Vorlesung TB 2
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Tuberkulose: Diagnose & Behandlung Gezieltes Testen auf TB Zur Identifizierung von M. tuberculosis Infektionen in Menschen mit – hohem Infektionsrisiko – mit hohem Risiko für Entwicklung von TB Diagnose von latenten M. tuberculosis Infektionen (LTBI) 3 Diagnose von LTBI – Tuberculin Hauttest – Interferon-Gamma Release Assay (IGRA) Tuberculin Hauttest • Tuberculin wird hergestellt aus Proteinen von inaktiven Tuberkulose-Bakterien • Tuberculin wird unter die Haut injiziert • Die meisten Menschen mit TB Infektion reagieren auf das injizierte Tuberculin Syringe being filled with 0.1 ml of liquid tuberculin Tuberculin Hauttest Tuberculin wird am Unterarm in die Haut injiziert HCW administering Mantoux TST Tuberculin Hauttest • Nach 48-72h wird die Injektionsstelle untersucht • “Positiv” ist eine Schwellung um die Injektionsstelle • Durchmesser der Schwellung wird gemessen • Erythema (Rötung) ist nicht relevant Only the induration is measured Tuberculin Hauttest Interprätation Abhängig von Grösse der Schwellung & Risikofaktoren des Betroffenen für TB Tuberculin Hauttest Interprätation Schwellung > 5 mm is gilt als “positiv” für – HIV-Positive – Menschen, die vor kurzem Kontakt zu infektiösen TB-Patienten hatten – Menschen mit Anzeichen von früheren TBInfektionen auf Röntgenaufnahmen der Lunge – Organ-Transplantierte – Andere Immunsupprimierte Tuberculin Hauttest Interprätation Schwellung > 10 mm gilt als “positiv” für – Menschen, die vor kurzem aus Ländern mit TB eingewandert sind – Drogen-Abhängige – Menschen, die in Hochrisiko-Umgebung arbeiten (z.B. mit Mycobaktien im Labor) – Menschen mit Vorerkrankungen, die TB begünstigen – Babies & Kleinkinder unter 4 Jahren – Kinder & Jugendliche mit Kontakt zu Erwachsenen mit hohem TB Risiko Tuberculin Hauttest Interprätation Schwellung > 15 mm gilt als “positiv” für Menschen ohne bekannte Risikofaktoren für TB Tuberculin Hauttest Falsch-positive Reaktion – Infektion mit nicht-TB verursachenden Mycobakterien – BCG Impfung – Verwendung des falschen Antigens – Falsches Messen oder falsche Interprätation Tuberculin Hauttest Falsch-negative Reaktion – kompromittiertes Immunsystem – Infektion liegt nicht ausreichend lange zurück, um eine Immunreaktion zu entwickeln (weniger als 8 – 10 Wochen) – Babies jünger als 6 Monate – Kurz zurückliegende Impfung mit Lebend-Virus (z.B. Masern, Pocken) – Fehlerhafte Injektion, fehlerhalte Messung oder Interprätation Diagnose von LTBI Interferon-Gamma Release Assay (IGRA) Interferon Gamma Release Assay PatientenBlutprobe IGRA Resultate Resultat Positiv Negativ Unklar Interprätation M. tuberculosis Infektion wahrscheinlich M. tuberculosis Infektion unwahrscheinlich, aber kann nicht ausgeschlossen werden, wenn 1. Der Patient TB Symptome hat 2. Der Patient ein hohes Risiko hat, TB zu entwickeln, wenn er mit M. tuberculosis infiziert ist Keine klaren Daten. Test kann wiederholt werden, oder statt dessen Hauttest, oder weitere Untersuchungen Patient: nicht geimpft, keine TB-spez. Reaktion Patient: BCG geimpft, keine TB-spez. Reaktion IGRA Vorteile gegenüber Hauttest • Patient muss nur einmal zum Arzt • Ergebnis innerhalb von 24h • Kein “boost” der TB-spezifischen Immunreaktion • Weniger interprätations-abhängig als Hauttest • BCG Impfung beeinflusst Resultat nicht TB-Diagnose Medizinische Evaluierung von Patienten mit positivem Hauttest oder IGRA: 1. 2. 3. 4. Patientengeschichte Physische Untersuchung Röntgen der Lunge Bakteriologische Untersuchung Patientengeschichte Allgemeine TB-Symptome • Fieber • Appetitmangel • Schüttelfrost • Erschöpfung • Nachtschweiss • Generelles Unwohlsein • Gewichtsverlust Patientengeschichte Symptome von Lungen-TB Husten für 3 Wochen oder länger Schmerzen im Brustkorb Aushusten von Blut Symptome von extrapulmonärer TB Abhängig vom infizierten Organ, z.B. TB der Wirbelsäule verursacht Rückenschmerzen TB der Nieren kann Blut im Urin verursachen Röntgen der Lunge • In Patienten mit LungenTB sind die Röntgenaufnahmen meist auffällig und zeigen – Infiltrate (Ansammlung von Flüssigkeit) – Hohle Bereiche Abnormal chest x-ray with cavity Röntgen der Lunge kann allein keine TB bestätigen oder ausschliessen, denn andere Krankheiten können die Lunge auffällig verändern und in HIV-positiven TB-Erkrankten sind die Lungenaufnahmen nicht typisch für TB oder sogar normal erscheinend Nur Kultivierung der Bakterien kann TB bestätigen Bakteriologische Untersuchung Nur in spezifischen Laboratorien, die auf TB und Mycobakterien spezialisiert sind (in Deutschland: Forschungszentrum Borstel) Sputum & Urin werden mikroskopisch untersucht, aus ihnen werden Bakterien kultiviert, auf Resistenzen getestet heute auch Nachweis der DNA, gleichzeitig Antibiotika-Resistenzen Bakteriologische Untersuchung Schmierpräparate aus Urin oder Sputum werden spezifisch gefärbt (entwickelt von Robert Koch) AFB smear Bakteriologische Untersuchung Kulturen: Wachstum flüssig 4-14 Tage Agar 3-6 Wochen Enthält die Probe M. tuberculosis? Identifizierung: Biochemisch 6-12 Wochen DNA: 2-4 h Colonies of M. tuberculosis growing on media gegen welche Antibiotika sind die Bakterien resistent? Behandlung von latenter TB Infektion (LTBI) LTBI Behandlung Isoniazid (INH) täglich für 9 Monate Rifampin (RIF) Für Patienten, die INH nicht vertragen oder INH-resistenten Erregern exponiert wurden täglich für 4 Monate LTBI Sonderfälle: Kinder • Babies & Kleinkinder haben ein höheres Risiko, zu TB fortzuschreiten • Kinder unter 5 Jahren sollten für LTBI behandelt werden, wenn sie TB Erregern exponiert wurden, auch wenn der Hauttest/IGRA negativ ist, denn – sie haben ein hohes Risiko, schnell TB zu entwickeln – können im Hauttest eine falsch-negative Reaktion haben LTBI Sonderfälle: Kinder • Babies & Kinder sollten 8-10 Wochen nach dem ersten Hauttest/IGRA wieder getestet werden • Die LTBI Behandlung kann abgebrochen werden, wenn folgende Kriterien erfüllt sind: – der 2. Test war negativ – der 2. Test wurde 8-10 Wochen nach der ursprünglichen TB-Exposition durchgeführt – das Kind ist mindestens 6 Monate alt Nebenwirkungen: Isoniazid 1. Hepatitis • in weniger als 1% der Patienten • Hepatitis interferiert mit Leberfunktion, Symptome: – Übelkeit, Erbrechen – Unterleibschmerzen – Erschöpfung – dunkel gefärbter Urin Nebenwirkungen Isoniazid 2. Periphere Neuropathie – schädigt sensorische Nerven in Händen & Füssen – Kribbeln, taubes Gefühl – Alkoholismus, Diabetes und Unterernährung erhöhen das Risiko – Schutz durch Gabe von Vitamin B6 Nebenwirkungen Rifampin • höheres Hepatitis Risiko bei Kombination von INH & RIF • andere RIF Nebenwirkungen: – Ausschlag – Gastrointestinale Symptome – Orange-Färbung von Urin, Speichel & Tränen – erhöhte Sonnenempfindlichkeit – Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten (Pille, Warfarin, Methadon) Behandlung von TB TB Behandlung 1. Phase (8 Wochen) 2. Phase (6 Monate oder länger) • fast alle Bakterien werden getötet • 4 Medikamente mindestens 2 Medikamente, um die restlichen Bakterien zu töten Behandlung mit Medikamentenkombination verhindert Resistenzentstehung! TB Behandlung 1. Phase: INH RIF PZA EMB – Isoniazid (INH) – Rifampin (RIF) – Pyrazinamide (PZA) – Ethambutol (EMB) Entstehung von Resistenz – wenn Patienten nicht alle Medikamente nehmen – wenn Patienten die Medikamente nicht oft genug oder lange genug nehmen führt zur Exposition des Erregers mit nur einem Medikament; dies erlaubt Resistenzentstehung Medikamenteneinnahme unter Aufsicht (Directly Observed Therapy, DOT) – Einnahme in Gegenwart eines Krankenpflegers oder Sozialarbeiters, um Patienten zu helfen, sich an die Therapie zu halten – für Hochrisikopatienten, und solche, bei denen der Verdacht besteht, dass sie nicht regelmässig die Medikamente nehmen Behandlung von Multidrogenresistenter TB • MDR = resistent gegen INH & RIF • schwieriger zu behandeln • Medikamente, die eingesetzt werden können, sind häufig weniger effizient mit schwereren Nebenwirkungen • Behandlung can 2 Jahre & länger dauern • manchmal chirurgische Entfernung des befallenen Organs nötig/möglich März 2013 neues TB-Medikament: Bedaquilin Januar 2013 Extensively Drogen-resistente TB (XDR) fast 100% tödlich, kann effektiv nur mit neuen Drogen behandelt werden diese Patientin nahm an den klinischen Studien für Bedaquilin teil und wurde dadurch gerettet momentan weitere Medikamente in klinischen Studien Hauptproblem: Finanzierung Nehmen Sie Folgendes mit: TB ist heute noch ein Problem in Deutschland TB ist ansteckend, aber nicht jeder Infizierte hat Symptome TB Diagnose ist schwierig und langwierig TB Behandlung ist langwierig & unangenehm - aber Heilung verlangt Beendigung des kompletten Zyklus!
