Praxis des 5-Phasen-Modells der

Aus der Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
Universitätsspital Basel
(Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Dr. h.c. H.-F. Zeilhofer)
Praxis des 5-Phasen-Modells der myofunktionellen
Therapie auf der Basis von k-o-s-t® am Beispiel
zweier medizinischer Hilfsmittel
MASTERARBEIT
zur Erlangung des akademischen Grades
Master of Advanced Studies (MAS) in Cranio Facial Kinetic Science
vorgelegt der
Medizinischen Fakultät der Universität Basel
von
Ulrike Hörstel
Günzburg, Deutschland
unter der Leitung von
Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Dr. h.c. H.-F. Zeilhofer
betreut von
Dr. Julia Maria Priller
07.02.2014
1
Inhaltsverzeichnis
Seite
Vorwort ............................................................................................................... 3
Einleitung ............................................................................................................ 5
1. Die myofunktionelle Störung im orofacialen Bereich ...................................... 6
1.1 Die Myofunktion des gesamten Körpers und des orofacialen
Bereiches: als „Bindeglied“ fungiert das Hyoid ....................................... 7
1.2 Korrelationen im orofacialen Bereich betreffen die Primär – und
die Sekundärfunktion der Zunge ............................................................. 7
2. Strukturqualität in der Therapie der Myofunktion im orofacialen Bereich ....... 9
2.1 BalloVent® .............................................................................................. 9
2.1.1 Das Wirkprinzip von BalloVent® .................................................. 11
2.1.2 Fazit............................................................................................. 12
2.2 Der Position-Trainer® ........................................................................... 12
2.2.1 Das Wirkprinzip des Position-Trainers® ...................................... 13
2.2.2 Fazit............................................................................................. 16
3. Darstellung des Konzeptes „Körperorientierte Sprachtherapie® k-o-s-t®“ nach S. Codoni ............................................................................. 18
4. Das „5-Phasen-Modell der myofunktionellen Therapie“ nach
Ulrike Hörstel, entwickelt für Patienten mit myofunktionellen
Störungen im orofacialen Bereich ................................................................ 20
4.1 Durchführung des 5-Phasen-Modells der myofunktionellen Therapie ... 21
4.2 Diagnostik des 5-Phasen-Modells der myofunktionellen Therapie ........ 22
4.3 Besonderheit zur „Säule 3“ aus k-o-s-t® ............................................... 25
5. Begriffsklärung ............................................................................................. 28
5.1 Die drei Erscheinungsvarianten der Habits (Mundgewohnheiten) ......... 28
5.2 „Das funktionale Bewegungsmuster der Zunge in der oralen
Phase des Schluckaktes“ (=Störung der Primärfunktion der Zunge) ... 29
6. Ziele und Methoden der einzelnen Phasen des Konzeptes
„5-Phasen-Modell der myofunktionellen Therapie“ ..................................... 30
6.1 Phase I .................................................................................................. 30
6.2 Phase II ................................................................................................. 32
2
6.3 Phase III ................................................................................................ 34
6.4 Phase IV................................................................................................ 37
6.5 Phase V................................................................................................. 40
7. Meine persönlichen Erfahrungen und kritische Reflexionen über
die Konzepte k-o-s-t® und das 5-Phasen-Modell der myofunktionellen
Therapie ...................................................................................................... 41
8. Diskussion ................................................................................................... 45
9. Literaturverzeichnis ..................................................................................... 47
10. Curriculum vitae.......................................................................................... 48
11. Danksagung ............................................................................................... 49
12. Anhang: Trageschema für den Position-Trainer® ...................................... 50
13. Selbständigkeitserklärung .......................................................................... 51
3
Vorwort
In meinem Erstberuf, als Krankenschwester habe ich gelernt, dass jede Störung den
Patienten in seiner Gesamtheit beeinträchtigt.
Gleiche Erfahrungen prägen die Ausübung meines jetzigen Berufes: Logopädin.
Von Anfang an hat mich besonders ein Muskel fasziniert: die Zunge. Die Zunge ist
ein wichtiges „Organ“ in der „Intimzone“ des Menschen, der Mundhöhle. Ihre
Funktionen sind vielfältig. Für die Primärfunktion steht das Bewegungsmuster in der
oralen Phase des Schluckaktes, für die Sekundärfunktion ihre differenzierten
Bewegungskompetenzen für die Laut- und Lautverbindungsbildung, also für das
Sprechen, die Artikulation.
In der Ausbildung für Logopäden in Deutschland wird die Primärfunktion der Zunge
unter dem Oberbegriff „Myofunktion im orofacialen Bereich“ kategorisiert, die
Sekundärfunktion der Zunge unter dem Oberbegriff „Artikulation“.
Logisch erscheint, dass mit funktionalen Störungen der Primärfunktion der Zunge
Störungen der Sekundärfunktion der Zunge vergesellschaftet sein können und
umgekehrt.
Erwähnenswert
erscheint,
dass
der
theoretischen
wie
auch
praktischen
Unterweisung der Logopäden/Logopädinnen in Deutschland den Störungen der
Sekundärfunktion der Zunge sehr viel mehr Zeit gewidmet wird, als den Kenntnissen
der Störungen der Primärfunktion der Zunge. Die „Myofunktion im orofacialen
Bereich“ ist das „Stiefkind“ in der Logopädie, und die gewählte Bezeichnung verführt
geradezu zu der Annahme, dass diese Störung auf den orofacialen Bereich
beschränkt sei.
Aufgrund der mir zuteil gewordenen Unterrichtspraxis der Schule für Logopädie war
eine Korrelation zwischen orofacialem Bereich und dem gesamten Körper nur bei
kritischem Nachdenken und genauem Beobachten zu erfassen.
Der Vollständigkeit halber seien auch die sensorischen Kompetenzen der Zunge
erwähnt: die Differenzierung von süß, sauer, salzig und bitter sowie der
4
„Fremdkörpersuchreflex“
welcher
kleinste
Fischgräten
ebenso
aufspürt,
wie
scharfkantige Zahnsanierungen und andere Gefahren.
In der traditionellen chinesischen Medizin hat (neben der Pulsdiagnostik) die
Zungendiagnostik einen hohen Stellenwert, um Störungen im gesamten Körper des
Menschen herauszufinden.
Die Kenntnis schulmedizinischer Diagnostik und Basisdiagnostik der traditionellen
chinesischen Medizin, verschaffte mir die Freiheit der Hypothese, dass Störungen
der Primärfunktion der Zunge den Menschen in seiner Gesamtheit beeinträchtigen
und dass es darum geht, alle Beeinträchtigungen zu erfassen, um herauszufinden
was genau und was alles benötigt dieser Patient, um eine möglichst störungsfreie
Ganzheit zu erreichen.
5
Einleitung
Das Thema meiner Masterarbeit lautet: „Praxis des 5-Phasen-Modells der
myofunktionellen Therapie auf der Basis von k-o-s-t® am Beispiel zweier
medizinscher Hilfsmittel“.
Meine Masterarbeit ist als Unterricht für Studenten konzipiert und stellt ein
„Teaching-Model“ dar.
Mein Teaching-Model ist gegliedert in ein Handbuch, eine Power-Point-Präsentation
als Unterrichtsmedium sowie Handouts als schriftlich dokumentierte Form der PowerPoint-Präsentation für die Studenten.
Das hier vorliegende Handbuch wird den Studenten circa eine Woche vor dem
Unterricht ausgehändigt. Die Studenten können sich in das Thema gründlich
einlesen,
und
eventuell
bestehende
oder
aufkommende
Fragen
notieren.
Die Handzettel zur Power-Point-Präsentation werden zusammen mit dem Handbuch
zur Verfügung gestellt. Alle Folien der Power-Point-Präsentation sind hier, jeweils
drei pro Seite, abgebildet. Neben der Abbildung wird der „Kernpunkt“ der Folie kurz
erläutert. Die zusätzlich neben den Folien eingefügten Linien geben den Studenten
die
Möglichkeit,
während
des
Vortrags
eigene
Notizen
aufzuschreiben.
Für den Vortrag unter Verwendung der Power-Point-Präsentation ist eine Redezeit
von durchschnittlich circa zwei bis drei Minuten pro Folie vorgesehen. Bei 27 Folien
ist somit die reine Unterrichtszeit auf voraussichtlich 90 Minuten begrenzt.
Erfahrungsgemäß ergeben sich immer Fragen aus dem Publikum. Diese müssen in
jedem Fall berücksichtigt und beantwortet werden, nicht zuletzt, um eine aktive
Interaktion zwischen Studierenden und mir, als Referentin, zu gewährleisten.
Zusätzlich wird dem universitären Niveau Rechnung getragen und Raum gegeben,
für notwendige Diskussionen. Dabei achte ich auf „themennahe“ Fragen und
Diskussionspunkte, um die von der Studiengangsleitung vorgesehene Gesamtdauer
des Unterrichts nicht zu überschreiten.
6
1. Die myofunktionelle Störung im orofacialen Bereich
Eine myofunktionelle Störung im orofacialen Bereich definiert sich durch die
Tonusdysbalance im orofacialen Bereich einhergehend mit einem funktionalirregulären Bewegungsmuster der Zunge in der oralen Phase des Schluckaktes.
Diese Störung ist häufig mit einer Sekundärfunktion der Zunge, insbesondere den
Sigmatismen, vergesellschaftet. Zwischen beiden funktionellen Störungen der Zunge
besteht also eine Korrelation, dabei ist die Störung der Sekundärfunktion der Zunge
oft das erste sichtbare Zeichen der Störung der Primärfunktion der Zunge.
Eine physiologische Myofunktion definiert sich durch den Muskel-Tonus: eine für die
gewünschte/notwendige
Aktivität
zu
hypotone
Spannung
löst
ebenso
Kompensationsmuster aus, wie eine zu hypertone Spannung. Da Muskeln Knochen
bewegen, ist somit der Tonus der Muskulatur ein wichtiger Faktor für die Aufrichtung
des Körpers sowie koordinierte Bewegungen.
Die Tonusdysbalance der orofacialen Muskulatur geht sehr oft einher mit
Auffälligkeiten für Haltung und Tonus des gesamten Körpers. Somit besteht eine
Korrelation zwischen gesamtkörperlichem Tonus und Körperhaltung mit dem
orofacialen Bereich.
Das bedeutet, dass eine myofunktionelle Therapie im orofacialen Bereich nur dann
erfolgreich durchgeführt werden kann, wenn der gesamte Mensch, seine
gesamtkörperliche Haltung und seine Muskelspannung im gesamten Körper, im
Gehen, Sitzen und Stehen in die Diagnostik und somit auch in die Therapie mit
einbezogen
wird.
Im Folgenden werden diese Korrelationen erläutert, damit in der weiteren
Beschreibung der Einsatz der hier ausgewählten medizinischen Hilfsmittel, welche
einerseits im Schwerpunkt gesamtkörperlich wirken (BalloVent®) und andererseits
funktional im orofacialen Bereich (Position-Trainer®) schlüssig erscheinen kann.
7
1.1 Die Myofunktion des gesamten Körpers und des orofacialen Bereiches:
als „Bindeglied“ fungiert das Hyoid.
„Das Os hyoideum (Zungenbein) ist ein kleiner gebogener Knochen am Mundboden
unterhalb der Zunge. Es ist nicht mit dem restlichen Skelett verbunden, sondern nur
an Muskeln und Bändern aufgehängt. Das Zungenbein hat eine u-förmige Gestalt
und ist etwa zwei bis drei Zentimeter groß. Das Zungenbein ist durch Bänder und
Muskeln an der Schädelbasis aufgehängt.“1
Das Zungenbein ist außerdem mit Muskeln, Faszien und Ligamenten mit Unterkiefer,
Schläfenbein, Brustbein, Schlüsselbein, Schulterblatt und Wirbelsäule verbunden. Es
hat auch Kontakt zur Zunge und zum Rachen. Durch seine mobile Aufhängung
besitzt das Zungenbein einen gewissen Bewegungsspielraum, der wichtig ist für
koordiniertes
Schlucken,
koordinierte
Bewegungen
der
Zunge
und
der
Halswirbelsäule.
Das Zungenbein dient auch als Stützpunkt für die supra- und infrahyoidalen Muskeln
und ermöglicht so die Bewegungen des Unterkiefers.
Die Zungenmuskeln (M. hyoglossus, M. genioglossus und M. chondroglossus) haben
ihren Verankerungspunkt am Zungenbein. Sie sind verantwortlich für koordinierte
Zungenbewegungen in alle Richtungen im Mund. Beim Schlucken bewegt sich das
Zungenbein nach oben und vorn.2
1.2 Korrelationen im orofacialen Bereich betreffen die Primär– und die
Sekundärfunktion der Zunge
Eine sehr häufige Störung der Sekundärfunktion der Zunge in logopädischen Praxen
ist der „Sigmatismus“, das „Lispeln“. Darunter versteht ein Logopäde die Fehlbildung
1
http://de.wikipedia.org/wiki/zungenbein, “Zungenbein” eingesehen am 22.01.2014
2
Beat Ruttimann: “Os hyoideum nach Schleudertrauma”
http://www.cranioschule.ch/cranio/data/diplom07/ruttimann_hyoid.pdf, eingesehen am 26.01.2014
8
des Lautes / s / mit der Zunge zwischen den Frontzähnen. Dies ist das häufigste
Erscheinungsbild dieser Lautfehlbildung.
Dieses logopädische Störungsbild ist überwiegend nur die „Spitze des Eisbergs“. Bei
differentialdiagnostischem Vorgehen erweist sich diese Lautfehlbildung zumeist als
ein Symptom einer Störung der Primärfunktion der Zunge, also als Bestandteil einer
myofunktionellen Störung im orofacialen Bereich. Erfahrungen in meiner Praxis der
letzten 15 Jahre zeigen: „ein Sigmatismus ist in den meisten Fällen das erste
sichtbare Symptom einer myofunktionellen Störung im orofacialen Bereich (Begriff
der Logopädie-Schulen) präziser: einer Störung der Primärfunktion der Zunge“.
9
2. Strukturqualität in der Therapie der Myofunktion im orofacialen Bereich
Der Schwerpunkt meiner Masterarbeit liegt in der Beschreibung der Möglichkeiten
die sich in meinem Beruf, Logopädin, für den Patienten mit Störungen der Primärund Sekundärfunktion der Zunge bieten. Dargestellt wird, dass sich der Einsatz der
genannten Hilfsmittel auf die Therapie ökonomisierend auswirkt und zur Effizienz
beiträgt. „Ökonomie und Effizienz“ bewerten Patienten und deren beteiligte
Angehörige
nach
den
Kriterien
der
Therapiefrequenz
und
der
gesamten
Therapiedauer, weil dies für die erwachsenen, gesetzlich versicherten Patienten
direkte finanzielle Konsequenzen hat, wegen der gesetzlich vorgeschriebenen 10%Zuzahlung pro Therapieeinheit. Bei privat Versicherten liegt die Höhe der eventuellen
Zuzahlungen
begründet
in
deren
jeweils
individuell
abgeschlossenen
Versicherungsverträgen.
Ein weiteres Bewertungskriterium seitens der Patienten für die Ebenen „Ökonomie
und Effizienz“ ist der häusliche Übungsaufwand. Bei der Anleitung für den Einsatz
der im Folgenden erwähnten medizinischen Hilfsmittel zeigen sich alle Patienten
positiv überrascht.
Zusammenfassend ist zu sagen, dass die Auswahl der Hilfsmittel BalloVent® und
Position-Trainer®
in
ihren
therapeutischen
Wirkungsweisen,
sowohl
den
Korrelationen zwischen gesamtem Körper und orofacialem Bereich, als auch den
multifaktoriellen Bedingungsgefügen in jedem Therapiegebiet Rechnung tragen.
2.1 BalloVent®
BalloVent® verdankt seine Existenz meiner Bekanntschaft mit Herrn Herbert Müller,
Seniorchef der Ballon Müller AG in 5027 Herznach, Schweiz. Herr Müller stellte unter
anderem Ballone in verschiedenen Wandstärken und unterschiedliche Ventile zum
Aufblasen der Ballone her. Verkauft wurden diese Artikel im Wesentlichen für
Kindergeburtstage.
10
Als ich meine Ausbildung zur Logopädin absolvierte, bekam ich in der
Logopädenschule
1995
ein
Kind
mit
offener
Mundhaltung
und
multiplen
Lautfehlbildungen zur Therapie zugewiesen. Ich habe dann überlegt, dass das
Aufblasen dieser Ballone mit einem Ventil sich womöglich förderlich für die
Mundmuskulatur auswirken könnte und somit einen Mundschluss begünstigen.
In der Tat hatte das Kind nach etwa sechs
Wochen einen Mundschluss. Ich
überlegte dann, dass es sinnvoll sein könnte, den Einsatz von Ventilen und
aufblasbaren Gummiballonen zum festen Bestandteil einer myofunktionellen
Therapie zu machen. Der Name „Susanne Codoni“ war in meiner Ausbildung zur
Logopädin in Zusammenhang mit der myofunktionellen Therapie häufiger genannt
worden.
Ich habe dann im August 1995 mit Frau Dr. h.c. Codoni Kontakt aufgenommen.
In Zusammenarbeit mit Frau Dr. h.c. Codoni ist dann „BalloVent®“ zu der heute
vorliegenden Form eines kompletten Sets entwickelt worden.
Für die Schweiz wird BalloVent® von der Firma Ballon Müller AG weiterhin in
5027 Herznach, Schweiz hergestellt. Herr Herbert Müller hat diese Firma inzwischen
seinem Sohn Martin Müller übergeben.
Für alle anderen Länder wird BalloVent® durch die Firma ZIBI GmbH in 79713 Bad
Säckingen, Deutschland hergestellt. Diese Firma agiert unabhängig von der Ballon
Müller AG in der Schweiz. Inhaber dieser Firma ist Herr Thomas Müller, auch ein
Sohn von Herrn Herbert Müller.
Der Vertrieb von BalloVent® obliegt sowohl Frau Dr. h. c. S. Codoni als auch mir,
jeweils in Absprache. Dies wird von den Firmeninhabern gewünscht, damit eine
präzise und fachkompetente Beratung der Therapeuten erfolgen kann. BalloVent®
soll nur unter therapeutischer Anleitung und Verlaufskontrolle angewendet werden.
BalloVent® wird vom Patienten als komplettes Set gekauft. Dieses Set enthält
Luftballone
mit
unterschiedlicher
Material-Stärke
(zweiwandig,
dreiwandig),
Verschlussschlingen und verschiedene Aufblasventile. Der Aufblaswiderstand lässt
11
sich also variabel (= durch Ballonauswahl und/oder Ventilauswahl) den Kompetenzen
des Patienten anpassen. Im Anschluss an die Diagnostik lassen sich somit
Therapieziele für die Myofunktion im orofacialen Bereich in einer individuellen
Vorgehensweise erreichen.
2.1.1 Das Wirkprinzip von BalloVent®
BalloVent® wird stets im Stehen, ohne Schuhe angewendet. Das Stehen ermöglicht
über die Aufrichtung einen ökonomischen Einsatz der Atemhilfsmuskulatur. Das
Stehen auf den Fußsohlen, und nicht Schuhsohlen, unterstützt die Aufrichtung, weil
Schuhe oftmals in der individuell vom Patienten bevorzugten Körperausrichtung
(Belastung) „eingelaufen“ sind. Somit beeinflusst das Tragen der Schuhe eine
möglichst zentrierte Aufrichtung des Patienten,
bezogen auf die gesamte
Körperachse, eventuell negativ.
Beim Blasen der Luft in den Ballon umschließen die Lippen das mit dem Ballon
verbundene Ventil: dies fördert den bewussten Einsatz der Nasenatmung ebenso wie
den Tonus des Lippenmuskels: M. orbicularis oris.
Das Ventil wird vor die leicht geschlossenen Zahnreihen gesetzt, so dass die Zunge
„hinter den Zähnen bleiben muss“. Dies ist ein erster und wichtiger „Lernprozess“ für
die Zunge, weil sich ein „Fremdkörper“ im Mundvorhof befindet, welcher
normalerweise eine Zungenbewegung nach vorn auslöst („Fremdkörpersuchreflex“
der Zunge).
Bei der „Aufblastechnik“ wird der Patient angeleitet, auf seine ihm mögliche
maximale Einatmung (Nasenatmung, costo-abdominal-Atmung) und ebensolche
Ausatmung (durch das Ventil) zu achten, weil insbesondere die Ausatmungslänge
wesentlichen Einfluss auf die Tonisierung des M. orbicularis oris hat.
Übungsfrequenz: einmal pro Woche wird der ausgewählte Ballon mit dem
ausgewählten Ventil einmal komplett aufgeblasen.
Begründung für die ungewohnt niedrige Übungsfrequenz, bezogen auf ein
muskuläres Training: Bei Leistungsanforderungen an die Muskulatur des orofacialen
Bereiches, beispielsweise das Herstellen eines Mundschlusses, ist oft eine
Hyperaktivität des M. mentalis beobachtbar. Diese Hyperaktivität sollte während des
12
Aufblasens weitestgehend inhibiert sein (Ballon-Auswahl und Ventil-Auswahl durch
den Therapeuten). „Neuronale Netzwerke haben aber eine Mustererkennung“3,
erklärt Prof. Dr. Dr. Manfred Spitzer in seinem Buch „Geist im Netz“. Zu häufiges
Üben könnte zu einer Muskelermüdung des zu tonisierenden M. orbicularis oris
führen und somit die „kompensatorische Unterstützung“ durch den M. mentalis
wieder hervorrufen.
Therapiefrequenz: Der Patient wird alle vier Wochen für Kontrollen einbestellt.
Entsprechend der durchgeführten Diagnostik (myometrische Messungen = Tonus der
orofacialen Muskulatur wird mittels Myometer ermittelt) wird das weitere Vorgehen
festgelegt:
Steigerung
des
Aufblaswiderstandes
durch
Ventil-
und/oder
Ballonwechsel und somit Steigerung der muskulären Anforderungen; oder aber das
Fortsetzen der Übungen mit dem bisherigen Equipment.
2.1.2 Fazit
BalloVent® wirkt sowohl gesamtkörperlich förderlich, bezogen auf die Aufrichtung,
(und für die Belüftung der Lunge) als auch förderlich für eine physiologische
Myofunktion
im
orofacialen
Bereich:
Nasen-Atmung
und
Tonisierung
im
Wesentlichen des M. orbicularis oris (erreichen eines Mundschlusses).
Übungs- und Therapiefrequenz werden als ökonomisch empfunden. Die Effizienz ist,
so die Erfahrung in meiner Praxis seit 17 Jahren, an den myometrischen Messungen
(Diagnostik) deutlich erkennbar.
2.2 Der Position-Trainer®
Es handelt sich um ein multifunktionell wirkendes Funktions-Kieferorthopädisches
Gerät. Der Position-Trainer® wird in Australien von der Firma „Myofunctional
Research“ aus speziellem Silikon hergestellt. Erfinder des Trainers sind die
Zahnärzte Dr. Flutter und Dr. Farrel. Die Geräte sind in zwei unterschiedlichen
Härtegraden im Handel. Sie sind konfektioniert, das bedeutet, die Trainer liegen für
3
Prof. Dr. Dr. Manfred Spitzer, 2000: Geist im Netz, Seite 32, Spektrum Verlag, Berlin
13
die nachfolgend erwähnten Einsatzgebiete immer nur in einer Größe vor. Die
„Größe“ wird definiert durch die Länge der Einbissrinne, welche der jeweiligen
Gebissentwicklung angepasst ist. Der Position-Trainer® ist für das Wechselgebiss
geeignet. Mit gleichen Wirkprinzipien wird für das Milchgebiss der Infant-Trainer®
und für Erwachsene der Trainer für Alignment® eingesetzt. Sehr wirkungsvoll bei
Kiefergelenksbeschwerden ist für Erwachsene der Kiefergelenkstrainer, welcher nur
nachts eingesetzt wird und nur in einem Härtegrad, nämlich „weich“ erhältlich ist.
Für alle Trainer hat die Firma Dr. Hinz-Dental, Herne, Deutschland, die
Vertriebsrechte. Herr Professor Dr. Hinz, Kieferorthopäde, hat festgelegt, dass
Logopäden und Logopädinnen die Trainer nur mit schriftlicher Genehmigung eines
Zahnmediziners bei Patienten einsetzen dürfen.
In meiner Arbeit möchte ich mich auf die Beschreibung des Position-Trainers® (für
das Wechselgebiss) beschränken. Der Position-Trainer® für das Wechselgebiss wird
unter dem Handelsnamen „T4K“ = Trainer for kids, vertrieben.
Kostenfaktor: Die Verkaufspreise für alle Trainer werden von der Dr. Hinz DentalVertriebsgesellschaft
festgelegt
und
können
sich
entsprechend
der
Herstellungskosten verändern. Die Anschaffungskosten für einen Trainer müssen
von den gesetzlich versicherten Patienten selbst getragen werden. Bei privat
versicherten Patienten übernimmt, je nach individuellem Versicherungsvertrag des
Patienten, die Versicherung die Anschaffungskosten, wenn der Position-Trainer®
durch einen Zahnmediziner verordnet wurde.
Der Logopäde leitet in jedem Fall den Patienten zur Durchführung eines „TrainerTrageschemas“ an.
2.2.1 Das Wirkprinzip des Position-Trainers®
Die Wirkungsweise besteht zum einen in der Förderung einer physiologischen
Okklusion der Zahnreihen, durch das lockere Einbeißen der Zähne in die für den
Ober– und Unterkiefer vorhandene „Einbissrinne“. Diese ist so hoch gezogen, dass
alle Zähne von Silikon bedeckt sind. Ober– und Unterkiefer sind also miteinander
verbunden. Besondere Beachtung verdienen die an der Außenkante der Unterkiefer14
Einbissrinne angebrachten weichen „Entlastungsnoppen“, zur Entlastung des
M. mentalis. In der myofunktionellen Therapie ist eine Hyperaktivität des M. mentalis
immer ein Symptom einer Tonusdysbalance der orofacialen Muskulatur. Ein
Mundschluss, welcher mit einer solchen Hyperaktivität einhergeht, gilt als „nicht
zwanglos“.
Die Funktion des M. mentalis besteht in der Hebung des zentralen Teils der
Unterlippe und er verkleinert, zusammen mit dem M. orbicularis oris den Mundvorhof.
Diese Funktion zeigt, dass hier zwei verschiedene Muskelsysteme eng miteinander
arbeiten: das radiäre (strahlenförmig, mit Dilatationsfunktion) und das zirkuläre. Zum
zirkulären Muskelsystem gehören der M. orbicularis oris und der tief gelegene
M. buccinator. Zum radiären System gehören der M. mentalis und die Mm. depressor
anguli oris und depressor labii inferior
Die Muskeln vernetzen sich zu einem
„Modiolus“ am Mundwinkel. Die Dilatation, also eine Hyperfunktion des radiären
Muskelsystems,
kontraproduktiv.
ist
für
Die
das
Erreichen
eines
Entlastungsnoppen
zwanglosen
sind
aus
Mundschlusses
Sicht
eines
Myofunktionstherapeuten, sehr sinnvoll.4
Zum anderen werden mit dem Position-Trainer® orale, extraorale und intraorale
Habits zumindest für die Dauer der Tragezeiten komplett inhibiert.
Zusätzlich nutzt der Trainer den „Fremdkörpersuchreflex“ der Zunge positiv aus.
Nach innen, in die Mundhöhle gerichtet, ist an der Oberkiefereinbissrinne eine kleine
Lasche angebracht, mit einer minimalen Erhöhung, welche mit dem dorsalen Ende
der Papilla incisiva korrespondiert. Dies ist der korrekte Zungen–Ruhe-Lage-Platz.
Diese Lasche mit der kleinen Erhöhung lenkt die Zunge an den korrekten
Zungenruhelageplatz, ohne dass dafür gesonderte Übungen notwendig sind. Der
Druck, welcher durch die Platzierung der Zungenspitze auf die Papilla incisiva
ausgeübt wird, lässt den zuvor fehlenden Wachstumsimpuls auf den Oberkiefer
wirksam werden. Zusätzlich löst diese Platzierung der Zungenspitze das funktionalreguläre Bewegungsmuster der Zunge für das Schlucken mit Speichel aus. Speichel
wird (anleitungsgemäß) „nach hinten gesaugt“. Dieses Saugen löst, bei Beibehaltung
4
http://www.uni-duesseldorf.de/MedFak/mai/teaching/content/anatomiekopf/pr_theorie/__A11-KopfMm.htm „A - 11 Muskeln: Kopfmuskeln, eingesehen am 26.01.2014
15
der korrekten Platzierung der Zungenspitze, eine Anhebung des Zungenrückens an
den harten Gaumen aus: Speichel wird geschluckt, denn die somit entstehenden
Drucke „triggern“ den Schluckreflex an der Rachenhinterwand in physiologischer
Form.
Bei jedem „Zurücksaugen“ des Speichels drückt sich das die Zähne bedeckende
Silikon an die Zähne, und dieser Druck ist es, der Zahnfehlstellungen (im
Wesentlichen der Angle-Klasse 2) positiv beeinflusst. Zusätzlich „lernt“ der Patient
das funktional-reguläre Bewegungsmuster der Zunge für das Schlucken mit
Speichel.
Herr Dr. Flutter, (einer der Erfinder der Trainer-Therapie) postuliert einen Transfer
auf das Schlucken mit Flüssigkeiten (trinken) und Nahrung (essen).5
Übungsfrequenz: es wird ein individuelles „Trageschema“ festgelegt. Zunächst
setzen die Patienten den Trainer nur zwei bis drei Minuten täglich ein, um eine
bewusste Durchführung des neuen Zungen-Platzierungs- und Bewegungsmusters
möglichst ohne Stress zu erreichen. Jede Woche soll der Patient in einem vom
Therapeuten vorgegebenen Steigerungsablauf die Trainer-Einsatz-Zeit steigern. Bis
zu einer Tragedauer von durchgehend 16 Minuten pro Tag. (siehe Anhang: Das
Trageschema)
Therapiefrequenz: hat der Patient eine Tragedauer von 16 Minuten pro Tag erreicht,
ist eine Wiedervorstellung bei seinem Therapeuten notwendig. Der Therapeut
kontrolliert sodann die Einbissrinne (auf Biss-Spuren) und die Zungenlasche
(Einrisse durch zu festes Zungenpressen) und lässt sich einen „Schluckablauf“
zeigen: Einsatz des Trainers in die Mundhöhle, Einbeissen der Zähne in die
Einbissrinne
mit
adäquaten
Druck.
(Tastbefund
des
Therapeuten
an
der
Kiefergelenksmuskulatur), Beobachtung des „Speichelschluckens“: „Ruhe“ in der
Gesichtsmuskulatur lässt den Schluss zu, dass der Patient das funktional-reguläre
Bewegungsmuster
der
Zunge
einsetzt.
Außerdem
werden
dem
Patienten
entsprechende Fragen gestellt: „Fühlst Du, wo Dein Zungenrücken ist, wenn Du
runterschluckst? Wo ist Deine Zungenspitze, während Du runterschluckst?“ Wenn
alle diese Fragen so beantwortet werden, dass der Therapeut den Eindruck hat, die
5
Unterricht durch Herrn Dr. Flutter am 19.11.2005 an der Haranni Academie in 44623 Herne
16
Positionierung der Zunge ist insgesamt korrekt, dann wird das „Trageschema“
verändert. Ab sofort setzt der Patient das Gerät nur noch nachts ein, mit dem Ziel
einer Automatisierung. „Korrekte Positionierung der Zunge“ heißt: der Patient gibt
eine konstante Platzierung der Zungenspitze an der Lasche an und fühlt eine
Hebung
des
Zungenrückens
an
den
harten
Gaumen.
Der Patient wird alle vier Wochen zu Kontrollen des Bewegungsmusters der Zunge in
der oralen Phase einbestellt. Es werden alle „Schluckparameter“ untersucht:
„Speichel, Flüssigkeit und Nahrung“, außerdem soll der Patient den korrekten
Zungen-Ruhe-Lage-Platz spontan, ohne Trainer, auffinden können.
2.2.2 Fazit
Der Einsatz des Position-Trainers® kann die Verlaufsdauer einer myofunktionellen
Therapie positiv beeinflussen, da keine kleinschrittigen Übungen erforderlich sind,
um das funktional-reguläre Bewegungsmuster der Zunge in der oralen Phase des
Schluckaktes,
zunächst
mit
Speichel,
anzubahnen,
zu
trainieren
und
zu
automatisieren. Ein großer Plus-Punkt ist meines Erachtens die „ad-hoc-Inhibition“
oraler, extraoraler und intraoraler Habits für die Dauer der Tragezeit, und häufig für
immer. Andernfalls müssen spezielle Habit-Abbauprogramme durchgeführt werden.
Die Übungs- und Therapiefrequenz wird von den Patienten als wenig belastend
empfunden.
Der Einsatz beider genannter medizinischer Hilfsmittel ist eine Hilfe für die
Strukturqualität der myofunktionellen Therapie im orofacialen Bereich.
Die Zielsetzung einer myofunktionellen Therapie ist immer das Erreichen eines
funktionalregulären Bewegungsmusters der Zunge in der oralen Phase des
Schluckaktes und eine annähernde Tonusbalance der orofacialen Muskulatur.
Dafür habe ich das 5-Phasen-Modell der myofunktionellen Therapie entwickelt.
Das 5-Phasen-Modell der myofunktionellen Therapie ist jedoch als solches und in
der praktischen Anwendung auf den orofacialen Bereich beschränkt. Um die zuvor
beschriebenen Wechselwirkungen mit dem gesamten Körper in ihrer Gesamtheit zu
17
berücksichtigen, benötigt das 5-Phasen-Modell eine tragfähige Basis um überhaupt
wirksam sein zu können. Diese Basis bietet das von Frau Dr. h.c. S. Codoni
entwickelte
Konzept
mit
dem
Namen
„Körperorientierte
Sprachtherapie“®
= Kurzform: k-o-s-t® nach S. Codoni.
Die genannten medizinischen Hilfsmittel BalloVent® und Position-Trainer® finden
ihre „Einsatz-Indikationen“ in beiden Therapiekonzepten.
Bei myofunktionellen Störungen im orofacialen Bereich ist grundsätzlich davon
auszugehen, dass es auch Auffälligkeiten für Tonus und Haltung im gesamten
Körper gibt. Wegen der Vernetzung über das Hyoid liegt es nahe, besonders den
Schulter-Nacken-Bereich des Patienten in verschiedenen Positionen genau zu
beobachten und/oder nach Problemen des Patienten hier gezielt zu fragen.
Wie wir aber in der funktionalen Bewegungslehre gelernt haben, gibt es keine
„isolierten“ Muskelprobleme, da alle Muskeln ein „Kettensystem“ bilden, verbunden
durch ein fasziales Gewebe. Die „Störung“ eines Gliedes in der Kette löst eine
Kettenreaktion aus. Es bleibt dabei: der ganze Mensch muss „unter die Lupe“
genommen werden, die individuellen Kettenreaktionen beschrieben und miteinander
in Beziehung gesetzt werden.
18
3.
Darstellung
des
Konzeptes
„Körperorientierte
Sprachtherapie® - k-o-s-t®“ nach S. Codoni6
Anmerkung:
Zur leichteren Lesbarkeit wird im Folgenden Text immer die Abkürzung „k-o-s-t®“ für
„Körperorientierte Sprachtherapie® nach S. Codon“, eingesetzt. Für Therapeuten
und Patienten beiderlei Geschlechts wird, wegen der Übersichtlichkeit und
Verständlichkeit des Textes, immer die männliche Bezeichnungsform gewählt.
Definition des Konzeptes:
„k-o-s-t® ist ein umfassendes, ganzheitliches Basis-Konzept unter Berücksichtigung
biologischer, neurologischer, physiologischer Grundlagen, und des individuellen
Entwicklungsstandes sowie der persönlichen Ressourcen des Patienten.
Grundlage des Konzeptes:7
Basierend auf „4 Säulen“ ist k-o-s-t® als Grundlage jeglichen medizinischtherapeutischen Handelns geeignet. Frau S. Codoni definiert ihre „Säulen“ wie folgt:
A: „Säule 1“:
Patientenbeobachtung: Das Erfassen aller den Patienten beeinträchtigenden
Faktoren
B: „Säule 2“:
Umfassende, ganzheitliche, schulmedizinisch geprägte Diagnostik
6
Nach Unterricht und Vorlesungen von Frau Dr. h. c. S. Codoni, 1997-2013 (zuletzt in Power-PointPräsentation von Frau Dr. h. c. S. Codoni im Rahmen des Masterstudiums), Basel
7
Ulrike Hörstel: 2013: „Vorstellung der Masterarbeit“, Modul 24, Basel
19
C: „Säule 3“:
Kommunikation: mit Patienten, deren sozialem Umfeld sowie interdisziplinären
Mitbehandlern. „Case Management“
D: „Säule 4“:
Körperorientierte Arbeit der Therapeuten am Patienten in Form von gesamtkörperlich
wirkenden Funktionsstimulationen.
20
4. Das „5-Phasen-Modell der myofunktionellen Therapie“
nach Ulrike Hörstel8, entwickelt für Patienten mit myofunktionellen Störungen im orofacialen Bereich
Es handelt sich um ein systematisch aufgebautes Behandlungskonzept, gegliedert in
fünf Phasen, welches ein kleinschrittiges Reorganisieren der Myofunktionen im
orofacialen
Bereich
ermöglicht,
unter
Berücksichtigung
der
individuellen
Voraussetzungen und Kompetenzen der Patienten und deren sozialem Umfeld.
Die Phasen-Folge ist invariant. Die Art und Weise der Durchführung wird immer so
modelliert,
dass
dem
Patienten
individuelle
Varianten
für
die
Hausaufgabendurchführung zur Verfügung gestellt und aufgezeigt werden. Dieses
„Modellieren“ im Sinne eines „Individualisierens“ der Therapie-Form soll der Begriff
„5-Phasen-Modell“ signalisieren.
Der Patient und seine Angehörigen werden sowohl therapeutisch geführt, als auch
menschlich-empathisch begleitet.
Das „5-Phasen-Modell der myofunktionellen Therapie“ ist für Kinder ab dem 12.
Lebensmonat und bis ins hohe Erwachsenenalter geeignet, weil grundsätzlich auf
der Basis der „4 Säulen“ von k-o-s-t® gearbeitet und behandelt wird.
8
Ulrike Hörstel, 2004: „Das 5-Phasen-Modell der myofunktionellen Therapie – ein ganzheitlichinterdisziplinäres Konzept zur Behandlung myofunktioneller Störungen im orofazialen Bereich“,
Stimme-Sprechen-Sprache Therapie, Literatur und Kunst, Herausgeber Volkmar Clausnitzer/Erhard
Miethe, Schulz-Kirchner-Verlag, ISBN – Nr.: 3-8248-0475-1; 1. Auflage, Idstein
Entwickelt 1997 und seit 1997 erfolgen Anpassungen an neueste Erkenntnisse in der
Durchführungsstruktur. Deshalb wurde der Begriff „Modell“ gewählt, weil das Konzept modellierbar ist.
21
4.1 Durchführung des 5-Phasen-Modells der myofunktionellen Therapie9
Das „5-Phasen-Modells der myofunktionellen Therapie“ ist nur dann erfolgreich,
wenn den „4 Säulen“ des Konzeptes k-o-s-t® von der Diagnostik bis zum
Therapieabschluss Rechnung getragen wird.
Für die ökonomisch-effiziente Durchführung der Phasen II, III, IV und V ist eine
fortgeschrittene kognitive Ausreifung Voraussetzung, welche etwa im Alter von 11 bis
12 Jahren erwartet werden kann. Bei schweren Lernbehinderungen sind die Phasen
III bis V nicht durchführbar. Kinder, welche zur myofunktionellen Therapie vorgestellt
werden und unter 11 Jahren alt sind, absolvieren nach der Durchführung der
Phase I eine Behandlungspause. In dieser Behandlungspause werden keine
Übungen zur Myofunktion im orofacialen Bereich durchgeführt.
Sollte der Patient beispielsweise in der Phase I Physiotherapie erhalten haben, um
über gesamtkörperlich wirkende Behandlung einen Mundschluss zu erreichen und zu
stabilisieren, wird empfohlen, die Kinder bei Wachstumsschüben über fünf
Zentimeter erneut in der Physiotherapie vorzustellen. Begründung hierfür ist, dass
derartige Wachstumsschübe die Statik des Körpers verändern, und somit auch
Haltung und Tonus des Körpers. Es besteht, für den Mundschluss, eventuell die
Gefahr eines Rezidivs.10
In jedem Fall wird den Eltern empfohlen, ihr Kind im Alter von etwa neun Jahren
(oder nach Anordnung des behandelnden Haus-Zahnarztes) einem Fachzahnarzt für
Kieferorthopädie vorzustellen, weil Störungen der Primärfunktion der Zunge zu
Zahnfehlstellungen und/oder Kieferfehlentwicklungen führen können.
9
Ulrike Hörstel, 2013: „Vorstellung der Masterarbeit“, Modul 24 des MAS CFKSc, Basel
10
Unterricht von Herrn Andreas Bertram mit dem Fach „Funktionelle Bewegungslehre nach Susanne
Klein-Vogelbach“, im Rahmen meines Masterstudiums an der Universität Basel, 2011 - 2013
22
4.2 Diagnostik des 5-Phasen-Modells der myofunktionellen Therapie
Schulmedizinisch geprägt, umfassend, ganzheitlich (= Lebenssituation: Beruf, Arbeit,
Schule,
und
eventuell
mit
diesen
Ebenen
verbundene
Probleme
oder
Schwierigkeiten des Patienten, um Stressoren, welche eine spätere Compliance
negativ beeinflussen könnten zu eruieren), gesamtkörperlich (beispielsweise
Allergien
wie
Heuschnupfen,
welche
eine
Nasenatmung erschweren,
oder
Schmerzen bei der Periode, möglicherweise bei Beckenschiefstand, mit Korrelation
zum Kreuzbiss, etc.) und in Verbindung mit der spezifischen Diagnostik zur
Myofunktion im orofacialen Bereich.
Die gesamte Durchführung der Diagnostik entspricht der praktischen Anwendung der
Säulen 1,2 und 3 aus k-o-s-t®.

Anamnese:
Bei Kindern unter 11 Jahren wird die Mutter ohne das Kind zu einer umfassenden
Anamnese einbestellt. Besonders wichtig sind mir hier die Fragen nach dem Verlauf
der Schwangerschaft, der Geburt, der postnatalen Phase, der orofacialen
Entwicklung, Sprech-Sprachentwicklung und der motorischen Entwicklung.
Eine relevante Auffälligkeit während der Schwangerschaft ist für mich beispielsweise,
wenn das Kind früh mit dem Kopf im Becken lag, sich also wenig bewegen konnte.
Wenn dann über die Geburt berichtet wird, dass ein Kaiserschnitt, eine Zangen–
oder Saugglockenentbindung durchgeführt werden musste und/oder die Nabelschnur
um den Hals lag, wird der Mutter geraten, vor der eigentlichen Diagnostik zur
Myofunktion im orofacialen Bereich, mit ihrem Kind zu einem Facharzt für Orthopädie
mit Spezialisierung für Atlas-Axis-Therapie, zu gehen, um eventuell bestehende
Fehlhaltungen/Fehlspannungen im Schulter-Nackenbereich auszuschließen bzw.
behandeln zu lassen.11
Bei Kindern über 11 Jahren werden diese Fragen komprimiert gestellt und
insbesondere nach den Schulleistungen gefragt, mit Schwerpunkt auf dem Erwerb
11
Frau Dr. Mette Siegenthaler-Hobaek referierte hierzu ausführlich im k-o-s-t-® Update, 2009
23
der Schriftsprache. Fragen zur sozialen Integration und zum Medienkonsum werden
in jeder Altersklasse gestellt.
Zur Compliance:
Etwa 50-60% der Kinder und Jugendlichen mit Störungen der Primärfunktion der
Zunge haben Probleme für den Erwerb der Schriftsprache. Sie benötigen mitunter
viele Stunden für die Hausaufgaben und sind durch die negative Relation von
Lernaufwand und Lernergebnissen oft frustriert. Festgestellt werden kann, dass
diese alltäglichen Schwierigkeiten bei den Patienten und Angehörigen zu einem
deutlich höheren Leidensdruck führen, als die „Zungenfehlfunktion“.
Hinsichtlich der notwendigen Compliance für die zu erwartende Therapie ist es
dringend notwendig, hier Abhilfe zu schaffen und für Entlastung zu sorgen. Dies
schafft auch gleich zu Beginn eine (erfahrungsgemäß) tragfähige TherapeutenPatienten-Angehörigen-Beziehungs-Basis.
Kinder und Eltern werden bei Problemen auf dieser Ebene umfassend beraten. Es
wird mit dem verordnenden Arzt eine informative und, entsprechend der
Problemstellungen, empfehlungsorientierte Rücksprache gehalten und ein Plan zur
weiterführenden Diagnostik erstellt: Hals-, Nasen-, Ohrenarzt, Ophthalmologe und
Funktionsoptometrist. Je nach Geburtsverlauf ist auch wieder eine Vorstellung des
Kindes bei einem Facharzt für Orthopädie mit Spezialisierung für Atlas-Axis-Therapie
notwendig. Jeder dieser „Mitdiagnostiker“ und Mitbehandler“ wird vom Therapeuten
kontaktiert und über den Vorstellungsgrund des Patienten informiert.
Bei Erwachsenen wird nach dem Beruf gefragt und den damit einhergehenden
körperlichen Belastungen. Zum Beispiel: berufliche Tätigkeiten mit dem PC,
Sitzhaltung.
Es wird nach Unfällen gefragt. Von besonderer Bedeutung sind hier die
Schleudertraumen wegen ihrer Auswirkungen und Folgen.12
Auch Sportunfälle, auch lang zurück liegende, werden erfasst und deren
Behandlungen und/oder Folgen notiert. Die Erwachsenen werden über die
12
Unterricht von Herrn Dr. med. Schreiber im Modul 13 über die Bedeutung des Atlas und Axis als
zentrale Verbindungsstelle
24
Auswirkungen von Fehlhaltungen und Fehlspannungen im gesamtkörperlichen
Bereich auf den orofacialen Bereich präzise informiert und entsprechend beraten.

Artikulation:
Erfassen
von
Fehlern
bei
der
Lautbildung.
Dies
ist
eine
Störung
der
Sekundärfunktion der Zunge. Im Vordergrund meiner Diagnostik stehen fehlerhafte
Bildungen des Lautes / s /, weil diese Lautfehlbildungen häufig das erste sichtbare
Symptom einer Störung der Primärfunktion der Zunge sind.
Es werden alle Lautbildungsfehler sofort, ab der Phase I, behandelt. Mit Ausnahme
von Fehlbildungen des Lautes / s / (Sigmatismen).
Begründung:
Dieser
Lautbildungsfehler
steht
in
einem
engen
Kausal-
Zusammenhang mit der Störung der Primärfunktion der Zunge. Erfahrungen in
meiner Praxis zeigen, dass sich Sigmatismen in den allermeisten Fällen begleitend
zur Therapie der Primärfunktion der Zunge zurückbilden, ohne dass daran „klassisch
logopädisch“ gearbeitet werden musste. Wenn bei einem Patienten, am Ende der
Phase IV immer noch ein Sigmatismus besteht, wird „klassisch-logopädisch“
therapiert. Somit werden den Kriterien einer Ökonomie und Effizienz einer Therapie
Rechnung getragen.

Inspektion des orofacialen Bereiches
Beobachtet wird die periorale Region, denn Rötungen in diesem Bereich können ein
Anzeichen häufigen Lippenleckens sein und dies wäre ein Symptom eines oralen
Habits. Sodann leuchte ich mit der Taschenlampe in die Mundhöhle und betrachte
die Wangenschleimhaut. Fallen mir hier deutliche Impressionen (durch Zähne),
Bissspuren und/oder Saugspuren auf, lässt dies auf ein intraorales Habit schließen.
Ich beachte die Zahnstellung, weil beispielsweise ein frontal-offener Biss ein LutschHabit, also ein extraorales Habit, vermuten lässt. Ein besonderer Augenmerk liegt auf
dem Zungenbändchen, weil eine Verdickung oder eine Verkürzung die Mobilität der
Zunge einschränkt, sodass eine Hebung der Zungenspitze an die Papilla incisiva
25
ebenso erschwert ist, wie eine Hebung des Zungenrückens an den harten Gaumen.
Beides ist für das Erreichen eines funktional regulären Bewegungsmusters der
Zunge in der oralen Phase des Schluckaktes erforderlich. Ich betrachte außerdem
das Oberlippenbändchen und das Unterlippenbändchen, weil ein tiefes Inserieren ein
Diasthema der Zähne hervorrufen könnte. Ich beobachte den Patienten, ob eine
Speichelkontrolle in Ruhe und während des Sprechens besteht.
 Durchführung eines Screenings zur Beobachtung der Lippen – und
Zungenmotorik
Der Schwerpunkt liegt auf der Beobachtung und Erfassung kompensatorischer
Spannungsmuster
und/oder
Haltungsmuster
des
gesamten
Körpers.
Bei
Auffälligkeiten wird bei Kindern bis zum Alter von circa 12 Jahren ein weiteres
Screening
zur
qualitativen
Erhebung
grobmotorischer
Kompetenzen
bei
gleichzeitiger Anforderung an das Gleichgewicht durchgeführt. Zusätzlich wird auch
hier beobachtet, ob eine Speichelkontrolle besteht. Auffällig wäre in diesem
Zusammenhang, wenn der Patient vorhandenen Speichel geräuschvoll nach hinten
saugt. Auffällig sind zudem eine ständige sichtbare Ansammlung von Speichel in der
Unterlippe und/oder ein Herauslaufen des Speichels aus der Unterlippe, bzw. des
Mundwinkels.
 Untersuchung des funktionalen Bewegungsmusters der Zunge in der oralen
Phase des Schluckaktes (= Primärfunktion der Zunge)
Durchgeführt mit den Konsistenzen: Speichel, Flüssigkeit und harte Nahrung sowie
Erstellung eines Palatogramms

Durchführung der myometrischen Messungen
Erfassung des Muskeltonus folgender Muskeln: M. orbicularis oris (Messung mittels
Federwaage), Zungenmuskulatur, Lippenpresser (Mm. depressor anguli oris und
depressor labii inferior), Mm. masseter und M. mentalis.
26
Messungen werden mittels Myometer durchgeführt. Der Myometer misst den
Hautwiderstand eines angespannten Muskels.
4.3 Besonderheit zur „Säule 3“ aus k-o-s-t®
An dieser Stelle danke ich Frau Dr. h.c. S. Codoni für die dringende Empfehlung,
gleich zu Beginn der Eröffnung meiner logopädischen Praxis im Jahre 1999 eine
NLP-Ausbildung bei Herrn Franz Stowasser in Wiesentheid zu absolvieren.
Das Gespräch muss geführt werden und das „Führen“ muss der Therapeut
übernehmen, damit Ziele klar definiert und erreicht werden (können). Patienten und
Angehörige wissen nicht, was in der Therapie auf sie zukommt, sie sind Laien und
somit eher verunsichert. Teilweise muss ich in der Kommunikation mit Patienten und
deren Angehörigen „zwei Sprachen sprechen“, und doch inhaltlich das Gleiche
sagen, damit sich jeder in seiner Position ernst genommen und gewürdigt fühlt.
Gesprächsführung bedeutet hier, dass man in dieser Situation bisweilen von der
Patienten-Sprache in die Angehörigen-Sprache „switcht“.
Bei der Durchführung des 5-Phasen-Modells der myofunktionellen Therapie ist diese
„Gesprächs-Führungs-Methode“ sehr wichtig, denn die Therapie gilt der „Intimzone“
des Menschen: dem Mund. Diese Zone ist stark emotional besetzt.
Wenn ein Patient mit der myofunktionellen Therapie beginnt, ist er zumeist 11 Jahre
alt, wenn er die Therapie abschließt circa 16 Jahre alt. Der Therapeut begleitet also
den Patienten in seiner Entwicklung vom Kind bis zum älteren Teenager. Eine
wichtige und überwiegend nicht ganz unproblematische Phase. „In der Pubertät sind
die Eltern so schwierig“, Zitat eines meiner Patienten.
In der Zeitschrift „Gehirn und Geist“, steht zu lesen, dass die Gehirnentwicklung nicht
gleichmäßig vonstattengeht, sich aber an eine bestimmte Reihenfolge hält. Zu den
emotionalen Reaktionen wurde eine fMRT-Studie durchgeführt, welche ergab, dass
Teenager und Erwachsene beim Erkennen bestimmter emotionaler Signale
unterschiedlich reagieren. Sie verarbeiten emotionale Informationen mit einem
anderen Teil des Gehirns als Erwachsene. Da der präfrontale Cortex sich noch in der
27
Entwicklung befindet, könnte dies die Erklärung sein für die Impulsivität von
Teenagern und auch für deren eingeschränktes Urteilsvermögen
vorschnelle
Entscheidungen.
Es wird in diesem Artikel zur Gehirnentwicklung die Vermutung geäußert, dass
Areale, die fortgeschrittene Funktionen erfüllen, wie etwa der Frontal-Lappen, später
reifen. Dies liegt wohl an einer „Ausdünnung“ der grauen Substanz: in der Kindheit ist
die Menge der grauen Substanz am größten. Ihr Volumen nimmt in der Jugend
immer mehr ab, weil unnötige neuronale Verbindungen gelöst werden.13
Die Therapeuten-Binsenweisheit: „man soll den Patienten dort abholen, wo er steht“
erhält hiermit eine ganz neue und spannende Dimension.
13
Verantwortlicher Dr. Carsten Könniger für die Zeitschrift Gehirn und Geist, Ausgabe 1/2011, ab
Seite 90 bis 91, Artikel: „Die Entwicklung des Gehirns“
28
5. Begriffsklärungen
Die folgenden Begriffe werden an dieser Stelle geklärt oder auch erklärt, um eine
gute Verständlichkeit des folgenden Abschnittes zu erleichtern.
5.1 Die Erscheinungsvarianten der Habits (Mundgewohnheiten)

intraorale Habits:
Bruxismus, Wangenschleimhaut ansaugen, einlagern, einbeißen; „Zungenspiele“,
Zungen-lutschen (und Ähnliches), Ansaugen der Mundwinkel und/oder der
Unterlippen-Schleimhaut

orale Habits:
Lippen: lecken, beißen, einsaugen (zumeist der Unterlippe), offene Mundhaltung,
(HNO-ärztliche Abklärung ist immer erforderlich, denn die offene Mundhaltung kann
organisch bedingt sein), Kauen mit offenen Lippen
Besonderheit zum oralen Habit: „offene Mundhaltung“14:
Im Jahre 2009 erschien ein Sonderdruck einer Studie, durchgeführt von Frau
Professor Dr. R. Grabowski, Kieferorthopädin, an 4.000 Kindergarten-Kindern in
Rostock, die eine offene Mundhaltung hatten.
Das Ergebnis dieser Studie war, dass bei allen Kindern mit offener Mundhaltung eine
„gesamtkörperliche Haltungsschwäche im orthopädischen Sinne“ festgestellt wurde.
Frau Professor Dr. Grabowski empfahl, dass Kieferorthopäden eng mit Orthopäden
zusammen arbeiten sollten.
14
Erscheinen der Studie von Frau Professor Dr. Grabowski, 10.08.2009
29
Dies gilt natürlich auf für die Therapeuten der Myofunktion im orofacialen Bereich

extraorale Habits:
Lutsch-Gewohnheiten (Daumen, Finger, Stifte, Kuscheltiere, etc.), Beißen der
Fingernägel, (Fußnägel) Kauen an Kleidungsrändern, Kapuzenbändeln oder Haaren,
Stifte, usw.
5.2 „Das funktionale Bewegungsmuster der Zunge in der oralen Phase des
Schluckaktes“ (= Störung der Primärfunktion der Zunge)
Um dieses Symptom einer myofunktionellen Störung im orofacialen Bereich klar von
einer neurogen bedingten „Schluckstörung“ (= Dysphagie) abzugrenzen, habe ich
diesen Begriff gewählt.
Außerdem finde ich es wichtig, dass der Patient versteht, dass er „nicht falsch
schluckt“, sondern dass die Auslösung des Schluckreflexes aufgrund unphysiologischer Muskelarbeit zustande kommt.
Der Begriff „Störung der Primärfunktion der Zunge“ vereinfacht den Schreibaufwand
und lässt, bei der Übersetzung, den Patienten ihre Störung leichter verständlich
machen.
30
6. Ziele und Methoden der einzelnen Phasen des Konzeptes
„5-Phasen-Modell der myofunktionellen Therapie“15
Ein signifikantes Merkmal des 5-Phasen-Modells der myofunktionellen Therapie ist
das kleinschrittige Vorgehen. Dieses lässt sich an den Zielsetzungen am besten
erkennen. Die Charakteristik des 5-Phasen-Modells der myofunktionellen Therapie
zeigt sich in der Auswahl der Methoden, welche für das Erreichen der Ziele
eingesetzt werden: das Konzept k-o-s-t® findet hier seine umfängliche Anwendung.
6.1 Phase I
Ziele:

Abbau anamnestisch erhobener Stressfaktoren

Abbau der Habits

Erreichen
einer
angemessenen
Gesamt-Körperhaltung/-
Aufrichtung
mit
ebensolcher Spannung

Erreichen einer möglichst angemessenen Tonisierung der orofacialen Muskulatur,
mit überwiegender Tonusbalance der einzelnen Muskelgruppen

Erhalten und Erreichen einer Speichelkontrolle

Erreichen einer Nasenatmung mit möglichst zwanglosem Mundschluss
Methoden:

Einsatz von k-o-s-t®: „Säule 1“ aus k-o-s-t®:
Das Beobachten und Erfassen aller den Patienten beeinträchtigenden Faktoren ist
immer notwendig, genauso notwendig wie das Beobachten und Erfassen aller
Fortschritte
des
Patienten,
welche
dann
deutlich
kommuniziert
werden
15
Ulrike Hörstel, 2004: „Das 5-Phasen-Modell der myofunktionellen Therapie – ein ganzheitlichinterdisziplinäres Konzept zur Behandlung myofunktioneller Störungen im orofazialen Bereich“,
Stimme-Sprechen-Sprache Therapie, Literatur und Kunst, Herausgeber Volkmar Clausnitzer/Erhard
Miethe, Schulz-Kirchner-Verlag, ISBN – Nr.: 3-8248-0475-1; 1. Auflage, Idstein
31
= „Säule 3“: Kommunikation. Das Beobachten und Erfassen der
müssen
beeinträchtigenden Faktoren bedeutet für den Therapeuten eine ständige und
selbstkritische Auseinandersetzung mit seinem therapeutischen Handeln. (Bekommt
der Patient wirklich alles was er braucht, und wie er es braucht? Bin ich zu diesem
Zeitpunkt der richtige Therapeut?)
Das Beobachten, Erfassen und deutliche Kommunizieren selbst kleinster Fortschritte
lehrt Patienten und Angehörige, immer differenzierter zu beobachten und bietet die
Gelegenheit,
einerseits
die
Therapeuten-Patienten-Angehörigen-Beziehung
zu
stabilisieren und andererseits, durch verbales Lob (= Verstärker), die Compliance zu
erhalten.
 Vor dem Wechsel in die Phase II und vor jedem Phasen-Wechsel werden alle
Untersuchungen zur Funktion der Zunge in der oralen Phase des Schluckaktes
durchgeführt. Das Palatogramms wird bei Phasenwechseln nicht durchgeführt.
Myometrische
Messungen
werden
bei
jedem
Phasenwechsel
durchgeführt.
(= Säule 1: Beobachten und Erfassen aller den Patienten beeinträchtigenden
Faktoren, wie auch die nicht mehr beeinträchtigenden Faktoren). Es kommt nämlich
durchaus
vor,
dass
der
Patient
bereits
über
das
funktional-reguläre
Bewegungsmuster der Zunge verfügt. In diesem Fall „wechselt er direkt“ in die Phase
V = therapeutisch begleiteter Transfer in die Automatisierung der Übungsinhalte mit
entsprechenden Kontrollen in sich zeitlich steigernden Therapiefreien Intervallen.

„Säule 3“: „Case-Management“:
Wenn
ein
interdisziplinäres
Behandlungsprogramm
absolviert
wird,
ist
die
Durchführung der „Säule 1“ ein Garant für die Durchführung der „Säule 3“:
Kommunikation der Behandler. Die Behandler lernen untereinander und miteinander
die jeweils andere Fachdisziplin besser kennen und verstehen. Zum Wohle des
Patienten
können
somit
gegenseitig
zur
Verfügung
gestellte
Untersuchungsergebnisse und Behandlungsergebnisse immer präziser formuliert
werden. Die Prozessqualität (= Güte der Therapie) wird gesteigert.
32
Ich zitiere Frau Dr. h.c. S. Codoni16: „Case-Management bedeutet, immer zu wissen:
wer tut was, wann, wie, mit wem, und warum, bezogen auf das nächst liegende
Therapieziel. Und vor Allem: wissen der Patient und seine Angehörigen wirklich
genau, warum er was, mit wem und wie – tut?“
 „Säule 4“: gesamtkörperlich wirkende Funktionsstimulationen = Körperorientierte
Arbeit der Therapeuten am Patienten:
Diese Funktionsstimulationen können sowohl vom Therapeuten am Patienten
durchgeführt werden, es kann aber (individuell bedingt) genauso sinnvoll sein, diese
an den Angehörigen durchzuführen. Damit werden die Angehörigen für die
Durchführung am Patienten geschult. Eine Kombination aus diesen beiden
Möglichkeiten kann ebenfalls individuell und situationsbedingt
sinnvoll sein. Die
Funktionsstimulationen können entweder aus manuellen Praktiken bestehen, oder
aus dem Einsatz medizinischer Hilfsmittel, welche funktionsstimulierend wirken, oder
wiederum aus einer Kombination von Hilfsmitteln und manuellen Techniken.
6.2 Phase II
Ziele:

Stabilisation des erreichten Muskeltonus im orofacialen Bereich

Erreichen koordinierter Zungen- und Lippenbewegungen sowie zielgerichteter
Zungenbewegungen mit angemessener Gesamtkörper-Spannung – und Haltung
sowie angemessener Tonusdosierung für Gesichtsmuskulatur bei Durchführung
der Übungen
 Erreichen einer altersentsprechenden Wahrnehmungskompetenz für die Lage der
Zunge im Mundraum

Anbahnung des korrekten Zungen-Ruhe-Lage-Punktes
16
Dieser Satz gehört zu Frau Dr. h.c. Codonis „Standardsätzen“, welche sich in jedem Unterricht
mehrfach wiederholen, weil es ihr sehr wichtig ist, dass ihre Studenten dies wirklich verinnerlichen. Ich
habe diesen Satz von 1997 bis Ende meines Masterstudiums immer wieder gehört.
33
 Erreichen und Stabilisieren eines zwanglosen Mundschlusses tags und nachts mit
Stabilisation der Speichelkontrolle
Methoden:

Säulen 1,2,3 und 4 von k-o-s-t®: wie in Phase I

Durchführung von Lippen– und Zungen-Übungen nach einem hierarchisch
geordneten Aufbau17.

Die Übungen werden stehend, ohne Schuhe, vor einem großen Spiegel
durchgeführt

Der Therapeut erklärt die jeweiligen Übungen und führt diese auch vor = Lernen
am Modell. Gleichzeitig lernt der anwesende Angehörige wie angeleitet wird

Zusätzlich: Der Patient wählt aus, ob er die Übungen zu Hause dreimal
(= Mindestmaß), viermal, fünfmal oder sechsmal durchführen möchte. Sechsmal
ist das Maximum, um einer Muskelermüdung und somit kompensatorischen
Spannungsmustern und Haltungsmustern vorzubeugen.
Das „Schaffen von Wahlmöglichkeiten durch den Therapeuten für den Patienten“
signalisiert Respekt vor der Eigenständigkeit des Patienten und fördert somit die
(zunehmend erforderliche) Eigenverantwortlichkeit18.

Der Patient wird alle 14 Tage einbestellt, und erhält pro Woche drei übungsfreie
Tage, welche er selbst bestimmen darf (Wahlmöglichkeiten) und welche auf dem
Übungsblatt
vermerkt
werden,
denn
das
Übungsblatt
ist
eine
„Arbeitsvereinbarung“ zwischen Patient und Therapeut.

Es wird außerdem vereinbart, dass bei Unstimmigkeiten zwischen Patient und
Angehörigem über die Art und Weise der Übungsdurchführungen, diese sofort
17
Ausbildungen in der Logopäden-Schule, GRUMS: nach Barbara Lerach. Der hierarchische Aufbau
der Übungsabfolge wurde von mir selbst 1997 entwickelt
18
Ausbildung zum NLP-Practitioner durch Herrn Franz Stowasser, 1999
34
gestoppt werden und der Therapeut angerufen wird, um die Situation zu klären
(Fehlervermeidung, Stress-Reduktion).
Anmerkung:
Die beiden letztgenannten Punkte werden bis zum Ende der Phase IV/Trinktraining
durchgehend beibehalten und zur Reduktion des „Leseaufwandes“ unter dem Punkt:
„Hausaufgaben und Einbestellrhythmus“ zusammengefasst.
6.3 Phase III
Ziele:
 Erlernen des funktional-regulären Bewegungsmusters der Zunge in der oralen
Phase des Schluckaktes mit Speichel
 Erlernen der korrekten Zungenruhelageposition in Verbindung mit dem Einsatz
des funktional-regulären Bewegungsmusters der Zunge in der oralen Phase des
Schluckaktes für das Schlucken mit Speichel
 Erlernen des Einsatzes des funktional-regulären Bewegungsmusters der Zunge in
der oralen Phase des Schluckaktes mit weicher Nahrung, ohne kauen: geübt wird
mit einer gelatinehaltigen Fruchtquarkzubereitung, wie z. B. Fruchtzwerg®. Mit
Banane wird geübt, wenn aus weicher Nahrung mit Kauen eine Bolusbildung
erfolgen soll sowie eine korrekte Platzierung des Bolus in der Mitte des
Zungenrückens. Genauso wird verfahren mit harter Nahrung, wie z. B. Salzstangen
oder Mini-Butterkeksen. Der Weg von weicher Nahrung ohne Kauen zu letztendlich
harter Nahrung mit Kauen und Bolusbildung stellt ein hierarchisch aufgebautes
Übungsprogramm
dar.
Die
gewählte
Hierarchie
entspricht
meinen
Schlussfolgerungen aus den Beobachtungen der Patienten und meiner 17-jährigen
Erfahrung.
 Abschluss des Einsatzes des medizinischen Hilfsmittels „BalloVent®“, falls dieses
zuvor eingesetzt wurde.
35
 Einsatz des medizinischen Hilfsmittels Position-Trainer® gemäß ärztlicher
Verordnung. Es ist möglich den Position-Trainer® gleichzeitig zu der Durchführung
der Phasen in der myofunktionellen Therapie einzusetzen.
Methoden:
 Säulen 1,2 und 3 aus k-o-s-t®: wie in Phase I (Säule 4: manuelle
Funktionsstimulationen sind nur vereinzelt notwendig; oder wenn medizinische
Hilfsmittel im Einsatz sind muss deren Einsatz „überwacht“ werden bzw. die
Durchführung des „Ausschleichplanes“ für den sukzessiven Abbau des Einsatzes
von BalloVent®) wird „überwacht“
 Einsatz von Übungsblättern (Grundlage: Ausbildung durch Herrn Dr. Hahn und
Frau Dr. Hahn zur Myofunktionstherapeutin 1999 bis 2000; Quelle: eigene
Entwicklung)
 Die Übungen werden in aufgerichteter Sitzposition vor einem speziellen senkrecht
stehenden Spiegel durchgeführt
 Es können „Schluckgummiringe“ eingesetzt werden, wenn dies für den Patienten
eine Hilfe ist und nicht etwa Missempfindungen hervorruft, wie beispielsweise einen
„Würgereiz“. Ein Gummiring wird an der Zungenspitze des Patienten, vom Patienten
selbst angehängt. Grundsätzlich helfen Gummiringe dem Patienten, seine Zunge in
einer für ihn ungewohnten Position an ungewohnten Orten zu halten. Beispiel: wenn
man seinen Daumen während des Fernsehens 15 Minuten lang senkrecht strecken
soll, wird der Daumen eventuell nach etwa ein bis zwei
Minuten wieder seine
physiologische Position einnehmen. Wenn ich aber meinen Daumen der einen Hand
mit der anderen Hand festhalte, in dieser senkrechten Position, kann ich das
möglicherweise stundenlang ausführen. Das Drücken des Gummiringes mit der
Zungenspitze an den korrekten Ruhe-Platz der Zunge, könnte für den Patienten eine
Vereinfachung der Aufgabe bedeuten.
Man muss bedenken, dass eine basale Zungenlage und Positionierung für den
Patienten bisher „normal“ war. Wenn er also etwas zum Festhalten hat, kann er sich
leichter neu orientieren. Kann aber der Patient die Gummiringe nicht einsetzen, wird
36
mit anderen Hilfsmitteln gearbeitet. Ich setzte hierfür ein bis zwei farbige
Wäscheklammern ein, welche der Patient an seiner Kleidung für ihn sichtbar
befestigt. Dem Patienten wird erklärt, dass eine Wäscheklammer die Funktion hat
etwas zu halten, nämlich die Wäsche an der Leine. Zusätzlich ist die Leine ziemlich
weit vom Boden entfernt, die Wäscheklammer hat also die Funktion die Wäsche
„oben“ zu halten. Wenn der Patient die Wäscheklammer sieht, soll ihm dies helfen,
die Zunge „oben zu halten“.
 Das Erlernen einer korrekten Zungenruhelage mit dem Einsatz des funktionalregulären Bewegungsmusters der Zunge mit Speichel ermöglicht wieder das
„Schaffen von Wahlmöglichkeiten“: der Patient darf selbst bestimmen, ob er diese
Übung, welche eine Steigerung der Zeitdauer, in welcher die Ruhelage-Position
eingehalten werden soll, beinhaltet, kleinschrittig durchführt, oder jeweils um größere
Zeiträume steigert, sodass dieser Prozess, bis zu den „Transfer-Übungen“ (für die
Automatisierung) schneller abgeschlossen ist.
 Diese „Zungen-Ruhe-Lage-Zeit-Übung“ ist ein „Programm im Programm“. Dem
funktional-regulären Bewegungsmuster der Zunge in der oralen Phase des
Schluckaktes mit Speichel muss in besonderem Maße Beachtung geschenkt werden,
da „Speichel“ immer verfügbar ist, alle anderen Konsistenten, aber willentlich von
außen zugeführt werden.
Ein Mensch schluckt circa 2.000 Mal in 24 Stunden Speichel herunter. Wird die
Schubkraft der Zunge summiert, ergibt sich eine Schubkraft von etwa 4 kg Gewicht.19
Wirkt diese Schubkraft auf die Zähne ein, kann der Kieferorthopäde mit seinen
Apparaturen kaum erfolgreich arbeiten.
Das „Schlucken mit Speichel“ ist der unbewussteste „Schluckvorgang“ überhaupt
und bedarf daher einer intensiven kleinschrittigen Therapie und ständiger
Beobachtung.
19
Ausbildung zur Myofunktionstherapheutin durch Herrn Dr. Hahn und Frau Dr. Hahn, 1997 und 1998.
Herr und Frau Dr. Hahn haben sich in der Ausbildung auf Garliner bezogen.
37
 Für die Durchführung jedes Übungsblattes wird der Patient durch TherapeutenVorbild angeleitet = Lernen am Modell. Es wird bei Kindern und Teenagern der
begleitende Elternteil für die häusliche Anleitung des Patienten geschult, indem der
Therapeut das Übungsblatt erklärt. Sodann „schlüpft“ der Therapeut in die Rolle des
Patienten und lässt sich von Angehörigen anleiten. Bei Erwachsenen wird das
Übungsblatt erklärt und der Therapeut macht einige Durchführungen, welche der
Patient beobachten soll. Danach lässt sich der Therapeut vom Patienten „anleiten“,
damit der Patient genauer weiß, was bei seiner Anleitung durch den Therapeuten auf
ihn zukommt.
 Hausaufgaben-Durchführung und Einbestell-Rhythmus: wie in Phase II
6.4 Phase IV
Ziele:
 Einsatz des funktional-regulären Bewegungsmusters der Zunge mit allen
Konsistenzen
 Ständiges Einhalten einer korrekten Zungen-Ruhe-Lage und Einsatz des
funktional-regulären Bewegungsmusters der Zunge mit Speichel; Selbstkontrolle und
Eigenverantwortung
 Erhaltung einer angemessenen Tonusbalance der orofacialen Muskulatur mit
angemessenem Gesamt-Körper-Tonus und ebensolcher Haltung
Methoden:
 Säulen 1,2 und 3 aus k-o-s-t®, wie in Phase I (Säule 4: manuelle
Funktionsstimulationen sind nur vereinzelt notwendig oder wenn das medizinische
Hilfsmittel “Trainer“ noch im Einsatz ist, wird dieser Einsatz „überwacht“)
 Einsatz von Übungsblättern aus der Praxis Hörstel (Grundlage und Quelle: wie für
Phase I, II und III)
38
 Die Übungen werden weiterhin in aufgerichteter Sitzposition vor einem senkrecht
stehenden Spiegel durchgeführt
 Der Einsatz von „Schluckgummiringen“ ist während des Trinktrainings freiwillig.
Bei Durchführung des Esstrainings sind keine Gummiringe (mehr) erforderlich
 Durchführung des „Trinktrainings“ = Erlernen des Einsatzes des funktionalregulären Bewegungsmusters der Zunge in der oralen Phase des Schluckaktes mit
kalten Flüssigkeiten, welche getrunken werden. Suppe und andere Heißgetränke
können während des Erlernens des funktional-regulären Bewegungsmusters der
Zunge in der oralen Phase des Schluckaktes nicht eingesetzt werden, weil der
Patient wie folgt angeleitet wird: Der Gummiring wird an die Zungenspitze gehängt,
die Zungenspitze mit Gummiring am Ruhe-Platz platziert, die Zahnreihen werden
locker geschlossen, die Lippen werden nach vorn gespitzt und der Glasrandzwischen
die gespitzten Lippen gesetzt. Sodann drückt der Patient die Lippen fest an den
Glasrand. Dann „saugt“, bzw. „schlürft“ er kurz und geräuschvoll eine äußerst
geringe Menge der Trinkflüssigkeit (Wasser) durch die geschlossenen Zahnreihen in
die Mundhöhle. Die Definition „geringe Wassermenge“ wird den Patienten ganz zu
Beginn mit einem kleinen, flachen Eierlöffel beigebracht, in dem er von der
Löffelfläche zwei- bis dreimal die dort vom Therapeuten vorbereitete Wassermenge
genauso einschlürft, wie späterhin aus dem Glas. Manche Patienten haben vor der
Therapie so viel Wasser (oder andere Trinkflüssigkeit) gewohnheitsmäßig für einen
Schluck aufgenommen, dass die Trinkflüssigkeit in die Backen „eingespült“ wurde
(„Dicke Backen“; „Zähne-spülen-trinken“). Ein wesentlicher Anteil des Trinktrainings
besteht also darin, die aufgenommene Schluckmenge pro Schluck auf ein
„schluckbares Maß“ zu bringen, welches sich mit dem
angestrebten funktional-
regulären Bewegungsmuster der Zunge gut bewältigen lässt.
Hat also der Patient die aufgenommene Schluckmenge in der Mundhöhle, werden
die Lippen geschlossen, der Patient wird angeleitet, die Flüssigkeit zurück zu saugen
(wie bei „Speichel“ geübt) und in dem Moment, in welchem er die Hebung des
Zungenrückens an den harten Gaumen spürt = Schluckposition der Zunge, soll er mit
den Fingern seine Lippen spreizen und somit kontrolliert korrekt schlucken. Korrektes
Schlucken bedeutet hier, es darf keine Flüssigkeit nach außen laufen und die Zunge
39
muss sich fest am Gaumen halten, es darf also kein Zungenstoß beobachtbar sein.
Mit heißen Trinkflüssigkeiten würde sich der Patient unter der Zunge verbrennen,
weil er erst in der Automatisierung lernt, die Zunge in die korrekte Schluckposition zu
bewegen, aus basaler Zungenlage heraus. Bei dieser Übung aber, beginnt der
Patient mit einer an die Papilla incisiva gestreckten Zunge.
Der Gebrauch von Strohhalmen ist während der gesamten Durchführung des 5Phasen-Modells der myofunktionellen Therapie verboten, weil der Einsatz mit einer
basalen
Zungenlage
einhergeht.
Der
Einsatz
von
Strohhalmen
vor
den
geschlossenen Zahnreihen aber benötigt einen so hohen „Einsaugdruck“ oder auch
„Einschlürfdruck“ der kaum aufzubringen ist, oder aber: alle Kraft geht in diesen Teil
der Übung, für die Hebung des Zungenrückens bleibt keine ausreichende
Muskelkraft mehr übrig.20
 Durchführung des „Esstrainings“ = Erlernen des Einsatzes des funktionalregulären Bewegungsmusters der Zunge in der oralen Phase des Schluckaktes bei
allen Mahlzeiten.
 Einsatz von Erinnerungshilfen: ist beispielsweise das Programm für das
funktionale Bewegungsmuster der Zunge in der oralen Phase des Schluckaktes mit
Speichel (= Zungen-Ruhe-Lage Zeitübung und Zungen-Ruhe-Lage-Zeit-Übung für
Fortgeschrittene) abgeschlossen, erhält der Patient „Symbole“, welche ihn „erinnern“.
Für die Erinnerung an eine korrekte Zungenruhelage und das funktional-reguläre
Bewegungsmuster der Zunge mit Speichel zieht der Patient die bisher eingesetzten
„Schluckgummiringe“ auf sein am meisten benutztes Schreibgerät, so hoch, dass
diese Gummis in der Beugefalte zwischen Daumen und Zeigefinger liegen. (= „taktilkinästhetischer und visueller Anker“). Zusätzlich, für die Zeit des Nicht-Schreibens
darf der Patient wählen, ob er ein Armband, eine Uhr, oder eine Kette trägt. Diese
Accessoires müssen neu gekauft werden, weil bereits Vorhandene mit anderen
emotionalen Bedeutungen verknüpft sind.
20
Meine Beobachtungen meiner Patienten in meiner Praxis, im Verlauf der Durchführung des 5-PhasenModells, seit 1997
40
Vergleichbare
Erinnerungshilfen
werden
eingesetzt
nach
Abschluss
des
„Trinktrainings“ und dann nach Abschluss des „Esstrainings“.
 Hausaufgaben: für die Durchführung des Trinktrainings gibt es zwei freie Tage pro
Woche; es gelten die zuvor dargestellten Regeln. Einbestellrhythmus: alle
14 Tage. Für die Durchführung des Esstrainings erhält der Patient vier freie Tage pro
Woche – bei Durchführung des Esstrainings während des Frühstücks sogar fünf freie
Tage pro Woche (= wird nur am Wochenende durchgeführt = Stressmanagement
zur Förderung der Compliance) und wird alle drei Wochen einbestellt. Alle anderen
Regeln gelten weiter.
 Bei Abschluss des Trinktrainings wird der Patient und seine Angehörigen für die
Durchführung eines speziellen „Transfer-Programms“ angeleitet, ebenso bei
Abschluss des Esstrainings.
 Alle Transfer-Programme für die Automatisierung des funktional-regulären
Bewegungsmusters der Zunge in der oralen Phase des Schluckaktes werden für die
Dauer eines Jahres durchgeführt.
6.5 Phase V
Ziele:
 Zunehmende Verselbständigung des Patienten mit Übernahme der Verantwortung
für den ständigen Einsatz des funktional-regulären Bewegungsmusters der Zunge in
der oralen Phase des Schluckaktes für alle Konsistenzen
 Rückfallfreier Abschluss der Therapie
Methoden:
 Säulen
1,2
und
3
aus
k-o-s-t®,
wie
immer.
(Säule
4:
manuelle
Funktionsstimulationen werden nicht mehr eingesetzt; bei weiterem Einsatz des
Position-Trainers® wird dieser Einsatz weiterhin „überwacht“).
41
 Weiterführung der stabilisierenden Maßnahmen: Einsatz von vereinbarten
Erinnerungshilfen (Transferprogramme)
 Der Einbestellrhythmus der Patienten gliedert sich in Kontrollen nach sich zeitlich
steigernden therapiefreien Intervallen. Die Kontrollen beinhalten alle diagnostischen
Parameter
der
„Phasen-Wechsel-Diagnostik“:
myometrische
Messungen,
Beobachtung des funktional-regulären Bewegungsmusters der Zunge in der oralen
Phase des Schluckaktes mit allen Konsistenzen: Speichel, Flüssigkeit und Nahrung.
Zusätzlich wird nach therapiefreien Intervallen von 12 und 26 Wochen ein
Palatogramm durchgeführt, ebenso zur Abschluss-Untersuchung nach einem
therapiefreien Intervall von insgesamt 12 Monaten.
42
7.
Meine
persönlichen
Erfahrungen
und
kritische
Reflexionen über die Konzepte k-o-s-t® und das 5-PhasenModell der myofunktionellen Therapie
K-o-s-t® wird definiert und von mir auch täglich so angewendet, als die „Basis
jeglichen therapeutischen Handelns“. Jede Therapieeinheit, unabhängig vom
logopädischen Störungsbild des Patienten, beginnt mit der Anwendung von der
„Säule 4“ des Konzeptes: „gesamtkörperlich wirkende Funktionsstimulationen des
Therapeuten am Patienten“ fördern die Aufrichtung und somit die Vigilanz. Die
Säulen 1,2 und 3 des Konzeptes bilden den Rahmen des Therapie-Settings.
Besondere Bedeutung hat für mich die „Säule 1“. In jeder Therapieeinheit beobachte
ich den Patienten genau: die Wirkung meines therapeutischen Handelns soll den
Leidensdruck der beeinträchtigenden Faktoren mindern und diese auch „beseitigen“.
Diese Durchführung der „Säule 1“, bei allem was ich tue oder sage, fördert eine
ständige und selbstkritische Auseinandersetzung mit meinem therapeutischen
Handeln.
Für die „Säule 3“ ist meines Erachtens eine zusätzliche Schulung der k-o-s-t®Anwender für die Gesprächsführung unerlässlich: der Therapeut muss sein
Sprachniveau ad hoc dem des Patienten und seiner Angehörigen anpassen können.
Dies ist besonders schwierig, wenn man mit Kindern und ihren Eltern spricht. Ziel ist
es, dass sowohl das Kind, als auch die Eltern verstehen, „was los ist“ (Diagnostik)
und
„was
getan
wird“.
(Therapieplan)
inklusive
der
dann
folgenden
einzelfallorientierten Präzisierung „wer tut was, mit wem, wann, wie und warum“.
(Interdisziplinarität, Case-Management). Fazit: k-o-s-t® allein genügt nicht. Es sind
vertiefende Zusatzausbildungen empfehlenswert. Ich persönlich kann mir die
Durchführung
der
„Säule 3“ ohne Anwendung des NLP (neuro-linguistic-programm) überhaupt nicht
vorstellen.
Ein weiterer Aspekt für die Anwendung von k-o-s-t® - insbesondere der
gesamtkörperlich wirkenden Funktionsstimulationen (Säule 4) ist das Wissen um die
Wirkung von körperlichen Berührungen für Patienten aus anderen Kulturkreisen,
43
beispielsweise des arabischen Kulturkreises. Wenn eine Frau mit Burka zu mir in die
Therapie kommt, so werde ich erstens klären, ob ich, und wo ich, sie anfassen darf.
Ich werde wahrscheinlich vorschlagen, dass der Ehemann in der Therapie dabei ist,
um Missverständnisse zu vermeiden. Bei Therapien mit Kindern, gleich welchen
Kulturhintergrundes, nimmt mindestens ein Elternteil immer mit an der Therapie teil,
aus dem gleichen Grund und um Ängste zu vermeiden. (Missbrauchs-Berichte in den
Medien). Es kann vorkommen, dass ein Patient, oder bei Kindern die Angehörigen,
gesamtkörperliche
Funktionsstimulationen
ablehnen.
K-o-s-t®
hat
durchaus
Grenzen.
Alle genannten Aspekte wirken in die Anwendung des 5-Phasen-Modells der
myofunktionellen
Therapie
hinein:
darf
ich
beispielsweise
keine
Funktionsstimulationen im Gesicht durchführen, muss ich andere Methoden wählen,
um beispielsweise einen Mundschluss zu fördern.
Ein deutlicher Kritikpunkt für das Konzept „5-Phasen-Modell der myofunktionellen
Therapie“ besteht in der Dauer der „Patienten-Bindung“. Von der Phase I bis zum
Abschluss der Phase IV (= aktiver Therapieteil) dauert es erfahrungsgemäß ein bis
eineinhalb Jahre. Die Phase V, in welcher der Patient immer seltener kommt
(Kontrollen nach sich zeitlich steigernden therapiefreien Intervallen) und keine
„Hausaufgaben“ mehr auf hat, dauert bis zu 3 Jahren. Viele Patienten reagieren
erschrocken, wenn sie dies hören, nach Abschluss der Diagnostik. Mein Know-how
in der Gesprächsführung sorgt dann dafür, dass die Patienten zuversichtlich nach
Hause gehen: den „Krieg gegen die Zunge gewinnen wir“, und nicht mit dem Gefühl
eines zukünftigen „Dauer-Marathons“. Dies bedeutet die Anwendung der „Säule 3“
mit spezieller Zusatzausbildung für die Gesprächsführung.
Ich finde es wichtig, dass jeder Therapeut, welcher die k-o-s-t®-Ausbildung
absolviert, sich darüber im Klaren ist, dass insbesondere für die Anwendung der
„Säule 3“ Zusatzausbildungen sinnvoll sind. Ich für mich habe die Methode „NLP“ als
zu meiner Persönlichkeit passend gefunden. In der Gesprächsführung ist die
vermittelte Kongruenz eine wichtige Orientierung für den Patienten. Auszubildende in
k-o-s-t®
sollten
diesen
persönlichen
Aspekt
bei
der
Auswahl
vertiefender/ergänzender Ausbildungen in Betracht ziehen und sich eventuell durch
44
Frau Dr. h.c. S. Codoni beraten lassen. Dies gilt auf für andere Ausbildungsinhalte
des Konzeptes k-o-s-t®.
Abschließend ist es mir ein Anliegen zu sagen, dass Dank Frau Dr. h.c. Codoni und
ihres Konzeptes k-o-s-t® mein 5-Phasen-Modell der myofunktionellen Therapie
erfolgreich ist. In 16 Jahren der Anwendung verzeichne ich stets rezidivfreie
Abschlüsse. Die myofunktionelle Störung im orofacialen Bereich gehört zu meinen
„Lieblingsstörungsbildern“ in der Logopädie, weil die myofunktionelle Therapie wegen
des k-o-s-t®-Konzeptes „my favourite therapy“ ist.
45
8. Diskussion
In
meiner
logopädischen
Praxis
kommt
das
Konzept
„Körperorientierte
Sprachtherapie“®, k-o-s-t® nach S. Codoni, für jedes logopädisch diagnostizierte
Störungsbild zur Anwendung. Mein eigenes Konzept, das 5-Phasen-Modell der
myofunktionellen Therapie, wird bei Patienten mit myofunktionellen Störungen im
orofacialen Bereich eingesetzt, natürlich auf der Basis von k-o-s-t®.
Die „Säule 1“: das Beobachten und Erfassen aller den Patienten beeinträchtigenden
Faktoren, führt in den meisten Fällen zu multidisziplinärem und in Folge dessen
interdisziplinärem Vorgehen, sowohl in der Diagnostik, als auch in der Therapie.
Erfahrungsgemäß ist es unabdingbar, dass ich über die Möglichkeiten zur
Behandlung der mit mir behandelnden Fachdisziplinen möglichst umfassend und
genau informiert bin. Ich muss die Patienten präzise beraten und gezielt zuweisen
können, je nach Art der individuellen Problematik. Zum Beispiel wäre es für einen
Patienten, welcher kieferchirurgisch behandelt werden muss, sinnvoll, präoperativ
einen Physiotherapeuten aufzusuchen, welcher in der „manuellen Therapie nach
Maitland“® ausgebildet ist. Diese Methode mobilisiert das zu operierende Gewebe,
sodass es für den Operateur „leichter handle-bar ist“. Postoperativ kann diese
Methode helfen, den Heilungsprozess positiv zu unterstützen, in dem Schwellungen
sich rascher zurück bilden, Schmerzen rascher reduziert werden, sodass der Patient
schneller und mit weniger Beschwerden zu seinen physiologischen Funktionen
zurück finden kann, bzw. schneller wieder durch mich myofunktionell behandelbar ist.
Die Lehrinhalte des Masterstudiums haben mir diesen Weg gezeigt, um nur ein
Beispiel zu nennen. An diesem Beispiel möchte ich aufzeigen, dass eine
myofunktionelle Therapie so viele Facetten haben kann, wie interdisziplinäre
Mitbehandler erforderlich sind, gemäß der Inhalte der „Säule 1“. Um die „Säule 3“ für
den Patienten konstruktiv umzusetzen in Form eines Case Managements, ist es
daher unerlässlich, dass ich mich ständig mit den neuen Erkenntnissen dieser mit mir
behandelnden Fachdisziplinen auseinander setze. Stetige Weiterbildungen sind
notwendig. Allein schon der unterschiedliche Gebrauch der Fachterminologie
erfordert ein genaues Wissen. Beispielsweise bedeutet der Begriff „Artikulation“ in
der Zahnmedizin die Beweglichkeit des Kiefergelenks, in der Logopädie jedoch
46
„Aussprache von Lauten“. Es ist nicht ganz einfach für einen Logopäden, in der
Vielfalt der angebotenen Fort- und Weiterbildungen, die für seine Praxis tatsächlich
weiter führenden Zusatzqualifikationen herauszufiltern. Ich würde jeder Praxis
empfehlen, einen „Lotsen“ zu akquirieren, welcher die Praxis fachlich begleitet. In der
freien Wirtschaft ist die Zusammenarbeit mit einem sogenannten „Seniorberater“ eine
durchaus übliche Praxis.
Ich hatte von Anfang an das große Glück, dass Frau Dr. h.c. Codoni diese „LotsenTätigkeit“ auf mein Bitten hin übernommen hat. Seit Ende meiner Ausbildung zur
Logopädin im Jahr 1997 hat sie mich beraten, wann ich welche Fortbildung, wo,
durchführen soll, um mein Ziel, eine „kompetente Myofunktionstherapeutin zu
werden“, zu erreichen. Ich weiß, dass ich niemals ausreichend kompetent bin, denn
das „Werden“ bedeutet einen immer währenden Lernprozess, um der rasanten
Entwicklung in der Medizin Rechnung zu tragen.
Die Literatur, beispielsweise von Herrn Professor Dr. Dr. Manfred Spitzer, welcher
sehr interessante Studien durchführt, um „das Lernen“ zu erforschen, war und ist mir
eine große Hilfe bei der täglichen Umsetzung meines Therapiekonzeptes. Zusätzlich
bilden solche Artikel, wie zum Beispiel über die Gehirnentwicklung aus „Gehirn und
Geist“ eine gute Möglichkeit, die Eltern in der Phase der Pubertät zu beraten und zu
unterstützen. Literaturempfehlungen vom „Lotsen“ sind ein wichtiger Bestandteil der
fachlichen Begleitung.
47
9. Literaturverzeichnis
Internetquellen:
Ruttimann, Beat: “Os hyoideum nach Schleudertrauma”
http://www.cranioschule.ch/cranio/data/diplom07/ruttimann_hyoid.pdf, eingesehen am 26.01.2014
Verfasser nicht genannt: http://de.wikipedia.org/wiki/zungenbein, “Zungenbein”, eingesehen am
22.01.2014
Verfasser nicht genannt: http://www.uni-duesseldorf.de/MedFak/mai/teaching/content/anatomiekopf/
pr_theorie/__A11-Kopf-Mm.htm „A - 11 Muskeln: Kopfmuskeln, eingesehen am 26.01.2014
Literatur:
Betram, Andreas 2011-2013: Unterricht über funktionelle Bewegungslehre nach Susanne KleinVogelbach, im Rahmen des Masterstudiums an der Universität Basel
Codoni, Dr. h.c. Susanne 1997-2013: nach Unterricht und Vorlesungen, Basel (zuletzt in Power-PointPräsentation von Frau Dr. h. C. S. Codoni im Rahmen des Masterstudiums)
Codoni, Dr. h.c. Susanne: Standardsätze von 1997 - 2013
Flutter, Dr. John: Unterricht am 19.11.2005, an der Haranni Academie in 44623 Herne
Grabowski, Prof. Dr. Rosemarie 10.08.2009: „Offener Mund durch Adenoide? Nein!“, Erscheinung der
Studie September 2009/Kinder- und Jugenmedizin, Medical Tribune Nr. 3
Hahn, Dr. Herman und Vevi 1997-1998: Ausbildung zur Myofunktionstherapheutin durch Herrn Dr.
Hahn und Frau Dr. Hahn, München
Hörstel, Ulrike 2013: „Vorstellung der Masterarbeit“, Modul 24 des MAS CFKSc, Basel
Hörstel, Ulrike 2004: „Das 5-Phasen-Modell der myofunktionellen Therapie – ein ganzheitlichinterdisziplinäres Konzept zur Behandlung myofunktioneller Störungen im orofazialen Bereich“,
Stimme-Sprechen-Sprache Therapie, Literatur und Kunst, Herausgeber Volkmar Clausnitzer/Erhard
Miethe, Schulz-Kirchner-Verlag, 1. Auflage, Idstein
Könniger, Dr. Carsten (Verantwortlicher): für die Zeitschrift Gehirn und Geist, Ausgabe 1/2011, ab
Seite 90 bis 91, Artikel: „Die Entwicklung des Gehirns“
Lerach, Barbara 1997: „GRUMS“, Ausbildungen in der Logopäden-Schule 1994-1997
Schreiber, Dr. 2012: im Modul 13 über die Bedeutung des Atlas und Axis als zentrale
Verbindungsstelle
Siegenthaler-Hobaek, Dr. Mette 2009: Power-Point-Referat im k-o-s-t-® Update
Spitzer, Prof. Dr. Dr. Manfred 2000: Geist im Netz, Spektrum Verlag, Berlin, Seite 32
Stowasser, Franz 1999: Ausbildung zum NLP-Practitioner bei Herrn Stowasser, Zertifizierung 22.
Oktober 1999 durch Herrn Stowasser; „THINK“ Institut für Neue Kommunikationsstrategien in
79669 Gresgen, OT Zell in Wiesental
48
10. Curriculum vitae
Ulrike Hörstel
Kapuzinergasse 2
89312 Günzburg
Geboren: 1954 in Bremen
1 Tochter, geboren 1982 in Bremen; 1 Enkelin, geboren 2009 in Augsburg
Berufsausbildungen:
1972 - 1975
Ausbildung zur Krankenschwester in der Pflege für Erwachsene an
der Fachschule für Krankenpflegeberufe in Hannover
1976 - 1978
berufsbegleitende Zusatzausbildung zur Fachkrankenschwester für
innere Intensivmedizin am Stadtkrankenhaus in Kassel
1994 - 1997
Ausbildung zur Logopädin am Institut für berufliche ErwachsenenBildung in Kassel
Berufliche Laufbahn:
1972 - 1992
Tätigkeit in verschiedenen Krankenhäusern in Deutschland
1992 - 1994
Beschäftigungsverbot zur Feststellung einer Berufskrankheit
1994 - 1997
Umschulung zur Logopädin als prophylaktische Maßnahme, damit die
Berufskrankheit: Allergie auf Latexhandschuhe und Desinfektions
mittel, nicht manifest wird
1997 bis 04/1999
Tätigkeit als angestellte Logopädin in einer freien Praxis in Bachhagel
seit 05/1999
niedergelassen in eigener Praxis in Günzburg
Weiterbildungen (Auszug):
02/1997 und 06/1997 GRUMS Heidelberger Gruppenkonzept für myofunktionelle Therapie)
06/1997
Brain Gym I (edu-kinesthetics)
seit 02/1997
Weiterbildungen in k-o-s-t® (Körperorientierter Sprachtherapie®
nach Dr. h.c. S. Codoni: Abschluss der Grundausbildung im
November 2004; regelmäßige UP-Dates bis 2010.
01/1998 – 11/1999
Aus– und Weiterbildung zur Myofunktionstherapeutin durch den
Arbeitskreis für Myofunktionelle Therapie (Zertifikat)
09/1998 – 10/1998
Orofaciale Regulationstherapie nach Castillo Morales. Zertifikat zur
Anwendungsberechtigung.
07/1999 – 10/1999
Ausbildung zum NLP-Practitioner (Zertifikat)
08/2003 – 11/2003
Aus – und Weiterbildung zur TRIPLE-P-Beraterin (Positive Parenting
Program)
2005 – 2006
Weiterbildung zur Therapie bei verbaler Entwicklungsdyspraxie nach
van Dijk
ab 11/2009
Beginn einer zweijährigen Aus – und Weiterbildung zum LegasthenieTherapeuten in Ulm: Abbruch im August 2011 wegen Beginn des
„Masters in Cranio Facial Kinetic Science“, Basel
12/2009, 08/2010
und 10/2010
Dezember 2009, August und Oktober 2010 Weiterbildungen in verba
ler Entwicklungsdyspraxie bei Beate Birner Janusch: TAKTKIN®
09/2011
Start des Masters in Cranio Facial Kinetic Science, Basel
49
11. Danksagung
Ich danke Herrn Dr. med. W. Appel und Herrn Professor Dr. med. F. Falck,
Fachzahnärzte für Kieferorthopädie in Günzburg, für 16 Jahre freundschaftlicher,
loyaler, konstruktiver Zusammenarbeit und für alle Unterstützung bei der
Durchführung meines Therapiekonzeptes.
Ich widme meine Arbeit meinem Hausarzt Herrn Dr. med. H. Propp, in Günzburg, mit
Hochachtung vor seiner hausärztlichen Berufsausübung.
50