Labor-Meldeformular Nachweise von Krankheitserregern gemäß

Labor-Meldeformular
Nachweise von Krankheitserregern gemäß §§ 7, 8, 9 IfSG
Für Meldungen von HIV, Treponema pallidum, Echinococcus sp., Plasmodium sp. sowie konnatale Rubellavirus- und Toxoplasma gondii-Infektionen
bitte separates Meldeformular des Robert Koch-Instituts nutzen
Meldendes Labor / Meldende Untersuchungsstelle:
Vertraulich
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Labor / Untersuchungsstelle
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Gesundheitsamt
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Straße und Hausnummer
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Straße und Hausnummer
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PLZ
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Ort
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Ort
PLZ
Meldende Person:.....................................................................................
...............................................
Telefon
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Fax
Telefonnummer:........................................................................................
Datum
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Tag
Labordiagnostischer Untersuchungsbefund:
Monat
Jahr
Krankheitserreger / Untersuchungsbefund: .............................................................................................................
(bitte eine Meldung pro Befund)
(exakte Angaben zu Spezies, Serotyp, Serovar, Toxintyp etc., soweit durchgeführt)
Untersuchungsmaterial: .......................................... Eingangsdatum des Materials: |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|
Tag
(siehe Hinweise auf der Rückseite zu den relevanten Untersuchungsmaterialien)
Monat
Jahr
Nachweismethode: Nur bei positivem Befund ankreuzen! ( Angaben nach § 9 Abs. 2 Nr. 7 IfSG zwingend erforderlich, siehe Rückseite)
m Kultur/Isolierung
m Spezies/Subspezies/Serovarbestimmung/Genotypisierung
m Antikörper-Nachweis
m mindestens 4facher Antikörper-Titeranstieg in der 2. Serum-Probe
m IgM-Antikörper-Nachweis
m Nukleinsäure-Nachweis (z.B. PCR)
m Antigen-Nachweis
m Histologie
m Toxin-Nachweis
m Nachweis des Toxingens
m Mikroskopischer Nachweis
m Andere Nachweismethode/n, welche: .......................................................
Patient/in:
Name: .......................................................... Vorname: .................................................
Geburtsdatum:
m Männlich m Weiblich
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Tag
Monat
Jahr
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Derzeitiger Aufenthaltsort*,
falls abweichend: .................................................
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Hauptwohnsitz*:
Straße und Hausnummer
PLZ
Straße und Hausnummer
Ort
PLZ
Ort
*Angaben nach § 9 Abs. 2 Nr. 3 bzw. 4 IfSG / soweit Angaben vorliegen
Einsendender Arzt bzw. einsendendes Krankenhaus:
Name der Einrichtung: ..........................................................................
Telefon: ..........................................
Name der einsendenden Person: .........................................................
Anschrift: .................................................
Straße und Hausnummer
Erläuterung:
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PLZ
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Ort
Für die jeweiligen Erreger werden nur die Nachweismethoden mit nicht schraffierten Feldern vom
Gesundheitsamt als Meldung weiter an die Landesbehörde übermittelt
Corynebacterium diphtheriae, Toxin bildend
Coxiella burnetii
Cryptosporidium parvum
Ebola-Virus
Echinococcus sp.
Escherichia coli, (EHEC)
Escherichia coli, sonstige
Francisella tularensis
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**
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**
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*
**
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+
*+
+
+
**
**
***
+
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Leptospira interrogans
Listeria monocytogenes
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**
+
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Marburg-Virus
Masern-Virus
Mycobacterium leprae
Mycobacterium tuberculosis-Komplex
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Neisseria meningitidis
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**
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Norwalk-ähnliches Virus
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nur aus Konjunktivalabstrich nach § 7 Abs. 1 Nr. 1 IfSG
Immunofluoreszenzmikroskopie (Nachweis der Kapsel)
Dunkelfeld-, Phasenkontrastmikroskopie
einmalig hoher Antikörpertiter, ** Immunofluoreszenzmikroskopie
Erregerisolierung aus Stuhl
* Erregerisolierung aus Blut, ** Antikörper-Nachweis gegen Phase-2-Antigene
* Antigen-Nachweis im Stuhl, ** aus Stuhl, Darmflüssigkeit, Biopsien
* Elektronenmikroskopie
Meldung direkt an das Robert Koch-Institut über separates Meldeformular
* aus Stuhl, ** nur LPS-Antikörper, bei HUS, + nur aus E. coli-Isolat
* aus Stuhl, + nur aus E. coli-Isolat
* Nachweis eines einmalig hohen Antikörpertiters, ** z.B. Immunofluoreszenzmikroskopie, ELISA
* IgG aus Liquor, ** aus Blut oder Liquor, *** aus Blut, + aus Blut, Liquor, post
mortem aus Organgewebe
* im Stuhl oder Duodenalsekret
* nur aus Liquor oder Blut
* im Stuhl
* HBc-IgM-Antikörper, ** HBs-Antigen bestätigt durch Zusatztest
* chronische Infektion nicht bekannt, ** HCV-Antikörper bestätigt durch
Zusatztest
* Nachweis einer HBV-Infektion (HBsAg oder HBV-DNA positiv) muss vorliegen
*
*
Bemerkungen
* Erregerisolierung aus Stuhl (Säuglingsbotulismus), Wundmaterial
** Toxin-Nachweis aus Blut, Stuhl, Mageninhalt
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Histologie
Mikroskopischer Nachweis
Nachweis des Toxingens
Nukleinsäure-Nachweis (z.B. PCR)
Toxin-Nachweis
Antigen-Nachweis
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Hepatitis-D-Virus
Hepatitis-E-Virus
HIV
Influenza-Viren
Lassa-Virus
Legionella sp.
Plasmodium sp.
Poliovirus
Rabies-Virus
Rickettsia prowazekii
Rota-Virus
Rubella-Virus (konnatale Infektion)
Salmonella Paratyphi
Salmonella Typhi
Salmonella, sonstige
Shigella sp.
Toxoplasma gondii
Treponema pallidum
Trichinella spiralis
Vibrio cholerae O 1 und O 139
Yersinia enterocolitica,darmpathogen
Yersinia pestis
Andere Erreger hämorrhagischer Fieber
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FSME-Virus
Gelbfiebervirus
Giardia lamblia
Haemophilus influenzae
Hantaviren
Hepatitis-A-Virus
Hepatitis-B-Virus
Hepatitis-C-Virus
4facher Antikörper-Titeranstieg in der 2. Serum-Probe
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IgM-Antikörper-Nachweis
*
Antikörper-Nachweis
Spezies/Subspezies/Serovarbestimmung/Genotypisierung
Adenoviren
Bacillus anthracis
Borrelia recurrentis
Brucella sp.
Campylobacter sp., darmpathogen
Chlamydia psittaci
Clostridium botulinum
Kultur/Isolierung
Erreger
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**
*
**
Meldung direkt an das Robert Koch-Institut über separates Meldeformular
* in Zellen des Nasen-Rachen-Raums
* Elektronenmikroskopie
* Sekrete des Respirationstraktes, Lungengewebe, Pleuralflüssigkeit
** SG1-Legionella-Antikörper, + SG1-Legionella-Antigen im Urin
* Immunofluoreszenzmikroskopie
* aus Blut, Liquor oder normalerweise sterilen Substraten, Abstrichen von
Neugeborenen
* Elektronenmikroskopie
* einmalig hoher PGL-1-Antikörpertiter
* Ergebnisse der Typendifferenzierung und der Resistenzbestimmung sind
gesondert meldepflichtig, ** Nachweis säurefester Stäbchen
* aus Liquor, Blut oder normalerweise sterilen Substraten, ** gram-negative
Diplokokken
* nur aus Stuhl, ** Elektronenmikroskopie/Immunelektronenmikroskopie
Meldung direkt an das Robert Koch-Institut über separates Meldeformular
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* Immunofluoreszenzmikroskopie in Gewebeproben
* Elektronenmikroskopie
Meldung direkt an das Robert Koch-Institut über separates Meldeformular
* aus Stuhl
Meldung direkt an das Robert Koch-Institut über separates Meldeformular
Meldung direkt an das Robert Koch-Institut über separates Meldeformular
* Nachweis von Trichinella-Larven
* Nachweis des O1- oder O139-Antigens
* IgA-Antikörper oder Widal
* Anti-F 1-IgG-Antikörper, ** F 1-Antigen durch Fluoreszenzmikroskopie