Fragebogen Homöopathie Kinder (bis 16. Lebensjahr)

Fragebogen Homöopathie Kinder (bis 16. Lebensjahr)
Name: ________________________ geb. am _____________ Versicherungsnr Kind: _____________
Name Hauptversicherte/r: __________________ Versicherungsnr. Hauptversicherte/r: _____________
Adresse: ___________________________________________________________________________
Telefon. erreichbar: ___________________________________________________________________
Zusatzversicherung: ____________ email-Adresse: __________________________________________
Gesetzl. Krankenkasse: ___________ an mich empfohlen durch: _____________________________
Unter welchen Beschwerden leidet ihr Kind?
Art der Beschwerde
seit wann
Ursache / Auslöser
Welche Medikamente nimmt Ihr Kind derzeit?
Bezeichnung
Dosierung / Dauer der Einnahme
Probleme / Nebenwirkungen
Gab es Besonderheiten während der Schwangerschaft /Geburt / Neugeborenenperiode?
Wann kam der 1. Zahn?
Wann lernte Ihr Kind zu sprechen?
Wann lernte ihr Kind gehen?
Wann lernte Ihr Kind zu schreiben?
Welche Operationen / Verletzungen hatte Ihr Kind bisher?
Art der Verletzung / Operation
Dr. Georg Riesner
Haselstauderstr. 5
6850 Dornbirn
Datum
0664 7375 8287
Komplikationen / bleibende Folgen
[email protected]
Welche der folgenden Krankheiten hat Ihr Kind bisher durchgemacht?
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Allergien
Asthma
Blähungen
Blasenentzündungen
Bronchitis
Einnässen/-koten
Erkältungsneigung
Epilepsie
Fieberblasen
Gelenkschmerzen
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Genitaler Ausfluss
Halsentzündungen
Hauterkrankungen
Herzkrankheiten
Heuschnupfen
Hirnhautentzündung
Impfnebenwirkungen
Karies der Zähne
Keuchhusten
Kopfschmerzen
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Krätze
Krebs
Lungenentzündung
Masern
Mononukleose
Mumps
Mundfäule
Nasennebenhöhlenentz.
Nierenerkrankungen
Ohrenentzündungen
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Rippenfellentzündung
Röteln
Scharlach
Stoffwechselstörung
Verstopfung
Warzen
Windpocken
Würmer
Zahnungsprobleme
Zuckerkrankheit
andere
Welche Erkrankungen kommen in der Familie vor?
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Alkoholismus
Allergien / Asthma
Depressionen
Diabetes
Verwandter
Drogenkonsum
Epilepsie
Erbkrankheiten
Gicht
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Heuschnupfen
Krebs
Mißbildungen
Nervenkrankheiten
Alter / Sterbealter
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Rheuma
Syphilis
Tripper
Tuberkulose
Erkrankungen / Todesursache
Mutter (des Kindes):
Vater (des Kindes):
Geschwister:
Kinder:
Großmutter (m):
Großvater (m):
Tante / Onkel (m):
Großmutter (v):
Großvater (v):
Tante / Onkel (v):
Welche Nahrungsmittel / Speisen / Getränke mag Ihr Kind
(sehr) gerne
nicht gerne
vertrage ich nicht
(sehr) gerne
nicht gerne
vertrage ich nicht
Eier
Fett / Fettes
Fisch
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Saure Früchte
Kalte Getränke
Heiße Getränke
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Fleisch
Geräuchertes
Gewürze
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Pommes
Milch
Gemüse
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Käse
Zwiebeln
Butter
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Obst
Heiße Speisen
Kalte Speisen
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Salz / Salziges
Meeresfrüchte
Wurst
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Eis
Süßes / Zucker
Schokolade
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