Clostridium difficile @ KSA

Clostridium difficile @ KSA
Surveillance 2014 – 2016: Epidemiologie und Risikofaktoren
Sebastian Haubitz, Nicole Bartlomé, Constanze Spelters, Christoph Fux
Klinik für Infektiologie und Spitalhygiene, KSA
Einleitung Clostridium difficile
- Sporenbildendes grampositives anaerobes Stäbchen (Akkumulation im
health care setting, relativ magensäureresistent)
- Virulenzfaktor: Toxine (TcdA, TcdB, binary toxin CDT)
- Zumeist nach Antibiotika (aber nicht ausschliesslich).
- Ribotyp 027 (NAP1/BI Strain) mit Outbreaks und hoher Mortalität (1623x mehr Toxin) [McDonald, NEJM 2005; Loo, NEJM 2005]
- Historisch: 1974 Suche nach Clindamycin-assoz. Colitis [Tedesco. Ann
Int Med 1974]. 1977/78 Identifikation von C.difficile
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Einleitung Clostridium difficile
- Unterschiedliche Schweregrade: Asympt. Kolonisation < C.diff.-assoz.
Diarrhoe < C.diff.-assoz. Colitis < Pseudomembranöse Colitis <
toxisches Megacolon (Perforation/Schock)
- Kolonisationsraten: Säuglinge (40%), Erwachsen/gesund (2-5%),
Erw/Spital (20-50%), Langzeitpflege (5-51%)
- Häufig Rezidive, 28% nach Metronidazol [Musher et al. CID 2005]
- Neue (=teure) Therapien: Fidaxomicin, FMT, (Rifaximin), (Actoxumab,
Bezlotoxumab)
- Prävention: Schutz vor Sporen (Isolation, Hände waschen, Alkohol nicht
effektiv gegen Sporen, Umgebungsdesinfektion), Antimicrobial
Stewardship (weniger Antibiotika), (Probiotika?)
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Risikofaktoren für Kolonisation und Infektion
4143 Patienten
6 kanadische Spitäler
15 Mt. prospektiv
Loo et al. N Engl J Med 2011.
Risikofaktoren für CDI-Rezidiv
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ESCMID Guidelines. Debast et al. Clin Microbiol Infect 2014; 20 (Suppl. 2): 1–26
Strategie im KSA
- Suchtests:
- Klinischer Case  GDH? (Sens, Spez)  Toxin-PCR (Sens,
Spez, teuer!)
- Isolation: bei Inkontinenz Schürzenpflege, Kontaktisolation (falls mobil)
- Behandlung:
- Metronidazol 3x500mg/d p.o. 10 Tage, verlängert bei fortgeführten ABx
- Schwere CDI: Vancomycin 4x125(-250)mg/d p.o. 10-14 Tage, ev. kombiniert
- 1. Rezidiv: dito (Metronidazol)
- ab 2. Rezidiv individuell gemäss Infektiologie-Konsil (Fidaxomicin,
Vancomycin im Tapering-Schema)
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Studiendesign
- Einschlusskriterien:
- alle Erwachsenen mit C.difficile Infektion im KSA 2014 – 2016
- Methodik:
- Retrospektive Erhebung als Qualitätskontrolle bis mind. 2 Mt nach Therapie
- Risikofaktoren (Antibiotika vor und während CDI-Therapie, Vor-Hosp/IPS,
PPI, IBD, solide und hämatologische Neoplasien, Neutropenie <1G/L, PDN
>20mg/d, Nierenfunktion, chron. Infektionen, Transplantation, DM, Albumin,
CRP und Leukozytose)
- CDI-Therapieverlauf (non-response < 7 Tage; Therapiedauer)
- Endpunkte: alle Rezidive (<2 Monate); Tod; neue CDI (>2 Monate).
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Baseline characteristics (198 Patienten)
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Therapieverlauf
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Therapieverlauf
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Therapieverlauf
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Rezidive und Risikofaktoren
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20% Erstrezidivrate
(36/183 Patienten)
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17% Gesamtmortalität
über die ersten 60 Tage
(33/198 Patienten)
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Diskussion und Schlussfolgerungen
- Gute Therapieerfolgsrate unter zumeist Metronidazol bei Erstbehandlung (78%)
auch bei erster Rezidivbehandlung (85%, meist erneut Metronidazol 74%, sonst
Fidaxomicin)
- Rezidivrate ähnlich der Literatur (20%)
- PPI, Alter>70 und hämatologische Neoplasie als Risikofaktoren für Rezidiv,
Ribotyp 027 bei uns (noch) selten
- Hohe Gesamtmortalität (17% innert 2 Monaten), CDI somit Marker für schwer
kranke Patienten
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Zukunftsaussichten, Strategieanpassung
- Patienten mit hohem Rezidivrisiko definieren:
- Alter > 70 Jahre
- PPI
- Hämatologische Neoplasie
- (schwere Niereninsuffizienz und Hämodialyse)
- (Hypalbuminämie)
- (Nicht-CDI-Antibiotika können nicht gestoppt werden)
- Bei hohem Rezidivrisiko Therapie anpassen:
- PPI möglichst stoppen
- Vancomycin p.o. mit Tapering?
- Fidaxomicin, Tapering? (teuer!)
- Probiotika? (limitierte Evidenz)
- FMT (sehr teuer! aufwändig!)
Risikoscore?
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