Aufklärung und Einverständniserklärung

Aufklärung und Einverständniserklärung
für eine
Endoskopisch-retrograde CholangioPankreaticographie (ERCP)
Patient:
Name, Vorname:
_____________________________________
Geburtsdatum:
_____________________________________
PID-Nummer:
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Station/Überweisung: _____________________________________
Was ist eine ERCP?
Bei der ERCP werden die Gallenwege
(cholangio-) und das Gangsystem der
Bauchspeicheldrüse (pancreatico-) untersucht. Bei der ERCP handelt es sich
um die Kombination einer Spiegelung
(Endoskopie) des Zwölffingerdarms und
einer Röntgenuntersuchung der Gallenwege und des Bauchspeicheldrüsenganges.
Untersucht wird mit einem flexiblen
schlauchähnlichen Instrument (Endoskop), das an seiner beweglichen Spitze
mit einer Optik versehen ist, mit Hilfe
derer der Untersucher die Schleimhaut
betrachten kann. Das Endoskop wird
über ein Mundstück durch den Mund, die
Speiseröhre und den Magen bis in den
Zwölffingerdarm in Höhe der Mündung
des Gallenganges und des Bauchspeicheldrüsengganges vorgeschoben. Sie
liegen dabei zunächst auf der linken
Körperseite, später auf dem Bauch,
atmen ruhig und gleichmäßig und lassen
allen Speichel durch den Mund abfließen.
Der Hauptgallengang und der Bauchspeicheldrüsengang münden gemeinsam, umgeben von einem Schließmuskel
(Papille), in den Zwölffingerdarm. Durch
den Arbeitskanal des Endoskops wird ein
dünner Katheter vorgeschoben und in die
gemeinsame Mündung der Gallenwege
und des Bauchspeicheldrüsengangs
eingeführt. Durch diesen Katheter wird
vorsichtig Röntgenkontrastmittel in die
Gallenwege und/oder den Bauchspeicheldrüsengang eingespritzt. Gesteuert
durch das Endoskop wird der Katheter
unter Röntgendurchleuchtung so plaziert,
daß das Röntgenkontrastmittel entweder
in die Gallenwege oder in den Bauchspeicheldrüsengang oder in beide gelangt. Anschließend werden Röntgenaufnahmen dieser Gänge angefertigt. Gelingt es nicht, den gewünschten Gang
darzustellen, kann es gelegentlich erforderlich sein, die Papille mit einem Papillotom (Hochfrequenzstrom-Draht) oder
einem Nadelmesser zu eröffnen, um den
Zugang zu den Gängen zu erleichtern.
Ziel der Untersuchung ist es zum einen,
krankhafte Veränderungen der Gallenwege, des Bauchspeicheldrüsenganges
oder der Papille zu diagnositizieren.
Darüberhinaus bietet die ERCP eine
Vielzahl therapeutischer Optionen. Diese
werden durch dünne Instrumente ermöglicht, die durch einen Arbeitskanal des
Endoskops an den gewünschten Ort
vorgeschoben werden. Sie gestatten je
nach Diagnose z.B. die Entfernung von
Steinen im Gallen- oder Bauchspeicheldrüsengang (Körbchen, Ballons), die
Aufdehnung oder Überbrückung von
Engstellen (Ballons, Endoprothesen), die
Drainage von Zysten (Drainagekatheter),
die Entnahme von Gewebsproben (Biopsiezangen) oder die Eröffnung der Papille zum besseren Abfluß der Galle- und
Bauchspeicheldrüsensekrete (Papillenschnitt oder Papillotomie).
Notwendigkeit der Untersuchung:
Die Erforderlichkeit der Untersuchung bei
Ihnen wird im ärztlichen Aufklärungsgespräch mit Ihnen besprochen.
Voraussetzungen:
• Nüchternbedingungen, d.h.
mindestens sechs Stunden keine Nahrungs- oder Getränkeeinnahme
• Herausnehmbarer Zahnersatz muß
unmittelbar vor der Untersuchung entfernt werden
Beruhigungsmedikamente:
Nach Absprache mit dem untersuchenden Arzt erhalten sie zur Untersuchung
in der Regel ein beruhigendes Medikament,
kombiniert
mit
einem
Schmerzmittel. Die Medikamente werden intravenös oder intramuskulär verabreicht. Sie bewirken ggf. einen leichten
Schlaf und verhindern u.U. eine Erinnerung an die Untersuchung. Entscheidungsfähigkeit, Wahrnehmungsvermögen und Reaktionsfähigkeit werden
durch die Medikamente auch über den
Zeitpunkt des Erwachens hinaus deutlich
eingeschränkt. Deshalb müssen Sie
nach Verabreichung auch über die Dauer
der Untersuchung hinaus überwacht
werden. Sie sollten am gleichen Tag kein
 P. Leicht, Dr. J. Schirra
Auto lenken und auch keine wichtigen
Entscheidungen zu treffen haben. Nach
der Untersuchung sollte über mindestens
zwei Stunden Nahrungskarenz eingehalten werden, die je nach Ergebnis der
Untersuchung auch über längere Zeit
erforderlich sein kann. Auf Alkohol sollten sie für einen Zeitraum von 24 Stunden nach der Untersuchung völlig verzichten.
Risiken:
Häufigkeit und Schwere von Komplikationen hängen von der Art der Untersuchung ab. Grundsätzlich sind folgende,
allerdings insgesamt seltene, Komplikationen möglich:
• Medikamentennebenwirkungen,
Kontrastmittelunverträglichkeiten
• Aspiration: das Verschlucken
Mageninhalt in die Luftröhre
von
die Untersuchung nicht wieder hergestellt werden kann.
• Blutungen, insbesondere bei Eingriffen mit Durchtrennung oder Dehnung
von Gewebe (Papillotomie, Ballondilatation).
• Strahlenbelastung: Je nach Dauer
der Untersuchung und Art des Eingriffes können unterschiedlich lange
Durchleuchtungszeiten mit entsprechender Strahlenbelastung entstehen.
• Perforation: Verletzungen der Wand
von Speiseröhre, Magen, Darm oder
dse Gallenganges (Steinextraktion).
• Bauchspeicheldrüsenentzündung
(Pankreatitis), meist flüchtiger Natur,
schwere Verlaufsformen kommen jedoch vor
• Entzündung der Gallenwege (Cholangitis), eine mögliche Komplikation,
wenn der freie Abfluß der Galle durch
Besondere Risiken Ihrerseits:
• Blutgerinnungstörungen, Neigung zu Blutergüssen,
Bluterkrankheit?
ja
nein
❑
❑
• Gerinnungshemmende Medikamente (z.B. Marcumar,
Aspirin)?
ja
nein
• Künstliche Herzklappe?
❑ ❑
❑ ja ❑ nein
• Infektionserkrankung (insbesondere Gelbsucht, Tuberkulose, AIDS)?
ja
nein
❑
• Kontrastmittelallergie oder
lichkeit?
❑
Medikamentenunverträgja
nein
❑
❑
Blutungen können in aller Regel während
der Untersuchung endoskopisch gestillt
werden. Komplikationen wie ein in der
Papille eingeklemmter Stein oder eine
Perforation können auch in einer nachfolgenden Operation resultieren. Insgesamt ist die ERCP jedoch eine sichere
und effiziente Untersuchungs- und Behandlungsmethode.
In der Untersuchung vorgesehene therapeutische
Maßnahmen (vom Arzt auszufüllen):
❑ Papillotomie
❑ Steinextraktion
❑ Einlage einer Endoprothese
❑ Aufdehnung einer Stenose
❑ Drainage von Zysten
❑ Entnahme von Gewebsproben (Biopsien)
Erklärung des Patienten zur Aufklärung über die Untersuchung und Einverständnis
Frau/Herr Dr. _____________________________ hat heute mit mir auf der Grundlage dieses Aufklärungsbogens ein
Aufklärungsgespräch über die vorgesehene ERCP geführt. Sinn der Untersuchung und insbesondere mögliche Risiken
für mich wurden mir erläutert. Etwaige Fragen meinerseits nach Maßnahmen, die im Zusammenhang mit dem Eingriff
stehen, sowie nach unter Umständen erforderlichen Nebeneingriffen wurden beantwortet. Die Erläuterungen wurden in
einer für mich verständlichen Form gegeben.
Ich willige hiermit in die Durchführung einer
Endoskopisch-retrograden Cholangio-Pancreaticographie (ERCP)
bei mir/meiner/meinem __________________ ein. Ich bin einverstanden mit den oben aufgeführten vorgesehenen
therapeutischen Maßnahmen, deren Notwendigkeit, Art und Ausführung mir ausführlich erklärt worden sind. Zu medizinisch angezeigten Änderungen und Erweiterungen des Verfahrens sowie zu zusätzlichen Eingriffen, die sich unvorhergesehen im Verlauf der Untersuchung ergeben, gebe ich ebenfalls meine Zustimmung. Ich habe keine weiteren Fragen.
Anmerkungen:
Datum:
______________________
Unterschrift des Patienten bzw. der Eltern oder des/der Sorgeberechtigten
Unterschrift des Arztes, der die Einverständniserklärung entgegennimmt