Handout_Ethische Fallbesprechung

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Wolfgang Heinemann
GFO-Stabsstelle Christlice Indentität
[email protected]
Ethische Fallbesprechung –
ein Beitrag zur mitarbeiterfreundlichen Intensivstation
1. Ein sympathischer Titel
Ethik als „Beitrag zur mitarbeiterfreundlichen Intensivstation“ – das ist nicht ganz
selbstverständlich: Es ist eine verbreitete Ansicht, dass Medizinethik in erster Linie
dem anständigen Umgang mit Patientinnen und Patienten dienen soll. Vielleicht auch
noch dem Profil einer Einrichtung im Wettbewerb mit anderen Anbietern. Aber als
Hilfe für Mitarbeitende?
Manchmal scheint es sogar, dass manche Mitarbeitende mit dem Wort „Ethik“ mehr
eine Belastung als eine Entlastung verbinden: Zu den ökonomischen Zwängen, der
Personal- und Ressourcenknappheit und der Leistungsverdichtung kommt nun auch
noch ein moralischer und ideologischer Druck:
Nicht nur möglichst effizient, fehlerfrei, kostensparend arbeiten, sondern das Ganze
bitteschön hoch anständig und ethisch einwandfrei. Ethik, das klingt dann hohen
Ansprüchen in einer ohnehin angespannten Situation und einem permanent
schlechtem Gewissen: Du sollst, du darfst nicht, du musst. Das macht keinen Spaß!
Mich freut, dass die Veranstalter des heutigen Tages mit dem Titel offenbar einen
anderen Akzent setzen: „Ethische Fallbesprechung als Beitrag zur
mitarbeiterfreundlichen Intensivstation“, das ist ein interessantes Programm.
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Es geht um eine Ethik, die dem Leben und Wirken der Mitarbeitenden dient.
Eine Ethik, die vielleicht eine Art beruflicher „Lebenshilfe“ oder „Lebenskunst“
ist und dazu beiträgt, dass das Berufsleben für den einzelnen und auch
miteinander glückt.
Eine Ethik, die in den alltäglichen Paradoxien und Konflikten einer
Intensivstation wirkliche Entlastung bietet.
Eine Ethik, die sich den schwierigen Bedingungen des Arbeitsalltags stellt und
hilft, konstruktiv und lösungsorientiert mit Konflikten umzugehen und damit
auch die Zusammenarbeit im Team fördert.
„Ethische Fallbesprechung“ scheint mit hier ein Instrument, das geeignet ist, bei
Wahrnehmungs- und Wertekonflikten für sich selbst eine Klärung herbeizuführen,
Verständigung im Behandlungsteam zu fördern, Ohnmächtigkeiten zu teilen,
Handlungsspielräume zu entdecken, erträgliche Lösungen zu finden und
Zufriedenheit zu fördern.
Wertekonflikte haben häufig mehrere Ebenen. Es lassen sich drei Dimensionen
unterscheiden:
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persönliche Wertekonflikte, wenn ich in einer komplizierten Situation mich in
einer Zwickmühle befinde: Was immer ich tue, ich verstoße gegen Werte, die
ich grundsätzlich anerkenne
interpersonelle Wertekonflikte: Das, was ich für ein gutes Handeln betrachte,
wird von anderen anders gesehen. Andere sehen die Situation anders und
setzen andere Prioritäten.
Wertekonflikte zwischen Personen und Institutionen: Das, was ich oder was
wir für gut halten, steht in Spannung zu Vorgaben, die vom Träger, von
Fachverbänden, vom Gesetzgeber, vom Geldgeber usw. gesetzt sind.
2. EF als Ort der Klärung persönlicher Wertekonflikte
Zur Veranschaulichung dieser ersten Konfliktebene folgendes Beispiel:
Da ist Frau Z. auf Bettplatz 4, 90 Jahre alt, bis vor kurzem erstaunlich gesund.
Allerdings hat sie seit einem halben Jahr zunehmend Probleme mit der Kontrolle ihres
Stuhlgangs. Die Diagnose der niedergelassenen Fachärzte: Darm-Atonie und
Sphinkter-Insuffizienz, aufgrund des Alters der Patientin, inoperabel: „Sie müssen
zukünftig mit ihrer Stuhlkontinenz leben!“ Für Frau Z. ein „Todesurteil“.
Jetzt liegt sie seit zwei Tagen auf der Intensivstation, intubiert, mit Katecholaminen
unterstützt, ohne Bewusstsein: Verdacht auf Tablettenintoxikation in suizidaler
Absicht. Von besorgten Nachbarn gefunden, vom gerufenen Notarzt vorgestern
eingeliefert, jetzt der intensivmedizinischen Routine ausgeliefert.
Von Anfang an sind die Mitarbeitenden, vor allem in der Pflege, unruhig und
skeptisch. Inzwischen werden die Zweifel lauter und finden erste Worte:
• Ist es richtig, was wir hier tun. Dürfen wir diese Frau so behandeln? Müssen
wir nicht den Willen der Patientin respektieren und die Behandlung sofort
abbrechen?
• Unter der Patientenverfügung stand doch handschriftlich mit Datum vom
vorgestrigen Tag: „Ich kann nicht mehr!“ Für wen oder gegen wen tun wir
denn das jetzt alles?
• Und was soll dabei herauskommen? Eine Patientin mit hypoxischen
Hirntrauma? Oder vielleicht noch schlimmer: Eine wache Patientin, die uns
massive Vorwürfe macht, weil wir sie zu einem Leben zwingen, das sie nicht
mehr leben will, nicht mehr leben kann?
Aber es gibt auch andere Stimmen, die Mitarbeitende in sich und untereinander
verspüren:
• Würden wir bei einer 19 Jährigen genauso denken wie bei dieser 90 Jährigen?
Warum ist das so, dass wir für den Suizidversuch eines hochbetagten
Menschen mehr Verständnis haben als für den eines Teenagers?
• Und was ist, wenn wir diese alte Frau einmal anders sehen: in ihrem Schock
über die Diagnose, in ihrer Scham vor ihren eigenen Exkrementen, in ihrer
krankheitsbedingten sozialen Isolation, im Fehlen von sichtbaren Perspektiven,
wie sie noch weiter in Würde leben kann - aber grundsätzlich mit einer
Sehnsucht nach Leben
• Ist es auch denkbar, dass sie in einer Kurzschlussreaktion gehandelt hat? Dass
sie Opfer einer massiven depressiven Attacke geworden ist.
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Sind wir nicht auch zur Fürsorge verpflichtet, müssen sie vielleicht vor sich
selbst und ihrer Depression schützen?
Handeln wir vorschnell, wenn wir sie jetzt „aufgeben“ und großzügig
erlauben: „Mit 90 wird man ja auch mal sterben dürfen.“
De Aufgabe der Ethik ist es nicht, auf solche Fragen kluge Antworten geben, sondern
in erster Linie einen Raum der Nachdenklichkeit zu schaffen, in dem solche Fragen
zur Sprache kommen dürfen.
Ethische Fallbesprechungen können dann dazu ermutigen, die leisen Zweifel,
aufkeimenden Unsicherheiten und latente Widersprüchlichkeiten zur Sprache zu
bringen. Sie ermöglichen es, die komplexen und paradoxen Situationen, die uns das
Arbeiten auf einer Intensivstation zumutet, in einem geordneten und strukturierten
Rahmen ins Gespräch zu bringen.
Ein Rahmen, der die eigenen Gefühle, Gedanken und Fragen zulässt und es
ermöglicht, andere Sichtweisen zu hören und gemeinsam danach zu suchen, was gut
ist zu tun.
3. EF als Ort der Klärung interpersoneller Wertekonflikte
Solche dramatischen Behandlungssituationen wie bei der alten Patientin nach
Suizidversuch führen nicht nur zu persönlichen Zweifeln und Gewissenskonflikten,
sondern auch zu gravierenden zwischenmenschlichen Meinungsverschiedenheiten.
Da gibt es z.B. die Freundin und Bevollmächtigte von Frau Z., die seit zwei Tagen
vehement den sofortigen Abbruch der Behandlung fordert. Sie befindet sich selbst in
einem verrückten Konflikt: Einerseits will sie ihre Freundin nicht verlieren und denkt
sie aufgrund ihrer religiösen Haltung, dass Menschen nicht das Recht haben, ihrem
Leben ein Ende zu setzen. Andererseits fühlt sie sich aber als Anwältin ihrer Freundin
verpflichtet, für die sofortige Therapieeinstellung eintreten zu müssen. Sie kämpft –
gegen ihre eigenen Interessen – für die mutmaßlichen Interessen ihrer Freundin.
Bei vielen Pflegenden findet sie wachsende Unterstützung. Diese sehen Frau Z. am
Ende ihres Lebens und würden gerne ihrem Wunsch nach einem baldigen und
würdevollen Tod entsprechen.
Einigen anästhesistischen Ärzten geht das viel zu schnell: 48 Stunden nach dem
Suizidversuch, ohne exakte pharmakologische Kenntnis, welche Mittel Frau Z.
genommen hat, ohne sichere hirnorganische Diagnostik, bei einem insgesamt guten
Allgemeinzustand, ohne Wissen, ob der Befund, der offenbar zum Suizid geführt hat,
tatsächlich inoperabel oder inakzeptabel ist. Sie sträuben sie sich gegen den
geforderten Behandlungsabbruch, wollen Zeit und Klarheit gewinnen.
Die Freundin und die Pflegenden schütteln nur den Kopf. Der Konflikt eskaliert.
Eine Krankenschwester sagt resigniert: „Es ist doch immer das Gleiche. Die
Anästhesisten interessieren sich nur für die Leberwerte, aber die Lebenswerte haben
die gar nicht mehr im Blick! In meinen Augen ist die Frau sterbend!“
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Ein Chefarzt der Anästhesie wird ungehalten; „Was Sie da wollen, das ist aktive
Sterbehilfe! Solange ich hier das Sagen habe, läuft das in meiner Abteilung nicht!“
Der internistische Oberarzt schaltet sich ein: „Und woher wissen Sie, Herr Kollege,
dass das, was wir hier tun, nicht Körperverletzung ist. Wir handeln hier ohne Auftrag,
ohne Einwilligung der Patientin!“
Das Drama des gescheiterten Suizidversuchs wird zu einem interprofessionellen
Drama. Wenn man es einmal nüchtern betrachtet, ist es kein Wunder, dass die
Wahrnehmung und Beurteilung solcher komplexen und paradoxen Situationen
uneinheitlich ist. Das liegt in der Natur des gemeinsamen Arbeitens:
Jede Person und jede Profession hat ihre eigene Wahrnehmung und eigene Logik:
Die Verschiedenheit der Ausbildung und des professionelles Selbstverständnis,
unterschiedliche Entscheidungs- und Verantwortungskompetenz, individuelle
persönliche Einstellung zu Leben und Tod, zu Machbarkeit und Gelassenheit, Alter,
Lebens- und Berufserfahrung, Geschlecht, Biografie – das alles sind Diversitäten,
welche die Wahrnehmung und Beurteilung einer komplexen Situation beeinflussen.
Allerdings sind nicht die Verschiedenheiten das Problem, sondern die fehlende
Möglichkeit, ihnen angemessen Raum zu geben. Diversitäten sind eine Chance!
Die unterschiedlichen Sichtweisen sind der Nährboden für gute und ausgewogene
Entscheidungen. Wir können es uns in komplexen Situationen gar nicht leisten,
Entscheidungen zu treffen, die unterhalb des emotionalen und kognitiven Niveaus
der Menschen liegen, die an dieser Entscheidung beteiligt oder von ihr betroffen
sind.
Was wir in solchen Situationen brauchen, das sind keine einsamen Entscheider, die
heroisch ein unlösbares Dilemma ertragen. Und erst recht nicht eskalierte Konflikte,
in denen jeder verbissen die Faust in der Tasche ballt, sondern eine offene, faire,
hierarchieflache Kommunikation, die auch Unsicherheiten und
Meinungsverschiedenheiten zulässt.
Dazu bedarf es in dem hierarchielastigen Krankenhaussystem eine neutrale
Moderation. Sie kann ordnen und bündeln, Grenzen setzen und Schwächere
schützen, strukturieren und den Zeitrahmen von 45 – 60 Minuten wahren. Sie kann
dafür sorgen, dass die Antragsteller gehört werden, der Sachverhalt aus den
unterschiedlichen Perspektiven vorgetragen wird, gemeinsam
Handlungsmöglichkeiten entwickelt und anhand ethische Kriterien geprüft werden
und schließlich eine Option empfohlen wird, auf die man sich verständigen konnte
Dabei wird man nicht mit kein perfekten Ergebnissen rechne sollen – ethische Fragen
sind nicht trivial. Auch ein vollkommener Konsens ist häufig einer Überforderung – es
kann ja auch schon eine Hilfe sein, wenn man Dissens klären kann. Gut wäre es, eine
erträgliche, von möglichst allen mitgetragene Option zu finden.
Die Mitarbeiterfreundlichkeit der Ethischen Fallbesprechung besteht dann darin, dass
einzelne sich Gehör für ihre Gefühle und Bedenken schaffen könne, sich verstanden
fühlen, andere verstehen. Die Fallbesprechung übt multiperspektivisches,
komplementäres Denken ein, welches meinen Standpunkt und den des anderen
sehen und respektieren kann. Vor allem aber kann Handlungsfähigkeit
wiederhergestellt werden.
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4. EF als Ort der Klärung von Wertekonflikten zwischen Individuen und ihren
institutionellen Kontexten
Ethische Konflikte entstehen nicht nur auf der persönlichen oder
zwischenmenschlichen Ebene, sondern berühren auch den institutionellen Kontext:
Dazu zählen z.B. die Rahmenbedingungen, die ein Träger setzt oder die ihm gesetzt
sind; der Kontext der Betriebs- und Volkswirtschaft, der Gesetzgebung und
Rechtssprechung sowie die Wertpositionen in der gesellschaftspolitischen Diskussion.
Dieser Kontext ist vorgegeben und auf der Mikroebene nicht zu verändern. Er prägt
Entscheidungen, wir müssen uns „Sachzwängen“ beugen, auch wenn wir gerne
anders wollten.
Hier können Ethische Fallbesprechungen nur bedingt helfen: Sie können den Konflikt
zwischen individueller und institutioneller Logik aufzeigen, die Sinnhaftigkeit von
Standards am Einzelfall prüfen, sich für die Rückkehr des Individuums in die
Institution einsetzen und Sorge tragen, dass – biblisch gesprochen – das Gesetz für
den Menschen da ist und der Mensch nicht für das Gesetz Es geht darum, innerhalb
oder manchmal auch knapp über den Grenzen den vorgegeben Rahmen kreativ nach
Handlungsspielräumen zu suchen.
Vielleicht wird dies am Beispiel einer Ethikberatung in einer Intensivstation eines
Großstadtkrankenhauses deutlich: Zufällig geht es wieder um eine Patientin nach
Suizidversuch, mit 48 Jahren deutlich jünger. Aufgrund einer langen Hypoxie befindet
sie sich in einem – da sind sich die Beteiligten ziemlich sicher - dauerhaften
appallischen Zustand. Die Krankenhausbehandlung ist zum Abschluss gekommen,
jetzt steht die Entscheidung an, ob eine dauerhafte Ernährungstherapie begonnen
werden soll.
Angehörige, Ärzte und Pflegende waren sich nach einer ethischen Fallbesprechung
sicher und einig, dass der Beginn einer dauerhaften künstlichen Ernährung dem
Willen der Patientin widerspricht und dass eine Remission höchst unwahrscheinlich
ist. Die Entscheidung, keine Ernährungstherapie zu beginnen, wurde entsprechend in
der Patientenakte dokumentiert. Wenige Tage später verstarb die Patientin. Die
behandelnde Ärztin kreuzte im Totenschein das Feld „unnatürliche Todesursache“ an,
worauf sich ordnungsgemäß die Staatsanwaltschaft einschaltete.
Der Beamte las in der Patientendokumentation, dass es eine ethische
Fallbesprechung gegeben hatte, mit dem Ergebnis, keine Ernährungstherapie zu
beginnen. Er ließ sich das Protokoll geben und las auch dieses nachdenklich.
Dann gab er die Akte der Ärztin zurück mit den Worten: „So etwas habe ich noch nie
gesehen. Ich habe den Eindruck, dass Sie sehr sorgfältig ihre Entscheidung
entwickelt haben. Für mich ist der Fall abgeschlossen.“
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Von der Notwendigkeit des Atmens
Der Wert, den eine ethische Fallbesprechung für die Mitarbeitenden einer
Intensivstation besitzt, lässt sich gut auch in einer narrativen Form zusammenfassen
mit einer Geschichte aus einem Kinderbuch schließen: Es geht um ein kleines
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Mädchen mit dem Namen Momo, das alleine am Rande einer Stadt auftaucht und die
Menschen in ihrer Umgebung zum Nachdenken bringt. Und es geht um einen Freund
von Momo, einen alten Mann: Beppo Straßenkehrer, der eine ganz besondere Art
mitarbeiterfreundlichen „Berufsethik“ praktiziert:
Beppo Straßenkehrer fuhr jeden Morgen lange vor Tagesanbruch mit seinem alten
quietschenden Fahrrad in die Stadt zu einem großen Gebäude. Dort wartet er in
einem Hof zusammen mit seinen Kollegen, bis man ihm einen Besen und einen
Karren gab und ihm eine bestimmte Straße zuwies, die er kehren sollte.
Beppo liebte diese Stunden vor Tagesanbruch, wenn die Stadt noch schlief. Und er
tat seine Arbeit gern und gründlich. Er wusste, es war eine sehr notwendige Arbeit.
Wenn er so die Straße kehrt, tat er es langsam und stetig: Bei jedem Schritt ein
Atemzug und bei jedem Atemzug ein Besenstrich. Schritt – Atemzug – Besenstrich.
Schritt – Atemzug – Besenstrich.
Dazwischen blieb er manchmal ein Weilchen stehen und blickte nachdenklich vor sich
hin. Und dann ging er wieder weiter – Schritt – Atemzug – Besenstrich.
Während er sich so dahinbewegte, vor sich die schmutzige Straße und hinter sich die
saubere, kamen ihm oft große Gedanken, die sich so schwer mitteilen ließen wie ein
bestimmter Duft, an den man sich nur gerade eben noch erinnert, oder wie eine
Farbe, von der man geträumt hat.
Nach der Arbeit, wenn er bei Momo saß, erklärte er ihr seine großen Gedanken. Und
da sie auf ihre besondere Weise zuhörte, löste sich seine Zunge, und er fand die
richtigen Worte.
Schritt – Atemzug – Besenstrich. Manchmal kann man den Eindruck gewinnen, dass
in unserem Alltag immer schnellere Schritte und immer intensivere Besenstriche
verlangt. Werden. Darüber kann man leicht aus der Puste kommen, atemlos werden.
Das scheint mir nicht mitarbeiterfreundlich.
Ethik hat die Aufgabe, an das Atmen zu erinnern. Atmen heißt im Lateinischen
„Spirare“, und insofern hat Ethik ein zutiefst spirituelles Anliegen: Das Atmen
verbindet uns selbst in einem regelmäßigen Rhythmus mit der Außenwelt: das
Äußere wird ein Teil von uns – und wir werden ein Teil des Äußeren.
Ethik schafft – im wörtlichen und im übertragenen Sinn- solche Unterbrechungen und
Atempausen: Vielleicht nicht bei jedem Schritt, aber möglicherweise immer einmal
wieder zwischendurch – und erst recht vor oder nach schwierigen Entscheidungen.
Und daher zum Ende mein Appell an Sie: In vielen Krankenhäusern und Kliniken der
Region ist das Instrument der ethischen Fallbesprechung eingeführt. Aber, wenn ich
das richtig sehe, wird es im Alltag fast gar nicht genutzt. Mal fehlt die Idee, mal die
Zeit, mal der Mut.
Hier sind Sie gefragt: Erlauben Sie sich Ihre Fragen und Unsicherheiten!
Regen Sie Fallbesprechungen bei Ihrem Ethik-Komitee an, nutzen Sie den
moderierten und strukturierten Rahmen: um durchzuatmen, sich kreativ und
konstruktiv einzubringen, um Entscheidungen mit zu gestalten und um die Freude
am gemeinsamen Arbeiten zu bewahren.