zur PDF-Version Teil 3 (Dr. med. Mechthild Vocks-Hauck)

Charakteristika der
HIV-Infektion
bei Kindern und Jugendlichen
M. Vocks-Hauck
Berlin
Alter bei HIV-Erstdiagnose seit
1993 bei 745 Kindern u. Jugendl.
(Robert Koch Institut 2005)
Alter (J.)
236
15 bis 19
340
7
8
12
11
13 bis 14
10 bis 12
30
19
34
39
12
17
5 bis 8
1 bis 4
<1
b
Mädchen
Jungen
Anzahl Kinder
0
100
200
300
400
HIV-Infektionsmodus
bei Kindern und Jugendlichen
• Kinder (< 13 Jahre)
Vertikale = Prae-/perinatale Infektion = MutterKind-Transmission (Mother-To- ChildTransmission (MTCT) (einschl. Stillen)
• Jugendliche (15-19 Jahre)
Horizontale Transmission durch Sexualkontakte oder i.v-Drogen, seltener „long-term
nonprogressors“ nach vertikaler Infektion
Diagnostische Besonderheiten
bei Kindern mit HIV-Infektion
• HIV-Diagnostik:
Persistenz transplazentarer HIV-AK bis zu 18
Monaten → direkter Virusnachweis (HIV-RNA
RT-PCR) erforderlich;
• Oft Viruslast über 1 Millionen Kopien/ml im
ersten Lebensjahr
• Hohe Leukozytenzahlen in den ersten
Lebensjahren → altersabhängige CD4Zellzahlen mit besserer Aussagekraft von
% CD4 gegenüber absoluter CD4-Zellzahl
Mortalitätsrisiko in 5 Jahren bei 252
Kindern (3,4 J.) in Abhängigkeit von
HIV-RNA (Kop./ml) und CD4 (%)
100%
90%
Todesfälle
Überlebende
15
36
80%
70%
63
60%
50%
40%
30%
81
85
64
20%
10%
37
19
0%
<100.000
>15 %
>100.000
>15%
<100.000
<15 %
>100.000 K.
<15 %CD4
AIDS im 1. Lebensjahr bei
perinatal infizierten Kindern
30
% Kinder
25
% AIDS im 1. Lebensjahr
20
15
10
5
0
1985 - 88
1989 - 94
1995 - 99
Häufigkeit der AIDS-Manifestation in Abhängigkeit vom
Geburtsjahr
Klinische Symptome nach CDC*-Kategorie bei
Kindern >10 Jahren mit vertikaler HIV-Infektion
*Centers for Disease Control
( 34 Kinder im Alter von 11,4 (10,1-14,9) Jahren)
% Kinder
70
60
50
nach 5 Jahren
40
nach 10 Jahren
30
20
10
0
N = leichte
*Centers for Disease
Control
A = geringe
B = mäßige
European Collaborative Study
2002
C = schwere
Symptomatik
Kat.
Unspezifische Symptome bei
Kindern mit HIV-Infektion (CDC-Kat. A und B)
Anamnese und klinische Symptomatik:
• Lymphadenopathie, Hepatosplenomegalie,
• orale Candidiasis
• rezidiv. bakterielle Infektionen, Diarrhoe
Laborparameter:
• Anämie
• Hypergammaglobulinämie;
• Transaminasen ↑;
• Tetanus-Ak↓
Spezifische Symptome bei Kindern
mit HIV-Infektion (CDC-Kat. B und C)
• Pneumocystis jiroveci (früher carinii)
Pneumonie (PCP) (im Alter von 4-6
Monaten)
• Progressive HIV-Encephalopathie (im
ersten Lebensjahr)
• Lymphoide interstitielle Pneumonie
(LIP), oft kombiniert mit beiderseitiger
Parotitis (im Alter von 4-6 Jahren)
HIV-Therapiebeginn bei Kindern
(nach Empfehlungen der Pädiatrischen Arbeitgemeinschaft AIDS
Deutschland, PAAD 2006)
Alter
Klinische
(Monate) Symptome
(CDCKategorie)
Viruslast (HIV- % CD4
RNA RT-PCR
in
Kopien/ml)
0-12
A-C
unabhängig
unabhängig
12-24
B und C
>100.000
< 25
25-48
B und C
>100.000
< 20
>48
B und C
>100.000
< 15
A=geringe; B=mäßige;
C=schwere Symptome
Darreichungsform und Dosierung von
ART bei Kindern in Abhängigkeit v. Alter
Alter d.
Kindes
Gewicht
Darreichungsform
HIV-Medikament
Dosierungsrichtlinie
0-3 Jahre
3 - 15 kg
Lsg. od. Susp.
NG /
Kleinkinder
3-6 Jahre
15-25 kg
Lsg./Susp.;
Indiv.
Dosis in „Leerkapsel“
Kleinkinder
6-13 Jahre
25-50 kg
„Leerkapsel“ /
Standardkapsel
< Tanner III:
Standardkapsel/
(Film)-Tablette
> Tanner IV:
Erw./Jug.
13-18 Jahre
> 50 kg
Kinder
NRTI´s zur Therapie von Säuglingen
und Kindern
Substanz
Name
Form
Zulassung
Zidovudin
Retrovir®
Lösung
Alle
Altersgruppen.
Didanosin
Videx®
Pulver→Susp.
≥ 3 Monate
Lamivudin
Epivir®
Lösung
≥ 3 Monate
Stavudin
Zerit®
Pulver. → Lsg.
≥ 3 Monate
Abacavir
Ziagen®
Lösung
≥ 3 Monate
NNRTI´s zur Therapie von Säuglingen
und Kindern
Substanz Handelsname
Darreichung- Zulassung
Form
Nevirapin
Viramune®
Suspension
> 2 Monte
Efavirenz
Sustiva®
Kapseln
≥ 3 Jahre
PI´s zur Therapie von Säuglingen und
Kindern
Wirksubstanz
Handelsname
Darreich.form
Zulassung
Nelfinavir
Viracept®
Pulv→Susp.
≥ 3 Jahre
Ritonavir
Norvir®
Lösung
> 2 Jahre
Amprenavir
Fosampren
avir (Erw)
Agenerase®
Telzir®
Lösung
Suspension
> Jahre (∅ RTV)
>18 Jahre
Lopinavir/r
Kaletra®
Lösung
> 2 Jahre
Enfurvitid
Fuzeon®
Inj.lsg
> 6 Jahre
HIV-Therapieregime bei Kindern
(CDC 2005)
Entschiedene Empfehlung:
• PI : NFV oder LPV/r plus 2 NRTIs :
ZDV + ddI / ZDV + 3TC/ 3TC + ABC (d4T + ddI)
• Kdr > 3 J. NNRTI : EFV plus 2 NRTIs oder
plus 1 NRTI +NFV
Alternativ:
• NVP + 2 NRTIs
• NFV + ZDV + 3TC + ABC („Baby-Cocktail“)
• LPV/r + 2 NRTIs plus EFV
• IDV oder SQV-SGC + 2 NRTIs + 1 NNRTI
Adärenz und Wirkung von HAART bei
Kindern mit perinataler Infektion
• 70 %-82 % vollständige Adhärenz
(u.a. van Dyke 2002)
→ falls 92 % > 2 log Reduktion der VL
• Frühtherapie: nur 53 % HIV neg. nach 6
Monaten u. 18 % nach 24 Monaten bei
PI, keine Progression (FAYE 2002)
• →Eltern/- Patientenschulungen
• →Verbesserung HI-Virustatika
Lipodistribution und ossäre
Demineralisation bei HIV+ Kindern
•374 Kinder (retrospectiv) und 55 (prospektiv) :
u.a.: d4T + 3TC + NFV/RTV/IND
•U.a.X-ray-Absorptiometrie (DEXA)
Knochenmineralisation und –dichte
•28 % - 89 % Lipodystrophie:
•Knochendichte ↓
•Lipodistribution verändert auch ohne klinische
Zeichen einer Lipodystrophie
•Risiken: weibl. Geschl., CDC Kat. C, >12J.
Vigano et al, 2002 u.
2006
HI-Viruslast (log 10) und prozentuale
CD4 nach HAART bei 11-jähr. Kind
log 10 VL
Viruslast
% CD4
1.
Q
r
2. tl.
Q
rtl
3. .
Q
rtl
4.
Q
rtl
2.
LJ
3.
LJ
En
de 4.
H LJ
AA
R
T
6.
LJ
7.
LJ
8.
LJ
9.
LJ
10
.L
J
11
.L
J
7
6
5
4
3
2
1
0
(Persistenz D30N, V82A, L84V, L90M)
% CD4
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Alter
Impfungen
bei Kindern mit HIV-Infektion
h Standardimpfungen nach Empfehlungen der Stiko
(Juli 2006), außer Varizellen ( Risikoabwägung
bei CD4>15 % durchgeführt PACTG 265
h MMR bei asymtomatischen und symptomatischen
Kindern mit Mindest-CD4-Zellzahl
h Ggf Booster (Antikörperkontrolle)
h Orale Rotavirusimpfung (Rotarix® ( bei
asymtomatishe´n Säuglingen keine Daten)
h Impfung gegen HPV Genotyp 16,18,6,11
(Gardasil®, Ceravix®) : keine Daten
Impfantikörper bei Kindern mit HIVInfektion nach Therapieunterbrechung
Tetanus - Antikörper (mg/dl)
0,3
Tetanus-AK (mg/dl)
0,25
0,2
0,15
0,1
0,05
0
Tet.-AK vor
nach 4
Wochen
am Ende der
Th.unt.br.
nach 6
Wochen Th.
Zusammenfassung (I) Charakteristika
der HIV-Infektion bei Kindern
•
•
•
•
•
•
•
Unter 1000 Kinder und Jugendliche
Vertikaler Infektionsmodus bei Kindern
% CD4-Zellzahl
Hohe Viruslast im 1. Lebensjahr
25 % AIDS (PCP) mit 4-6 Monaten
Progressive HIV-Encephalopathie
Lymphoide interstitielle Pneumonie (LIP)
Zusammenfassung Kinder (II):
Charakteristika der HIV-Therapie
HAART bei jedem Kind im 1. Lebensjahr
Spätere Therapieunterbrechungen denkbar
Nur 50% der HI.Virustatika zugelassen
Improvisation üblich (z.B.Kapseln anfertigen)
Adhärenz unzureichend
Nur 50-70 % Suppression der Virusreplikation
Kontrolle der Impfantikörper
Psychosozialer Support/Schulungen