohne Besserung bei 100 mg.
Blutspiegelbestimmung: 218 ug/l(60-450) für Fluoxetin und 166 ug/l für
Norfluoxetin.
Erneut Umsetzen auf Orginalpräperat 100mg/die
Blutspiegel: 583 ug/l für Fluoxetin und 457ug/l für Norfluoxetin
Erneute Besserung der depressiven Symptomatik.
1.
2.
Wechsel nur unter entsprechender Serumkontrolle
Verordnung mit dem Zusatz: aus medizinischen Gründen nicht
ersetzbar!
Herr U.ST. - 67 Jahre, pensioniert
Diagnose
Schwere depressive Episode ohne psychotische
Symptome (F 32.2)
(Schuld- und Verarmungsgefühle, ausgeprägte
Antriebsstörung, Suizidgedanken)
Vorgängige Behandlung
2 Spitalaufenthalte (4 und 2 ½ Monate) in einer primär
psychotherapeutisch orientierten Klinik
3 Mal pro Woche Einzelpsychotherapie
Vorgängige Medikation
Escitalopram (Cipralex®) bis 20 mg / die (abgesetzt
wg. innerer Unruhe)
Reboxetin (Edronax®) bis 8 mg / die (Obstipation)
Venlafaxin (Efexor®) bis 150 mg / die (kein Effekt)
Mirtazapin (Remeron®) bis 60 mg / die (kein Effekt),
damit entlassen
Zusätzlich: Temesta®, Xanax®, Stilnox®
Ambulanter Behandlungsverlauf
– Aufdosierung von Cipralex® unter Temesta®Schutz bis 60 mg / die, weiterhin schwere
Antriebshemmung
– Ritalin® zusätzlich 3-2-0-0, dtl. Besserung des
Antriebs, jedoch depressive Restsymptomatik
– Wechsel von Cipralex® auf Efexor®, aktuell 375
mg / die, nach 10 Wochen Symptomfreiheit
Methylphenidat
Anwendungen ausserhalb der
zugelassenen Indikationen:
- zur Augmentation von Antidepressiva bei
Depressionen, Angsterkrankungen,
Zwangserkrankungen
- (zur Behandlung ausgeprägter Minussymptomatik
bei Schizophrenie)
- Adipositas per magna
Off-Label-Use
Ausführungen der Schweizerischen Kantonsapothekenvereinigung und der Swissmedic betreffend des
Einsatzes von Arzneimitteln im Sinne des off label use
Basel, 24. Juli 2006
•
Ein „off label use“ eines Arzneimittels liegt vor, wenn ein von
entsprechender Behörde (Schweiz oder Ausland) für den freien
Vertrieb zugelassenes Arzneimittel nicht entsprechend den
genehmigten Informationstexten (Fachinformation,) eingesetzt wird. In
den meisten Fällen ist das ein Einsatz bei anderen oder
abgewandelten Indikationen in einer anderen Dosierung
(z.B.Hochdosierungen), bei anderen Patientenpopulationen(z.B. Alter,
Geschlecht) oder in Abänderung der technisch-pharmazeutischen
Vorgaben(z.B. Verwendung eines anderen Lösungsmittels, andere
Mischungen).
•
Hinweis: Die folgenden Ausführungen berücksichtigen nicht die
Aspekte der Rückvergütung durch die Krankenkassen.
Typ I: in der CH zugelassen, verwendungsfähig
keine Sonderbewilligung der Swissmedic nötig, Einsatz erfolgt auf
eigene Verantwortung des behandelnden Arztes, Sorgfaltspflicht
beim Arzt sowie Patienteninformation, Schadensdeckung und
Meldepflicht gemäss Art. 59 HMG
Typ II: nur im Ausland zugelassen, verwendungsfähig
Sonderbewilligung der Swissmedic notwendig, Einfuhr
ist grundsätzlich bewilligungspflichtig (Art. 20 HMG).
Übrige Anforderungen wie bei Typ I.
Herr P. G. – 36; IV-Rentner seit 2 Jahren
Diagnosen
Rezidivierende depressive Erkrankung (ICD: F33),
Zwangsstörung (F42), ADHS(F98.8)
ambulante Behandlung konstant.
Therapie mit Concerta brachte deutliche Verbesserung der
Symptomatik, so dass ein 20%iger Arbeitsversuch gestartet
werden konnte.
Aktuelle Situation: KK will die medikamentöse Therapie mit
Concerta nicht bezahlen, da der Patient erwachsen ist.
Medikamentenerstattungsfähigkeit in CH
Offizielle Regelung
● Grundlagen SL
● Basisinfo für SL
Arzneimittelkompendium
(d.h. ± Wissensstand der Swissmedic bei
Registrierungseingabe)
Die Arzneimittelinformation
ƒ Ö ist aus rechtlicher Sicht die
Gebrauchsanleitung für den
bestimmungsgemässen Gebrauch,
ƒ Ö bildet die Grundlage für die Anwendung
des
Arzneimittels innerhalb der Zulassung,
ƒ Ö enthält für den off-label use wichtige
Informationen,
ƒ Ö ist die Grundlage, aber keineswegs die
Grenze der Information über die Anwendung
eines Arzneimittels.
Alltag
Je nach Bewertungsraster KK:
Übernahme (ev. Gutachten
Vertrauensarzt)
versus
Nichtübernahme
Spezialprobleme
-Andere Dosis als Kompendium
-Andere Indikation als Kompendium
-Andere Population als Kompendium
-Berücksichtigung des patientenspez. Bedarfes nach
state of the art (off label)
NB: Obige Bereiche werden von Swissmedic anhand
der bei der Registrierung vorliegenden Studien festgelegt
(statischer Moment), während sich neue Erkenntnisse
für Therapeuten meist in Phase IV entwickeln.
SANTÈSUISSE und Kostenübernahmen
• Die Krankversicherer übernehmen in der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung alle Leistungen, die als
Pflichtleistungen definiert sind.
• Die Arzneimittelliste ist abschliessend.
• Die Krankenversicherer dürfen (aus Kulanz) aus der
Grundversicherung keine Leistungen übernehmen, die
nicht als Pflichtleistungen definiert sind.
• Pflichtleistungen der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung müssen den Anforderungen an
Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit genügen.
Orphan Diseases - Problemstellung
•
Medikamente für sehr seltene Krankheiten werden kaum eigens
entwickelt. Die Forschungs- und Entwicklungskosten könnten nicht
gedeckt werden.
•
USA und EU fördern die Entwicklung von Orphan Drugs speziell.
•
Medikamente gegen seltene Krankheiten sind meist Arzneimittel gegen
andere als die zugelassenen Leiden, bei denen während der
Anwendung neue Wirkungen entdeckt wurden.
•
Die Anwendung gegen die seltene Krankheit ist bei Swissmedic nicht
registriert.
....Orphandiseases
• Folge: Ungleichbehandlung in der Kostenübernahme
zwischen Patienten mit „gängigen“ und Patienten mit
seltenen Erkrankungen
• Die Situation „beisst“ sich mit Art. 32 KVG: Ist eine Leistung
wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich, wird sie von der
Grundversicherung übernommen.
• Randomisierte Studien zur WZW-Beurteilung sind
bei seltenen Krankheiten nicht möglich.
Zentrale Rolle der Vertrauensärzte
• Der Gesetzgeber hat im KVG mit der Funktion der
Vertrauensärzte Flexibilität eingebaut.
• Ihre Aufgabe ist die Prüfung Wirksamkeit,
Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit im
Einzelfall.
• Eine Ablehnung muss medizinisch begründet
sein (Urteil K 156/01, 30.10.2003).
• Das Handbuch des BAG über die Spezialitätenliste
enthält die Definitionen der Begriffe „orphan drug“,
„orphan indication“, „compassionate use“, und „oflabel use“ (gibt aber keinen Aufschluss über die
Leistungspflicht).
• Ins Zentrum rückt daher die Einzelfallbeurteilung
durch den Vertrauensarzt der Krankenversicherer.
• Er prüft die Entschädigungsanträge bei Orphan
Diseases Off-Label-Use.
• Einzelfallbeurteilung ist notwendig: Starre
Definitionen von Orphan Disease, Orphan
Indication, Off Label Use etc. sind für die praktische
Klärung der Leistungspflicht nicht geeignet.
EKA
Der Vertrauensarzt handelt in diesen
speziellen Situationen im Einzelfall
anstelle der Eidgenössischen
Arzneimittelkommission.
Wie läuft die Kostengutsprache ab, wenn die
beabsichtigte Anwendung nicht den Indikationen
von Swissmedic oder den Limitationen
derSpezialitätenliste entspricht (off label use)?
• Der Vertrauensarzt klärt ab, ob es sich um eine
seltene Krankheit (Orphan Disease) handelt.
• Er klärt ab, ob auch die anderen Voraussetzungen
für die Kostenübernahme erfüllt sind:
Lebensbedrohung oder schweres chronisches
Leiden.
• Der Krankenversicherer handelt mit dem Anbieter
den Preis für das Medikament aus (Preise der
Spezialitätenliste gelten nicht bei off label use).
• Zugelassene Medikamente,die nicht auf
der Spezialitätenliste stehen, können
gleich behandelt werden.
• Auch Medikamente, die in der Schweiz
nicht zugelassen sind, können gleich
behandelt werden (compassionate use).
• Bedingung: Es liegt in einem Drittland
eine Zulassung (oder ein
Zulassungsverfahren) basierend auf
soliden wissenschaftlichen Daten vor.
Extranet SVK
www.svk.org
• Grundsätzlich ist eine einheitliche Lösung und Definition der
Orphan Diseases / Orphan Indications / off label use - Fälle
Sache des Gesetzgebers.
• Die Krankenkassen unterstützen die Vertrauensärzte mit
einer Datenbank auf dem Extranet des SVK bei ihren
täglichen Entscheiden.
• Darin enthalten: Studien, Publikationen, Entscheide von
Krankenversicherern zu Orphan Diseases / Orphan
Indications / off label use
Extranet SVK
• Vertrauensärzte können ihre Entscheide dem
SVK via anonymisiertem Meldeformular
mitteilen.
• Datenbank wird dadurch immer
umfassender.
• Zugang zur Datenbank haben nur
Vertrauensärzte der Krankenversicherer.
Herr P. G. – 36; IV-Rentner seit 2 Jahren
Aktuelle Situation: KK will die medikamentöse Therapie mit
Concerta nicht bezahlen, da der Patient erwachsen ist.
Weiteres Vorgehen?
Beispielbrief
Sehr geehrter Herr Kollege
X.Y.leidet an einer langgestreckten Depression und ist deshalb seit Juli 1998 bei mir in Behandlung. Unter der
Kombination hochdosierter Antidepressiva und anderer Psychopharmaka hat sich die Stimmung des Patienten
deutlich aufhellen lassen und unter Verordnung von Ritalin konnte die Antriebsarmut zumindestens soweit
gebessert werden, dass er einer leichten Beschäftigung
nachgehen kann.
Bei dieser Verordnung handelt es sich um den Einsatz eines in der SL aufgeführten Medikamentes, in einer
Indikation, für die es nicht registriert ist, also um einen sogenannten off-label-use.
Im Urteil K103/03 des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes vom 14. September 2004 wird off-label-use
folgendermassen definiert: „Von der sogenannten Listenpflicht kann eine Ausnahme gemacht werden, wenn das
Medikament im Sinne Artikel 9 Abs. 4 des Heilmittelgesetzes verwendet wird, d.h.: a) bei lebensbedrohlichen
Krankheiten, b) sofern dies mit dem Schutz der Gesundheit vereinbar ist, c) sofern ein grosser therapeutischer
Nutzen zu erwarten ist und d) wenn kein vergleichbares Arzneimittel zur Verfügung steht, das für die betreffende
Indikation in die SL aufgenommen worden ist. In solchen Ausnahmefällen können die Kosten der behandlung
durch die Grundversicherung übernommen werden.
Mit freundlichen kollegialen Grüssen
Ende des Administrativen Aufwandes?
Wie weiter?
• Ombudsmann
• Kantonales Versicherungsgericht
• Eidgenössisches Versicherungsgericht
Luzern
• PAPIERKRIEG gefährdet Grundversorgung
Wichtige Urteile des EVG
Luzern
• K100/04 vom 21.09.2005:
Kostenübernahme durch OKP von Imigran in registrierter
Indikation aber viel höherer Dosis – 12 statt 2 Injektionen
täglich
• K 83/04 vom 14.05.2004:
Kostenübernahme durch OKP von Lithium Aspartat – nicht in
der Schweiz registriert
• K 103/03 vom 14.09.2004:
Kostenübername durch OKP bei Verschreibung ausserhalb des
zugelassenen Anwendungsbereiches
Langzeitfolgen
• Herr S.I., 59 Jahre, IV-Rentner
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•
Diagnose: Schwere rezidivierende depressive Episoden(F33.2)mit
massiver Antriebsstörung
Verlauf: langjährige ambulante und zwischenzeitlich stationäre
psychiatrische Therapien
Gutachten Dr.med. dent.T. vom 24.Januar 2004: Entwicklung einer
exponentiell verlaufenden floriden Schmelz/Dentin/Zahnkaries an
sämtlichen Zähnen, massiver Bruxismus mit entspr. flächigen
Abrasionen auf den Palatinalflächen der OK-Frontzähne und der
Prämolaren mit nachfolgenden Frakturen.
Notfallbehandlung: 4500,-CHF
Kostenvoranschlag für Rekonstruktion mittels Teilprothese und Kronen:
8000.-CHF
•
•
Juni 2004 - KK lehnt ab, zahnärztliche Behandlungskosten aus der
OKP zu erbringen.
Beschwerde des Pat. durch EF am Sozialversicherungsgericht des
Kantons ZH
27.06.2005 wird Beschwerde gutgeheissen und KK verpflichtet,
gesetzliche Leistungen zu Zahnbehandlung zu übernehmen.
Verwaltungsgerichtsbeschwerde der KK
Gutachten v. 21.09.2005 durch Dr.T.über die floride Zahnerkrankung
als Folge der Mundtrockenheit durch psychische Erkrankung und
resultierende Folgen sowie Gutachten vom 26.09.2005 durch beh.
Psychiater über Schwere der psych. Erkrankung, die von der KK
bestritten wird.
SVG weißt Verwaltungsgerichtsbeschwerde der KK ab
•
Bis heute sind keine Zahlungen durch die KK erfolgt!
•
Vorfinanzierung durch Sozialamt der Stadt ZH im Prinzip möglich,
Einzelfallentscheidungen, Pat. muss persönlich vorsprechen.
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Die Vertrauensärzte und die IV
• Frau M.L., 57 Jahre, Krankenschwester, geschieden,
2Kinder, seit Juli 2006 arbeitslos
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Längere Perioden ambulanter psychiatrischer und
psychotherapeutischer Behandlung, 2 stationäre Episoden in
den 70iger Jahren
Diagnosen:
Schwere Depression mit psychotischen Symptomen(F32.3)
Posttraumatische Belastungsstörung(F43.1)bei
Missbrauchsituation in der Kindheit;
Migräne, rezidivierenderSpannungskopfschmerz; familiärer
essentieller Tremor
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•
Seit Juli 06 100% a.u. nach Mobbing durch neuen Vorgesetzten
Antrag für 100%ige IV-Rente durch behandelnden Psychiater
und durch HA
08.Juni 2007 durch IV veranlasste polydisziplinäre Abklärung in
der Rehaklinik Valens: aktueller Grad der Arbeitsfähigkeit in
adaptierter Umgebung 50%.(Als adaptiert wird ein Arbeitsplatz erachtet,
an welchem sich die Patientin wohl fühlt, so dass die psychoreaktive
Komponente ihrer gesundheitlichen Einschränkungen weniger zum Tragen
kommt.)
•
•
Seit 10.September stationäre Behandlung wegen schwerer
Angstsymptomatik mit einzelnen Panikattacken sowie
Suizidimpulsen
Aktuelle Medikation: Tolvon, Dormicum, Temesta
Frau V.R.,Portugiesin, 37 Jahre , verheiratet, 2
Kinder, Zimmermädchen, seit
1996 100% a.u.
• Diagnosen:
Thorakolumbovertebrales Syndrom, Fibromyalgie,
anhaltende somatoforme Störung( F45.4), Verdacht
auf mittelgradige depressive Episode
• Medizinisches Teilgutachten: 50% IV
• IV lehnt Leistungsbegehren ab
Weiteres mögliches Vorgehen:
• Psychiatrisches Teilgutachten
• Rechtsdienst des Sozialdepartments der Stadt Zürich
Case Managment
• Arbeitgeber bezahlt ½ bis 1 Jahr, dann
Entscheidung über eventuelle Kündigung
• IV- Anmeldungen durch den Patienten neu
schon nach ½ Jahr a.u. während laufender
Behandlung
• „Scheinbehandlungen“?
IV ist nicht berechtigt, Behandlungserfolg
zu überprüfen
http://www.rehafirst.ch/
1. Invaliditätsvermeidung und Reintegration für Einzelpersonen, die von einem gesundheitlichen
Ressourcenverlust betroffen oder bedroht sind.
2.Invaliditätsvermeidung in bzw. für Unternehmen und Organisationen
Getreu unserer Unternehmensphilosophie sind wir auch bezüglich Dienstleistungsangebot
bereit, auf spezifische Bedürfnisse ein zu gehen. Die Themen "Reintegration / Rehabilitation"
und "Invaliditätsvermeidung" sind vielfältig, die Unzulänglichkeiten im Sozialversicherungs- und
Gesundheitssystem akut; Rehafirst ist deshalb in diversen weiteren Tätigkeitsgebieten aktiv und
bietet Hand zur Zusammenarbeit. Stichworte hierzu: Disability Management, praxisorientierte
Forschung, Schritte auf dem Weg zur Änderung der gesetzlichen Rahmenbedingungen etc.
Unternehmensphilosophie von Rehafirst
Dafür engagieren wir uns
Rehafirst engagiert sich dafür, dass Menschen, die von Invalidität bedroht oder betroffen sind, beruflich,
gesundheitlich und sozial integriert bleiben respektive reintegriert werden. Wir stehen für sehr
lösungsorientiertes, wenn möglich pragmatisches Handeln ein. Das Berichtswesen reduzieren wir auf ein
sinnvolles Minimum und konzentrieren unsere Kräfte auf die Reintegration. Im Zentrum steht dabei immer die
Suche nach Chancen und motivierenden Lebens-Szenarien; wir wollen weg von der Defizitorientierung, wie sie
im medizinischen System oder im Bereich der Sozialversicherungen leider immer noch vorherrscht.
Bei der Unterstützung von Menschen mit gesundheitlichen Beeinträchtigungen legen wir Wert auf eine den
persönlichen Bedürfnissen entsprechende Prozessbegleitung – wir leisten je nach Situation stärker im
beruflichen, medizinischen oder sozialen Bereich Unterstützung. Stets machen wir dabei den Kunden zum
"Experten seiner eigenen Gesundheit und Reintegration", d.h. wir ermöglichen es ihm, die für ihn richtigen
Entscheide zu treffen und umzusetzen.
Bei der Unterstützung von Unternehmen und Organisationen streben wir betriebswirtschaftlich,
volkswirtschaftlich und sozial sinnvolle Lösungen der Invaliditätsvermeidung an. Wir bringen Know-how über
funktionierende und praxiserprobte Konzepte mit und entwickeln in enger Zusammenarbeit mit den Kundinnen
und Kunden für ihr Unternehmen passende Prozesse und Massnahmen. Unsere Philosophie ist es, auch für die
konkrete Umsetzung Verantwortung mit zu tragen – wir übernehmen z.B. Projektleitungen (oder Co-Leitungen)
oder bieten betriebsinterne, massgeschneiderte Schulungen und Coachings an.
Credo
Jede Therapie sollte nach neuestem
Wissensstand durchgeführt werden, auch wenn
der Patient arm ist
praktische Anwendung:
Swissmedic-Anträge
off-label-Verschreibungen
(Ärztemuster und Restposten anderer
Patienten)
FAZIT
Die ärztliche Tätigkeit in der
Grundversorgung wird immer mehr
von administrativen Aufgaben in
Anspruch genommen und damit
unbefriedigender auch wenn wir über
Tarmed abrechnen können,