Report - AKE
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Report EINE PUBLIKATION DER ARBEITSGEMEINSCHAFT KLINISCHE ERNÄHRUNG AKE-Homepage NR. 14 NOVEMBER 2003 www.ake-nutrition.at EDITORIAL Liebe Leserinnen, Liebe Leser, Dieser AKE Report beschäftigt sich hauptsächlich mit Erfahrungen der Ernährungsteams im Alters- und Pflegebereich. Dass dieser Bereich ein Problembereich ist, wissen wir nicht erst seit dem sogenannten Pflegeskandal. Alter und Demenz werden in Zukunft absolut, und in unserer Bevölkerungsstruktur vor allem relativ, immer mehr zunehmen. Ernährung ist hierbei ein wichtiger, vielleicht sogar ein zentraler Faktor. Gefragt sind alle: Wir, der Staat, die Organisationen. Das Ernährungsteam bietet hier die Hilfe vor Ort an. Eine Vernetzung der Ernährungsteams untereinander, und eine gegenseitige Beratung und Hilfe bei auftretenden Problemen, kann die Effizienz der Ernährungsteams vergrößern, und möglicherweise durch einen Synergieeffekt, den Arbeitsaufwand verringern. In meiner Eigenschaft als Vorsitzender der AKE war das Ernährungsteam auch mein zentrales Thema. Wie wir jüngst bei einem Kongress in Deutschland gesehen haben, kann die AKE auf ihre Ernährungsteams auch stolz sein. Die Dichte der Ernährungsteams ist neben England in Österreich am größten. Trotzdem kann noch einiges besser werden. Nicht nur die Zahl der Ernährungsteams oder der Ernährungsbeauftragten – unter dem Motto: „Jedem Krankenhaus sein Ernährungsteam“, sondern auch die Qualität und die Vitalität könnten noch verbessert werden. Es wäre ein schöner und gehenswerter Weg. Nun noch einige Interna. Nach 5 Jahren AKE-Vorsitz habe ich dieses Amt zurückgelegt (ein halbes Jahr früher), da sich wesentliches in unserem Sekretariat ändert. Frau Dr. Luzia Valentini, die in den letzten Jahren das AKE-Sekretariat hauptberuflich in der Staudgasse geleitet hat, verändert sich, und geht in die geheime Hauptstadt Europas, nach Berlin, zu Herrn Professor Lochs. Veränderung ist Bewegung, Bewegung bringt vorwärts. Ich glaube, dass das auf Frau Dr. Valentini zutrifft, und wir werden versuchen diese Veränderung auch in die AKE mitzunehmen. Allerdings wissen alle, die die Arbeit der AKE in den letzten Jahren verfolgt haben, dass Frau Dr. Valentini das Herzstück des wissenschaftlichen Sekretariats war. Unter ihrer Leitung wurde eine Reihe von Studien durchgeführt, wir haben regelmäßig online die neueste klinische Ernährungsliteratur erhalten, Luzia war am Telefon immer erreichbar und immer höflich (ein wohltuender Unterschied zum Vorsitzenden), sie hat erfolgreich Seminare und Kongresse organisiert, und war aufgrund ihrer Auslandserfahrung – sie gehörte ein halbes Jahr Ernährungsteams in Syracuse, NY und Boston, MA an, natürlich auch das Herzstück der österreichischen Ernährungsteams. Sie sehen, es wird nicht leicht werden ohne sie. Danke Luzia. Als Vorsitzender der AKE möchte ich mich nun aber bei Ihnen bedanken. Ich möchte mich vor allem bedanken, dass sie so zahlreich unsere Veranstaltungen besucht haben (in der Hofburg hatten wir 1200 Teilnehmer, in Linz immerhin nahezu 700, beim letzten Herbstseminar waren wir 300 und mussten einigen Teilnehmern absagen). So eine Kongressorganisation ist in Wahrheit etwas sehr mühsames, vor allem wenn man es nicht für die eigene Berühmtheit organisiert, aber Sie haben es mir leicht gemacht. Ich habe mir erlaubt, Herrn Professor Wilfred Druml als meinen Nachfolger vorzuschlagen, und der Vorstand hat diesen Vorschlag akzeptiert. Sie alle kennen Herrn Prof. Druml, er ist wirklich mit Leib und Seele Intensivmediziner und Ernährer, ist international in beiden Bereichen sehr anerkannt, hat allerdings sehr viel zu tun und ich glaube, wir können uns alle freuen, dass er sich zur Wahl des Vorsitzenden aufstellen ließ. Für die Vorstandsposition des Sekretärs wurde Frau Magistra (pharm) Dr. Klara Jadrna nominiert, da sie viele Jahre die Redaktion der Ernährungsempfehlungen geleitet hat, und hier schon für die AKE sehr viel an Arbeit vorgelegt hat. Der neue Vorstand wird den AKE-Mitgliedern bei der Generalversammlung, anlässlich der Wintertagung, zur Diskussion und zur Wahl vorgestellt. Bei der Wintertagung geht es um drei interessante Blöcke: Die parenterale Ernährung – doch kein Gift (wie in einem Editorial in Intensive Care Med behauptet wurde), die Immunonutrition – was ist das eigentlich, ist das immer das gleiche??, und last but not least sollen sich die Wiener Ernährungsteams näher kennenlernen. In diesem Sinne verabschiede ich mich bei Ihnen als AKE-Vorsitzender – es war für mich eine schöne und interessante Zeit, für die ich mich bei Ihnen bedanke. Ich hoffe, dass Sie Zeit haben, unsere Wintertagung in Wien zu besuchen, wünsche Ihnen ein schönes Weihnachtsfest und freue mich, Sie auch in großer Zahl bei den zukünftigen AKE-Veranstaltungen wieder zu treffen. Erich Roth Univ.-Prof. Dr. Erich Roth Vorsitzender der AKE ERNÄHRUNGSTEAMORGANISATIONEN IN ÖSTERREICH – WO STEHEN SIE HEUTE? WAS SIND DIE SCHWACHPUNKTE, WO LIEGEN DIE STÄRKEN? Im Rahmen des diesjährlichen Kongresses „Ernährung 2003“ gaben vier der arriviertesten österreichischen Ernährungsteams Einblicke in ihre Arbeiten und standen einem bunt gemischten Auditorium Rede und Antwort. Kontakt: OA Dr. Christian Fadinger Franziskusspital Grieskirchen Institut für Anästhesiologie und Reanimation e-mail: [email protected] 2 Unkonventionell eröffnete Maria Benedikt die Vormittagssitzung mit Mozarts Klarinettenkonzert als Untermalung zu Bildern aus den ersten 10 Jahren des Ernährungsteams am Salzburger Landeskrankenhaus. Die nonverbale Einleitung rief offenbar im Publikum genau die Erinnerungen und Gefühle wach, die so mancher mit den Erfolgen und Stolpersteinen eines entstehenden und wachsenden Ernährungskreises verbindet. Ganz konkret aber konnte Frau Benedikt auf eine Reihe von Teilerfolgen zurückblicken: Die Veröffentlichung und mittlerweile schon mehrfache Überarbeitung von Leitlinien für die enterale und solchen für die parenterale Ernährung; die Einführung von Ernährungsvisiten auf einzelnen Abteilungen; frühzeitige Ernährungserhebung bei stationären Patienten; usw. Die Aufwertung der Ernährungstherapie, um den Stellenwert der medikamentösen Therapie zu erreichen – darauf zielen die Bemühungen des Ernährungsteams auch mittelfristig ab. Schwachpunkte, wie etwa Schulungsdefizite im Bereich des Pflegepersonals aber besonders auch im ärztlichen Bereich, standen nur andeutungsweise zur Diskussion, Konzepte zur Verbesserung liegen bereits vor. Oliver Galvan von der Universitätsklinik Innsbruck präsentierte im zweiten Vortrag den an der HNO-Klinik konzipierten Konsiliarschein und das Konzept zum Screening und Assessment des Ernährungsstatus onkologischer Patienten. Im Zusammenspiel von behandelnden Ärzten und Diätassistenz wird neben der Erhebung des Ernährungsstatus mittels Subjective Global Assessment nach Detsky der INS (Innsbrucker Ernährungsscore) berechnet, um objektiv reproduzierbare Indikationen zur Ernährungstherapie festzusetzen. Laborparameter werden zusätzlich miteinbezogen, für onkologische Patienten umfasst das Screening zusätzlich noch die Bioimpedanzanalyse und den Karnofsky Index zur Evaluierung der Befindlichkeit und der Selbständigkeit. Der große Zeitaufwand für Anamnese, Diagnose, Beratung und Behandlung erscheint für die Hochrisikogruppe von onkologischen HNO-Patienten mehr als gerechtfertigt. Eine Integration einer einheitlichen ernährungsmedizinischen Screeningmethode in den Klinikalltag, die nachvollziehbare Daten zur Prävalenz der intramuralen Mangelernährung liefert, nennt Galvan als zukünftiges Ziel. Die Logistik des Entlassungsmanagements heimenteral und parenteral ernährter Patienten wurde vom Ernährungsteam am LKH Graz bis in alle Details genau ausgearbeitet. Frau Anna Maria Eisenberger, leitende Diätassistentin an der Grazer Klinik, erläutert anhand der Daten von 149 Patienten, wie exakte Planung und klare Richtlinien eine lückenlose Betreuung auch außerhalb des Krankenhauses ermöglichen. Die interdisziplinäre Zusammenarbeit, die Kommunikation mit der Homecarebetreuung und die Unterstützung durch die Industrie haben die extramurale Ernährungstherapie auf hohem Niveau professionell etabliert. Im letzten Vortrag dieser Sitzung kommen die Vertreterinnen des Ernährungskreises im KH St. Pölten zu Wort. Gabriele Karner gibt einen Überblick über die aktuellen Aktivitäten, weist auf die neu aufgelegten Richtlinien zur Ernährungstherapie hin und übergibt an die engagierte Intensivmedizinerin Claudia Mirth zur Präsentation der neuesten Evaluierung zum Thema „Ist frühenterale postoperative Ernährung der parenteralen Ernährung überlegen?“. Dabei wurde bei abdominalchirurgischen Patienten ein early-feedingSchema mit Beginn 8 Stunden postoperativ einer herkömmlichen nil-by-mouth-Strategie gegenübergestellt. Die Ergebnisse überzeugten Chirurgen und Pflegepersonal gleichermaßen: nicht nur die subjektive Befindlichkeit war in der enteralen Gruppe deutlich besser, auch der positive Einfluss auf die Darmmotilität – augenscheinlich die frühere Stuhlproduktion bei geringerem Laxantienverbrauch –, der verbesserte immunologische Response mit geringerer Infektionsrate und die kürzere Verweildauer auf der Intensivstation konnten trotz relativ kleinen Kollektiven schon als signifikant bezeichnet werden. „Beachtliche Erfolge und hervorragende Einzelleistungen“ – Auch in der Roundtable Diskussion herrschte ein positiver Grundtenor, wobei schon auch innere Kritik aufkeimte: Woran liegt es, dass nur punktuell die großen Erfolge zu verzeichnen sind, dass immer und überall sich Individualtherapeuten über akkordierte Empfehlungen hinwegsetzen, oder immer wieder mangelndes Interesse an Ernährungstherapie diese zu bedeutungslosem, oft vergessenem Beiwerk degradiert? Die neue Zielgruppe in der Umsetzung der Strategien, näher und öfter beim Patienten als die Ärzte, als solche kann die Pflege von der Basis her durch ihre vermehrte Einbindung vermutlich doch einiges bewirken. Gleichermaßen wurde aber auch deutlich, dass in Zukunft eine engere Zusammenarbeit der einzelnen Ernährungsteams gefordert ist, sei es in der Entwicklung und Etablierung neuer Strategien, in der praktischen Anwendung von gesichertem Wissen oder „nur“ in der Kommunikation und im Erfahrungsaustausch. ● Report NUTRIENTS AS ANTIOXIDANTS SONDERFALL GERIATRIE METTE M. BERGER, PD, MD, PHD Vor allem in Bezug dievitamins Praxis zur Sicherung desofErnährungszustandes unserer Trace elements (TE)auf and exert a gamut functions. The non-nutritional SeniorInnen ist die Geriatrie ein Sonderfall. antioxidant (AOX) effects now appear at least as important as the previously known Dabei hat alles so gut begonnen. Bereits 1909 es internationales Lob für actions in doch the various metabolic pathways, sincegab these impact not only the cell den gutenbut Ernährungszustand die niedrige Wiener Pflegeheimfunction, also on tissue andund organ systems, Sterberate especially der on immune function. bewohner durch Ignaz Leopold Nasher (1863–1944). Hundert Jahre später verdichten sich Gewitterwolken in Permanenz über den Pflegeeinrichtungen. Der hochbetagte, fortgeschritten Demenzkranke taucht erstmals in der Menschheitsgeschichte als Problem der Masse auf und wird nur widerwillig von der Gesellschaft wahrgenommen, die damit ein objektives Anerkennungsproblem hat. Art und Schweregrad der Demenz sind ausschlaggebend für das Ernährungsrisiko. Existenzbedrohende Ess- und Trinkstörungen, wie u.a. beim fortgeschrittenen Alzheimer-Demenzkranken im Reisberg-Stadium 7, zwingen zur Fragestellung nach einem sicheren Zugangsweg für Nährstoffe, Vitamine, Mineralstoffe, Spurenelemente, Flüssigkeit und Medikamente. Ein Vorwegentscheid für oder gegen eine adäquate Ernährungstherapie muss getroffen werden. In der Praxis liegt der Fokus des argumentativen Interesses am Technikpol in Form der PEG-Insertion und lässt jene viel wesentlichere Tatsache außer acht, dass das Krankheitsbild des fortgeschritten Demenzkranken mit einem 100% Ernährungsrisiko als Krankheitssymptom verbunden ist und im vitalen Interesse der Betreuten, hinsichtlich Lebensqualität und Lebensermöglichung, uns Betreuer zwingt, ernährungstherapeutische Maßnahmen zu ergreifen, wobei der ultimative Einsatz von Sondennahrung ausschließlich auf der Basis eines medizinisch begründeten Behandlungszieles erfolgt. Ein Nein zur adäquaten Ernährung erhöht die Morbidität und Mortalität. Der Meinungsvollzug: „Sterben beginnt ohnehin mit dem Nichtessen und dem Nichttrinken“ zeigt in drastischer Weise den essentiellen Charakter einer rechtzeitigen und damit kontinuierlich praktizierten Ernährungstherapie. Der Verzicht auf eine adäquate Ernährungstherapie hat eine über viele Monate extendierte „Sterbephase“ zur Folge, mit zusätzlichen Qualen durch Erstickungsängste bei konventioneller Nahrungsgabe, Bolusgefahr, schmerzhafte Paravasate bei ernährungstechnisch ohnehin insuffizienter peripher-venös oder im Extremfall subkutan geführter „Ernährungstherapie“ oder die Risiken einer zentralvenös geführten Ernährungstherapie, Druckgeschwüre und eine Vielzahl der mangel- und fehlernährungsbezogenen Erkrankungen, die einer zusätzlichen medikamentösen Therapie bedürfen und den Pflegeaufwand erheblich steigern. Ein Ja zur adäquaten Ernährung verbessert die Lebensqualität, da die Mobilität der SeniorInnen länger erhalten bleibt. Dekubitusfreiheit ist auch bei dauernd Bettlägrigen und SeniorInnen in ihrer terminalen Lebensphase eine Realität. Kontakt: Dr. Eduard Rappold SMZ Baumgartner Höhe Otto-Wagner Spital 2. Geriatrische Abteilung e-mail: [email protected] Daher muss das Recht auf adäquate Ernährung in allen Lebensabschnitten des Menschen, auch am Lebensende, außer Frage gestellt sein. Unsere Sorge muss der Prävention des Ernährungsrisikos, der rechtzeitigen Indikationsstellung und der professionellen Durchführungspraxis der Ernährungstherapie gelten. Im Zentrum dieser Überlegungen ist ein bei allen SeniorInnen in Langzeitbetreuung 1x monatlich durchzuführendes EDV-gestütztes Ernährungszustands-Monitoring, das die Ernährungsrisikopatienten filtert und die Fragen nach dem Ernährungsziel, der Detektion der klinischen und der messbaren Ernährungsrisikofaktoren, dem korrekten Umgang mit Messgrößen, dem Erfolg einer effizienten Ernährungstherapie, hier unter der Zuhilfenahme der Mindestbedarfsangaben für Energie-, Proteinund Flüssigkeitszufuhr, reflektiert. CD-ROM „AKE ErnährungszustandsMonitoring für SeniorInnen in Langzeitbetreuung“ Bestellinformation: Christine Fröhlich [email protected] Tel.: 01 485 000 Der Lohn aus einer kontinuierlichen Anwendungspraxis des EDV-gestützten ErnährungszustandsMonitoring bei SeniorInnen in Langzeitbetreuung ist, bei Inklusion aller Patienten einer Betreuungseinheit, auch die rechtliche Sicherheit seiner Anwender, durch die monatliche Dokumentation des Ernährungszustandes der SeniorenInnen, seiner quantitativen Veränderungen und einer erfolgreichen adäquaten Ernährungstherapie. Somit ist dieses neu entwickelte Ernährungszustands-Monitoring die beste Hilfe bei der Thematisierung des Ernährungsproblems in der Geriatrie. ● 3 PRAKTISCHE TIPPS ZUR ESSENSMOTIVATION BEI KRANKEN UND PFLEGEBEDÜRFTIGEN ÄLTEREN MENSCHEN Während der selbständige alte Mensch dem Essen eine große Wichtigkeit verleiht und das „Was“ im Vordergrund stehen lässt, bedarf es oft eines hohen Erfindungsreichtums und kreativer Ideen von Seiten der Umwelt, um ältere, kranke und pflegebedürftige Personen zu einer ausgewogenen Ernährung zu motivieren. Kontakt: Astrid Reiter Seniorenheim Maria Lanzendorf Hauptstr. 25 A-2326 Maria Lanzendorf Das Seniorenheim Maria Lanzendorf ist ein kleines, privates Heim vor den Toren Wiens gelegen, das sich bemüht seine derzeit 55 Bewohner ganzheitlich zu betreuen. Zum Beispiel wurde damit begonnen, alternative Wege der Förderung des Wohlbefindens (z.B. Reiki, Shiatsu) in das Betreuungskonzept zu integrieren. Im kommenden Frühjahr wird eine spezielle Einrichtung zur Demenzbetreuung entstehen. siert, der Geschmackssinn erhalten und die Selbständigkeit des Betreffenden gefördert. Bereits bei der Aufnahme eines Heimbewohners wird bei uns, im Pflegeheim Maria Lanzendorf, eine genaue Essbiografie mit Fragen nach Ess- und Trinkgewohnheiten, Lieblingsspeisen, Appetit, Diäten, Essverwertung, Verdauungsproblemen, Schwierigkeiten beim Kauen oder Schlucken, Zahnprothesen, etc erhoben. Ziel ist es auch, den Stellenwert des Essens beim Bewohner zu ermitteln. Die Ermittlung des Ausgangsgewichts und nachfolgende regelmäßige Gewichtskontrollen sind unerlässlich und gewährleisten neben dem Anlegen von Protokollen über Trinkmengen und tatsächlich gegessene Nahrungsmengen eine optimale Verlaufskontrolle. „Eat by walking“ heißt ein weiteres Nebenprodukt der basalen Stimulation, das sich in solchen Fällen als erfolgreich erweisen kann. Es geht darum das Essen so anzubieten, dass ein Sitzen während der Mahlzeit nicht notwendig ist. Teller mit bissgroßen Happen auf kleinen Säulen möglichst an Plätzen, die bei den Wanderungen frequentiert werden, zeigen, dass Heimbewohner grundsätzlich positiv darauf reagieren und sich gerne an diesen Essständen bedienen. Die Einnahme von Mahlzeiten in Gesellschaft und ein Gegenüber bei Tisch, das gerne und herzhaft isst, kann mitunter als Appetitanregung schon genügen, genauso wie kleine Portionen und die Anwesenheit und Mithilfe bei der Zubereitung der Speisen. Es ist auch wichtig auf Geschmacksqualitäten zu achten, da alte Menschen die sauren, bitteren und würzigen Geschmacksrichtungen oft nur verzerrt wahrnehmen können. Bei Bewohnern, die sehr rastlos sind und einen starken Wandertrieb haben, ist es oft schwer eine ausreichende Nahrungsaufnahme zu bewerkstelligen, da es ihnen aufgrund der inneren Unruhe nicht möglich ist am Tisch sitzen zu bleiben. Unterernährung ist oft die Folge. In unserem Heim haben wir auch festgestellt, dass zerkleinerte oder pürierte Nahrung nur dann gerne gegessen wird, wenn der Heimbewohner das Ausgangsprodukt als Ganzes vor dem Zerkleinern begutachten konnte. Bei der Erhebung und Durchführung der Ernährung nimmt die Pflege eine zentrale Rolle ein. Dennoch ist die Zusammenarbeit mit dem gesamten Team sehr wichtig, da die verschiedenen Berufsgruppen (Küche, Seniorenbetreuung, Reinigung) unterschiedliche Beobachtungen über die Gewohnheiten und Eigenheiten der Bewohner machen. Es ist wichtig, dass diese Informationen auch der Pflege weitergegeben werden. Basale Stimulation ist eine Möglichkeit nicht nur durch Berührung, sondern auch mittels Einbeziehung von Düften Ein Grundprinzip der Ernährung ist es, dass auf dem mögund Geräuschen die Sinne anzusprechen und auf diese lichst natürlichen Wege ernährt werden sollte; ist dies trotz Weise die Ernährung von vorwiegend schwerst Pflegebekreativen Einfallsreichtums nicht mehr ausreichend mögdürftigen anzuregen oder zu unterstützen. lich, wird die Ernährung über die PEG-Sonde mit in die Bei Bewohnern mit einer Demenz ist im fortgeschrittenen Ernährungstherapie integriert. Wir haben mit PEG-Sonden Stadium oft ein Umgang mit Messer und Gabel nicht mehr gute Erfahrungen gemacht, speziell im Zusammenhang mit der Abheilung von Hautdefekten: Erfahrungsgemäß möglich. In diesem Fall – anstatt gleich zum „Füttern“ war es ein Garant für den sicheren und guten Heilerfolg. überzuschreiten – ist ein Versuch mit Fingerfood ange● bracht. Das Ertasten der Speisen mit den Fingern ist eine Sinnesstimulation, weiters werden Grundreflexe mobili- 4 Report ERNÄHRUNGSERHEBUNG IM SMZ SOPHIENSPITAL Als Startprojekt zur Ernährungsteamgründung wurde im SMZ Sophienspital im Sommer 2003 eine Piloterhebung durchgeführt: eine deskriptive Studie zur Erfassung des Ernährungszustandes im Zeitverlauf Das Projekt wurde von Ernährungswissenschafterinnen nach der Idee von Dr. Luzia Valentini und unter der Leitung des ärztlichen Direktors Prof. Dr. Franz Böhmer durchgeführt. Der Erhebungszeitraum erstreckte sich über einen Monat. Die Zielsetzung der Studie umfasst folgende Punkte: • Bestimmung des Ernährungszustandes der Bewohner des Pflegeheimes sowie der Patienten der Akutgeriatrie/Remobilisation • Evaluierung der Energie und der Nährstoffzusammensetzung der angebotenen und tatsächlich aufgenommenen Speisen • Ist ein kontinuierliches Ernährungsmonitoring (als Aufgabe eines Ernährungsteams) sinnvoll bzw. notwendig? dem konsekutiven Neuzugang während drei Wochen. 57 Bewohner der Pflegestation (50F/ 7M; 83,5 ± 10,8 Jahre; BMI 24,6 ± 5,1 kg/m2) wurden in die Studie aufgenommen. Zur Einschätzung des Ernährungszustandes wurden das Subjective Global Assessment (SGA) nach Detsky (1) auf der Akutgeriatrie bzw. das AKE Ernährungsscreening für institutionalisierte hochbetagte Senioren auf der Pflegestation durchgeführt. Zusätzlich wurde das AKE Ernährungsscreening für interne Patienten angewandt (2). Diese Methoden zeigen, dass auf der Akutgeriatrie im Verlauf von drei Wochen unter den konsekutiven Neuaufnahmen (n= 42) 72% gut ernährt, 21% mäßig mangelernährt und 7% schwer mangelernährt sind (Abb.1). Das Untersuchungskollektiv der Akutgeriatrie umfasste 42 Patienten (35F/ 7M; 77,4 ± 11,2 Jahre; Body Mass Index (BMI) 25 ± 8,6 kg/m2), dies entspricht Auf der Pflegestation besteht bei 54,4% der Bewohner ein Risiko zur Mangelernährung. Tabelle 1 zeigt weitere Charakteristika dieser Gruppe. Abb. 1 Absolventinnen/ Studentinnen des Studienzweiges Ernährungswissenschaft Mag. Doris Grünbart [email protected] Sara Rafiy [email protected] Romana Schlaffer [email protected] Daniela Thurner daniela_thurner@yahoo. com.au Tabelle 1 Studienkollektiv des Pflegeheims in Prozent (n=57) Ernährungszustand nach SGA – Neuaufnahmen Akutgeriatrie 21% ohne Mangelernährungsrisiko 7% Anteil mit Mangelernährungsrisiko 45,6% 54,4% 0% 51,6% 3,8% 41,9% Schwere bzw. mittelgradige Demenz 46,2% 80,6% Ernsthaft akute Erkrankung in den letzten 2 Monaten bzw. schwere chronische Erkrankung 38,5% 51,6% gut ernährt mäßig ernährt schwer mangelernährt 72% Ein wesentlicher Teil der Studie befasst sich mit der Evaluierung der Energie und Nährstoffzusammensetzung der angebotenen Speisen. Auf der Pflegestation wurde von insgesamt 13 Bewohnern die Flüssigkeits- und Nahrungsaufnahme während fünf aufeinander folgenden Wochentagen anhand von Wiegeprotokollen ermittelt. Es waren dies ausschließlich Personen mit einem Mangelernährungsrisiko bzw. mit Sonde. Analog wurde bei 18 akutgeriatrischen Patienten das Ernährungsverhalten über einen Zeitraum von Gewichtsverlust während der letzten 3 Monate > 5% 2 BMI < 22 kg/m maximal drei Wochen protokolliert. Die endgültigen Ergebnisse werden im Sophienspital Ende des Jahres vorgestellt und diskutiert. ● 1 Detsky AS, McLaughin JR, Baker JP, et al. What is Subjective Global Assessment of Nutritional Status? JPEN 1987; 11: 8–13. 2 Empfehlungen für die parenterale und enterale Ernährungstherapie des Erwachsenen; Hsrg. Arbeitsgemeinschaft Klinische Ernährung, 3. Auflage, AKE/Wien 2004 (in Druck) 5 BEDARFS- UND ALTERSGERECHTE SPEISEPLANGESTALTUNG IM WOHN- UND PFLEGEHEIM UNTERPERFUSS Autoren: DA&EMB Ulrike Herzog, PFDL Sr. Erika Abfalterer, HL Michael Fill Wohn- und Pflegeheim Unterperfuss A-6175 Unterperfuss/Tirol Tel.: 05232 2133 [email protected] 6 Ausgangssituation: Im Wohn- und Pflegeheim Unterperfuss, welches 51 Bewohner mit einem durchschnittlichen Alter von 80 Jahren umfasst, herrschte vor der großangelegten Umstellung des Speisenangebots im Rahmen eines Pilotprojektes 2000 eine unbefriedigende Situation: Anhand von Laborwerten und der anthropometrischen Daten stellte man bei mehr als 50% der Heimbewohner eine Fehl- bzw. Mangelernährung fest, deren Mitursache man in der durch das damalige Nahrungsangebot bedingten, einseitigen Ernährungsweise sah. Das Ziel war und ist es, den Bewohnern des Pflegeheimes eine bedarfs- und altersgerechte Ernährung anzubieten, um Mangelerscheinungen vorzubeugen. Zur Umsetzung dieses Vorhabens wurde unter Leitung der ernährungsmedizinischen Beraterin in Anlehnung an die D.A.CH. „Referenzwerte für die Nährstoffzufuhr“ und unter Berücksichtigung der aktuellsten ernährungsmedizinischen Erkenntnisse ein neuer Speiseplan erstellt. Die voraussehbaren Problempunkte zu Projektbeginn waren die limitierte Akzeptanz der neuen Gerichte bei den Heimbewohnern und die damit verbundenen Verunsicherungen der Mitarbeiter der Küche und des Speisesaals. Zwei Jahre nach Einführung der Umstellung ergibt sich nun folgende Situation: Welche konkreten Änderungen wurden am Speiseplan vorgenommen?: Ein wichtiger Punkt war der Einbezug von Lebensmitteln mit hoher Nährstoffdichte. So wurden täglich frisches Obst, Gemüse und Milchprodukte in Form von Cremen und Mixgetränken in den Speiseplan als Zwischenmahlzeiten eingebaut. Weiters wurde Auszugsmehl für Suppen, Saucen, Kuchen und Beilagen durch Vollkornmehl ersetzt. Ein großes Anliegen war es die Fettzufuhr zu reduzieren. Das geschah einerseits durch die fettärmere Zubereitung, und andrerseits durch den Ersatz von herkömmlichen Speisefetten durch Öle mit einem hohen Anteil an einfach bzw. mehrfach ungesättigten Fettsäuren. Als Beispiel: früher gab es zumindest einmal wöchentlich in Fett Herausgebackenes, so ist dies heute nur alle 4 Wochen am Speiseplan zu finden. Wie hoch ist der Anteil der mangelernährten Bewohner heute? Zur Zeit ist bei 3 Bewohnern eine Malnutrition feststellbar. Durch den Wechsel in der Bewohnerstruktur ist eine Aussage über eine prozentuelle Senkung der Mangelernährung seit der Umstellung nur sehr begrenzt möglich. Wird ein kontinuierliches Ernährungsmonitoring durchgeführt, und wenn, wie? Im Zuge der Umstellung wurden Ernährungsanamnesen bei allen Bewohnern durchgeführt und man begann ein Ernährungsmonitoring, begleitet von einer kontinuierlichen Kontrolle der Blutwerte. Die Blutwerte werden jährlich bzw. nach Bedarf durch die Sprengelärzte erhoben. Weiters werden die Bewohner monatlich gewogen. Die tägliche Nahrungsaufnahme wird dokumentiert und es wird eine „Einfuhr- und Ausführliste“ pro Bewohner geführt. Wie ist die Akzeptanz bei den Heimbewohnern und Mitarbeitern heute? Gespräche mit den Heimbewohnern führen immer wieder zu einer Veränderung des Speiseplans, und die Berücksichtigung von Vorlieben und Abneigungen ist für uns selbstverständlich. Dadurch ist die Akzeptanz aller Beteiligten, wie Bewohner, Mitarbeiter usw. gegeben und hat sich stetig positiv entwickelt. Dies auch deshalb, weil immer Platz für Lieblingsspeisen gefunden wird. Zufriedenheit ist nur dann erreichbar, wenn das Gespräch im Vordergrund steht. Mit welchem finanziellen Mehraufwand war die Umstellung verbunden? Durch den Einsatz hochwertiger Nahrungsmittel und durch den vermehrten Einkauf von Frischobst und Frischgemüse kam es beim Wareneinsatz Küche zu einer Kostensteigerung von circa 7%. Weiters sind die Kosten für die Beratung und Begleitung des Projektes mit circa EUR 20.000.– jährlich zu veranschlagen. Gibt es positive Trends aus medizinischer Sicht? In Zusammenarbeit mit den Sprengelärzten war man in der Lage, eine Reihe von medikamentösen Therapien abzusetzen bzw. in ihrer Dosis deutlich zu reduzieren. Dies setzt eine ständige Überprüfung der Blutwerte voraus und dies ist in unserem Hause zur Selbstverständlichkeit geworden. Durch das kontinuierliche Monitoring kann umgehend auf Fehlentwicklungen eingewirkt werden. So wird auf einen latenten Eisenmangel nicht mit einer medikamentösen Therapie reagiert, sondern durch verstärkte Gabe von eisenhältigen Nahrungsmitteln. Die deutlich überhöhten Harnsäurewerte konnten durch eine Nahrungsumstellung ohne weiteren Einsatz von Harnsäure senkenden Medikamenten normalisiert werden. Eiweiß- und Elektrolythaushalt haben sich ebenfalls durch die bedarfsgerechte Ernährung deutlich verbessert. Fazit: Diese komplexe Aufgabe lässt sich nur in einer umfassenden Zusammenarbeit zwischen der ernährungsmedizinischen Beratung, der Pflegedienstleitung und dem Küchenteam lösen. Zwei Jahre nach Einführung wird das neue Menüangebot von den Heimbewohnern gut akzeptiert, sie wirken, subjektiv von den Mitarbeitern beurteilt, vitaler, frischer und aktiver. Zudem kam es zu einer Reduktion von notwendigen Arzneimittelgaben. ● Report MIKRONÄHRSTOFFVERSORGUNG DER ÄLTEREN BEVÖLKERUNG Die altersassoziierte Reduktion des Ruheenergieumsatzes (resting energy expenditure, REE) ist gut dokumentiert. Sie ist nicht allein durch die verminderte stoffwechselaktive Körperzellmasse sondern auch durch die im Alter reduzierte metabolische Aktivität der Körperzellen bedingt (Piers LS, 1998). Verringerte körperliche Aktivität führt zusätzlich zu einem verringerten Verbrauch an Energie. Verhältnismäßig geringe Energie- und damit Gesamtnahrungsmengen machen es nicht selbstverständlich, dass die empfohlenen Mikronährstoffmengen mit der täglichen Nahrung aufgenommen werden können. Allgemein wird angenommen, dass auch bei gut zusammengestellter mitteleuropäischer Mischkost der Tagesbedarf an allen essentiellen Nährstoffen erst ab einer täglichen Energieaufnahme von 1500 kcal gedeckt werden kann. Daher sind „gesunde“ ältere Menschen, auch ohne erkennbare Mangelernährungssymptome, eher zu latenten Mikronährstoffunterversorgungen prädisponiert als jüngere Menschen. Für den klinischen Bereich relevant ist diese Tatsache, wenn auf Basis dieses suboptimalen Mikronährstoffstatuts eine akute Erkrankung entsteht oder eine chirurgischer Eingriff stattfindet. Aber was ist das Lebensalter, ab dem verstärkt mit einem latenten Mikronährstoffmangel, auch beim „gesunden“ älteren Menschen, gerechnet werden muss? Kritisches Alter ab 75 Jahren? Einige Fakten sprechen dafür, dass sich Senioren im Alter von 65–74 Jahren noch weitgehend gut mit Mikronährstoffen versorgen können, und dass erst ab einem Alter von 75 Jahren die Mangelversorgung mit einigen Mikronährstoffen problematisch verstärkt wird. • Epidemiologische Daten zeigen, dass in industrialisierten Ländern der BMI von Erwachsenen bis zum Alter von ca. 75 Jahren kontinuierlich steigt und dann erst, ebenfalls kontinuierlich, abfällt (1). Dieser Abfall weist auf eine Disbalanz der Nährstoffaufnahme ab einem Alter von 75 Jahren hin. • Die SENECA Studie „Nutrition and the Elderly in Europe, a concerted Action“ untersuchte die Nährstoffaufnahme von 813 relativ jungen, gesunden Senioren (Alter ca. 75 Jahre) aus 20 Kleinstädten Europas. Die Vitaminspiegel wiesen nur in Ausnahmefällen suboptimale Werte auf, so zum Beispiel in weniger als 1,5% erniedrigte Werte für alpha-Tocopherol oder Folsäure (2). Bei der Folgestudie im selben Kollektiv 4 Jahre später wurden Verschlechterungen der Aufnahmedaten von Vitaminen und Mineralstoffen in den meisten teilnehmenden Städten beobachtet, und ein erhöhtes Risiko der Malnutrition bei älteren Europäern konkludiert (3). • Der im Oktober 2003 veröffentlichte Österreichische Ernährungsbericht 2003 (4) dokumentierte ebenfalls ein zunehmend erhöhtes Risiko einer Mikronährstoffunterversorgung ab einem Alter von 75 Jahren bei österreichischen Senioren. Interessant ist auch die Tatsache, dass 84% aller Senioren aus Privathaushalten und 96% aller Senioren in Pensionistenwohnheimen angaben, täglich Medikamente zu sich nehmen. Die Anzahl der Medikamente pro Tag steigt mit zunehmendem Alter und kann durch Beeinträchtigung des Appetits, des Geschmacks- und Geruchssinns und durch Interaktionen mit der Nahrung ebenfalls Ursache von Ernährungsdefiziten sein. Verfasser: Dr. Eric Stoiser Akademischer Gerontologe Ärztlicher Leiter des Geriatrischen Krankenhauses Albert Schweitzergasse 36, 8020 Graz Email: [email protected] Zusammengefasst muss auch bei „gesunden“ nicht akutkranken Senioren ab 75 Jahren verstärkt mit einem suboptimalen Mikronährstoffstatus gerechnet werden, welcher bei unterlassener Ernährungstherapie im Rahmen einer akuten Erkrankung oder im Umfeld einer Operation diese negativ beeinflussen kann. ● Tabelle 1 Häufiger Mangel Mikronährstoffe Vitamin D (Calciferol) Empfohlene Zufuhr über 65 Jahre (lt. D_A_C_H (5)) 400 IE/T Vitamin B1 (Thiamin) 1 mg/T Vitamin B2 (Riboflavin) 1,2 mg/T Vitamin B6 (Pyridoxin) 1,4 (1,2w)/T Vitamin B12 Cobalamin) 3µg/T Folsäure 400 µg/T Calcium 1000 mg/T Zink 10 mg (7w)/T Magnesium 350 mg (300 w)/T Eisen 10 mg/T 1) Morley JE. Anorexia, Sarcopenia, and Aging, Nutrition 2001, 17:660–3 2) Schlettwein-Gesell D, Decarli B, Amorim Cruz JA et al. Nährstoffaufnahme bei gesunden Betagten aufgrund von Resultaten der SENECA Studie „Nutrition and the elderly in Europe“ Z Gerontol Geriat 1999 32(Suppl1):1–6 3) Seneca investigators. Longitudinal changes in the intake of vitamins and minerals of elderly Europeans. Eur J Clin Nut 1996, 50 (Suppl 2):77–85 4) Elmadfa I, Freisling H, König J, et al. Österreichischer Ernährungsbericht 2003. 1. Auflage, Wien, 2003 5) Deutsche Gesellschaft für Ernährung (DGE). Referenzwerte für die Nährstoffzufuhr. 1. Auflage, Umschau/Braus, Frankfurt/Main 2000 7 NEUE AKE MITGLIEDER Wir begrüßen 21 neue AKE Mitglieder seit Juni 2003. Herzlich willkommen! Dr. Jacek Polnik, Braunau/Inn Dr. Nestor Freydell, Wien Dipl. DA/EMB Astrid Vogelsberger, Schwaz Gerald Engertsberger, Steyr Christa Aichinger, Ried Konrad Hageneder, Pettenbach Dr. Gunda Millonig, Innsbruck Mag. Petra Kainrath, Linz Dr. Alexandra Mittenecker, Wien Dr. Almut Klausner, Wien Dr. Inge Matthaei, Gelsenkirchen/D Mag. Doris Passler, Wien Dr. Renate Hagenauer, Ottensheim Dipl. DA/EMB Christine Ramsbacher, Oberndorf Marie-Luise Diehen, Bendorf/D Michaela Wallisch, Wien Dipl. DA/EMB Gerlinde Lercher, Goldegg Dr. Michaela Köhler, Steyr Julia Edler, Baden Angelika Mayr, Wels Martina Lehner, Linz GOLDEN HELIX AWARD 2003 Wir freuen uns den Gewinner des diesjährigen Golden Helix Awards bekannt geben zu dürfen: Das Ernährungsteam des KH Lainz wurde im Finale am 31. 10. 2003 in Berlin für sein Projekt „Interdisziplinäre Entwicklung, Implementierung und Evaluierung von Guidelines für die enterale Ernährung Schwerkranker im KH Lainz“ mit diesem mit EUR 4000,– dotierten Preis des deutschen und österreichischen Verbandes der Krankenhausdirektoren auszeichnet. Die Preisverleihung fand am 18. 11. 2003 in Düsseldorf statt. Die AKE gratuliert dem gesamten Team! Ernährungsteam Lainz v.l.n.r.: Dipl. DA und EMB Gertraude Knisch, Prim. Univ. Prof. Dr. Harald Brunner, OSr. Elisabeth Schaffer, Stat. Sr. und Hygienefachkraft Ulrike Salzer, Stat. Sr. Hedwig Hermann, Stat. Sr. Josefa Carbajal, Mag. Maria Erasim, Dr. Andrea Mader, Petra Klinger (Abteilung Wirtschaft), Dipl. DA und EMB Ursula Adefris (abwesend aufgrund eines Forschungsaufenthaltes in den USA: Dr. Wolfgang Tillinger) IMPRESSUM Mit freundlicher Unterstützung von Abbott Baxter B.Braun Fresenius Kabi Mayrhofer Novartis Nutrition Nutricia 8 Der AKE Report ist die Mitgliederzeitschrift der Herausgeber: AKE Arbeitsgemeinschaft Klinische Arbeitsgemeinschaft Klinische Ernährung. Ernährung, Anschrift: Die Artikel geben nicht unbedingt die Meinung des Staudgasse 43/18, 1180 Wien Vorstandes oder der Redaktion wieder. Sie sind aus- Tel/Fax +43 (1) 969 04 87; email [email protected] schließlich die Meinung des Verfassers. Die Redaktion Redaktion: Dr. Luzia Valentini, Romana Schlaffer behält sich vor, Leserbriefe und Beiträge gegebenen- Gestaltung: Christine Horn, 1070 Wien falls redaktionell zu bearbeiten. Druck: Goldstein, Wien
