Multimodale Behandlung von Kopf-Hals
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Multimodale Behandlung von Kopf-Hals-Karzinomen Palliativtherapie Jens Büntzel, Sven Koscielny Palliativtherapie • Palliative Therapie • Ziel: Beeinflussung des Tumorleidens ohne die Chance auf Heilung • Typ: – Chirurgie – Strahlentherapie – Medikamentöse Therapie • Kriterien: Response, Überlebenszeit • Palliativmedizin • Ziel: Symptomlinderung zur Verbesserung der Lebensqualität in der letzten Lebensphase • Typ: – Schmerztherapie – Supportivtherapie – Psychologische Betreuung • Kriterien: Lebensqualität, Ort der Behandlung Kopf-Hals-Karzinome Thüringen 1996-2005, n=3328 5 Jahre: 47,7 % Guntinas-Lichius et al. DGHNO 2010 Multimodale Behandlung von HNO-Tumoren PALLIATIVE THERAPIEMODALITÄTEN Palliative Chirurgie • Eckpunkte: – – – – resektabler Tumor Symptome mildern Eingriff minimieren ambulant vor stationär • Achten Sie auf: – Wunsch des Patienten – zurückhaltende Indikationsstellung Palliative Chirurgie • Eckpunkte: – – – – resektabler Tumor Symptome mildern Eingriff minimieren ambulant vor stationär • Achten Sie auf: – Wunsch des Patienten – zurückhaltende Indikationsstellung Palliative Chirurgie • Eckpunkte: – – – – resektabler Tumor Symptome mildern Eingriff minimieren ambulant vor stationär • Achten Sie auf: – Wunsch des Patienten – zurückhaltende Indikationsstellung Palliative Chirurgie • Ästhetische Aspekte – Wundpflege erleichtern – Soziale Isolation vermeiden – Abhängigkeit von Ärzten und Pflegediensten mindern – Selbstwertgefühl des Patienten steigern Palliative Chirurgie • Ästhetische Aspekte – Wundpflege erleichtern – Soziale Isolation vermeiden – Abhängigkeit von Ärzten und Pflegediensten mindern – Selbstwertgefühl des Patienten steigern Palliative Chirurgie • Ästhetische Aspekte – Wundpflege erleichtern – Soziale Isolation vermeiden – Abhängigkeit von Ärzten und Pflegediensten mindern – Selbstwertgefühl des Patienten steigern Palliative Chirurgie • Betreuung geriatrischer Patienten: – – – – OP-Zeit Zeit im Krankenhaus Funktionalität Soziale Aspekte Palliative Chirurgie • Betreuung geriatrischer Patienten: – – – – OP-Zeit Zeit im Krankenhaus Funktionalität Soziale Aspekte Palliative Chirurgie • Betreuung geriatrischer Patienten: – – – – OP-Zeit Zeit im Krankenhaus Funktionalität Soziale Aspekte Palliative Chirurgie • Vorteile chirurgischen Vorgehens: – schnelle, effektive Verkleinerung des Tumors – auf individuelle Situation des Patienten sehr gut abstimmbar – kurze Zeit des Patienten in der Hand des Therapeuten – kalkulierbares Nutzen-Risiko-Profil des Maßnahme • Nachteile chirurgischen Vorgehens: – in der Regel stationärer Aufenthalt – zeitlich begrenzte Wirksamkeit der Maßnahme – hohe Erwartungshaltung des Patienten Medikamentöse Therapie • Chemotherapeutika / Zytostatika – – – – Platinderivate Taxane Methotrexat 5-Fluorouracil • Nebenwirkungen – – – – Hämatotoxizität Übelkeit, Erbrechen Haarausfall Neurotoxizität • Biologicals – EGFR-Inhibitoren – z.B. Cetuximab • Nebenwirkungen – Hauttoxizität – Hypomagnesämie – Infektionen Medikamentöse Therapie Vermorken et al NEJM 2008 Medikamentöse Therapie Vermorken et al NEJM 2008 Medikamentöse Therapie • Indikationen: – Metastasen – inoperable Lokal- und lokoregionäre Rezidive • Vorteil: – weitestgehend ambulante Betreuung des Patienten – unabhängig von Vorbehandlung durchführbar – an Allgemeinzustand gut adaptierbar • Nachteile: – Nebenwirkungsprofil – nur 30-40% der Patienten profitieren – Mittlere Überlebenszeit 6-8 Monate Palliative Strahlentherapie • Brachytherapie – Interstitiell – endocavitär • Photodynamische Therapie – Bsp. Foscan ® • Zweitbestrahlung (IMRT-Technik) 04.01.2012 Glatzel et al. 2002 04.01.2012 Palliative Strahlentherapie • Ziel: Tumor • Vorteile: – gutes Ansprechen – kombinierbar mit Chirurgie und Medikamenten • Nachteile – mindestens 12-24 Monate Abstand zur Erstbestrahlung – lange Dauer der Therapie • Ziel: Symptom • Indikationen: – Knochenmetastase – Leberkapselschmerz – obere Einflussstauung • Vorteile: – schnelles Ansprechen • Nachteile: – zeitlich begrenzt – hoher apparativer Aufwand Multimodale Therapie von HNO-Tumoren PALLIATIVMEDIZIN Seelsorge-Visite „Es bleibt alles in mir drin“ Betroffener Funktionsverlust „Es bleibt alles in mir drin“ Betroffener Verlust der Stimme Verlust der Schluckfunktion Verlust der Speichelproduktion Verlust des Schmeckens Verlust des Riechens Verlust des Hörens 04.01.2012 Seelsorge-Visite „Es bleibt alles in mir drin“ Betroffener Verlust des Gespräches Verlust der Mahlzeit Verlust des Konzertbesuchs Verlust des Eigenbildes Verlust des Schwimmens Verlust des Körperkontaktes 04.01.2012 Kopf-Hals-Tumoren Funktionsverlust 100% 80% CTC 3/4 CTC 1/2 CTC 0 60% 40% 20% el lu ng Sc hw uc ks tö ru ng Sc hl st Sc hm ec kv er lu M un dt ro ck en h ei t 0% N=851 Büntzel et al. Anticancer Res 2007 Palliative Care in der HNO 100 90 80 70 60 LMU, n=45 NDH, n=75 50 40 30 20 10 0 Schmerz Dyspnoe Ernährung Blutung 04.01.2012 Geruch Walz 2004, Büntzel 2004 Palliativmedizin als Fach • Definition der WHO: Palliativmedizin ist die aktive, ganzheitliche Behandlung von Patienten mit einer progredienten, weit fortgeschrittenen Erkrankung und einer begrenzten Lebenserwartung zu der Zeit, in der die Erkrankung nicht mehr auf eine kurative Behandlung anspricht und die Beherrschung der Schmerzen, anderen Krankheitsbeschwerden, psychologischen, sozialen und spirituellen Problemen höchste Priorität besitzt.(WHO, 1990) • Wissenschaftliche Fachgesellschaft: Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP) • Dachorganisation: Deutscher Hospiz- und Palliativverband (DHPV) Schmerztherapie • WHO Cancer Pain Relief - Grundlage • Spezifika von HNO-Tumorpatienten: – sehr häufig Schluckbeschwerden – wenig Unterhautfettgewebe – niedrige Compliance – hohes Suchtpotential • Umsetzung der individuellen Schmerztherapie (Brückenteam) Cancer Pain Relief • • • • • by the mouth by the clock by the ladder for the individual attention to detail • über den Mund • mit der Uhr • entsprechend der Stufenleiter • individuell abgestimmt • auf das Detail achtend Besonderheiten des HNO-Tumorpatienten: Retardpräparate sollten PEG-gängig sein Buccale und sublinguale Applikation eingeschränkt Pumpensysteme oft wegen Kachexie notwendig Ernährungstherapie • 25% unserer Tumorpatienten sind normal ernährt (Malnutrition, Laborverschiebung). • Ernährungsdiagnostik, Bedarfskalkulation • Ernährungstherapie • Umsetzung der individuellen Ernährungstherapie (Brückenteam) Ernährung • Diagnostik – Screening-Tools (NRS, SGA) – Bioimpedanzanalyse • Bedarf: – Energie: 24 x Körpermasse x 1,4 = Tagesbedarf in kcal – Flüssigkeit : 30 x Körpermasse = Tagesbedarf in ml • Therapie – nach Arzneimittelgesetz als dokumentierte Stufentherapie – HNO-Besonderheiten (OP, RCT, Follow-up) im Rahmen der Diätetik beachten – invasive Ernährungsformen immer in Kombination mit Schlucktraining durch Logopäden. Lymphödem • 80% unserer Tumorpatienten sind von Lymphödem betroffen • Dynamik, Formen des Lymphödems • Medikamentöse Therapieansätze (Kortikoide, Diuretika, Selen) • Andere Therapieansätze (Lymphtaping, Lymphdrainage, Chirurgie) • Besonderheiten Palliativbereich Pathogenese Postradiogenes Ödem des Kopfes und Halses Submentales Ödem Endolaryngeales Ödem Elastisches Lymphtaping • 15-20 cm lange, 6cm breite kinesiotapes® • dreiarmig nach kranial geklebt • zentrale Wurzel über der Klavikula (3x6cm) • Wechsel alle 3-5 Tage • Messung alle 4 Wochen Bewegung • Zwei therapeutische Ziele: Physis, soziale Kontakte. • HNO-Spezifika: – Wassertherapie für Laryngektomierte – pulmonale Leistungsfähigkeit • Umsetzung des individuellen Trainings (Selbsthilfe, Sportvereine) Wassersport für Kehlkopflose Fahrradfahren für Kehlkopflose Palliativmedizinische Versorgung • Ambulanter Bereich – Allgemeine palliativmedizinische Versorgung (Hausarzt, Pflegedienst) – Spezialisierte palliativmedizinische Versorgung (Palliativarzt, Palliativpflege) – Ambulanter Hospizdienst (Ehrenamtliche) • Stationärer Bereich – Allgemeine palliativmedizinische Versorgung (Grundbehandler) – Palliativmedizinische Komplexpauschale (Palliativteam) – Spezialisierte palliativmedizinische Komplexbehandlung (Palliativstation) – Stationäres Hospiz als Pflegeeinrichtung Palliative Care in der HNO Medizinische Probleme: Soziale Probleme Symptomkontrolle Therapiebegrenzung Netzwerke Management Spirituelle Probleme Kommunikation Trauerarbeit Pflegerische Probleme: Lebensqualität Unabhängigkeit Kopf-Hals-Karzinome Thüringen 1996-2005, n=3328 Palliativmedizin Kurative Medizin Guntinas-Lichius et al. DGHNO 2010 04.01.2012
