Probeseiten - KVM - Der Medizinverlag

Siegfried Scharmann · Pascal R. van Quekelberghe
Psychiatrie, Psychosomatik
und Psychotherapie
Herausgegeben von Ulrich Fetzner
VIII
Inhaltsverzeichnis
Allgemeine Einführung in die Ursachen
psychischer Erkrankungen sowie deren Bedeutung
1
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Allgemeine Therapieprinzipien in der Psychiatrie . . . . . . . . .
2.1 Medikamentöse Therapieprinzipien . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.1.1 Antidepressiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.1.2 Phasenprophylaktika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.1.2 Neuroleptika (NL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.1.3 Anxiolytika und Hypnotika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.1.4 Psychostimulanzien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.1.5 Antidementiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.1.6 Psychopharmaka zur Behandlung von Alkoholabhängigkeit . . .
2.1.7 Psychopharmaka zur Opiatsubstitutionsbehandlung . . . . . . .
2.1.8 Substanzen zur Nikotinentwöhnungstherapie . . . . . . . . . . .
2.1.9 Nicht pharmakologische Therapieverfahren . . . . . . . . . . . .
2.2 Psychotherapeutische Therapieprinzipien . . . . . . . . . . . . . . . .
2.2.1 Psychoanalytisch-psychodynamische Therapie . . . . . . . . . .
2.2.2 Verhaltenstherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.2.3 Weitere psychotherapeutische Therapieverfahren . . . . . . . . .
2.3 Sonstige Therapieverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Organisch bedingte psychische Störungen . . . . . . . . . . . . .
3.1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.2 Behandlungsprinzipien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.3 Leitsymptome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.4 Einzelne Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.4.1 Akute organische Psychosen/Delir . . . . . . . . . . . . . . . .
3.4.2 Chronische organische Psychosen/Demenz . . . . . . . . . . . .
3.4.3 Persönlichkeits- und Verhaltensstörung aufgrund einer
Krankheit, Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns . . . .
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Alkohol- und Drogenabhängigkeit . . . . . . .
4.1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.2 Behandlungsprinzipien . . . . . . . . . . . . . .
4.3 Leitsymptome/Abhängigkeitskriterien . . . . . . .
4.4 Einzelne Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . .
4.4.1 Alkoholabhängigkeit . . . . . . . . . . . .
4.4.2 Drogen- und Medikamentenabhängigkeit .
4.4.3 Nicht stoffgebundene Abhängigkeit . . . .
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4
Diagnostik und Klassifikation in der Psychiatrie
1.1 Psychiatrische Anamneseerhebung . . . . . . . .
1.2 Psychopathologischer Befund . . . . . . . . . . .
1.3 Apparative Untersuchungen . . . . . . . . . . . .
1.4 Testpsychologische Untersuchungen . . . . . . .
1.5 Klassifikation psychischer Störungen . . . . . . .
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Inhaltsverzeichnis
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Schizophrenie und andere psychotische Störungen . .
5.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.2 Behandlungsprinzipien . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.3 Leitsymptome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.4 Einzelne Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.4.1 Schizophrenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.4.2 Schizotype Störung, wahnhafte Störung,
akute psychotische Störung, schizoaffektive Störung
5.4.3 Schizoaffektive Störungen . . . . . . . . . . . . .
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Affektive Störungen . . . . . . . . . . . . . .
6.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.2 Behandlungsprinzipien . . . . . . . . . . . . . .
6.3 Leitsymptome . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.4 Einzelne Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . .
6.4.1 Unipolare Depression . . . . . . . . . . . .
6.4.2 Manie und bipolare affektive Störungen . .
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Neurotische Belastungs-, Zwangs- und
somatoforme Störungen . . . . . . . . . . . . . .
7.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7.2 Behandlungsprinzipien . . . . . . . . . . . . . . . .
7.3 Leitsymptome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7.4 Einzelne Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . .
7.4.1 Angststörungen . . . . . . . . . . . . . . . . .
7.4.2 Zwangsstörungen . . . . . . . . . . . . . . .
7.4.3 Belastungsstörungen und Anpassungsstörungen
7.4.4 Dissoziative Störungen . . . . . . . . . . . . .
7.4.5 Somatoforme Störungen . . . . . . . . . . . .
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Verhaltensauffälligkeiten in Verbindung
mit körperlichen Störungen . . . . . .
8.1 Einleitung zum Thema Essstörungen . .
8.2 Einzelne Erkrankungen . . . . . . . . .
8.2.1 Essstörungen . . . . . . . . . . .
8.2.2 Schlafstörungen . . . . . . . . .
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Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen . . .
9.1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9.2 Behandlungsprinzipien . . . . . . . . . . . . . .
9.3 Leitsymptome . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9.4 Einzelne Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . .
9.4.1 Persönlichkeitsstörungen . . . . . . . . . .
9.4.2 Abnorme Gewohnheiten und Störungen
der Impulskontrolle . . . . . . . . . . . . .
9.4.3 Stalking . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9.4.4 Störungen der Geschlechtsidentität . . . . .
9.4.5 Störungen der sexuellen Präferenz . . . . .
9.4.6 Störungen der Sexualität . . . . . . . . . .
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IX
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X
Inhaltsverzeichnis
10 Kinder- und Jugendpsychiatrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10.1 Einzelne Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10.1.1
Oligophrenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10.1.2 Teilleistungsstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10.1.3 Tief greifende Entwicklungsstörung / schwere
Beeinträchtigungen mehrerer Entwicklungsbereiche:
Autismus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10.1.4 Einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung,
(mit Aufmerksamkeitsdefizit und Hyperaktivitätsstörung);
hyperkinetische Störung mit Störung des Sozialverhaltens . .
10.1.5
Störungen des Sozialverhaltens . . . . . . . . . . . . . . .
10.1.6
Elektiver Mutismus und weitere Störungen sozialer
Funktionen mit Beginn in der Kindheit
und Jugend . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10.1.8
Tic-Störungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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11 Spezielle Themen . . . . . . . . . . . . . . . .
11.1 Psychiatrische Notfälle . . . . . . . . . . . . . .
11.1.1
Akute Angst- und Erregungszustände .
11.1.2
Akute Psychosen . . . . . . . . . . . .
11.1.3
Verwirrtheitszustände . . . . . . . . .
11.1.4
Delirante Syndrome . . . . . . . . . .
11.1.5
Katatonie, Stupor . . . . . . . . . . .
11.1.6
Malignes neuroleptisches Syndrom . .
11.1.7
Zentrales Serotoninsyndrom . . . . . .
11.1.8
Intoxikationen . . . . . . . . . . . . .
11.1.9
Suizidalität . . . . . . . . . . . . . . .
11.1.10 Vorsätzliche Selbstschädigung . . . . .
11.2 Rechtliche Bestimmungen . . . . . . . . . . . .
11.2.1
Unterbringung . . . . . . . . . . . . .
11.2.2
Gesetzliche Betreuung . . . . . . . . .
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Anhang . . . . . . . . . . . . . . .
Glossar psychiatrischer Begriffe . . .
Gebräuchliche klinische Testverfahren
ICD-10-Index . . . . . . . . . . . .
Sachverzeichnis . . . . . . . . . . .
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Diagnostik und Klassifikation
in der Psychiatrie
1
Von Siegfried Scharmann und Pascal R. van Quekelberghe
1.1 Psychiatrische Anamneseerhebung
■ Grundlagen
Synonyme
Psychiatrische Untersuchung, Exploration, Interview.
Definition
Gezielte Befragung eines Patienten zur Ermittlung seiner Symptomatik, seiner Persönlichkeitsmerkmale, seiner Biografie und der aktuellen psychosozialen Situation.
Aufbau der Anamneseerhebung
Die psychiatrische Anamnese lässt sich exemplarisch wie folgt unterteilen:
• Kontaktaufnahme/Beziehungsaufbau:
– Der Patient berichtet zunächst in freier Form von seinen aktuellen Beschwerden,
dann erfolgen gezielte strukturierte Nachfragen.
– Fragen zu Krankheitsbeginn, bisherigem Krankheitsverlauf, Anlass der Kontaktaufnahme.
• Familienanamnese:
– Psychiatrische Erkrankungen in der Familie.
– Neurologische Erkrankungen in der Familie.
– Suizide in der Familie.
– Informationen zur Familiengeschichte (Berufe, sozialer Hintergrund, Todesfälle).
• Biografische Anamnese:
– Gewalterfahrungen, sexuelle Übergriffe, sonstige belastende Ereignisse in der Kindheit.
– Beziehung zu den Eltern, Geschwistern.
– Partnerschaften, Ehe, eigene Kinder.
• Soziale Anamnese:
– Schulische Ausbildung. Berufsausbildung.
– Berufsleben.
– Hobbys.
– Soziales Umfeld.
• Somatische Anamnese:
– Körperliche Vorerkrankungen.
– Operationen.
– Unfälle, insbesondere mit Schädelhirntraumata.
• Medikamentenanamnese:
– Art und Dauer der bisherigen Medikation.
– Unverträglichkeiten.
– Positive und negative Erfahrungen mit einzelnen Pharmaka.
• Sucht- und Drogenanamnese:
– Nikotinkonsum.
– Alkoholkonsum.
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1
Diagnostik und Klassifikation in der Psychiatrie
– Tablettenmissbrauch, Tablettenabhängigkeit.
– Konsum illegaler Suchtstoffe.
• Sexualanamnese:
– Sexuelle Identität.
– Sexuelle Orientierung.
– Sexuelle Aktivität und Neigungen.
• Fremdanamnese:
– Insbesondere bei Patienten ohne oder mit mangelhafter Krankheitseinsicht wichtig.
– Wichtig auch bei Erkrankungen mit fehlendem oder mangelhaftem Realitätsbezug.
1.2 Psychopathologischer Befund
■ Grundlagen
Synonyme
Psychiatrischer Befund, psychischer Befund.
Definition
Kernstück der psychiatrischen Untersuchung mit Beschreibung des aktuellen psychischen
Zustandes des Patienten in weitgehend standardisierter Form.
Einteilung/Klassifikation
Äußeres Erscheinungsbild, Verhalten in der Untersuchungssituation
Bewusstseinsstörungen
• Quantitative Bewusstseinsstörungen: Störungen der Vigilanz/Wachheit; Benommenheit < Somnolenz < Sopor < Koma:
– Bewusstseinsklarheit: Normalzustand.
– Benommenheit: Teilnahmslosigkeit und Verlangsamung im Denken.
– Somnolenz: Schläfrigkeit, Patient ist noch erweckbar.
– Sopor: Patient schläft und reagiert nur noch auf Schmerzreize, meist nicht mehr erweckbar.
– Koma.
• Qualitative Bewusstseinsstörungen: Aspekte der eigenen Person und Umwelt werden nicht mehr sinnvoll verstanden oder miteinander in Beziehung gebracht, es können produktiv psychotische Symptome vorliegen.
– Bewusstseinsklarheit: Normalzustand.
– Delir: Beeinträchtigung des Bewusstseins in Form von Orientierungsstörungen, Störung des Schlaf-wach-Rhythmus, vegetative Störungen sowie Störung von Aufmerksamkeit und Gedächtnis, zusätzlich häufig auch Wahrnehmungsstörungen.
– Dämmerzustand: Einengung der Wahrnehmung auf bestimmte Themen, Veränderung der Wahrnehmung.
Orientierungsstörungen
• Örtliche Orientierungsstörung:
– Weiß der Patient, wo er sich befindet, wo er wohnt?
• Zeitliche Orientierungsstörung:
– Kann der Patient Datum und Uhrzeit angeben?
• Situative Orientierungsstörung:
– Weiß der Patient, in welcher Situation er sich befindet (z. B. Untersuchungssituation)?
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Psychopathologischer Befund
• Orientierungsstörung zur Person:
– Kann der Patient Angaben zur eigenen Person machen (Name, Alter, Vorgeschichte)?
3
1
Aufmerksamkeits- und Gedächtnisstörungen (kognitive Störungen)
• Aufmerksamkeitsstörungen:
– Kann der Patient beispielsweise einfache Rechenaufgaben lösen?
– Kann der Patient Wörter fehlerfrei buchstabieren?
• Gedächtnisstörungen:
– Kurzzeitgedächtnisstörungen: Kann der Patient drei Begriffe sich einige Minuten einprägen und reproduzieren?
– Langzeitgedächtnisstörungen: Kann der Patient länger zurückliegende Ereignisse adäquat erinnern?
Psychische Werkzeugstörungen (kortikale Hirnschädigungen)
• Apraxie:
– Störung von Handlungen/Bewegungsabläufen, bei erhaltener Bewegungsfähigkeit.
• Aphasie:
– Zentrale Sprachstörung, nach abgeschlossener Sprachentwicklung (Unterteilung in
motorisch, sensorisch, amnestisch, global).
• Agrafie:
– Verlust oder schwere Störung der Schreibfähigkeit.
• Alexie:
– Verlust oder schwere Störung der Lesefähigkeit.
• Agnosie:
– Störung des „Erkennens“.
Formale Denkstörungen (Störungen des Denkablaufes)
• Verlangsamtes Denken:
– Die Denkabläufe erscheinen verlangsamt.
• Denkhemmung:
– Der Patient ist in seinen Denkabläufen gehemmt.
• Gedankensperre:
– Der Patient kann Gedanken nicht zu Ende denken.
• Gedankenabreißen:
– Der Gedanke reißt mitten im Satz ab, kann nicht zu Ende gedacht werden.
• Eingeengtes Denken:
– Der inhaltliche Denkumfang ist reduziert auf wenige Themen.
• Grübeln:
– Die Gedanken kreisen um ein Thema, kaum Abweichung möglich.
• Umständliches Denken:
– Wesentliches kann nicht von Unwesentlichem unterschieden werden.
• Inkohärentes, zerfahrenes Denken:
– Einzelne Gedanken passen nicht zueinander, sind nicht logisch verknüpft, Steigerung bis zum „Wortsalat“ (Schizophasie) möglich.
• Ideenflucht:
– Patient kommt „vom Hundertsten ins Tausendste“.
Inhaltliche Denkstörungen
• Wahn: nicht korrigierbare falsche Beurteilung der Realität.
• Wahnformen:
– Wahnstimmung: Der Patient hat das Gefühl, dass etwas „in der Luft liegt“, etwas
„vor sich geht“.
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Diagnostik und Klassifikation in der Psychiatrie
– Wahnwahrnehmung: Reale Wahrnehmungen werden wahnhaft fehlinterpretiert.
– Wahneinfall: plötzliches Auftreten einer wahnhaften Überzeugung ohne Bezug zu
einer Sinneswahrnehmung.
• Wahnthemen:
– Beeinträchtigungswahn: Der Patient wähnt Dinge geschehen um ihn zu beeinträchtigen, ihm zu schaden.
– Verfolgungswahn: Der Patient ist überzeugt, dass er verfolgt wird, Ereignisse werden
dahingehend umgedeutet.
– Beziehungswahn: Der Patient ist überzeugt, dass bestimmte Dinge nur wegen ihm
geschehen.
– Größenwahn: Die eigene Bedeutung und Leistungsfähigkeit wird wahnhaft überschätzt.
– Verarmungswahn: Der Patient wähnt er sei verarmt, beziehungsweise verschuldet.
– Versündigungswahn: Der Patient wähnt er habe sich aus bestimmten Gründen
schwer versündigt.
• Überwertige Ideen:
– Bei erhaltenem Realitätsbezug kreist das Denken des Patienten um ein emotional
stark besetztes Thema, der Patient wird in seinem Denken und Handeln von diesem
Thema beherrscht.
– Im Gegensatz zum Wahn besteht noch Realitätsbezug, d. h., der Patient kann sich
wieder von der Idee bzw. der Auffassung distanzieren.
• Zwangsgedanken:
– Es drängen sich umschriebene Denkinhalte wiederholt auf.
– Der Patient weiß um die Sinnlosigkeit der Gedanken, leidet unter ihnen und kann
sich gegen deren Auftreten kaum oder gar nicht wehren.
Wahrnehmungsstörungen
• Halluzinationen: Trugwahrnehmung ohne Sinnesreiz:
– Optische Halluzinationen: Sehen von Lichtblitzen, Figuren, Szenen, etc.
– Akustische Halluzinationen: Hören von Geräuschen, Stimmen, etc.
– Gustatorische Halluzinationen: Geschmackssensationen ohne Sinnesreiz.
– Olfaktorische Halluzinationen: Geruchssensationen ohne Sinnesreiz.
– Taktile Halluzinationen: Hautempfindungen ohne Sinnesreiz.
– Zönästhesien: Störungen des Leibempfindens (Patient: „Ich fühle mich, als ob ich
aus Wachs wäre“).
– Leibhalluzinationen: Leibesgefühlsstörungen mit dem Gefühl „des von außen gemachten“ (Patient: „Mein Nachbar bestrahlt mich, daher beginnt mein Blut zu kochen.“).
• Illusionen und illusionäre Verkennung:
– Im Gegensatz zur Halluzination wird hier ein vorhandener Sinnesreiz verkannt (Patient sieht im halbdunklen einen Busch und verkennt ihn als Dämon; der Patient
sieht nur den Dämon).
• Pareidolien:
– Es wird in tatsächlich Vorhandenes nicht Vorhandenes hereingesehen (Patient sieht
beispielsweise Gesichter in Wolken; der Patient sieht beides: Wolke und Gesicht).
Ich-Störungen
• Depersonalisation:
– Verlust bzw. Veränderung des natürlichen Persönlichkeitsgefühls.
– Die eigene Person wird als verändert, fremd wahrgenommen.
• Derealisation:
– Verfremdete Wahrnehmung der Umwelt.
– Tiefes Gefühl der Unvertrautheit.
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Psychopathologischer Befund
• Gedankenausbreitung:
– Der Patient wähnt seine Gedanken werden „laut“ ausgebreitet bzw. könnten gelesen werden, d. h., er hat das Empfinden, dass seine Gedanken ihm nicht mehr allein „gehören“.
• Gedankenentzug:
– Der Patient wähnt seine Gedanken würden ihm weggenommen werden, entzogen
werden.
• Gedankeneingebung:
– Eigene Gedanken werden vom Patienten als von außen eingegeben erlebt.
5
1
Affektstörungen
• Affektverarmung:
– Mangel an emotionaler Schwingungsfähigkeit.
– „Gefühl der Gefühllosigkeit“.
– Auch Anzahl (Spektrum) d. Gefühle ist vermindert.
• Affektstarre:
– Der Patient ist nicht in der Lage den Affekt zu wechseln.
• Parathymie:
– Der Affekt des Patienten entspricht nicht dem Erlebnisinhalt, beispielsweise Lachen
in traurigen Situationen.
• Affektinkontinenz:
– Der Patient ist nicht in der Lage seine Affekte zu steuern.
– Affekte wie Traurigkeit, Freude, etc. springen schnell und überschießend an.
• Affektlabilität:
– Affekte des Patienten wechseln rasch.
• Ambivalenz:
– Der Patient ist zwischen seine Gefühlen und Bestrebungen hin und hergerissen.
– Mangelnde Entscheidungsfähigkeit.
– Gleichzeitiges bestehen widersprüchlicher Gefühle, Wünsche, Vorstellungen und
Impulse nebeneinander.
• Depressive Verstimmung:
– Der Patient fühlt sich abgeschlagen, traurig, hilflos.
• Manische Verstimmung:
– Der Patient ist in Hochstimmung.
– Teilweise treten auch gereizt-aggressive Zustände auf.
Antriebsstörungen und Störungen der Psychomotorik
• Antriebsverminderung:
– Der Patient fühlt eine Abnahme seiner Energie und Initiativbereitschaft.
• Antriebssteigerung:
– Erhöhte Energie und Initiativbereitschaft.
• Antriebshemmung:
– Der Patient fühlt eine Hemmung seiner Energie und Initiativbereitschaft.
• Katatone Symptome:
– Stupor: Fehlen oder starke Verlangsamung von Bewegungen bei erhaltenem Bewusstsein.
– Mutismus: Fehlen von sprachlichen Äußerungen bei erhaltenem Bewusstsein.
– Negativismus: Der Patient führt nach Aufforderung Anweisungen nicht oder er führt
gegenteilige Bewegungen aus.
– Katalepsie: Eingenommene oder passiv hergestellte Körperhaltungen bleiben abnorm lange beibehalten.
– Psychomotorische Erregung: Das Bewegungsausmaß des Patienten ist gesteigert.
– Stereotypien: Sinnlose Bewegungen oder Laute werden längerfristig wiederholt.
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69
5
Schizophrenie und andere
psychotische Störungen
Von Siegfried Scharmann und Pascal R. van Quekelberghe
5.1 Einleitung
Ätiologie
Bei der Schizophrenie geht man von einer multifaktoriellen Ätiologie aus, wobei wahrscheinlich 70 % genetische Faktoren eine Rolle spielen. Bei den Umweltfaktoren (bzw.
nicht genetischen Faktoren) haben spezifische soziale Stressoren neurobiologische Effekte auf das Gehirn (Gen-Umwelt-Interaktion). Protektiv wirkt in diesem Kontext ein stabiler sozialer Status, z. B. eine stabile soziale Ordnung (oder Hierarchie) mit wenig interaktionellem Stress. Neurobiologische Bedeutung haben in diesem Zusammenhang die prosozialen Neuropeptide Oxytocin, welches die Aktivität der Amygdala dämpft und Vasopressin, welches einen regulativen Einfluss auf das Cingulum hat. Das Cingulum wiederum
wirkt modulierend auf die Amygdala, die bei der Angst- und Stressempfindung eine zentrale Rolle spielt.
Ein ätiologisches Erklärungsmodell stellt das Vulnerabilitäts-Stress-Modell dar. Hierbei
kommt es aufgrund von genetischen prädisponierenden Faktoren zu neuropathologischen/biochemischen Veränderungen im Gehirn, die zu einer erhöhten Vulnerabilität
führen, was in Kombination mit umweltbedingten überschwelligen Stressoren zum Ausbruch einer Schizophrenie führt.
Dabei sind insbesondere drei Neurotransmittersysteme relevant:
• das serotonerge,
• das dopaminerge,
• und das glutamaterge System.
Relevant scheint ein Überangebot an Dopamin im mesolimbischen System zu sein, was
zu einer produktiv-psychotischen Symptomatik führt und eine dopaminerge Unteraktivität im Frontalhirn, was zu einer negativen Symptomatik führt. Diese Annahme stützt
sich auf zwei Beobachtungen:
• Durch Amphetamine lassen sich Modellpsychosen auslösen, da Amphetamine die Dopaminausschüttung erhöhen.
• Neuroleptika haben eine hohe therapeutische Wirksamkeit, indem sie die Dopaminrezeptoren (vor allem vom Typ D2) blockieren.
5
5.2 Behandlungsprinzipien
Medikamentöse Behandlung
Es werden folgende Medikamentenklassen eingesetzt:
• „Klassische“ Neuroleptika:
– Wirken primär durch Dopaminantagonismus (vor allem vom Typ D2).
– Z. B. Haloperidol (Haldol®).
– Mögliche Nebenwirkungen: extrapyramidalmotorische Störungen, Dyskinesien,
Spätschäden möglich.
• „Atypische“ Neuroleptika:
– Dopaminantagonismus und Blockade weiterer Rezeptoren.
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70
Schizophrenie und andere psychotische Störungen
– Z. B. Quetiapin (Seroquel®).
– Mögliche Nebenwirkungen: Gewichtszunahme, QT-Zeit-Verlängerung, sexuelle
Funktionsstörungen z. B. durch Erhöhung des Prolaktinspiegels.
• Sedativa:
– Benzodiazepine, wie z. B. Diazepam (Valium®).
– Sedierende Neuroleptika, wie z. B. Melperon (Eunerpan®).
Hierzu siehe auch Kap. 2 „Allgemeine Therapieprinzipien in der Psychiatrie“ (S. 9 ff.).
Psychotherapeutische Behandlung
5
In der Akutsituation nachrangig, später überwiegend Verhaltenstherapie und soziotherapeutische Maßnahmen. Themen der Psychotherapie sind unter anderem:
• Tagesstrukturierung und Steigerung der Alltagskompetenz (je nach Schweregrad der
krankheitsbedingten Lebenseinschränkungen).
• Psychoedukation.
• Erkennen von Frühwarnsymptomen und einem geeigneten Umgang damit, zwecks Rezidivprävention.
• Erkennen symbolischer Bedeutungen des Wahnerlebens.
• Bearbeitung des Wahnerlebens.
5.3 Leitsymptome
• Affektstörungen:
– Affektverflachung (keine Freude, keine Trauer, keine Wut Negativsymptomatik).
– Ambivalenz („Soll ich oder soll ich nicht?“ „Hin und her gerissen sein zwischen
zwei gleichzeitig vorhandenen gegenläufigen Impulsen“).
– Autismus (kaum/keine Kontaktaufnahme mit der Außenwelt).
– Inadäquater Affekt (Lachen bei traurigen Themen).
• Formale Denkstörungen:
– Gedankenabreißen („Plötzlich ist alles weg!“).
– Inkohärentes/zerfahrenes Denken (Zusammenhang der einzelnen Gedanken ist gestört).
– Störungen im Denkablauf (z. B. keine kausale Verknüpfung möglich).
– Vorbeireden („Wie geht es Ihnen?“ – „Es ist Mittag“).
– Verbigeration (sinnloses Wiederholen eigener Worte bzw. Gedanken z. T. mit Neologismen, die ausgesprochen werden).
• Ich-Störungen:
– Gedankenausbreitung („Andere können meine Gedanken lesen!“).
– Gedankeneingebung („Jemand hat mir diesen Gedanken übertragen!“).
– Gedankenentzug („Jemand hat mir meine Gedanken weggenommen!“).
– Willensbeeinflussung, d. h., Handlungen werden als von außen gemacht oder gelenkt erlebt.
• Inhaltliche Denkstörungen:
– Wahn (nicht korrigierbare Überzeugung, die mit der Realität nicht vereinbar ist).
– Wahnstimmung („Da ist etwas im Gange – ich spüre es!“).
– Wahnwahrnehmung (Umdeutung von tatsächlich Erlebtem: „Die Ampel ist rot, das
ist ein Zeichen, dass ich verfolgt werde!“).
• Psychomotorikstörungen:
– Echolalie (Nachsprechen).
– Echopraxie („Nachhandeln“).
– Flexibilitas cerea („Wächserne Biegsamkeit“, Erhöhung des Muskeltonus bei gegebener passiver Beweglichkeit).
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22.06.2011 14:23:37
Einzelne Erkrankungen
– Katalepsie (Verharren in einer Körperhaltung).
– Mutismus (Patient spricht nicht).
– Negativismus (Patient macht das Gegenteil von dem, was gefordert wird).
– Stupor (Starrezustand bei wachem Bewusstsein).
– Psychomotorische Erregungszustände.
– Gesteigerter Rededrang („Logorrhö“).
– Manierismen.
• Sozialverhaltensstörungen:
– Auffälliges bizarres Verhalten.
– Aggressivität („Wie heißen Sie?“ – „Das geht sie gar nichts an!!!“).
– Autoaggressivität (selbstschädigendes Verhalten), Suizidalität.
• Wahrnehmungsstörungen:
– Halluzinationen (akustische, optische, haptische und olfaktorische Wahrnehmungen ohne entsprechenden Sinnesreiz).
– Z. B. Akustische in Form von kommentierenden, imperativen oder dialogischen
Stimmen bzw. undefinierten Geräuschen.
– Zönästhesien (eigenartige Leibesmissempfindungen, z. B. das Herz fühlt sich wie
ein Stein an).
– Leibliches Beeinflussungserleben/Leibhalluzinationen („Mein Nachbar bestrahlt
mich – ich spüre die Wärme!“) im Gegensatz zu Zönästhesien, charakterisiert
durch ein Gefühl des von außen Gemachten.
• Neurokognitive Störungen:
– Auffassungsstörungen.
– Konzentrationsstörungen.
– Gedächtnisstörungen.
– Intellektueller Leistungsabfall.
71
5
5.4 Einzelne Erkrankungen
5.4.1 Schizophrenie (ICD-10 F20.-)
■ Grundlagen
Synonyme
Bewusstseinsspaltung, „Spaltungsirresein“.
Dementia praecox ist ein Begriff von Emil Kraepelin aus dem Jahr 1893.
Der Begriff Schizophrenie wurde als Bezeichnung von Eugen Bleuler 1911 eingeführt.
Definition
Kombinierte Störung unterschiedlicher psychopathologischer Bereiche, insbesondere
des Denkens, der Wahrnehmung, der Ich-Funktion, der Affektivität sowie des Antriebs.
Epidemiologie
• Kommt in allen Ländern, Kulturen und gesellschaftlichen Schichten etwa gleich häufig
vor.
• Gehört weltweit neben der unipolaren Depression und dem Alkoholabhängigkeitssyndrom zu den am häufigsten zu Behinderungen führenden Erkrankungen. Sie ist neben
Suchterkrankungen auch die teuerste psychische Erkrankung.
• Zeitlicher Erkrankungsschwerpunkt: Junges Erwachsenenalter, bei Männern gibt es
einen Häufigkeitsgipfel zwischen dem 15.–24. und bei Frauen zwischen dem 25.–
34. Lebensjahr. Zudem gibt es bei Frauen einen 2. Altersgipfel zw. dem 40.–50. Lebensjahr.
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72
Schizophrenie und andere psychotische Störungen
• Männliche Patienten erkranken meist 5–7 Jahre früher als weibliche Patienten.
• Männer und Frauen erkranken insgesamt gleich häufig, Frauen haben eine bessere
Langzeitprognose.
• Bei 80 % der Erkrankten tritt die Erkrankung vor dem 40. Lebensjahr auf.
• Lebenszeitprävalenz ca. 1 %.
Allgemeinbevölkerung
Enkelkinder
Halbgeschwister
5
Kinder mit schizophrenen Elternteil
Geschwister
Geschwister mit schizophrenem Elternteil
zweieiige Zwillinge
Eltern
eineiige Zwillinge
Kinder zweier schizophrener Eltern
0
10
20
30
40
50 %
Abb. 5.1 Erkrankungsrisiko für eine Schizophrenie in Europa
Ätiologie
Hierzu siehe auch die Ausführungen auf S. 69.
Es können hirnmorphologische Veränderungen vorkommen, z. B. subkortikale oder frontotemporale Hirnsubstanzminderungen.
Wichtige Faktoren der Schizophrenieätiologie:
• Genetische Disposition.
• Biografische Einflussfaktoren.
• Überschwellige Umweltstressoren in Kombination mit einer erhöhten genetischen/
neurobiologischen Vulnerabilität.
• Hirnmorphologische Veränderungen.
• Störung im Dopaminhaushalt.
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Einzelne Erkrankungen
73
Lokalisation
Eine gestörte Signalübertragung findet sich bei Schizophrenieerkrankten maßgeblich in
folgenden Gehirnbereichen:
• Cingulum.
• Hippocampus.
• Obere Temporallappen.
• Motorcortex.
• Präfrontaler und parietaler Cortex.
• Basalganglien, insbesondere im Bereich des dopaminergen Systems.
• Sensorische Areale:
– Mittels PET konnte bei Halluzinationen in den jeweiligen sensorischen Arealen eine
Aktivierung wie bei der Verarbeitung realer Sinnesreize gefunden werden.
D. h., für die Betroffenen handelt es sich subjektiv um echte Sinneseindrücke, u. a.
durch eine dopaminerge Überaktivität.
5
Genetik
• Bei der Schizophrenie sind oftmals familiäre Belastungen nachweisbar (ca. 50 % Erkrankungsrisiko für eineiige Zwillingsgeschwister mit erkranktem Geschwister).
• Eine „direkte“ Vererbung findet nicht statt.
• Wahrscheinlich spielen 70 % genetische und etwa 30 % nicht genetische Faktoren eine
Rolle.
Assoziierte Erkrankungen
• Suchterkrankungen.
• Affektive Störungen.
• Zwangserkrankungen.
Risikofaktoren
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Familiäre Belastungen mit Schizophrenieerkrankungen.
Cannabiskonsum und der Konsum anderer psychodelischer Substanzen.
Psychische Störungen im Kindes- und Jugendalter.
Persönlichkeitsstörungen.
Psychosozialer Stress.
Zustand nach Gehirnverletzung oder Gehirninfektion.
Sozialer Status.
Migration.
Aufwachsen bzw. Leben in Stadtumgebung.
Einteilung/Subtypisierung der Schizophrenie
Schizophrenieform
Charakteristik
Prognose
Paranoid-halluzinatorische Schizophrenie
F 20.0 (Anteil von 40 %
der Schizophrenieformen)
Häufigste Form der Schizophrenie
mit im Vordergrund stehendem Verfolgungswahn/Wahnwahrnehmung
und Halluzinationen
Relativ gute Prognose,
insbesondere bei plötzlichem Beginn mit florider Symptomatik
Hebephrene Schizophrenie
F20.1 (15 %)
Früher Beginn, läppischer Affekt, Antriebsminderung
Schlechte Prognose
Katatone Schizophrenie
F 20.2 (15 %)
Psychomotorische Störungen im
Vordergrund, z. B. Muskelsteifigkeit
Gute Prognose
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127
8
Verhaltensauffälligkeiten in Verbindung
mit körperlichen Störungen
(ICD-10 F50.- und F51.-)
Von Siegfried Scharmann und Pascal R. van Quekelberghe
8.1 Einleitung zum Thema Essstörungen
Definition und Ätiologie
Aufgrund des medial weltweit propagierten Schlankheitsideals hat die Anzahl essgestörter Menschen während der letzten Jahrzehnte erheblich zugenommen, wobei ca. 90 %
der Betroffenen Frauen sind.
Der psychiatrische Fokus liegt auf einer verzerrten subjektiven Körperwahrnehmung (Körperschemastörung), die sich häufig im Rahmen von schwierigen Beziehungskonstellationen, insbesondere in der Familie, entwickelt.
Hierbei kommen dem Zusammenspiel von prädisponierenden genetischen Faktoren,
Lernerfahrungen, soziokulturellen Aspekten (Schlankheitsideal) und individuellen belastenden Lebensumständen als auslösende Momente eine entscheidende Rolle bei der Genese von Essstörungen zu.
8
8.2 Einzelne Erkrankungen
8.2.1 Essstörungen (ICD-10 F50.-)
■ Grundlagen
Synonyme
• Anorexia nervosa (AN):
– (Psychogene) Magersucht, Anorexia mentalis, Pubertätsmagersucht.
• Bulimia nervosa (BN):
– Ess-Brech-Sucht, psychogene Essattacken.
Definition
• AN:
– Schwere Störung des Essverhaltens mit lebensbedrohlicher selbst herbeigeführter
Gewichtsreduktion bis zur Kachexie; Body-Mass-Index (BMI) ≤17,5.
• BN:
– Übermäßige Nahrungsaufnahme im Rahmen eines Gefühls von „Heißhungerattacken“ mit anschließenden kompensatorischen Maßnahmen der Gewichtszunahme
entgegen zu steuern.
Epidemiologie
• Anorexia nervosa:
– Frauen häufiger betroffen (Faktor 12×).
– Prävalenz ca. 1–2 % der weiblichen (etwa 0,1 % der Männlichen) Bevölkerung.
– Erkrankungsgipfel 14.–18. Lebensjahr.
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128
Verhaltensauffälligkeiten in Verbindung mit körperlichen Störungen
• Bulimia nervosa:
– Frauen häufiger betroffen (Faktor 10×).
– Prävalenz ca. 1–3 % (höhere Prävalenz als bei Anorexia nervosa).
– Erkrankungsgipfel 18.–35. Lebensjahr.
Ätiologie
8
• Anorexia nervosa:
– Genetische Faktoren.
– Erhöhte Serotoninaktivität.
– Körperschemastörung, Angst vor Gewichtszunahme.
– Schlankheitsideal.
– Konfliktreiche intrafamiliäre Beziehungsstruktur.
– Überbehütung.
– Hohe Leistungserwartung.
– Verleugnung eigener Bedürfnisse bei ausgeprägter Leistungsorientierung.
– Nichtakzeptanz der Frauenrolle.
– Symbolisierte Verweigerung durch Verhinderung „weiblicher Formen“.
– Dominante Mütter
– Mitunter Diätversuche als Auslöser.
• Bulimia nervosa:
– Genetische Faktoren.
– Erniedrigte Serotoninaktivität.
– Selbstunsicherheit, Impulsivität, verminderte Frustrationstoleranz.
– Selbstbestrafung für zugelassene Impulsdurchbrüche.
– Selbstbelohnungsmechanismus.
– Stressregulationsmechanismus.
– Aus Angst vor dem „Dickwerden“ Einleiten von ungesunden „Gegenmaßnahmen“.
Risikofaktoren
• Anorexia nervosa:
– Weibliches Geschlecht.
– Perfektionismus.
– Leistungsorientierung.
– Ausgedehntes Harmoniebedürfnis.
– Mangelhafte Fähigkeit zur Abgrenzung.
• Bulimia nervosa:
– Weibliches Geschlecht.
– Starke Impulsivität.
– Überforderung im Alltag.
– Belastende Familiensituation.
– Sexueller Missbrauch.
Einteilung/Klassifikation
Anorexia nervosa
• Restriktive Anorexia nervosa (F50.00):
– Gewichtsverlust wird durch Reduktion der Kalorienzufuhr und durch sportliche Aktivität erreicht, ohne sonstige aktive gegenregulatorische Maßnahmen.
• Anorexia nervosa mit aktiven Maßnahmen zur Gewichtsreduktion (F50.01):
– Gewichtsverlust wird u. a. auch über selbstinduziertes Erbrechen, Laxantienabusus
sowie Medikamentenmissbrauch erreicht.
• Anorexia nervosa mit bulimischen Attacken:
– Die Reduktion der Nahrungsaufnahme wird durch Essattacken unterbrochen.
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Einzelne Erkrankungen
129
• Atypische Anorexia nervosa (F50.1):
– Ein oder mehrere Kernmerkmale der AN fehlen.
Bulimia nervosa
• Bulimia nervosa (F50.2).
• Atypische Bulimia nervosa (F50.3):
– Ein oder mehr Kernmerkmale sind nicht vorhanden.
• Essattacken bei sonstigen psychischen Störungen (F50.4):
– Übermäßiges Essen als Reaktion auf psychisch belastende Ereignisse (z. B. bei
Trauer, Tod).
■ Klinik (Symptome)
Anamnese/psychiatrische Exploration
Besonderes Augenmerk wird bei der Anamnese auf folgende Punkte gerichtet:
• Entwicklung der Symptome.
• Spezifisches Essverhalten.
• Verlauf der Gewichtskurve.
• Bestehende Ängste vor Gewichtszunahme.
• Tägliche Trinkmenge.
• Eigenes Körperschema.
• Bestehen Essattacken.
• Methoden zur Vermeidung einer Gewichtszunahme (Laxanzien Einnahme, Erbrechen,
etc.).
• Sexuelle Entwicklung.
• Sexuelle Aktivität.
• Bestehende soziale Beziehungen.
• Leistungsdenken.
• Bestehende Konflikte im sozialen Umfeld.
• Körperliche Aktivität, Sportverhalten (hypermotorisches Verhalten).
8
Körperliche Untersuchung
• Ausschluss organischer Erkrankungen.
• Zahnstatus (Zahnschäden durch selbstinduziertes Erbrechen, durch Kontakt mit Magensäure).
• Lanugobehaarung.
• Schwielen an den Fingern wegen häufiger Auslösung des Würgereflexes.
• Schwellung und Entzündung der Speicheldrüsen.
• Body-Mass-Index [Körpergewicht (kg)/(Körpergröße (m2)]:
– <18,5 Untergewicht.
– <17,5 Anorexie.
– >25 Übergewicht.
– >30 Adipositas.
• Abklärung möglicher Folgeerkrankungen:
– Ösophagitis.
– Zahnschmelzschäden.
– Komplikationen durch Laxanzien.
– Amenorrhoe.
– Ödeme.
– Akrozyanose.
– Cutis marmorata.
– Minderwuchs, verzögerte Pubertät.
– Osteoporose.
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130
Verhaltensauffälligkeiten in Verbindung mit körperlichen Störungen
Entzündungen der Parotis
Schwellung der Speicheldrüse
Magenentzündungen,
Erweiterung des Magens
Zahnschmelzstörungen
Entzündungen
des Rachenraumes
und der Speiseröhre
Herzrhythmusstörungen
Niereninsuffizienz
Pankreasentzündungen
Diabetische Stoffwechsellage
Verschiebungen im
Elektrolythaushalt
8
Abb. 8.1 Mögliche körperliche
Folgeerscheinungen der Bulimia
nervosa
■ Diagnostik
Labor
Im Labor sollte Folgendes untersucht werden:
• Blutbildveränderungen.
• Störungen des Hämatokriten (erhöht durch verminderte Flüssigkeitszufuhr).
• Elektrolytstörungen.
• Hypophosphatämie.
• Leberenzymveränderungen.
• Störungen im Lipidstoffwechsel.
• Erniedrigtes Gesamteiweiß und Albumin.
• Zinkmangel.
• Harnstoff und Kreatinin.
• Amylase, Lipase.
• Schilddrüsen Hormone.
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Einzelne Erkrankungen
131
Technische Diagnostik
• MRT, CT:
– Vergrößerung der Ventrikel.
– Reduzierte graue und weiße Substanz, bei Gewichtsnormalisierung reversibel
(könnte Relevanz bei der Problematik haben, dass die Patienten für eine Psychotherapie erst ab einem gewissen Gewicht wieder erreichbar sind).
• Gastroskopie, Ösophagoskopie:
– Ösophagitisausmaß.
• EKG:
– Bradykardie, QT-Verlängerung.
• Osteodensitometrie:
– Einschätzung einer eventuellen Osteoporose.
Psychologische Testdiagnostik
• Eating Disorder Inventory.
• Anorexia-nervosa-Inventar zur Selbstbeurteilung.
• Eating Attitudes Test.
■ Differenzialdiagnose
• Binge-Eating-Störung:
– Lebenszeitprävalenz etwa 2 %.
– Essattacken ähnlich der Bulimia nervosa, jedoch ohne kompensatorisches Erbrechen.
• Gewichtszunahme oder -abnahme ohne eine zugrunde liegende Erkrankung.
• Organische Ursachen für Untergewicht:
– Malabsorbtion.
– Morbus Crohn.
– Tumorerkrankungen.
– Infektionserkrankung (konsumierende Erkrankungen, z. B. HIV).
– Hypothalamische Insuffizienz.
8
Andere psychische Erkrankungen als Ursache für Gewichtsstörungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Abhängigkeitserkrankungen.
Schizophrenie.
Affektive Störungen.
Manie oder Depression mit Störung des Appetits.
Zwangsstörungen.
Anpassungsstörung.
Psychogene Polydipsie.
Persönlichkeitsstörung.
Insbesondere Borderline-Persönlichkeitsstörung.
Suchterkrankungen.
Insbesondere Amphetamine.
■ Therapie – konservativ, nicht medikamentös
• Anorexia nervosa:
– In der Akutphase meist stationäre Therapie zur Gewichtszunahme erforderlich,
meist bei BMI <14 und krankheitsfördernden Familienstrukturen (langsame Gewichtserhöhung beachten, zu Beginn 500 g pro Woche).
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139
9
Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen
Von Siegfried Scharmann und Pascal R. van Quekelberghe
9.1 Einführung
Das Konstrukt einer Persönlichkeitsstörung bezieht sich auf ein zeitlich überdauerndes
Muster bestimmter Verhaltensweisen, emotionaler Reaktionen und Denkweisen einer
Person, welches so rigide ausgeprägt, dass ein flexibles situationsadäquates Verhalten verhindert wird.
Entsprechend zeigen die Personen in unterschiedlichen Situationen immer die gleichen
Verhaltensstrategien, unabhängig davon, ob diese zur erfolgreichen Bewältigung einer
Situation geeignet sind oder nicht. Die vorherrschenden Verhaltensweisen und Einstellungen weichen dabei deutlich von den soziokulturellen Erwartungen des Umfeldes ab.
Hieraus resultiert für die Person selbst oder/und die Umgebung erhebliches Leid.
Der Beginn dieser Verhaltensweisen liegt meist bereits in der Kindheit. Eine Therapiemotivation ist überwiegend zunächst nicht vorhanden, da die Betroffenen ihr problematisches „Abweichen von der Norm“ selbst nicht als störend oder krankhaft erleben (Ichsyntones Erleben), sondern eher dazu neigen, die Problematik an ihre Umwelt zu attribuieren. Häufig kommt es erst bei ausgeprägten Interaktionsproblemen zu einem Leidensdruck, der zu einer Therapiemotivation führt.
Die Diagnose darf nur gestellt werden, wenn die oben genannten Kriterien erfüllt sind
und nicht durch eine organische oder andere psychische Störung erklärt werden können.
Auch der aktuelle Begriff der Persönlichkeitsstörungen, der Begriffe wie Psychopathie
oder Charakterneurose abgelöst hat, birgt die Gefahr einer einseitigen Stigmatisierung
Betroffener als gestörte Personen, die einseitig als Störungsursache fokussiert werden,
ohne interaktionelle Aspekte der Umwelt/Gesellschaft zu berücksichtigen. Zudem wird
dabei außer Acht gelassen, dass das aktuell als „andersartig“ oder störend imponierende
Verhalten in der Vergangenheit des jeweiligen Individuums vielleicht eine sinnvolle Anpassungsleistung oder Strategie dargestellt hat, um in ungünstigen bzw. emotional
schwierigen Lebensbedingungen zu „überleben“.
Wichtig für die therapeutische Arbeit mit „persönlichkeitsgestörten“ Menschen ist eine
wertschätzende sowie emphatische Grundhaltung und die Bereitschaft wertneutral die
subjektiven Gründe für die Andersartigkeit herauszuarbeiten. Die Andersartigkeit sollte
soweit möglich als Ressource in einen neuen sinnvollen Kontext integriert werden.
9
9.2 Behandlungsprinzipien
Medikamentöse Behandlung
Eine Pharmakotherapie erfolgt lediglich auf symptomatischer Ebene, eine erkrankungsspezifische Pharmaka existiert nicht.
Psychotherapeutische Behandlung
Psychotherapie:
• Tiefenpsychologisch orientierte Psychotherapie.
• Psychoanalyse.
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140
Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen
• Verhaltenstherapie (z. B. bei einer Persönlichkeitsstörung vom Borderline-Typ, DBT).
Soziotherapie:
• Versuch, den Patienten in seinem Umfeld zu stabilisieren (Arbeitsplatz, Wohnung, etc.).
9.3 Leitsymptome
• Überdauernde Störungen des Verhaltens, emotionaler Reaktionen und von Denkweisen.
• In unterschiedlichen Situationen werden die gleichen Verhaltensstrategien angewendet, unabhängig davon, ob diese zur erfolgreichen Bewältigung einer Situation geeignet sind oder nicht.
• Die Verhaltensweisen und Einstellungen weichen deutlich von den soziokulturellen Erwartungen des Umfeldes ab.
• Ich-syntones Erleben des andersartigen Verhaltens.
• Aus den Störungen resultiert für die Person selbst oder/und die Umgebung erhebliches
Leid.
• Eine organische oder andere psychische Störung erklärt die Symptomatik nicht.
• Beginn im Kindes- und Jugendalter.
9.4 Einzelne Erkrankungen
9.4.1 Persönlichkeitsstörungen (ICD-10 F60.- bis F62.-)
9
■ Grundlagen
Synonyme
Charakterneurose, abnorme Persönlichkeit, Psychopathie, psychopathische Persönlichkeit.
Definition
Tief greifende, überdauernde Störung der Wahrnehmung, des Denkens, des Fühlens und
des Verhaltens, aus der für die Person selbst oder/und die Umgebung erhebliches Leid resultiert.
Epidemiologie
• Erkrankungsbeginn in der Jugend.
• Prävalenz in der Bevölkerung ca. 10 %.
• Bei Personen die in psychiatrischer Behandlung sind ist der Anteil an bestimmten PS
deutlich höher als bei der übrigen Bevölkerung, der Anteil liegt hier bei 40–60 %.
• Insgesamt sind Männer und Frauen etwa gleich häufig betroffen, es gibt jedoch bei bestimmten PS Unterschiede, z. B. treten die zwanghafte und dissoziale PS häufiger bei
Männern und die Borderline-PS häufiger bei Frauen auf bzw. diese wird bei Frauen häufiger diagnostiziert.
Ätiologie
Gemäß dem Diathese-Stress-Modell wird von einer multifaktoriellen Genese ausgegangen, bei der genetische, biologische und psychosoziale Faktoren eine Rolle spielen:
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Einzelne Erkrankungen
141
• Eine Diathese („pathologische Disposition“ oder Vulnerabilität) besteht aufgrund von
genetisch determinierter Faktoren und durch andere Einflüsse entstandene biologische
Faktoren (z. B. peri-/postnatale Traumen).
• Diese Diathese wird durch ungünstige psychosoziale Bedingungen (z. B. Broken Home,
ungünstiger Erziehungsstil, Misshandlungen etc.) negativ weiterentwickelt. Hierdurch
kommt es zunehmend zu Anpassungsleistungen im kognitiven sowie emotionalen Bereich und zur Adaptation von Verhaltensweisen an diese ungünstigen psychosozialen
Bedingungen, was von der Umwelt überwiegend als gesellschaftlich unakzeptabel erlebt wird.
• Stress und Konflikte mit der Umwelt führen zur weiteren Verstärkung der gestörten Persönlichkeitsentwicklung.
• Schlechte Entwicklungsbedingungen und Traumen in Kindheit und Jugend.
• Frühkindliche Gehirnschädigung.
• Genetische Belastung.
Genetik
Genetische Prädisposition. Eine „direkte“ Vererbung findet nicht statt.
Assoziierte Erkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
Angststörungen.
Zwangsstörungen.
Depressive Störungen.
Abhängigkeitserkrankungen.
Somatoforme Störungen.
Essstörungen.
ADHS.
Andere psychiatrische Störungen.
Risikofaktoren
•
•
•
•
9
Schlechte Entwicklungsbedingungen und Traumen in Kindheit und Jugend.
Frühkindliche Gehirnschädigung.
Genetische Belastung.
Migration.
Einteilung/Klassifikation
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Paranoide Persönlichkeitsstörung (F60.0).
Schizoide Persönlichkeitsstörung (F60.1).
Schizotypische Persönlichkeitsstörung (DSM IV).
Dissoziale Persönlichkeitsstörung (F60.2).
Emotional instabile Persönlichkeitsstörung (F60.3-):
– Impulsiver Typ (F60.30).
– Borderline-Typ (F60.31).
Histrionische Persönlichkeitsstörung (F60.4).
Anankastische Persönlichkeitsstörung (F60.5).
Ängstliche (vermeidende) Persönlichkeitsstörung (F60.6).
Abhängige (asthenische) Persönlichkeitsstörung (F60.7).
Andere spezifische Persönlichkeitsstörungen (F60.8-).
Narzisstische Persönlichkeitsstörung (F60.80) oder als DSM IV Diagnose.
Kombinierte Persönlichkeitsstörung (F61.0).
Andauernde Persönlichkeitsstörung nach Extrembelastung (F62.0).
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142
Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen
Einteilung der Persönlichkeitsstörungen in Cluster nach ICD-10 und DSM-IV
Cluster A
sonderbar, exzentrisch
• Paranoide PS (F60.0)
• Schizoide PS (F60.1)
Paranoide PS
Schizoide PS
Schizotypische PS
Cluster B
dramatisch, emotional
• Dissoziale PS (F60.2)
• emotional instabile PS (F60.3-):
• – vom impulsiven Typ (F60.30) oder
vom
• – Borderline-Typ (F60.31)
• Histrionische PS (F60.4)
Antisoziale PS
Borderline-PS
Narzisstische PS
Histrionische PS
Cluster C
ängstlich, vermeidend
• Anankastische PS (F60.5)
• Ängstliche PS (F60.6)
• Abhängige PS (F60.7)
Zwanghafte PS
Selbstunsichere PS
Abhängige PS
Tab. 9.1 Einteilung der Persönlichkeitsstörungen in Cluster nach ICD-10 und DSM-IV
Unterschiede bei der Persönlichkeitsstörungsdiagnostik zwischen
ICD-10 und DSM-IV
9
Die schizotype Störung (ICD-10 F21) wird in der ICD-10 unter der Kodierung F2x Schizophrenie etc. gelistet, während diese Störung in der DSM-IV als schizotypische Persönlichkeitsstörung unter den Persönlichkeitsstörungen (Achse II) eingruppiert wird.
Die narzisstische Persönlichkeitsstörung wird in der ICD-10 lediglich unter der relativ unspezifischen Rubrik „Andere spezifische Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen (ICD10 F60.80)“ aufgeführt.
Die ICD-10 unterscheidet bei der emotional instabilen PS zwei Formen dieser Störung,
nämlich den impulsiven Typus (F60.30) und den Borderline-Typus (F60.31), während in der
American Psychiatric Association (DSM-IV) nur die Borderline-Persönlichkeitsstörung aufgeführt wird.
■ Klinik (Symptome)
Anamnese/psychiatrische Exploration
• Besondere Wichtigkeit hat die Frage nach der Dauer der Symptomatik und fremdanamnestische Angaben, da die betroffenen Personen wegen des „ich-syntonen“ Erlebens
oft keine Wahrnehmung für ihre von anderen Personen als störend empfundenen „abnormen“ Verhaltensweisen haben.
• Besteht Leidensdruck für den Patienten oder das Umfeld?
!
Achtung: Häufig liegen bei Menschen mit PS auch komorbid andere psychiatrische Störungen vor. Dies können Achse-I-Störungen wie z. B. eine depressive Episode sein.
Während einer akuten depressiven Episode ist es nicht hinreichend möglich zu unterscheiden, welche Symptome von der akuten psychiatrischen Achse-I-Störung und welche von einer zeitlich überdauernden Achse-II-Persönlichkeitsstörung herrühren. Entsprechend sollte die Diagnosestellung einer PS erst nach Abklingen der Achse-I-Störung erfolgen.
Klinik der einzelnen Persönlichkeitsstörungen
Paranoide Persönlichkeitsstörung (F60.0)
• Mangelnde Kritikfähigkeit.
• Misstrauisch.
• Eifersüchtig.
• Querulatorisch.
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Einzelne Erkrankungen
143
• Kämpferischer Einsatz für überwertige Ideen und Vorstellungen („Michael-KohlhaasSyndrom“).
• Unbelehrbar und rechthaberisch.
• Streitsüchtig.
• Feindselig.
Schizoide Persönlichkeitsstörung (F60.1)
• Misstrauisch.
• Emotionale Kühle.
• Ungesellig.
• Einzelgängertum.
• Keine engen Freundschaften, selten Lebenspartner.
• Ausgeprägtes Autonomiebestreben.
• Flucht in Fantasiewelten.
• Paranoide Ideen.
• Grübelzwang.
• Anhedonie.
• Begrenztes Vermögen Gefühle auszudrücken.
Schizotypische Persönlichkeitsstörung (DSMIV)
• Verzerrungen in Denken und Wahrnehmung.
• Exzentrisches Auftreten.
• Fremdartiges/magisches Denken.
• Bizarre/sonderbare Wahrnehmungen und Vorstellungen.
• Leiden unter Einzelgängertum.
Dissoziale Persönlichkeitsstörung (F60.2)
• Verantwortungslosigkeit.
• Missachtung sozialer Normen und Gesetze.
• Mangelhaftes Schuldbewusstsein.
• Tendenz zu aggressivem und gewalttätigem Verhalten.
• Mangel an Empathie.
• Niedrige Frustrationstoleranz.
9
Emotional instabile Persönlichkeitsstörung, impulsiver Typ (F60.30)
• Emotionale Instabilität.
• Mangelnde Impulskontrolle.
• Impulsive Handlungen ohne Rücksicht auf Konsequenzen.
• Starke Stimmungsschwankungen/Labilität.
• Unzuverlässigkeit.
• Geringe Selbstkontrolle.
• Unangemessene Trotz- oder Wutreaktionen bis hin zu Jähzorn und Aggression.
• Dramatisierungsneigung.
Borderline-Persönlichkeitsstörung (F60.31)
• Selbstverletzende Handlungen.
• Starke Stimmungsschwankungen.
• Ängste verlassen zu werden.
• Promiskuität.
• Zwischenmenschliche Instabilität mit emotionalen Krisen.
• Hohes Maß an innerer Anspannung, diffuse Ängste und Depressivität.
• Tendenz zu Dissozialität.
• Suchtverhalten.
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11 Spezielle Themen
Von Siegfried Scharmann und Pascal R. van Quekelberghe
11.1 Psychiatrische Notfälle
■ Einleitung
Diagnostik
Die psychiatrischen Notfälle gehören zu den häufigsten Notfällen in der Medizin! Bei psychiatrischen Notfällen sind die Diagnose und auch die Therapie primär an der Leitsymptomatik orientiert. Wichtig bei der Beurteilung der Symptomatik sind Umfeldbeobachtungen sowie fremdanamnestische Zusatzinformationen.
In der Akutsituation kann eine endgültige Diagnosestellung schwierig sein, sodass häufig
zunächst die führenden klinischen Symptome als Syndrom beschrieben werden, oder in
der Aufnahmesituation Verdachtsdiagnosen ausgesprochen werden, weil erst im weiteren klinischen Verlauf die endgültige Diagnose gestellt werden kann.
Besonders wichtig ist die Beachtung der möglichen Differenzialdiagnosen, insbesondere
auch der nicht psychiatrischen, da psychiatrische Symptome, wie z. B. akute Angst- oder
Erregungszustände organmedizinische Ursachen haben können (z. B. Herzinfarkt, Luftnot etc.).
Bei der akuten Notfalldiagnostik sind unbedingt folgende Merkmale zu erfassen:
•
•
•
•
•
•
•
Bewusstsein (quantitativ und qualitativ).
Antrieb.
Motorik.
Produktive Symptome.
Suizidalität.
Fremdgefährdung.
Krankheitseinsicht.
• Hinweise auf organische Ursachen:
– Orientierungsstörungen.
– Fieber.
– Kopfschmerzen/Schmerzen im Nackenbereich bei Untersuchung der Kopfbeweglichkeit.
– Neurologische Auffälligkeiten (Seitendifferenzen, anisokore Pupillen).
11
Allgemeine therapeutische Vorgehensweise
•
•
•
•
•
Supportives beruhigendes Auftreten.
Emphatischer Beziehungsaufbau.
(Organische) Grundursache behandeln.
Überwachung sicherstellen.
Dokumentation (insbesondere wenn freiheitsentziehende Maßnahmen notwendig
sind; hierbei ist so bald wie möglich der zuständige Richter hinzuzuziehen).
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Spezielle Themen
11.1.1 Akute Angst- und Erregungszustände
Klinische Symptomatik
Die Symptomatik besteht meist aus:
• Agitiertheit,
• extremer innerer Unruhe,
• Angst,
• Aggressivität,
• einer vegetativen Symptomatik (Zittern, Schwitzen),
• Tachykardie sowie Tachypnoe (bis zu Hyperventilation mit Tetanie).
Vorkommen
Hierbei handelt es sich um eine Notfallsituation mit unterschiedlichen möglichen Erkrankungsursachen, wie z. B.
• Panikattacken,
• (akuten) Belastungsreaktionen,
• posttraumatischen Belastungsstörung,
• ängstlich agitierten Depressionen,
• Psychosen,
• Intoxikationen.
Somatische Differenzialdiagnosen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
11
Herzinfarkt.
Hypertonie.
Hyperthyreose.
Hypoglykämie.
Hypokaliämie.
Hypokalzämie.
Lungenembolie.
Enzephalitiden.
Epilepsie.
Postkontusionelles Syndrom.
Intrazerebrale Blutungen.
Entzugsdelir.
Medikamentöse Therapie
• Bei akuter Belastungssituation oder Panikattacke:
– 0,5–2,5 mg Lorazepam (Schmelztablette Expidet), kann bei Bedarf bis zu 3-mal in
24 h wiederholt werden.
• Bei ängstlich agitierter Depression:
– Mirtazapin 15–45 mg oder Doxepin 25–150 mg.
– Eventuell ist bei extremer Symptomausprägung eine Kombination mit 1–2,5 mg
Lorazepam (Schmelztablette Expidet) sinnvoll.
• Bei akuter manischer oder schizophrener Psychose:
– Haloperidol 5–10 mg und wenn nötig zur Sedierung 5–10 mg Diazepam oder 50–
100 mg Promethazin (auch i. v. als Mischinfusion möglich).
• Bei Intoxikationen mit z. B. Alkohol:
– 5–10 mg Haloperidol.
Cave: Dosis und Applikationsform richten sich immer nach der klinischen Symptomatik.
Eine intravenöse Applikationsform ist besser steuerbar, als ein intramuskuläre.
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Psychiatrische Notfälle
177
11.1.2 Akute Psychosen
Klinische Symptomatik
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ängste, Aggressivität.
Motorische Unruhe.
Inadäquates Lachen und Verhalten.
Schreien.
Weinen.
Halluzination.
Paranoide Überzeugungen.
Wahn.
Formal-gedankliche Auffälligkeiten
Vorkommen
•
•
•
•
•
•
Bipolare Störungen.
Manie.
Schizoaffektive Störung.
Schizophrenie.
Drogeninduzierte Psychosen.
Sonstige Psychosen.
Differenzialdiagnosen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Intoxikation.
Delirantes Syndrom.
Schädel-Hirn-Trauma.
Hirntumor.
Demenz.
Epilepsie.
Hyperthyreose.
Hypoglykämie.
Infektionskrankheiten.
Meningitis.
Medikamentöse Therapie
• Haloperidol 5–10 mg.
• Bei Bedarf Mischinfusion mit zusätzlich Promethazin 50–100 mg + (Diazepam
5–10 mg).
Cave: Behandlung der somatischen Grunderkrankung, falls vorhanden!
11
11.1.3 Verwirrtheitszustände
Klinische Symptomatik
•
•
•
•
•
Ratloses und unsicheres sowie z. T. gereiztes Verhalten.
Desorientiertheit.
Erregungszustände.
Gesteigerte Psychomotorik.
Auffassungsstörungen.
Vorkommen
Bei Intoxikationen.
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Spezielle Themen
Differenzialdiagnosen
•
•
•
•
•
•
•
Hypoglykämien.
Exsikkose.
Intrakranielle Blutungen.
Enzephalopathien.
Epilepsien.
Arrhythmien.
Lues.
Medikamentöse Therapie
• Haloperidol 1–3 mg oder/und zur Sedierung 20–80 mg Pipamperon.
Cave: Behandlung der somatischen Grunderkrankung
11.1.4 Delirante Syndrome
Hierzu siehe auch Kap. 3.4.1 „Akute organische Psychosen/Delir“ (S. 43 ff.).
Klinische Symptomatik
•
•
•
•
•
•
•
•
•
11
Desorientiertheit.
Wechselnde Bewusstseinslage.
Phasenweise ausgeprägte Erregung sowie psychomotorische Unruhe.
Gesteigerte Suggestibilität (z. B. beim Fadentest oder Ablesen von einem leeren Blatt).
Abrupter Stimmungswechsel (z. B. von gereizt zu „weinerlich“).
Sinnestäuschungen (v. a. optische).
Umkehr des Tag-Nacht-Rhythmus.
Wahn.
Schwitzen und Zittern.
Besonders problematisch bei diesem Notfall ist die Gefahr von vegetativen Entgleisungen:
• Lebensgefährliche Bluthochdruckkrisen.
• Tachykardien.
• Fieber.
• Krampfanfälle.
Vorkommen
• Häufig bei Medikamentenentzug (z. B. Benzodiazepinen) sowie Alkoholentzug oder als
unerwünschte Wirkung von Medikamenten/Substanzen (z. B. Delir bei anticholinerg
wirksamen Medikamenten insbesondere bei älteren Patienten).
• Bei Infektionskrankheiten, Enzephalitiden und Drogen induziert.
Medikamentöse Therapie
• Behandlung der somatischen Grunderkrankung.
• Intensiv medizinische Betreuung zur Sicherung der Vitalfunktionen und Überwachung.
– Haloperidol 1–5 mg oder/und zur Sedierung 20–40 mg Melperon, b. B. wiederholbar.
– Bei Alkoholentzugsdelir zusätzlich Clomethiazol.
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Psychiatrische Notfälle
179
■ Wernicke-Enzephalopathie als seltene Sonderform
Definition
Lebensbedrohlicher Zustand als Folge von Gefäßläsionen mit Blutungen im Gehirn durch
Vitamin-B1-Mangel (Thiamin) z. B. bei chronischem Alkoholabusus oder Mangelernährung.
Symptome
•
•
•
•
•
•
•
Augenmuskellähmungen.
Nystagmus.
Ataxie mit Gang- und Sprechstörung.
Verwirrtheit.
Bewusstseinsstörung.
Desorientiertheit.
Krampfanfälle.
Therapie
• Sofortige stationäre Aufnahme und Thiamingabe zunächst 50 mg i. v. und 50 mg i. m.
• Dann Umstellung auf orale Thiamingabe, z. B. 100 mg täglich.
Cave: Gefahr der Entwicklung eines Korsakow-Syndroms (Trias: Desorientiertheit, Merkfähigkeits-/Kurzzeitgedächtnisstörungen, Konfabulationen), entwickelt sich häufig nach
einem Alkoholdelir und zeigt meistens einen chronischen Verlauf mit einer Letalität bis zu
20 %.
11.1.5 Katatonie, Stupor
Stupor ist ein „Starrezustand“ des ganzen Körpers bei wacher Bewusstseinslage Falls Bewegungen ausgeführt werde, geschieht dies deutlich verlangsamt, z. T. ist die Nahrungsund Flüssigkeitsaufnahme nur mittels intensiver pflegerischer Hilfe möglich. Trotz der
Wahrnehmung von Umweltreizen sind keine (bzw. kaum) psychische oder körperliche
Reaktionen erkennbar.
■ Vorkommen
11
• Schizophrene Psychose, insbesondere bei der katatonen Schizophrenie (eine lebensbedrohliche Form stellt die perniziöse Katatonie dar;
– bei einem Stupor können aber auch ausgeprägte Erregungszustände vorkommen) *.
• Bei schweren Depressionen.
• Bei traumatischen Erlebnissen.
* Perniziöse (febrile) Katatonie
Hierbei handelt es sich um eine lebensgefährliche Form der Katatonie, mit Störungen des
Antriebs sowie der Motorik u. a. in Form von Stupor, Katalepsie, oder auch psychomotorischer Erregung und Stereotypien, z. T. mit Fieber und vegetativer Dysregulation. Tritt
häufig im Rahmen einer (katatonen) Schizophrenie auf.
■ Differenzialdiagnosen
• Malignes neuroleptisches Syndrom.
• Drogenmissbrauch.
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Spezielle Themen
• Hepatische Enzephalopathie.
• Enzephalitis.
• Dissoziative Störungen.
■ Therapie
Stationäre Einweisung, intensive Überwachung und Sicherung der Vitalfunktionen:
• Haloperidol 5–10 mg (i. m.).
• Lorazepam 2–6 mg Schmelztabletten (oder 1–2 mg langsam i. v.) und bei schweren
Verläufen EKT.
• Bei depressiven Zuständen als Grundtherapie eine effektive antidepressive Medikation.
11.1.6 Malignes neuroleptisches Syndrom
■ Vorkommen und Symptomatik
Seltene lebensbedrohliche Komplikation bei einer Neuroleptika Behandlung, dabei
kommt es zu einer Extremausprägung der möglichen Nebenwirkungen von Neuroleptika und zu Bewusstseinsstörungen.
Es kommt im Einzelnen zu:
• Akinese,
• Rigor,
• Fieber,
• und häufig auch zu CK- sowie Transaminasenerhöhung und Leukozytose.
Cave: Das klinische Bild ähnelt einer perniziösen Katatonie, deshalb genaue Abwägung
dieser Differenzialdiagnose.
• Frage: Wurden bereits insbesondere hochpotente (häufiger bei klassischen) Neuroleptika mediziert?
Tritt meist innerhalb von 2 Wochen nach Beginn einer Therapie mit Neuroleptika auf.
■ Therapie
11
• Absetzen der Neuroleptika und falls erforderlich Gabe von Dopaminagonisten wie z. B.
Dantrolen:
– I. v. 2,5 mg/kg KG, wenn nötig Dauerinfusion mit bis zu 10 mg/kg KG.
– EKT, wenn keine Verbesserung.
• Intensivmedizinische Überwachung notwendig!
11.1.7 Zentrales Serotoninsyndrom
■ Vorkommen
• Verursacht durch zu hohe Dosen oder kontraindizierte Kombinationstherapie von serotonerg wirksamen Substanzen (wie z. B. SSRI, MAO-Hemmer, TZA etc.).
• Kann auch bei Konsum von Amphetaminen und Kokain auftreten.
■ Klinische Symptomatik
Es kommt zu der Symptomtrias von:
• neuromuskulären Symptomen (Hyperreflexie, Tremor, Myoklonien),
• psychopathologischen Symptomen (Bewusstseins-/Aufmerksamkeitsstörungen, Desorientiertheit) sowie
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Psychiatrische Notfälle
181
• Fieber.
Zudem treten gastrointestinale Beschwerden wie Übelkeit, Erbrechen und Diarrhö auf.
■ Therapie
• Absetzen der Medikation und stationäre Überwachung.
11.1.8 Intoxikationen
■ Alkohol
Symptomatik
•
•
•
•
•
Aggressives unkontrolliertes Verhalten, je nach Alkoholmenge bis hin zu Sedierung.
Ataxie.
Verwaschene Sprache.
Eingeschränktes Urteilsvermögen.
Häufig typischer Foetor alcoholicus.
Therapie
• Haloperidol 5–10 mg.
• Therapie der sonstigen Symptome.
• CCT bei Verdacht auf Sturz.
• Cave: Keine zentral dämpfenden Substanzen (wie Benzodiazepine oder Clomethiazol)
wegen der Gefahr einer Atemdepression.
■ Tranquilizer und Hypnotika
Symptomatik
• Spektrum recht von Somnolenz bis Koma.
• Areflexie und Ataxie.
• Cave: Gefahr Atemstillstand.
Therapie
• Gabe eines Antagonisten wie Flumazenil (z. B. Anexate®) 0,2–0,3 mg i. v., bei Bedarf
Wiederholung bis 1 mg Gesamtdosis möglich.
11
■ Opiate
Symptomatik
• Es kommt zu parasympathikotonen Reaktionen mit Miosis, Hypotonie, Hypothermie,
Bradykardie bis hin zu Atemstillstand und Koma.
Therapie
• Intravenöse Gabe von Antagonist Naloxon (z. B. Narcanti®) 0,4–2,0 mg.
■ Amphetamine und Kokain (ähnlich Cannabis/Halluzinogene)
Symptomatik
• Es kommt zu sympathikotonen Reaktionen mit Mydriasis, Tachykardie, Hypertonie, Arrhythmie, Hyperthermie, Nasenschleimhautatrophie, gesteigertem Rededrang und
Halluzinationen.
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