Anna M. Eisenberger, MBA - LKH

7. Grazer Schmerztag
Ernährungsmedizinische Intervention
bei
PatientInnen mit Schmerzen
Anna M. Eisenberger, MBA
Ltd. Diätologin
29. September 2015
PAIN
JFMS (2015) 17,251-272
Management Guidelines 2015
http://www.tierarztpraxis-goerner.de/html/katze.html
https://www.google.at/search?q=Hunde&biw=1280&bih=573&source=lnms&tbm=isch&sa=X&v
ed=0CAYQ_AUoAWoVChMI3KaS2JL5xwIVBT0UCh3jtA-S&dpr=1#imgrc=PuapNajoW8Vl_M%3A
Essen & Schmerz
„ESSEN & Trinken“
bestimmen kognitive und körperliche Leistung,
beeinflussen „Stimmung und Wohlbefinden“
• bei Schmerz = Essen zweitrangig - Appetit leidet
bei adäquater Schmerztherapie kehrt Appetit zurück!
• Depression verstärkt chronische Schmerzen chronische Schmerzen verstärken depressive Verstimmung!
Essen & Schmerz
• Fettreiche Mahlzeiten setzen Schmerzschwelle hinauf
• größerer Schmerzreiz wird toleriert
• allerdings bei fettreicher Sondennahrung – keine Veränderung des
Schmerzempfindens!
• Fetteres Essen schmeckt gut
• schafft Wohlbefinden, Freude und gute Laune = hebt Schmerzschwelle
• Sondennahrung: kein Geschmacksempfinden, kein Genuss!
Zmarzty SA et al: The influence of food on pain perception in healthy human volunteers.
Physiol Behav. 1997 jul;62(1):185-91
Orale Gesundheit,
Schmerz + Ernährungsoutcome
56 Studien:
Zahnstatus,
Prothese,
Xerostomie
Geschmacksveränderung,
Mukositis,
Kauprobleme,…
Ch.S.Ritchie et al. Crit Rev Oral Biol Med (2002)
Häufigste Probleme sind:
• Mobilität
• Schmerz/Unbehagen
(Männer 43%, Frauen 16,7%, p<0.001)
Deutlicher Zusammenhang mit Mangelernährung
(Energie, EW, Fett, Mg, Ph, Se,..)
S. Jimenez-Redondo et al. J Nutr Health Aging, 2013
http://www.proinno.ch/plate
Alter, QoL,
Schmerz + Ernährungszustand
Alter + Gewichtsverlust
Zunahme von 50g Körperzellmasse/Tag:
= 25kcal/kgKG bei Jungen bzw. 58kcal/kgKG bei 80jährigen
Biesalsky et al. 2010
2012
Abdominelle Beschwerden,
Schmerz + Ernährungszustand
• Akute Pankreatitis:
– Therapie: Schmerzmanagement, Flüssigkeitsersatz und
– Frühe orale oder enterale Ernährung: kann Mortalität, systemische
Infektionen und Multiorganversagen reduzieren
Ph. Veit et al. WJGP 2015. Early phase of acute pancreatitis: assessment and management
• Chronische Pankreatitis:
– Schmerz ist das häufigste Beschwerde-Symptom (QoL)
– Mangelernährung ist die häufigste Folge – Bedarf für
Ernährungsintervention + Enzymersatztherapie
Acta Gastro-Enterolica Belgica. 2014, Belgian Consensus on chronic pancreatitis in adult
Arthrose,
Nährstoffe + Schmerz
Arthrosepatienten:
Durch Reduzierung der tierischen Fette und tierischen
Lebensmittel = deutlicher Rückgang der Schmerzen –
bis 3 Mon. nachher wirksam
Medizin-aspekte.de April 2008: Arthrose: Fasten beeinflusst Schmerzen und entlastet Gelenke
Fettsäuren & Schmerz
Fettsäuren sind Vorstufen von Prostaglandinen und
Leukotrienen d.s. Entzündungsmediatoren
– entweder entzündungsfördernd oder entzündungshemmend
Ω-9 Fettsäuren (Ölsäure) antioxidativ, präventiv KHK
entzündungshemmend (Olivenöl)
Ω-6 Fettsäuren (Arachidonsäure) bilden eher
entzündungsfördernde Mediatoren (Schmalz,…)
Ω-3 Fettsäuren wirken entzündungshemmend, sign.
Verbesserung z.B. neuropathischer Schmerzen
(Fisch, Leinöl, Nussöle, Rapsöl)
Galarraga, B. et al. (2008). Cod liver oil (n-3 fatty acids) as an non-steroidal anti-inflammatory drug
sparing agent in rheumatoid arthritis. Rheumatology, 47(5):665-9.
Operationen,
Schmerz + Ernährungszustand
Präoperativ:
• Erfassen d. Ernährungszustandes (EZ) (E-screening)
• Präoperative Optimierung des EZ
– Adaptierung des Ernährungsregimes oral, ONS, enteral,
parenteral
– Pharmakonutrition (Immunmodulation)
– Carboloading
S3-Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin. Klinische Ernährung in der Chirurgie 2013
Präoperative Nüchternheit
Postoperative Ernährung
Bildquelle:
http://www.stern.de/lifestyle/leute/lebenskrise-mr-bean-beim-psychiater-518123.html
Kostaufbau (akute Pankreatitis + Chirurgie)
Stufe 1
•
•
•
•
~ 900 kcal
Frühstück:
Mittag:
Abend:
• ~ 1400 kcal
• Frühstück:
• Mittag:
Stufe 2
• Abend:
• ~ 1500 kcal
• Frühstück:
• Mittag:
Stufe 3
• Abend:
Tee leicht gesüßt, 1 altbackenes Weißbrot, Resource® fruit, 150g Joghurt mild
Klare Suppe m. Einlage K (Reis, Teigwaren), DD Biskuit
Klare Suppe m. Einlage K (Grieß, Haferflocken), 1 altbackenes Weißbrot
Kaffee, 2 Stk. Weißbrote, Marmelade, Fruchtjoghurt
Klare Suppe m. Einlage K (Eintropf, Panadl), Soufflee + Püree / Auflauf + Mus,
DD Vanillecreme
leg. Suppe K, 1 Gervais, 1 Weißbrot, Tee
Kaffee, 2 Weißbrote, 10 g Butter, Marmelade, Joghurt
Klare Suppe m. Einlage (Schöberl, Grießnockerl), Ragout, Beilage +
LVK Gemüse, DD Mus
Cremesuppe (Karotten, Kartoffeln), Truthahnaufstrich, 2 Weißbrote, Tee
Quelle: Kostaufbau, Univ. Klinikum Graz, 2014
Leichte Vollkost
1850-2000kcal
Lebensmittel, die zu Unverträglichkeiten
(Koliken/Schmerzen) führen können
Angaben in % (n = 1918)
Hülsenfrüchte
30,1
Zwiebeln
15,8
Gurkensalat
28,6
Wirsing
15,6
Frittiertes
22,4
Pommes frites
15,3
Weißkraut
20,2
Hartgekochte Eier
14,7
Kohlensäure
20,1
Frisches Brot
13,6
Kohl
18,1
Bohnenkaffee
12,5
Fette Speisen
17,2
Kohlsalat
12,1
Paprika
16,8
Mayonnaise
11,8
Sauerkraut
15,8
Kartoffelsalat
11,4
Rotkraut
15,8
Geräuchertes
10,7
Süße/fette Backwaren
15,8
Stelze
9
Kluthe, R. (2004). Das Rationalisierungsschema 2004…Aktuel Ernaehr Med 2004; 29:245-253
Serotonin, Vitamine + Schmerz
• Serotonin (schmerzlindernd, erhöht Glücksempfinden)
– Bei Anhebung Serotoninspiegel  sinkt Schmerzintensität (Reizdarm,
Migräne)
– Schmerzzentrum im Hirnstamm und schmerzverarbeitende Zentrum im
Thalamus enthalten serotoninerge Neuronen
– modulieren die Schmerzsignale aus der Körperperipherie
z.B. in Bananenmilch, Müsli, Fleisch, Nüsse, Avocado,…
Bell, R. (2007). Food and pain: Should we be more interested in what our patients eat
• B-Vitaminkomplex-Schlüsselrolle bei Schmerzzuständen
Zenciri, B. (2010). Comparison of the effects of dietary factors
in the management and prophylaxis of migraine. Journal of Pain Research
Vitamine, Spurenelemente + Schmerz
• Vitamin E - antientzündlicher Effekt
– Zur Behandlung des Schmerzes b. chron. Polyarthritis u. Arthrose
wirksam (Sangha, 1998)
• Vitamin C
– Schmerzlindernd bei komplexen regionalen Schmerzsyndrom
nach Handgelenksfraktur (Zollinger, 2007)
• Vitamin D
 Vitamin D Mangel erhöht Schmerzempfindung (Alter!!)
Kanel R et al. Epub (2014): Vitamin D and central hypersensitivity in patients with chronic pain.
• Selen
– Verbessert Schmerzen bei erhöhten Entzündungsaktivitäten
DCMS News (2008). Schmerz und Mikronährstoffe
Magnesium + Schmerz
• Magnesium wirkt entkrampfend und entspannend bei
Schmerzzuständen
– Studie: perioperative Verabreichung von Mg reduziert
Schmerzintensität und Verbrauch an Schmerzmittel
• Magnesiumreiche LM: Salat, Mineralwasser, Vollkorn,
Nüsse, Himbeeren, Hülsenfrüchte, getrocknete Banane,…
Ozcan PE et al: Role of magnesium sulfate in postoperative pain management for patients undergoing
thoracotomy; Cardiothorac Vasc Anaesth.2007 Dec;21(6):827-31.Equb 2007 Feb.
Lysakowski C et al: Magnesium as an adjuvant to postoperative anagesia: a systematic review of
randomised trials; Anesth Analg.2007 Jun;104(6):1532-9,table of contents
Ernährungszustand +klinische Folgen
Zerebrale
Funktionen
Depressionen
Alkohol
Kaufunktion
Zahnstatus
Immunstatus 
Infektionen 
Komplikationen 
Chronische Erkrankungen
Klinische Symptome
Medikamente
Schmerz
Mangelernährung
Therapietoleranz 
Morbidität 
Mortalität 
Befindlichkeit 
Lebensqualität 
Prognose 
Körperliche
Aktivität , Alter
Soziale Probleme
Versorgung
Appetit
Geschmack
Durstgefühl
KH-Aufenthalte
Gesundheits-, 
Pflegekosten 
Löser C, 2011. Klinische Folgen in: Unter- und Mangelernährung
Aufnahme
Prozessdarstellung
Risiko Mangelernährung
Univ. Klinikum Graz, Ernährungsteam, 2012
Screening
Arzt, Pflege
Risiko
Assessment
Arzt, Diätologie, Pflege
Maßnahmen
- planen
- umsetzen
- evaluieren
- adaptieren
- dokumentieren
NEIN
Krankenhauskost/
Diätkostform
Entlassung
Arztbrief, ETH-plan, E-beratung,
Schnittstellenmanagement
Weight loss before admission
nutritionDay 2008 / KAGES vs Europe
BMI (AUT): 26.4 ± 5.6
not sure
>15 kg
Europe
KAGES
9-15 kg
GW-Verlust: 43%
mehr als 4kg: 20%
5-8 kg
BMI (ONKO): 25.0 ±5.7
1-4 kg
0
20
40
% patients
60
80
GW-Verlust: 57,9%
mehr als 4kg: 28,7%
100% = all patients with weight loss
Hiesmayr M. Schindler K et al. (2009) Clin Nutr 28:484-91
Mangelernährung im KH
40% essen mittags vollständig auf
30% essen nur ½ Portion/Tag (< 1000 kcal)
13% essen ¼ Portion/Tag (< 500 kcal)
11% essen gar nichts!!
Wenig essen = höhere Sterblichkeit
Mortalität b. normaler Nahrungsaufnahme: 1,3%
½ Port/Tag: 2,4%
¼ Port/Tag: 5,5%
0 Port/Tag: 5,7%
Decreased food intake is a risk factor for mortality in hospitalised patients: The NutritionDay survey: M Hiesmayr et al: 2006
Grazer
Mangelernährungs
Score
modifiziert
nach ESPEN, AKE
Codierung automatisch
Pflege
Arzt
RisikopatientIn
Kein Risiko
Diagnose Mangelernährung
Suche nach möglichen Ursachen z.B.:
• verminderte Nahrungszufuhr durch:
– Inappetenz, Übelkeit, Erbrechen, Geschmacksstörungen,
psychische Faktoren, Schmerzen, Angst vor Unverträglichkeit,…
• mechanische Hindernisse:
– Stenosen, Tumor
• gastrointestinale Entleerungs-/Resorptionsstörungen
Quelle: Ernährungsscreening LKH-Univ.Klinikum Graz, Handlungsalgorithmus, 2014
Stufenplan der Ernährungsintervention
Ess/Trink
protokoll
3-5 Tage
1
Nährstoff• Bedarf
• Zufuhr
• Bilanz
errechnen
Stufenplan der Ernährungsintervention
Parenterale
Ernährung
Trink- bzw.
Zusatznahrung
Ess/Trink
protokoll
3-5 Tage
Kostform
adaptieren
Nährstoff• Bedarf
• Zufuhr
• Bilanz
errechnen
4
3
1
• Konsistenz
• Verträglichkeit
• Geschmack
• Vorlieben
additiv
Kohlenhydrate:
Zucker, Honig,
Maltodextrin
Eiweiß:
Ei,
Milchprodukte,
Proteinpulver
Fett:
Butter, Obers, Öl
6
5
Essen
anreichern
2
Sondenernährung
• eiweißreich
• kalorienreich
• fettfrei/-reich
• ballaststoffarm/-reich
• flüssigkeitsreduziert
temporär/
additiv/
ausschließlich
• nährstoffdefiniert
• mit/ohne
Ballaststoffe
• eiweißreich
• hochkalorisch
• Spezialnahrung
temporär/
additiv/
ausschließlich
• zentralvenös
• periphervenös
• Heimparenteral
Quelle: Diagnose Mangelernährung Handlungsalgorithmus, ID:1018.6286, Ernährungsteam LKH – Univ. Klinikum Graz, 2013
Schnittstelle intra- und extramural
Koordiniertes Entlassungsmanagement
• Ernährungsberatung/-schulung (schriftliche
Ernährungstherapieempfehlung ev. mit Angehörigen)
• Schnittstelle: HausärztIn, Angehörige, Pflegeeinrichtung,
Hauskrankenpflege, Homecarebetreuung, SV-träger
Conclusio
• Ernährung = wesentlicher Teil der Gesamttherapie und
Schmerzintervention
• Erfassung des Ernährungszustandes und
Handlungsalgorithmus bei Mangelernährung
• Ernährungsmanagement festlegen: oral, enteral, parenteral,
perioperativ
adaptieren, evaluieren, dokumentieren
• Entlassungsmanagement: Arztbrief
Ernährung
Nahrung ist die erste Medizin
•
https://www.google.at/search?q=kind+isst+melone&biw=1280&bih=573&tbm=isch&imgil=pQQgT2V1SyuqFM%253A%253BzKPk5nA-KXBwCM%253Bhttp%25253A%25252F%25252Fwww.japics.net%25252Fr_medien_u_design_38_babys_u_kinder_77_baby_isst_melone_4094.html&source=iu&pf=m&fir=pQQgT2V1SyuqFM%253A%252CzKPk5nA-KXBwCM%252C_&usg=__6EvNj-Gl75D27wGd19QuvUMjQok%3D&ved=0CCkQyjdqFQoTCJbapuMnMgCFYmlcgodiOkMxg&ei=AHAKVpbaConLygOI07OwDA#imgrc=pQQgT2V1SyuqFM%3A&usg=__6EvNj-Gl75D27wGd19QuvUMjQok%3D