Sepsis - Michael Zimpfer
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WAHLFACH LEBERTRANSPLANTATION Herzlich Willkommen auf der Transplantations-Intensivstation o. Univ.-Prof. Dr. Michael Zimpfer, M.B.A. Dr. Peter Faybik Fallbericht schwere Sepsis A.S., 19a, männlich •Eignungsprüfung zum BH-Piloten bestanden •Grippaler Infekt, Fieber + Husten über 2 Wochen •Unter Therapie keine Besserung •Aufnahme in Heimatkrankenhaus Rasche Verschlechterung, Patient wird beatmungspflichtig Innerhalb 1 Woche keine Besserung Transfer Universitätsklinik für Anaesthesie und Allgemeine Intensivmedizin Wien Röntgen: weiße Lunge CT: Bienenwabenstruktur ARDS Alveole NEJM 2000, 342:1334-49 Nach erfolgreicher Intensivmedizinischer Therapie (ECMO,…) • Erstbeschreibung der gramnegativen Sepsis durch Jakob 1909. • Die Sepsis ist eine krankhafte und fatale Reaktionsweise des Organismus auf eine unkontrollierbare Infektion, die darauf beruht, dass sich Bakterien, seltene Pilze, Viren oder Parasiten aus einem örtlichen, infektiösen Fokus (z. B. Wunde) durch den Blutkreislauf auf den ganzen Körper ausbreiten. • Dem Wirtsorganismus gelingt es nicht, die Entzündungsantwort lokal zu begrenzen. In der Folge entstehen weitreichende Störungen komplexer Körperfunktionen, unter anderem Kreislaufversagen, Störungen der Blutgerinnung und der Nierenfunktion. • In Deutschland sterben jährlich ca. 80.000 Menschen an Sepsis, in Österreich ca. 15.000. Ist Sepsis gefährlich ? Inzidenz INZIDENZ Häufigste Todesursache auf “nichtkardiologischen” Intensivstationen (USA)* 11. Stelle bei den häufigsten Todesursachen (USA) †§ 11,000 bis 15,000 Sepsisfälle pro Jahr in Österreich Zwischen 6,700 und 9,500 Patienten mit schwerer Sepsis pro Jahr in Österreich *Sands KE et al. JAMA. 1997;278:234Based on data for septicemia. 1997;278:234-40; †Based §Murphy SL. National Vital Statistics Reports. ‡Angus DC et al. Crit Care Med. 2001;29;13032001;29;1303-1310 Definitionen Bakteriämie - Vorkommen lebensfähiger Bakterien im Blut Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) - Generalisierte hyperinflammatorische Reaktion verschiedener Ursachen (z.B. Infektion, Verbrennung, Trauma) Sepsis - SIRS hervorgerufen durch eine Infektion Schwere Sepsis - Sepsis mit Organdysfunktionen Septischer Schock - Sepsis mit Schock Diagnose Eine schwere Sepsis liegt vor, wenn sämtliche folgenden drei Kriterien Erfüllt sind: I. Nachweis eines infektiösen Ursprungs der Inflammation (mindestens eines der folgenden Kriterien): · mikrobiologisch gesicherte Infektion · klinisch gesicherte Infektion · vermutete Infektion Procalcitonin • Procalcitonin ist ein Protein, welches bei schweren bakteriellen Infektionen, Sepsis und Multiorganversagen in hohen Konzentrationen im Plasma auftritt. • Procalcitonin wird nur bei schwerer Inflammation mit systemischen Reaktionen induziert. • Virale Erkrankungen, Autoimmun- und allergische Erkrankungen induzieren kein Procalcitonin. • spiegelt die Aktivität und den Verlauf der entzündlichen Reaktion wieder, daher kann Procalcitonin in der Verlaufs- und Therapiekontrolle bei Sepsis. Blutkulturen Die in Blutkulturen erreichte Nachweisrate einer Infektion von etwa 12 % Ein wertvolles diagnostisches Werkzeug, da bei Keimnachweis eine gezielte Antbiotikatherapie möglich wird Die Anzahl der abgenommenen Blutkulturen muß sich nach dem Einzelfall richten. Mit zwei bis drei zu verschiedenen Zeiten - möglichst bei aufsteigenden Temperaturen > 38,5ºC und ohne Antibiotikatherapie, bzw. kurz vor erneuter Antibiotikagabe - abgenommenen Kulturen wird in etwa 90 % das ätiologische Agens isoliert. SIRS II. Nachweis einer systemischen inflammatorischen Wirtsreaktion (SIRS) (mindestens zwei der folgenden Kriterien): · Hypo- (<36°C) oder Hyperthermie (>38°C) · Tachykardie (>90/min) · Tachypnoe (>20/min) und/oder arterieller pCO2 <4,3kPa (33mmHg) und/oder maschinelle Beatmung · Leukozytose >12.000/µl oder Leukopenie <4.000/µl und/oder Linksverschiebung >10% im Diff.-BB III. Infektionsbezogene Organdysfunktion (mindestens eines der folgenden Kriterien): · Akute Enzephalopathie (reduzierte Vigilanz, Unruhe,Desorientiertheit, Delir ohne Beeinflussung durch Psychotropika) · Thrombozytopenie (Thrombozyten <100.000/µl oder Thrombozytenabfall >30% in 24Std. ohne Blutverlust als Ursache) · Arterielle Hypoxämie (paO2 <10kPa (75mmHg) unter Raumluft, paO2/FiO2 < 33 kPa (250mmHg) ohne manifeste pulmonale oder kardiale Erkrankung als Ursache) · Arterielle Hypotension (systolischer arterieller Blutdruck <90mmHg oder mittlerer arterieller Blutdruck <70mmHg über mind. 1 Stunde trotz adäquater Volumenzufuhr bei Abwesenheit anderer Schockursachen) · Renale Dysfunktion (Urinausscheidung <0,5ml/kg/Std. über zumindestens eine Stunde trotz ausreichender Volumensubstitution und/oder Anstieg des Serum-Kreatinins >2x über den Referenzbereich des jeweiligen Labors · Metabolische Azidose (Basendefizit >5,0mEq/l oder eine PlasmaLaktat- Konzentration >1,5x oberhalb des Referenzbereichs des jeweiligen Labors) Ein septischer Schock liegt vor, wenn sämtliche folgenden drei Kriterien erfüllt sind: I. Nachweis eines infektiösen Ursprungs der Inflammation II. Nachweis einer systemischen inflammatorischen Wirtsreaktion (SIRS) III. Nachweis einer arteriellen Hypotonie trotz adäquater Volumentherapie: Systolischer Blutdruck <90mmHg oder mittlerer arterieller Blutdruck <70mmHg für mind. 2 Stunden bzw. Einsatz von Vasopressoren (Dopamin >5µg/kgmin bzw. Noradrenalin, Adrenalin, Phenylephrin oder Vasopressin in jeder Dosierung) erforderlich, um den systolischen Blutdruck >90mmHg oder den arteriellen Mitteldruck >70mmHg zu halten SEPSIS – PATHOGENESE / GERINNUNG Infection Microbial Products (Exotoxin/Endotoxin) Cellular Responses Platelet Activation Coagulation Activation Oxidases Kinins Complement Cytokines TNF, IL-1, IL-6 Coagulopathy/DIC Vascular/Organ System Injury age m a d l a i l e h Endot Endothelial d amage Multi-Organ Failure Death Pathophysiologie Sterblichkeit Therapie • Antibiotika gezielt nach Antibiogram (cave Rezistenzen – MRSA) • Chirugische Herdsanierung • Symptomatische Therapie (EGDT) • Spezielle Therapie (Xigris, Hydrocortison, Insulin) Kreislauversagen Vasodilatatorischer Schock Kreislaufversagen • Hohes HZV, Hypotonie, Hypovolämie, capillary leakage • Vasodilatatorisches Schock, • Therapie: Volumen – Kristalloide, Kolloide Katecholamine – Noradrenalin, Dobutamin, Adrenalin Phosphodiesterasehemmer, Levosimedan bei Herzinsuffiziens Hydrocortison – low dose – 300 mg/Tag NaCl vs Albumin Lungenversagen - ARDS Atelektasen und Erguss ARDS • Atemzugsvolumen beim Gesunden 6 – 8 ml/kg • Positive endexpiratorischer Druck (PEEP) 3-5 mmHg • Studiengruppe – 6 ml/kg hohes PEEP permissive Hyperkapnie • Kontrollgruppe - 12 ml/kg niedriges PEEP Akutes Nierenversagen • pre-renales ANV • renales ANV • post-renales ANV Labor: Kreatinin (0,7 – 1,2mg/dl), BUN 16 – 25 (mg/dl), Kalium (3,5 – 5 mmol/l) Klinik: Oligurie, Anurie, Hyperhydratation, Ödeme Therapie: HD, HF, HDF Form: intermettierend oder kontinuierlich CVVHD –continuous venovenous hemodialysis HD - Membran Blutpumpe Dialysatpumpe Überlebensrate 15 Tage - Gruppe 1: 41 %, Gruppe 2: 57 % und Gruppe 3: 58 % PATHOPHYSIOLOGIE Therapie: Systemische Inflammation Koagulation Sepsis Aktiviertes Protein C XIGRIS über 96 h Beeinträchtigte Fibrinolyse ??? APC - WIRKMECHANISMUS Anticoagulant • Inactivates Va, VIIIa •APC Anti- inflammatory • Indirect, direct ? Pro-fibrinolytic • Inhibits PAI-1 • TAFI activation 逸 WIRKANSATZ - GERINNUNG Activated Protein C COAGULATION CASCADE IL-6 IL-1 TNF-逸 Inactivation Factor Va Inactivation Inhibition Monocyte TAFI Suppressed fibrinolysis Fibrin clot Inhibition Inflammatory Response to Infection Inactivation THROMBIN Activated Protein C Tissue Factor PAI-1 Activated Protein C Factor VIIIa Tissue Factor Prevention of activation Endothelium Fibrin Neutrophil IL-6 tion Reduclling o R of Activated Protein C Thrombotic Response to Infection Fibrinolytic Response to Infection Bernard GR, et al. New Engl J Med 2001;344:699-709. INZIDENZ und OUTCOME ÜBERLEBENSKURVE 100 Percent Survivors 90 Drotrecogin Alfa (activated) (N=850) 80 Placebo (N=840) 70 ? P=0.006 (stratified log-rank test) 0 0 7 14 21 Days from Start of Infusion to Death 28 NEBENWIRKUNGEN - BLUTUNGEN 3.5% (n=30) Percent of Patients 3.5 3.0 2.5 2.4% (n=20) 2.0% (n=17) 2.0 1.5 1.0 Drotrecogin Alfa (act.) n=850 Placebo n=840 1.0% (n=8) 0.5 0.0 Study Drug Infusion Period p=0.024 28-Day Study Period p=0.060 n=number of patients Intensive Insulintherapie Contact Michael Zimpfer, MD, MBA Professor and Chairman Department of Anesthesiology, General Intensive Care and Pain Control Medical University of Vienna – General Hospital Vienna 18-20 Waehringer Guertel 1090 Vienna - AUSTRIA - EUROPE Private Office Health Care Center Doebling 44 Doeblinger Hauptstrasse 1190 Vienna AUSTRIA – EUROPE Phone: xx 43 1 369 40 40 e-mail: [email protected] Cell: xx 43 664 35 666 99 www.anaesthesiology.at Fax: xx 43 1 369 40 30 www.zimpfer.at
