Hernie - Chirurgie Salzburg
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23 • • ! Bauchwand, Retroperitoneum, Milz, Peritoneum Hernien • innere • äußere ! Verletzungen • stumpfes udn penetrierendes Bachtrauma (siehe Dünndarm) • Rektuscheidenhämatom • Milzruptur • Splenomegalie • bösar8ge Erkrankungen • retroperit. ‣ mesenchymale Tumoren (Liposarkom) • intraperitoneal: ‣ Peritonealkarzinose ‣ Pseudomyxoma peritoenum ‣ Mesotheliom ! Symptome ! Schmerzen Vorwölbungen ! ! Untersuchungen ! NaLvRÖ -­‐-­‐> Ileus SONO CT ‣ Hernien „Protrusion von Inhalt der Abdominalhöhle durch eine Öffnung oder einen Defekt der muskulo-­‐fascialen Schichten“ ! Begriffe Bruchsack Bruchinhalt Bruchpforte Bruchring Bruchhüllen AbdominalWand Bruchpforte, -­‐inhalt, -­‐sack, -­‐ring, -­‐hülle ! Gleithernie: Auskleidung des Bruchsackes durch intrabd. Organ (Caecum, Appendix, C. sigmoideum, Adnexe, Harnblase) ! reponibel: ReposiLon des Bruches in Abdominalhöhle ! irreponibel (akret): ReposiLon nicht möglich ! ! ! ! ! ! ! inkarzeriert, stranguliert, gangränös: = alle Zeichen der Entzündung chir. No]all, Durchblutungsstörung Hernie inkarzerierte Narbenhernie mit Darmperfora8on Pathogenese Prädilek8onsstellen Linea alba, Leiste, Nabel, Diaphragma, lumbal, Pelvis, Narben, Stoma Degenera8ve Veränderungen des Bindegewebes Dysequilibrium zwischen Kollagen Abbau und RegeneraLon MalnutriLon: Skorbut, Lathyrismus (ß-­‐Aminoproprionitril in winterblühenden süsse Erbse) Metabolismus: Missverhältnis von elastolyLschen und anLproteolyLschen, Serumenzymen (alpha1-­‐AnLtrypsin) Mechanischer Stress, Leberzirrhose mit Ascites, Sport, CAPD (1-­‐30%) iatrogen: Narben, DraineinsLchstellen ! ! Klinik 90% aller Brüche vordere Abdominalwand ! Inspek8on Beurteilung der Symmetrie der Leistenregion, Skrotum, Labien, im Stehen und Liegen Beurteilung der Konsistenz, Reponibilität, Austastung des Bruchrings, anatomische Lage zum Leistenband ! Probleme ! Rezidive Prolem prakLsch gelöst (2-­‐<10%) ! postop. Schmerzen heute im Vordergrund des Interesses 1 N. iliohypogastricus 2 N. ilioinguinalis 3 R. femoralis des N. genitofemoralis 4 R. genitalis des N. genitofemoralis 5 N. obturatorius 6 N. cutaneus fem. lat. 7 R. cut. d. N. iliohypogastricus 8 N. femoralis • äußere Hernien -­‐ ! ventrale Hernien: H. umbilicalis kindliche Hernie (bis 4 a Spontanheilung) erworbene Nabelhernie epigastr. H. LokalisaLon: Milellinienbruch, Tastbefund -­‐ ! Narbenhernie Spieghel´sche H. Leisten-­‐ Femoralhernien: Hernia inguinalis m/f 20:1 lat.[5] = indirekta 50-­‐60 % med. = directa[7] 25-­‐35 % Verlauf der epigastrischen Gefäße -­‐ • ! ! H. femoralis 5-­‐10 %, H. supravesicalis [9] seltene äußere Hernien H. obturatoria: Foramen obturatum H. ischiadica: Foramen ischiadicum H. lumbalis: 12. Rippe, M. sacrospinalis, unteres Lendendreieck H. perinealis: Fossa ischiorectalis innere Hernien HerniaLon einer Darmschlinge durch eine angeborene bzw. erworbene Öffung innerhalb der Abdominalhöhle Mesenterialdefekt (8%), Foramen epiploicum (8%), Treitz´sches Ligament (53%), perizoekal (13%), Adhäsionen Hiatushernie (axiale Gleithernie, paraösopahgelae Hernie) Zwerchfellhernie (angeboren oder poslraumaLsch) Narbenhernien Eines der größten Probleme in der Chirurgie. Sehr häufig. Vermeidung durch MIC. ! ! ! Primärer Bauchdeckenverschluss „small bites“ (Faden-­‐:Wundlänge = fortlaufend MobilsiaLon (Nabel) Vermeidung von „bulon holes“ • Sonderformen ! Amyand Hernie AppendiziLs in Hernia inguinalis DeGarengeot AppendiziLs in Hernia femoralis ! Spieghel´sche Hernie LokalisaLon: lat. Rand M. rectus Tastbefund, Ultraschall ! Richter´sche Hernie Inguinalhernie mit Meckel´schem DiverLkel als Bruchinhalt, inkomplele HerniaLon eines Darmwandanteils ohne Passagehindernis ERSTBESCHREIBUNG: Fabricius Hildanus. ObservaLonum et CuraLonum Chirurgicarum Centuriae. Basileae: SumpLbus Ludovici Regis; 1606 (1st ed):159 Richter AG. Abhandlung von den Brüchen. Göwngen: Johann ChrisLan Dieterich; 1785 Lilré A. ObservaLon sur une nouvelle espèce de hernie. Paris: Mém. de l’Acad. Royal des Sciences; 1700:300. ! LiVré-­‐Hernie Femoralhernie mit Meckel´schem DiverLkel als Bruchinhalt ! Paraumbilikalhernie: ältere, adipöse Frauen, Entzündung der Bruchhüllen, häufige KomplikaLonen (Ileus) Opera8onsmethoden ! • • nicht spannungsfrei konven8onell nicht spannungsfrei (Bassini), Marcy Mac Vay Lotheisen Shouldice (1993) onlay sublay ! spannungsfrei konven8onell spannungsfrei Lichtenstein (1996) Plug and Mesh (Rutkow) Komponentenseppara8on ! endoskopisch spannungsfrei Totale extraperitoneale Patchplas8k (TEP, 1995) Transperitoneale Patchplas8k (TAPP, 1993) Meshplas8ken (Narbenhernien) sublay inlay underlay onlay, IPOM Komponentenseppara8on (Rosen) lap IPOM inlay underlay ‣ Peritoneum • Pseudomyxoma peritonei von muzinösen Neoplasien (Appendix oder Ovar) ★ niedriggradige muzinöse Neoplasie der Appendix (LAMN) ★ muzinöses Adenokarzinom Pseudomyxoma (wenn Mukus in der freien Bauchhöhle): ★ low-­‐grade (G1) ★ high-­‐grade (G2-­‐4) ! • • ! Mesotheliom primäres Malignom ! ! Peritonealkarzinose sekundäres Malignom ! ! ! Therapie: Peritonektomie HIPEC EPIC 1 Carr NJ, Sobin LH (2010) Tumors of the appendix. In: Bosman FT, Carneiro F, Hruban RH, Theise ND (Hrsg) WHO ClassificaOon of tumors of the digesOve system, 4th ed. IARC Press, Lyon, France, S 122– 125 • Completeness of Cytoreduc8on Score ★ CC-­‐0: kein Tumor ★ CC-­‐1: verbliebene Tumorknötchen <2,5mm ★ CC-­‐2: verbliebene Tumorknötchen >2,5mm<2,5cm ★ CC-­‐3: verbliebene Tumorknötchen >2,5cm CC-­‐0 und CC-­‐1 sind anzustreben. CC ≥2 mit schlechter Prognose verbunden ! • ! Peritonealkarzinose Index <20 gute Prognose schlechte Prognose bei G3 Siegelringzellkarzinomen 1 Shugarbaker et al. ‣ Retroperitoneum • Retroperitoneales Hämatom Beckenfraktur, spontan (AK-­‐Therapie) im akuten Stadium keine OP intervenLonelle EmbolisaLon ! • Retroperitoneale Fibrose (Ormond) • primäre und sekundäre Tumoren ! -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ ! mesenchymale Leimyo-­‐, Lipo-­‐, Fibro-­‐, Rhabdomyosarkom, malignes fibröses HisLozytom (Ormond) ! Lymphome ! neuronal Paragangliom, Ganglioneurom, Neurinome, Neuroblastom ! Nebenniere Phäochromozytom, Adenome, Angiomyolipom ! Niere RCC, Nephroblastom (Wilms-­‐TU) ! Metastasen (HodenTU) Klassifika;on der Weichteiltumore (WHO) 75% an Extremitäten Differenzierung Arten adipozytäre Lipom, aty. lipom. TU, hochdiff. LipoSA, dedifferenziertes LipoSA, myxoides LipoSA myo-­‐fibroblasLsch noduläre FasziiLs, oberflächliche Fibromatose, extra-­‐abdominlle aggressive Fibromatose (Desmoid), MyxofibroSA fibrohisLozyLsch lokaler oder diffuser Riesenzelltumor der Sehnenscheide, Dermatofibrosarkoma protuberans, undiff. pleomorphes SA glalmuskulär LeiomyoSA perizytär (perivaskulär) Zerstörung >50% skelelmuslulär RhabdomyoSA vaskulär Hämangiom periph. Nervenscheide Neurofibrom, Schwannom knorpelig/knöchern unsicher Synovialom ‣ Milz • • ! • ! • • Splenomegalie > 4 x 7 x 11 cm, portale Hypertension (Zirrhose, Pfortaderthrombose, ...) ! Hypersplenismus eine oder die gesamte FunkLon (= Mauserung, Blutreservoir, Immunorgan) der Milz überschiessend; primär = BanL, sekundär: autoimmune Erkgg, portale Hypert., Infekte ... Milzruptur heute häufig konservaLv, 2-­‐zeiLge Milzruptur, Milzerhaltung, Splenektomie (siehe Folien gutarLge Erkrankungen der Leber) Läsionen Milzzyste, echte (angeborene); erworbene (Trauma) -­‐ abszess hämatogen Parasiten Echinokokkus ! Tumoren Primär Hämangiome, Sarkome sekundär Splenektomie ! • ITP (idiopathische thrombozytopenische Purpura; Mb. Werlhof) 23 Wo nach unspez. fieberha~en viralen Infekten IndikaLon bei Versagen konservaLver Therapiemassnahmen (GlukokorLkoide, AZA) • • ! Hämoly8sche Anämie ! Maligne Lymphome ! ! Komplika8on: OPSI overwhelming postspelectomy sysndrom ! Pneumokokkenimmunisierung obligat LangzeitanLbiose ebenso ! Milzerhaltende Opera8on bei Kindern mit guter Kapsel leichter druchführbar
