vom Symptom zur Diagnose Dr. Veit Mylius
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28.04.2017 Differentialdiagnose Sekundäre Kopfschmerzen 90 % www.ichd-3.org The International Classification of Headache Disorders 3rd Edition Cephalalgia 2013 Veit Mylius Klinik für Neurologie S IHS Kriterien Anamnese - COLD Character: pulsierend, drückend, stechend, Stärke ! Onset: seit wann? Zeitpunkt Localisation: frontal, occipital, holocephal, einseitig Duration: Häufigkeit, Entwicklung und Tagesverlauf RED FLAGS ? 1 28.04.2017 Weitere Charakteristika Neurologische Untersuchung Allgemeinsymptome und Temperatur Begleiterscheinungen: Foto/Phonophobie, Übelkeit, Erbrechen fokal-neurologisches Defizit (Vigilanz, Visus, Meningismus)? Autonome lokale Symptome Aura: Art, Dauer und Verhältnis zu KS (typisch: <60 (180) Minuten) Auslöser: körperliche Aktivität, Schlaf, Medikation, Höhe, SHT HWS Syndrom, NNH Klopfschmerz, Inklination, A. temporalis Lageabhängigkeit? Veränderung im Verlauf! Alter des Patienten! Therapie? sekundäre KS mit stärksten Schmerzen ➢ Paracetamol / Metamizol (Tramdol) nicht sedierend und die Blutgerinnung nicht beeinträchtigend ➢ schnelle Einweisung weitere Notfalldiagnostik in der Klinik? 2 28.04.2017 Subarachnoidalblutung Cave ! Warnkopfschmerz ➢ nach körperlicher Aktivität und Drucksteigerung ➢ Meningismus, neurologische Ausfälle, Lichtscheu, bei 50 % Bewusstseinsminderung (Hunt and Hess I-V) ➢ vegetative Dysregulation und Angst, Erbrechen I.4. Andere primäre KS mit stärksten Schmerzen Anstrengungskopfschmerz Primärer Hustenkopfschmerz Primärer KS bei körperlicher Anstrengung Primärer KS bei sex. Aktivität Primärer Donnerschlagkopfschmerz Primär stechender Kopfschmerz -> weitere bildgebende Diagnostik 3 28.04.2017 Sekundäre KS: diagnostische Kriterien A. Kopfschmerz der Kriterium C erfüllt B. Eine Erkrankung, die KS verursachen kann, wurde nachgewiesen C. Ein kausaler Zusammenhang wurde durch 2 der folgenden Kriterien nachgewiesen 1. Entwicklung im zeitlichen Zusammenhang mit der Erkrankung 2. Verschlechterung mit Verschlechterung der Erkrankung und/oder Verbesserung mit Verbesserung der Erkrankung 3. Typische Charakteristika werden erfüllt 4. Andere Beweise für den Zusammenhang bestehen -> oft wie Spannungskopfschmerz IHS 6. Vaskulär Neurologie ? D. Keine andere Diagnose der ICHD-3 trifft besser zu HWS Schleudertrauma oder Nackenschmerzen nach Frisörbesuch ? ➢ einseitige eher starke KS mit typischer Lokalisation: zervikal und occipital ➢ auch spontan, Manualtherapie ? 4 28.04.2017 Dissektion A. vertebralis oder A. carotis interna (präaurikulär) ➢ neurologische Symptome folgen meist ➢ oft bis 14 h A. vertebralis und durchschnittlich 4 Tage ACI ➢ aber auch noch nach Monaten schwangere Patientin mit KS und Sehstörungen ? Sinusvenenthrombose ➢ holocephal, drückend, durch Druckerhöhung verstärkt ➢ Sehstörungen durch Stauungspapillen ➢ und fokale Neurologie durch Ischämie oder ICB ➢ Schwangerschaft ? Thrombophilie? ➢ cMRT und Phlebographie ➢ Liquordruck erhöht ? 5 28.04.2017 Alter Patient mit KS und Sehstörungen ? Arteriitis temporalis ➢ temporale KS ➢ Sehstörungen ➢ Schmerz beim Kauen ➢ sehr starke drückende und fluktuierende Schmerzen ➢ lokaler Druckschmerz und verdicktes Gefäß ➢ ev. Sehstörungen und Schmerz beim Kauen ➢ 60 % mit Polymyalgia, Alter über 60 J ➢ BSG (10 % nicht auffällig) ➢ MRI, Biopsie (ggf. Ultraschall) ➢ Cortisontherapie mit guter Prognose IHS 5. Trauma Kopf oder HWS –Trauma, Kraniotomie Was sind die häufigsten sekundären Kopfschmerzen ? ➢ meist wie SK, oft leichtes SHT ➢ akut versus chronisch (bis oder länger als 12 Woche) ➢ innerhalb von 7 Tagen nach Unfall ➢ Posttraumatisches Syndrom ➢ Nackenschmerz und vegetative Beschwerden ➢ Bildgebung CCT, ggf. MRI, HWS Röntgen, schwierige DD ➢ prognostische Faktoren / Rechtslage ➢ frühe intensive Therapie: medikamentös und nicht-medikamentös 6 28.04.2017 subdurales/epidurales Hämatom, SAB ➢ dumpf, drückend diffus = SK ➢ auch Bagatelltraumen ➢ epidural bei temporalen und occipitalen Schädelverletzungen und subdural oft mit Latenzen 24 -72 Stunden ➢ typisch: höheres Lebensalter, C2 ➢ posttraumatisches Syndrom IHS 11. Schädel-Hals Erkrankungen und 5. Trauma IHS 7. nicht-vaskulär Können Besuche beim Neurologen Kopfschmerzen verursachen ? Zervikogene Kopfschmerzen ➢ 8 % der HWS Schleudertrauma ➢ Dysfunktion kranio-zervikaler Strukturen mit oder ohne Korrelat ➢ einseitig (seitenbetont) ➢ mittel-stark fluktuierender Dauerkopfschmerz ➢ verstärkt oder ausgelöst durch Kopfdrehung, Druckpunkte ➢ selten Begleitsymptome ➢ Bildgebung der HWS ➢ Therapie Physiotherapie, NSAID, ggf. Relaxantien oder Antidepressiva ➢Blockaden nicht notwendig 7 28.04.2017 Liquorunterdruck ➢ lageabhängig, innerhalb von 15 Min, z.T. stärkste fronto-occipitale KS ➢ postpunktionell ➢ idiopathisch ohne Trauma ➢ oder nach Trauma KS bei erhöhtem intrakraniellen Druck ➢ intrakranielle Raumforderung (z.B. Tumor 50 % KS) ➢ dumpf-drückend, phasenweiser Verlauf ➢ fokale Neurologie, Anfall ➢ liegend ➢ MRI, Myelographie (Eröffnungsdruck < 6 cm) ➢ Vermeidung bei LP, Koffein, Blutpatch, Liegen Gibt es Kopfschmerzen bei kräftigen jungen Patienten ? Idiopathische intrakranielle Hypertension (Pseudotumor cerebri) ➢ im Liegen ➢ Stauungspapille, Gesichtsfelddefekt, ev. VI Parese ➢ Sehstörung ➢ LD > 20-25 cm H2O, GF ➢ metabolische oder medikamentöse sek. Ursache, SVT ➢ Therapie nach Fokalneurologie ➢I Gewichtsreduktion, Acetazolamid, Topiramat ➢II jeden 2. Tag LP bis LD<18 cm ➢III Shunt vs. Dekompression N. opticus 8 28.04.2017 IHS 8. Substanz Können Medikamente Kopfschmerzen auslösen? Substanzen- induzierte KS ➢ NO Donatoren und PDE-Hemmer und viele Andere ➢ besonders bei Migräne und Cluster KS ➢ akute oder verzögerte Kopfschmerzen IHS 9. Infektion IHS 11. Störungen kranialer und zervikaler Strukturen Kopfschmerzen bei Infekt ? Rhinosinusitis, NNH – Entzündung ➢ oft frontaler Kopfschmerz ➢ klopfschmerzhafte Sinus, Zunahme bei Inklination ➢ Besserung innerhalb von 7 Tagen nach Therapie 9 28.04.2017 Kopfschmerzen bei Infektionen Meningitis ➢ frontale oder occipitale Betonung, Meningismus ➢ Temperatur , Krankheitsgefühl und Photophobie ➢ Mediatoren, Sensibilisierung, ICP ➢ CCT, Liquordiagnostik, ggf. HWS ➢ postencephalitische chronische Kopfschmerzen bis 18 Mo ➢ Antidepressiva IHS 10. Homöostase Kopfschmerzen bei Hypertonie ? KS bei hypertensiver Entgleisung ➢ bilaterale pulsierende Kopfschmerzen ➢ Gesichtsrötung, Unruhe, Übelkeit ➢ akute hypertensive Entgleisung (>160/120) ➢ schneller Therapieeffekt (<1 Stunde) ➢ neurologische Ausfälle ? 10 28.04.2017 IHS 10. Homöostase Höhenkopfschmerz Taucherkopfschmerz Dialyse OSAS Energiemetabolismus Elektrolyte IHS 10. Homöostase Summary Anamnese: COLD OSAS -> morgentlicher KS Dialyse -> RR Schwankungen und Hypoglykämie (Mg, P, Albumin) Energiemetabolismus (Hypoglykämie) Elektrolyte (Na und Ca) Character Onset Localisation Duration 11 28.04.2017 Red Flags für eine weitere apparative Diagnostik ? ✓ Donnerschlagkopfschmerz ✓ Neurologische Ausfälle oder Anfall ✓ Allgemeinsymptome oder Fieber ✓ morgendliches Erbrechen ✓ jeder neu aufgetretene KS der sich nicht zuordnen lässt ✓ Änderung der KS Charakteristik ✓ rezidivierende KS > 40 LJ ✓ untypische Migräne Aura Sandrini et al. Eur J Neurology 2004 Links Kopfschmerzen Hrsg. C. Gaul und C. Diener – Thieme Verlag 2016 www.ichd-3.org www.dmkg.de www.dgn.org www.headache.ch S 12
