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LYMPHOLIFE 21
LYMPHOLIFE 21
Rundum gut behandelt und versorgt?
Leider auch heute noch keine Selbstverständlichkeit!
Lymphexperten
klären auf!
Inzwischen gibt es 71 Lymphnetze in ganz Deutschland, die durch eine strukturierte Zusammenarbeit zwischen ärztlichen Lymphspezialisten, Lymphtherapeuten und Sanitätshäusern eine qualitativ hochwertige
Versorgung von Lymphkranken gewährleisten wollen. Klingt alles nach einem prima Konzept und letztlich
ist es das auch. Doch warum gibt es für Betroffene trotzdem lange Wartelisten? Der Versorgungsalltag
spiegelt leider allzu häufig eine andere Realität wider. Im folgenden Beitrag möchten wir darstellen, dass unsere Probleme systemisch sind und aufzeigen, vor welchen existenziellen Herausforderungen ein Lymphexperte steht.
Eine ärztliche Perspektive
Dr. med. Bertram Wittrin
UUU
Lymphologe - wer ist das?
UUU
Universitätsabschluss mit Lücken
Bei uns Lymphologen handelt es sich um lymphologisch weitergebildete Ärzte. In der Lymphologie existiert keine von der Ärztekammer definierte Weiterbildung, wie die der ärztlichen Schwerpunktbezeichungen (z.B. Facharzt für Chirurgie, Innere Medizin,
Dermatologie), der Teilgebietsbezeichungen (z.B. Unfallchirurgie/
Orthopädie, Gastroenterologie, Intensivmedizin) oder der fakultativen Weiterbildungen (z.B. Phlebologie, Proktologie). Demzufolge
gibt es also auch keine von der Ärztekammer zugelassene Spezialisierung als Lymphologe. Natürlich taucht auch eine lymphologische Komponente als Weiterbildungsinhalt in unterschiedlichsten
Fachgebieten auf, diese ist uns in der Weiterbildung befindlichen
Ärzten auch klinisch durchaus mal gegenwärtig, steht jedoch nicht
im Fokus unserer Anstrengung, den jeweiligen Facharzt zu erlangen. So möchte ich als Chirurg meinen Operationskatalog erfüllen,
weniger sehe ich die Lymphproblematik operierter Patienten, die
die Klinik schon verlassen haben. Eine Ausnahme macht das internistische Teilgebiet der Angiologie, welches sich auch speziell
mit Lymphgefäßerkrankungen befasst und einer von der Ärztekammer festgelegten Weiterbildungsordnung unterliegt.
Zur lymphologischen Spezialisierung führen uns Ärzte verschiedene Wege. Uns allen gemein ist ein abgeschlossenes Studium
und eine nachfolgende klinische Weiterbildung, die viele von uns
abschließend zum Führen einer Facharztbezeichnung (z.B. Dermatologie, Innere Medizin, Chirurgie, Orthopädie) berechtigt. Unsere weitere klinische Tätigkeit führt uns in die unterschiedlichsten Felder der ambulanten und stationären Versorgung. Wir alle
kümmern uns nun auch um Patienten, von denen einige eine
Lymphproblematik haben. Doch zunächst sind wir nicht in der
Lage diese Patienten optimal zu versorgen, es fehlt uns das Wissen und das notwendige Umfeld der interprofessionellen Zusammenarbeit. Dieses Wissen ist weder während des Studiums, noch
in der klinischen Weiterbildung vermittelt oder gelebt worden. Wir
alle haben uns mit unserem Ausbildungsdefizit nicht abgefunden und nach Wegen zur Verbesserung der Versorgung unserer
Lymphpatienten gesucht. Der entscheidende Funke für mich war
das Erkennen der Notwendigkeit der Zusammenarbeit von Arzt,
Lymphtherapeut und Sanitätshaus, um in einem konzertierten Bemühen den Patienten mit seiner Mithilfe zu unglaublichen, bislang
undenkbaren Therapieerfolgen gelangen zu können. Wer das als
Arzt, Therapeut und Kompressionsstrumpfversorger erlebt hat,
ist vom „Lymphvirus“ befallen und wird dies nie wieder vergessen
können und wollen.
UUU
Als Arzt ist man auch wirtschaftlich gesehen in
einer verantwortlichen Position
Für uns Ärzte gibt es verschiedene Möglichkeiten, sich curriculär strukturiert zum „Lymphologen“ fortzubilden. Schafft man es
dann in einem Lymphnetz zu arbeiten, so ist ein optimierter Therapieerfolg für seine Lymphpatienten möglich. Wie schön könnte
diese Erfolgsgeschichte weitergeschrieben werden, würden jetzt
nicht völlig ungeahnte Probleme auf uns niedergelassene ambulant versorgende Ärzte einprasseln. Diese Probleme können einen
Arzt die wirtschaftliche Existenz kosten, sind keineswegs irrelevant
und es bedarf einer klugen und weitsichtigen Praxisführung, diese
zu lösen. Nun, was können das für Probleme sein, wo doch die
Patienten so gut versorgt sind? Letztlich handelt sich um ein vielschichtiges wirtschaftliches Problem, welches mir erst im Verlauf
richtig bewusst geworden ist. Jeder Arzt unabhängig von seiner
Fachrichtung hat seine zu versorgenden Patienten und eine volle
Praxis. Er hat darauf sein Personal abgestimmt und generiert entsprechende Einnahmen durch seine ärztliche Behandlung. Aus
diesen Einnahmen sorgt er für die Miete, Heizung, Strom, Möbel
und Geräte der Praxis, plant Renovierungen und Neuanschaffungen. Er sucht, fördert, plant und bezahlt seine Angestellten
mit Nebenkosten, Urlaub und Krankheit. Er bildet sich auf Kongressen fachlich weiter, muss sich über die laufend ändernden
Gesetze und Vorschriften informieren und diese umsetzen, Praxisbegehungen durch Gewerbeaufsichtsämter und Hygieneüberwachungsstellen über sich ergehen lassen. Jährliche Wartungen der
Geräte und elektrische Überprüfung jeder Steckdose und Kaffeemaschine sind zu organisieren und dokumentieren. Regelmäßige Teamsitzungen und Anpassungen des Qualitätsmanagements
brauchen Zeit, Energie und Investition in sein Personal. Je höher
seine Investitionen, umso höher ist sein Risiko. Als Chirurg mit eigenem Operationssaal, Sterilisationsanlage und Instrumentenaufbereitung kann ich nur mit einer entsprechenden Operationsfrequenz existieren. Als Gewinn bleibt nur das, was nach Abzug aller
Kosten und Rücklagenbildung zur Verfügung steht. So lässt sich
für jede Praxis ein notwendiger Mindestumsatz pro Stunde in der
Praxis berechnen. Dieser ist in einer hoch ausgestatteten Praxis
entsprechen höher, da in der Regel auch mehr Personal erforderlich ist und dieses aus dem vom Arzt zu erwirtschaftenden Umsatz
zu bezahlen ist.
UUU
Patientenflut durch Spezialisierung
Was hat es nun mit der erfolgreich versorgten Lymphpatientin im
neu gegründeten Lymphnetz auf sich? Ich erinnere mich noch
an die Informationsveranstaltung unseres Lymphnetzes in Kiel
2009. Es kamen etwa 100 interessierte Bürger, so dass es sofort zu einem ansteigenden Anteil von Lymphpatienten in meiner
Venensprechstunde kam. Jeder Lymphpatient hat ein erhöhtes
Aufklärungsbedürfnis und einen intensiven Bedarf zur Aufklärung
über die notwendige komplexe Behandlung. Diese zu organisieren ist ebenfalls mit mehr Zeit verbunden. Im Verlauf werden teure
Flachstrickstrümpfe verordnet, deren Notwendigkeit häufig von
der Krankenkasse in Zweifel gezogen wird und dann im bürokratischen Schriftverkehr gegenüber dem medizinischen Dienst der
Krankenkassen (MDK) begründet werden muss. Es folgen auszufüllende Reha-Anträge, Rentenanträge, Behindertenanträge
mit notwendigen Stellungnahmen. Das Praxispersonal ist deutlich
mehr eingespannt mit Rezeptversorgungen und Terminorganisationen. Die Praxis ist in der Folge telefonisch schlechter erreichbar,
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trotz zweier Leitungen, die durchschnittliche Telefondauer pro Patient und Quartal steigt. Hinzu kommt das Risiko eines Heilmittelregresses von Seiten der Kassenärztlichen Vereinigung, da man
sofort mit der Behandlung von Lymphpatienten sein durchschnittliches Budget seiner Fachgruppe für Heilmittel mit der Verordnung
manueller Therapie überschreitet. Dieser Regress, das heißt die
Rückzahlung angeblich zu Unrecht verordneter Lymphtherapie
ist aus dem Privatvermögen des Arztes zu bezahlen. Dass eine
Regressforderung möglicherweise einsetzt, belastet den Arzt psychisch. Durch eine auch mehr Zeit kostende Dokumentation wird
versucht, diesem Damoklesschwert zu entgehen. Dieser Aufwand
wird für uns Chirurgen in Schleswig Holstein mit etwa 24 Euro pro
Quartal vergütet. Da es sich in der Regel um nicht zu operierende Patienten handelt, kann sich das für die Praxis sehr ungünstig
auswirken, da der notwenige Mindestumsatz nicht erreicht wird.
Hinzu kommt, dass der Versuch, stabil behandelte Patienten in
die Versorgung der Hausärzte zurückzugeben, häufig scheitert, da
die Weiterverordnung von notwendiger Heil- und Hilfsmittelversorgung abgelehnt wird.
UUU
Herausforderung lymphologische Praxis
Meine Praxis droht in eine Schieflage zu geraten, nur weil ich mich
um lymphkranke Patienten kümmere. Damit adäquat umzugehen
und einen gangbaren Weg zu finden, ist anspruchsvoll und wird
von jeder Praxis, jedem Arzt anders angegangen. Sicher ist auf
Dauer die Übernahme der Versorgung durch den zuständigen
Hausarzt erforderlich. Sonst können auch keine neuen Lymphpatienten aufgenommen werden oder nur sehr restriktiv. Dies führt
letztlich zu Wartelisten in der Versorgung. Grund ist der Flaschenhals lymphologische Arztpraxis. Dies wird sich wohl erst ändern,
wenn hier im hausärztlichen Bereich entsprechend Verantwortung
übernommen wird.
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Kerstin Waldvogel-Röcker
UUU
Die gesetzlichen Voraussetzungen
In der physiotherapeutischen Ausbildung, aber auch in der Ausbildung zum Masseur und medizinischen Bademeister ist die Manuelle Lymphdrainage laut der gesichteten Ausbildungscurricula
nicht Lehrinhalt. Erfahrungsberichten von Kollegen zu Folge, wird
die manuelle Lymphdrainage im Zuge des Unterrichts in der Massagetherapie trotzdem unterrichtet. Da dies aber nicht examensrelevant ist, kann nicht davon ausgegangen werden, dass jeder
Masseur oder jeder Physiotherapeut in dieser Technik unterwiesen
ist. Das in den Heil- und Hilfsmittelrichtlinien und dem Heilmittelkatalog 2004 aufgelistete verordnungsfähige Leistungsspektrum
der physikalischen Therapie umfasst auch Maßnahmen, zu deren
Abrechnung die Berufsausbildung des Masseurs oder des Physiotherapeuten nicht ausreichend qualifiziert. Diese Maßnahmen sind
Manuelle Lymphdrainage, Manuelle Therapie, Krankengymnastik
zur Behandlung von zentralen Bewegungsstörungen nach Bobath
oder Vojta, PNF (Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation) und
gerätegestützte Krankengymnastik. Diese Leistungen können nur
dann bei den gesetzlichen Krankenkassen abgerechnet werden,
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wenn die entsprechende Weiterbildung und die zugehörige Prüfung erfolgreich absolviert wurde. Das bedeutet, der Therapeut
benötigt eine qualifizierte Weiterbildung.
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Die Manuelle Lymphdrainage als Weiterbildung
Wichtig ist hierbei zwischen Fort- und Weiterbildung zu unterscheiden. Eine Fortbildung zielt, laut §1 des Berufsbildungsgesetzes,
auf jene Qualifikationen ab, die bereits in einem Ausbildungsberuf
erworben wurden. Sie sollen erhalten, erweitert, der technischen
Entwicklung angepasst oder aufgebaut werden. Die Manuelle
Lymphdrainage (MLD) unterscheidet sich laut den Spitzenverbänden der Krankenkassen in der Grifftechnik und der Systematik so
erheblich von anderen Massagetechniken, dass die Durchführung
der MLD in einer speziellen Weiterbildung erlernt werden muss.
Die Weiterbildung ist in ein Kurssystem gegliedert. Die Vermittlung
des Lehrinhalts erfolgt im Rahmen eines theoretischen und praxisbegleitenden Unterrichts durch speziell ausgebildete Fachlehrer
sowie durch einen ärztlichen theoretischen Unterricht. Eingangsvoraussetzung für die Teilnehmer ist die abgeschlossene Berufsausbildung zum Masseur und medizinischen Bademeister und/ oder
Physiotherapeuten. Die Mindestdauer der Weiterbildung beträgt
170 Unterrichtseinheiten. Eine Unterrichtseinheit beträgt 45 Minuten. Die Prüfung ist in den 170 Unterrichtseinheiten nicht berücksichtigt. Die Unterrichtseinheiten können entweder innerhalb eines
vierwöchigen Kurses oder gesplittet in zweimal 2 Wochen (Basisund Therapiekurs) absolviert werden.
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Varta Kurs
Sanitätshäuser sind oft sehr unterschiedlich in Bezug auf ihre
Kernkompetenzen. Ein Sanitätshaus mit Kompetenz in der lymphologischen Kompressionsversorgung arbeitet in einem Lymphnetz mit anderen beteiligten Berufsgruppen zusammen. Die ambulante Lymphologie lebt von der Zusammenarbeit. Arzt, Therapeut,
Wundschwester, Pflegedienst, Sanitätshaus und Patient müssen
koordiniert die einzelnen Therapieschritte aufeinander abstimmen. Eine Lymphologische Fachberaterin im Sanitätshaus muss
über medizinisches Fachwissen verfügen. Hierzu ist eine fundierte
qualitativ hochwertige Ausbildung in der Lymphologie erforderlich.
Leider gibt es bis heute keinen einheitlichen Ausbildungsstandard.
So muss die lymphologische Fachkraft ihren eigenen Weg in der
Ausbildung finden.
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Weitergebildet und dann?
UUU
Wie wird man lymphologischer Fachberater?
Allerdings ist nun erst ein Grundstein im Wissen der manuellen Lymphdrainage gelegt und es beginnt in der Praxis erst das
wirkliche Lernen. Zum Experten in der manuellen Lymphdrainage
ist es dann noch ein weiter Weg. Und nun kommen auch die alltäglichen Probleme eines Lymphtherapeuten. Für die Manuelle
Lymphdrainage gibt es je nach Bundesland, Vertragspartner und
verordnete Zeit zwischen ca. 16,00 EUR (für 30 Minuten) und ca.
32,00 EUR (für 60 Minuten). Neben der Behandlung sind in dieser Zeit noch aufwendige Dokumentationen des Befunds und des
Behandlungsverlaufs, sowie Aufklärung zu leisten - diese Posten
werden nicht extra vergütet. Die Bandagierung wird auch wieder
je nach Bundesland mit ca. 6 EUR pro Körperteil vergütet, unabhängig davon, wie aufwendig die Bandagierung ist. Das alles ist
für eine hochwertige Behandlung kein hoher Stundenlohn. Weitere Problematiken ergeben sich bei der Materialbeschaffung für
die Kompressionsbandagierung, da nicht alle benötigten Materialien Kassenleistungen sind und somit entweder durch den Therapeuten oder durch den Patienten selbst getragen werden müssen.
Auch stoßen bei der Verordnung für das benötigte Bandagematerial auch die Ärzte an ihren Grenzen, genauso wie bei der Verordnung für die benötigte Manuelle Lymphdrainage. Dies führt dazu,
dass zwischen den beteiligten Behandlungspartner im Netzwerk
ein reger Austausch notwendig ist, um die Behandlung wirtschaftlich gestalten zu können.
In der Regel werden zuerst diverse Herstellerkurse besucht, um
die Grundlagen in der Kompressionstherapie sowie die Anatomie
zu erlernen. Danach folgen weiterführende Kurse mit lymphatischen Versorgungen von Kopf bis Fuß sowie Zertifizierungslehrgänge. Diese Lehrgänge schließen mit einer mündlichen und
schriftlichen Prüfung ab und müssen regelmäßig rezertifiziert werden. Der Ausbildungsverlauf kann insgesamt ca. 2 bis 3 Jahre in
Anspruch nehmen. Gleichzeitig lernt die Auszubildende auch von
erfahrenen Kolleginnen durch „Training on the Job“. Um von den
Krankenkassen als lymphologische Fachberaterin anerkannt zu
werden und an bestimmten Krankenkassenverträgen teilnehmen
zu können, wird ein Zertifizierungslehrgang vorausgesetzt. Zudem
wird von einigen Kostenträgern erwartet, dass nur Sanitätshäuser
mit mindesten 50 Versorgungen im Jahr an Verträgen teilnehmen
können.
UUU
Herausforderungen im Berufsalltag
Eine lymphatische Versorgung passgenau auszumessen ist bereits eine echte Herausforderung. Die Maßtechnik setzt voraus,
dass die ausmessende Fachberaterin nicht nur gut ausgebildet
ist, sondern auch über ausreichende Erfahrung in der Kompressionsversorgung verfügt. Aber das eigentliche Maßnehmen ist
nicht die einzige schwierige Aufgabe im alltäglichen Geschäft.
Aber das eigentliche Maßnehmen ist nicht die einzige Schwierigkeit. Um ein Sanitätshaus wirtschaftlich zu führen und dennoch die
bestmögliche Versorgung für die Patienten zu erreichen, stellt uns
tagtäglich neu auf die Probe. Dabei muss klar sein, dass die Leistungen rund um den Strumpf keine eigene Abrechnungsnummer
haben und somit nicht extra budgetiert werden. Berechnet wird pro
Versorgung jeweils der Einkaufspreis des Strumpfes plus 100 %
Aufschlag + MwSt. bei Erstversorgungen, bei Folgeverordnungen
sind es stellenweise nur noch 75-80%. Das ist ausreichend, wenn
alles reibungslos funktioniert. In einigen Bundesländern gibt es
noch niedriger angesetzte Festbeträge für Flachstrickversorgungen. Zudem werden nicht alle Zurüstungen in den Verträgen
berücksichtigt. Diese Differenz müssen wir an unsere Patienten
weitergeben. Die dadurch entstehenden Mehrkosten für die Versicherten sind für eine optimale Strumpfversorgung unumgänglich.
In den meisten Fällen ist aber ein wenig mehr Einsatz von unserer
Seite her notwendig. Befindet sich der Patient bereits in der Entstauungsphase, kann die Herauszögerung der Kostenzusage zu
Problemen führen. Um die Kompressionstherapie weiter zu führen,
müssen die Strümpfe vorhanden sein, sobald die Entstauungsphase abgeschlossen ist. Also muss das Sanitätshaus entweder
in Vorleistung gehen, was ein finanzielles Risiko darstellt, oder die
Entstauungsphase kann erst eingeleitet werden, wenn eine Kostenzusage für die Kompressionsversorgung vorliegt.
Eingehende Beratung: Es ist zwingend erforderlich, ausführliche
Beratungsgespräche sowie eine intensive Betreuung zu leisten. Es
kommt nicht selten vor, dass Patienten den Kompressionsstrumpf
grundsätzlich ablehnen. Nur durch eine stetige und einfühlsame
Aufklärung kann das Verständnis für die Notwendigkeit des täglichen Tragens der Strümpfe geschaffen werden. Trägt der Patient
den Kompressionsstrumpf nicht, kann der Entstauungszustand
nach der KPE nicht gehalten werden und das Ödem verschlechtert sich.
Zeitaufwändige Dokumentationspflicht: Die Kostenträger erwarten zunehmend mehr Dokumentation für das Genehmigungsverfahren bei maßangefertigten Kompressionsversorgungen. Häufig wird die Notwendigkeit der Versorgung von Sachbearbeitern
der Krankenkasse angezweifelt. Nicht selten werden Maße und
Fotodokumentation, sowie ausführliche Arztberichte verlangt, oder
der Fall geht zur Begutachtung an den MDK.
Fehlerhafte Verordnungen: Sehr zeitaufwändig sind auch falsch
ausgefüllte Verordnungen durch lymphologisch nicht zureichend
versierte Ärzte. Hierbei ist noch zu unterscheiden, ob der behandelnde Arzt offen für Anregungen und Hinweise des Fachhändlers
ist oder ob eine gewisse Beratungsresistenz vorliegt. In diesem
Fall können die zahllosen Telefonate auch ins Nichts führen. Gerne
verweisen wir die Patienten dann an lymphologische Fachärzte.
Begleitung auch nach Erhalt der Kompressionsversorgung:
Bei der Anprobe erfolgt die Einweisung in die An- und Ausziehtechnik, sowie die erste Passformbeurteilung. Die Passform
und die Qualität der Bestrumpfung werden anhand eines Anprobeprotokolls festgehalten. Die richtige Pflege, der Umgang mit
den Strümpfen, ausgeführte Tätigkeiten, eine Gewichtsveränderung usw. haben Einfluss auf mögliche Passformmängel. Häufig
liegt der Grund eines Passform-Problems an Fehlern beim Anziehen. Nur ein Strumpf, der von Anfang an richtig angezogen
wird, verleiht ein angenehmes Tragegefühl und garantiert optimale therapeutische Wirksamkeit. Bei zumeist älteren oder bewegungseingeschränkten Patienten kann das Anziehtraining mehr
als nur einmal erforderlich sein. Das selbstständige und korrekte
An- und Ausziehen der Kompressionsversorgung wird teilweise
über Tage bis Wochen mit den Patienten eingeübt.
Eine endgültige Beurteilung der Passform ist erst nach ca. einer
Woche Tragen und Waschen möglich. Die Kompression muss
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sich „setzen“ und der Patient braucht Zeit, um sich an die neue
Versorgung zu gewöhnen. Gerade bei Erstversorgungen können
Probleme auftreten, die oft erst im Alltag und nach mehrmaligem
Tragen zum Vorschein kommen.
Patienten haben 8 Wochen Garantie auf Maße und Passform. Innerhalb dieser Zeit wird die Bestrumpfung, wenn erforderlich kostenlos geändert oder eventuell komplett neu gestrickt. Ein professionelles Sanitätshaus wird auch danach weiterhin begleiten und
bei Fragen oder Unsicherheiten Hilfestellung leisten.
UUU
Fazit
Wer als Fachhändler seine Patienten rundum gut versorgt wissen will, darf nicht auf die Uhr schauen. Die Leistungen wie die
eingehende Beratung, der Kampf mit den Kostenträgern um die
optimale Versorgung, die ein oder andere Auseinandersetzung mit
kurzsichtigen Verordnern und die Begleitung der Patienten auch
Lange nach dem Erhalt der Kompressionsversorgung werden
nicht extra budgetiert. Ein gutes Sanitätshaus erkennt man aber
immer daran, dass sich trotzdem die nötige Zeit genommen wird.
Dr. med. Bertram Wittrin
Facharzt für Chirurgie
Phlebologie | Proktologie | Lymphologie
Holtenauer Str. 73
24105 Kiel
Mitglied im Lymphologicum
Kerstin Waldvogel-Röcker, M.Sc. PT
Physiotherapeutin, Manual Therapeutin
Therapiezentren
Waldheim und Waldhausen
Liebrechtstr. 60
30519 Hannover
Mitglied des erweiterten Vorstands im
Lymphologicum
Varta Kurs
Seit 18 Jahren lymphologische
Fachberaterin
Sanitätshaus elomed
Lymph-Profis Ettlingen
Entengasse 7
76275 Ettlingen
Vorstandsmitglied im Lymphologicum
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