state of the art
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öäz#5_04_s.26-36_state_mamaca 05.09.2005 15:19 Uhr Seite 26 DFP-Literaturstudium Mammakarzinom In Österreich erkrankt jede neunte Frau an Brustkrebs. Die Inzidenz hat zwar in den letzten Jahren zugenommen, die Mortalität jedoch abgenommen. Eine wesentliche Rolle kommt dabei den bildgebenden Verfahren zu. Ihre Aufgabe ist es, ein Mammakarzinom in einem frühen Stadium festzustellen und dadurch die Prognose zu verbessern. Von Ernst Kubista et al.* In Österreich erkranken jährlich rund 5.000 Frauen an Brustkrebs. Brustkrebs tritt meistens einseitig auf. Lediglich fünf Prozent aller Mammakarzinome sind beidseitig. Verdächtige Veränderungen bei der Inspektion und Palpation (Symptome): state of the art . Harter indolenter Knoten, 1 schlechte Verschieblichkeit . Verziehung oder Einziehung der Mamilla . Rötung und Verdickung der Haut (Orangenhaut) . Einseitige Sekretion aus der Mamilla . Ekzem der Mamilla und ein Hautödem . Einseitige Verkleinerung oder Vergrößerung einer Brust . Exulzeration . Palpable Lymphknoten Diagnoseverfahren . Inspektion: Form, Größe, Vor- wölbungen, Einziehungen, Sekretion aus den Mamillen, Veränderungen der Haut; . Palpation: Mittels bimanueller Palpation werden Homogenität und Tumore (Größe, Verschieblichkeit, Konsistenz, solitär, multiple) beurteilt. . Röntgen . Ultraschall . MRT Bei einseitiger Sekretion aus der Brust soll eine Galaktographie (Milchgangsfüllung) und eine Sekretzytologie durchgeführt werden. Bei suspekten Hautveränderungen der Brust und der Mamilla (ekzematöse Rötung) soll eine Hautstanze in Lokalanästhesie durchgeführt werden. Präoperative Diagnostik Stanzbiopsie, Feinnadelbiopsie, Aspirationszytologie Dank der verbesserten Früherkennung des Mammakarzinoms werden heute häufig suspekte Mammographieund Ultraschallbefunde erhoben, bei denen eine weitere Abklärung erforderlich ist. Bei palpablen Tumoren - in zunehmendem Maß auch bei nicht tastbaren Befunden - sollte bereits präoperativ eine histologische Abklärung erfolgen. Palpable Tumore können problemlos in Lokalanästhesie ambulant biopsiert werden. Ein erfahrener Operateur gewinnt dabei mehrere Stanzzylinder, deren Dignität schnell mittels Gefrierschnittdiagnostik bestimmt werden kann. Nicht tastbare Areale werden radiografisch- oder ultraschallgezielt gestanzt. Mittels Stanzbiopsie (= Core-Biopsie) oder Vakuumstanze werden Gewebezylinder gewonnen, die eine histologische Diagnostik erlauben. Probeexzision Dabei ist die Entnahme des gesamten suspekten Areals mit einer entsprechenden Sicherheitszone anzustreben. In gleicher Sitzung kann eine Schnellschnittdiagnose erfolgen. Eine Inzisionsbiopsie ist aus onkologischer Sicht abzulehnen. Bei subkutan gelegenen und gut tastbaren Tumoren ist die Exzision in Lokalanästhesie möglich. Nicht tastbare Tumore werden präoperativ mittels Drahthäkchen radiologisch oder ultraschallgezielt markiert. Bei Malignomverdacht und geplanter Gefrierschnittuntersuchung wird die Probeexzision üblicherweise in Allgemeinanästhesie vorgenommen. Bildgebende Diagnostik Derzeit erkrankt jede neunte Frau in Österreich im Lauf ihres Lebens an einem Brustkarzinom, wobei in den letzten Jahren zwar die Inzidenz zugenommen, die Mortalität jedoch abgenommen hat. Eine ganz wesentliche Rolle bei der Erkennung von Brusttumoren kommt den verschiedenen bildgebenden Verfahren zu. Diese ermöglichen - zusammen mit Inspektion und Palpation - in mehr als 90 Prozent der Fälle die Entdeckung einer Erkrankung der Brust. Zur Zeit werden die folgenden Verfahren für die Diagnose von Brustläsionen eingesetzt: Mammographie, Ultraschall, Magnetresonanz-Tomographie sowie die Transkutane Biopsie. 5 • 10. März 2004 © CONTRAST Symptome öäz#5_04_s.26-36_state_mamaca 05.09.2005 15:19 Uhr Seite 27 DFP-Literaturstudium Bildgebende Verfahren Mammographie Mammographische Untersuchungen werden im Rahmen der Vorsorge und zur Abklärung eines fraglichen pathologischen Befundes durchgeführt. Die Empfehlung der American Cancer Society lautet: Basismammogramm ab dem 35. Lebensjahr, KontrollMammographien zwischen dem 40. und 49. Lebensjahr in zweijährigem Abstand und ab dem 50. Lebensjahr in einjährigem Abstand. state of the art Große ScreeningStudien haben gezeigt, dass die mammographische Vorsorgeuntersuchung die Auffindungsrate von kleinen, nicht palpablen Karzinomen ganz wesentlich erhöht. Damit wird die Prognose entscheidend verbessert, die Mortalität nimmt um 30 bis 50 Prozent ab. Digitale Mammographiegeräte verfügen bereits über einen hohen technischen Standard und werden künftig die konventionellen Geräte ersetzen. 5 • 10. März 2004 2 öäz#5_04_s.26-36_state_mamaca 05.09.2005 15:19 Uhr Seite 28 DFP-Literaturstudium Ultraschall Differenzialdiagnostik Eine Ultraschall (US)-Untersuchung kann die Mammographie als Screeningverfahren nicht ersetzen. Wird sie jedoch mit Hilfe eines hochauflösenden Schallkopfes (7,5-15MHz) durchgeführt, ist sie die wichtigste Ergänzungsuntersuchung zur Mammographie. Die Ultraschall-Untersuchung ermöglicht in erster Linie die Unterscheidung von Zysten und soliden Tumoren, wird aber auch zur Differenzierung von soliden Tumoren eingesetzt (DD: Fibroadenom, Karzinom). Die häufigsten gutartigen Erkrankungen der Brustdrüse sind die Mastopathie, Zysten und Fibroadenome. Das häufigste Mammakarzinom ist das invasive ductale Karzinom und das ductale Karzinom in-situ (DCIS). Mastopathie state of the art MagnetresonanzTomographie (MRT) 3 Bei der MRT handelt es sich nicht um eine Routine-Untersu- Schnittführungen bei Brusttumoren innerhalb der Hautspaltlinien chung; sie wird indikationsbezogen durchgeführt. Hauptindikationen für die MRT der Brust sind: phisch-stereotaktischen oder sonograAbklärung von Brustimplantaten, Difphisch gesteuerten transkutanen Biopsie steht eine Methode zur Verfügung, ferenzierung von Narben beziehungsdie kostengünstiger ist und im Fall weise von Rezidiven nach chirurgieines positiven Ergebnisses die bessere schen Eingriffen, präoperatives StaPlanbarkeit der Operation ermöglicht; ging, Verlaufsuntersuchungen bei Pabei einem negativem Ergebnis erspart tienten mit hohem Karzinomrisiko sie die Operation. (unter anderem Genträger, positive Familienanamnese etc.) und Klärung Bei der Stanzbiopsie beziehungsweivon nicht eindeutigen beziehungsweise Vakuumbiopsie wird ein Gewebszyse diskrepanten klinischen, mammolinder gewonnen, der eine histologigraphischen oder sonographischen Besche Untersuchung ermöglicht. Stanzfunden. biopsien beziehungsweise VakuumbiopTranskutane Biopsie sien werden stereotaktisch-mammograDer zunehmende Einsatz bildgebenphisch oder sonographisch-handgesteuder Verfahren in der Brustdiagnostik ert mit Hilfe von automatisierten Biopführt vermehrt zur Darstellung von siepistolen oder Vakuumsystemen nicht-tastbaren Veränderungen mit durchgeführt. Stanzbiopsie und Vakufraglicher Dignität, weswegen die Notumbiopsie weisen eine hohe Genauigwendigkeit einer histologischen Abkeit auf (Fehlerrate liegt bei rund zwei klärung besteht. Mit der mammograProzent). Abb. 2a Dieser Begriff erfreut sich einer sehr großzügigen Verwendung, er wird in der Regel für uncharakteristische Brustschmerzen und Brustbeschwerden verwendet und ist die häufigste Zuweisungsdiagnose. In typischen Fällen findet sich klinisch palpatorisch ein verAbb. 1 dichtetes, knotiges, schmerzhaftes Drüsengewebe; nicht selten menstruationsabhängig. Für die histologische Unterscheidung der verschiedenen Arten der Mastopathie gibt es kein klinisches oder röntgenologisches Korrelat. Somit ist die Mastopathie weder mammographisch noch sonographisch darstellbar. Zysten Zysten entstehen durch lokale Erweiterung des Gangsystems und sind mit einem Epithel ausgekleidet. Sie sind mit klarer Flüssigkeit gefüllt und zeigen eine dünne glatte Wand. Zysten sind die häufigsten gutartigen Veränderungen der weiblichen Brust. In der Mammographie imponieren sie als glatt begrenzte Herdläsionen, im Ultraschall als echolose, glatt begrenzte Läsionen. Durch Einblutung beziehungsweise Zystenwandproliferation können sogenannte “komplizierte Zysten” entstehen. In einem solchen Fall ist eine histologische Abklärung zu empfehlen. Abb. 2b Abb. 2c Tumorlokalisation im unteren, äußeren Quadranten, Schnittführung zur Erhaltung der Brustform (Shape) 5 • 10. März 2004 öäz#5_04_s.26-36_state_mamaca 05.09.2005 15:19 Uhr Seite 30 © ALLE ABB. KUBISTA DFP-Literaturstudium Abb. 3 Abb. 3a Patientin mit Tumor von zwei Zentimeter Durchmesser, retromamillär gelegen. Fibroadenom Fibroadenome sind die häufigsten gutartigen, soliden Tumore. Sie kommen vor allem bei jungen Frauen zur Darstellung. In der Mammographie imponieren sie als glatt begrenzte, rundlich bis ovaläre Herdläsionen, die teilweise schollig verkalken. In der Sonographie imponieren sie echoarm und glatt begrenzt. Mikroverkalkungen der Brust Die Mammographie ist die einzige Methode zum Nachweis von Mikroverkalkungen. Verkalkungen der Brust sind häufig und überwiegend gutartig. Sie sind jedoch auch häufig ein früher und oft der einzige Hinweis auf einen malignen Prozess. state of the art Mammakarzinom 4 Aufgabe der bildgebenden Verfahren ist es, ein Mammakarzinom in einem frühen Stadium festzustellen und dadurch die Prognose zu verbessern. Beim Mammakarzinom unterscheidet man das duktale Karzinom in-situ (DCIS) mit einer Häufigkeit von zehn bis 30 Prozent und das häufigere invasiv duktale Mammakarzinom (60 bis 85 Prozent). Das invasiv lobuläre Karzinom ist selten (fünf Prozent). Die häufigste und typische Form des Mammakarzinoms ist die sternförmige Verdichtung (70 bis 80 Prozent), seltener unregelmäßig begrenzte Verdichtungen (20 bis 30 Prozent), sehr selten gibt es auch Karzinome mit rundlicher, glatter Oberfläche (0,5 Prozent). Die Sensitivität des bildgebenden Nachweises in einer dichten parenchymreichen Brust ist wesentlich geringer (60 bis 70 Prozent) als in einer fettreichen Brust (größer als 95 Prozent). Der “bösartige” Mikrokalk ist ein überaus wichtiger und oft der einzige Hinweis auf die Bösartigkeit einer mammographisch fassbaren Läsion. Invasive duktale Karzinome zeigen in rund 30 Prozent Verkalkungen, wesentlich häufiger ist dies beim Duktalen Carcinoma in situ der Fall (80 bis 85 Prozent). Fallgruben Die Fallgruben bei der Diagnose des Mammakarzinoms sind vielschichtig. Das häufigste Problem dabei stellt die Fehlinterpretation bildmäßig erfasster Läsionen dar. Demnach sind qualitätssichernde Faktoren in den technischen Belangen beziehungsweise bei der Fortbildung von Radiologen und radiologisch-technischem Personal ein Grundpfeiler in der optimalen Abklärung von Brustläsionen. Internationale und nationale Richtlinien unterstützen dieses Verlangen. So wurde in Österreich vor mehr als einem Jahr ein standardisiertes, in den USA bereits etabliertes, mammographisches Befunderhebungssystem (BIRAD - SYSTEM ) eingeführt. Dieses System ermöglicht eine klare und prägnante Befundung durch die Anwendung anerkannter Terminologien (Tab. 1). Die verschiedenen bildgebenden Verfahren ermöglichen eine Differenzierung von gutartigen und bösartigen Brustläsionen. Allerdings erreicht keine der Methoden, auch wenn sie kombiniert angewendet werden, 100prozentige Genauigkeit. Nach genauer Analyse der verschiedensten bildgebenden Verfahren stellt die transkutane Nadelbiopsie ein verlässliches Instrument zur Diagnosesicherung dar. Die erfolgreiche Diagnostik und Therapie des Mammakarzinoms basiert auf einer optimalen Zusammenarbeit von Radiologen, operativen Gynäkologen/Chirurgen, Pathologen, Onkologen und Strahlentherapeuten. Palpable Tumore stellen an Radiologen und Operateur geringere Anforderungen bei der präoperativen Abklärung, der intraoperativen Lokalisation und Therapie als nicht palpable, lediglich mittels bildgebender Verfahren diagnostizierte Veränderungen. Auch die Beurteilung der Resektionsgrenzen im Gefrierschnitt palpabler Tumore ist meistens einfacher durchzuführen als bei nicht palpablen Veränderungen. Mikrokalkareale sind meist ein Hinweis auf das Vorliegen eines intraduktalen Karzinoms (DCIS). Oft sind die Veränderungen beim DCIS mammographisch kleiner als in der definitiven Histologie; sie werden intraoperativ häufig in ihrer Ausdehnung unterschätzt. Speziell beim DCIS sind die Resektionsränder jedoch von besonderer Bedeutung für die Lokalrezidivrate.DCIS ohne Mikroverkalkung stellen besonders hohe Anforderungen an die Diagnostik. 5 • 10. März 2004 öäz#5_04_s.26-36_state_mamaca 05.09.2005 15:19 Uhr Seite 31 DFP-Literaturstudium Auch die parenchymreiche und somit dichte Brust stellt Probleme in der radiologischen Diagnostik dar. Jüngere Frauen und Frauen unter klassischer Hormonersatztherapie zeigen zumeist eine diffuse Parenchymverdichtung. Dies kann ein Grund dafür sein, warum kleinere Läsionen oft spät diagnostiziert werden. Nicht palpable Läsionen müssen präoperativ markiert werden, damit intraoperativ der zu exzidierende Bezirk lokalisiert werden kann. Markierungen erfolgen meist an der auf dem Bauch liegenden Patientin mit komprimierter Brust, sodass hier gegenüber der Operation andere topographische Verhältnisse herrschen. Darüber hinaus kann auch bei völlig korrekter Lage die Drahtmarkierung bis zur Operation dislozieren. Deswegen ist die Markierung der Resektionshöhle mittels Metallclips unbedingt erforderlich. Eine postoperative Kontrollmammographie bei suspektem Erstbefund und negativer Histologie sollte im Abstand von drei bis sechs Monaten jedenfalls erfolgen. Bei positiver Histologie dient die Clipmarkierung der Therapieplanung für die Strahlentherapeuten.Intraoperativ sollte jedes Exzidat unbedingt topographisch für den Pathologen markiert werden. Dies erfolgt einfach mittels mehrer geknüpfter Fäden am Resektat und entsprechender Erklärung auf der histologischen Zuweisung. Anhand dieser Informationen kann der Pathologe dem Operateur die jeweiligen Resektionsränder korrekt beschreiben. Eine onkologische Fallbesprechung gemeinsam mit den einzelnen für Diagnose und Therapie verantwortlichen Spezialisten sollte obligat sein. Hierbei können wichtige Informationen ausgetauscht und die Therapie konsensuell festgelegt werden. Systemische Therapie Die adjuvante Therapie des Mammakarzinoms erfolgt nach den Richtlinien der St. Gallen Konsensus Konferenz von 2003, welche zwischen zwei Altersgruppen, zwei Risikogruppen und nach dem Hormonrezeptor-Status unterscheidet. Als Prognosekriterien gelten Nodalstatus, Tumorgröße, Grading, Hormonrezeptoren und Alter (jünger/älter als 35 Jahre). Alle nodalpositiven Patientinnen gelten als HochrisikoPatientinnen. Bei der Chemotherapie kommen Polychemotherapie-Schemata zum Einsatz. Zumeist werden anthrazyklinhältige Kombinationen eingesetzt. BI-RADSTM-Klassifikation* Kategorie Bewertung Empfehlung 1 Negativ Routine-Screening 2 Gutartiger Befund Routine-Screening 3 Wahrscheinlich gutartiger Befund Follow-up in kurzem Intervall, um Stabilität der Veränderung sicherzustellen (Karzinomrate unter einem Prozent) 4 Suspekte Veränderung Transcutane Nadelbiopsie indiziert *) 5 Hochgradiger Verdacht auf Bösartigkeit Indikation für operative Intervention *) oder operative Intervention * www.birads.at 5 • 10. März 2004 Tab. 1 state of the art Östrogenrezeptor (ER) und Progesteronrezeptor (PgR) gelten prognostisch als gleichwertig. 5 öäz#5_04_s.26-36_state_mamaca 05.09.2005 15:19 Uhr Seite 32 DFP-Literaturstudium Abb. 4b Abb. 4a Patientin postoperativ mit Prothese links und Augmentation mit 100cc rechts. state of the art Anthrazykline haben gegenüber der CMF-Chemotherapie signifikante Verbesserungen bezüglich des krankheitsfreien Überlebens und des Gesamtüberlebens gezeigt (EBCTCG-MetaAnalyse). Die Rolle der Taxane in der adjuvanten Therapie wird nach wie vor widersprüchlich beurteilt. Während einige Studien Vorteile für Taxan-hältige Schemata (CALGB 9344, Nabholtz, Bonnetere, Jassem) zeigen, konnten andere Studien dies nicht bestätigen (NSABP 28, Biganzoli, Carmichael). Beim St. Gallen Konsensus 2003 konnte keine einheitliche Stellungnahme zum Einsatz von Taxanen in der adjuvanten Therapie erzielt werden. 6 Trastuzumab (Herceptin®) soll adjuvant nur im Rahmen von Studien bei Her2-neu+++ oder FISH-positiven Tumoren eingesetzt werden. Außerhalb von Studien ist dieses Präparat nur im metastasierten Stadium des Mammakarzinoms registriert. Operative Therapie des Mammakarzinoms Im Jahr 2000 wurden in Österreich 5.654 Brustkrebsoperationen durchgeführt. Bei 2.296 (41 Prozent) Frauen wurde eine Radikaloperation durchgeführt, bei 3.360 (59 Prozent) konnte brusterhaltend operiert werden. Entscheidend für die Möglichkeiten der Tumorchirurgie sind 1. die Größe des Tumors 2. Lage des Tumors in der Brust 3. die Größe der Brust. Aus onkoplastischer Sicht sollte noch zusätzlich die Form der Brust und die Symmetrie zur kontralateralen, gesunden Seite sowie die Konsistenz nach möglicher Brustrekonstruktion beachtet werden. Faktoren, die immer gegen eine brusterhaltende Therapie sprechen, sind das multizentrische und das inflammatorische Karzinom. 1. Größe des Tumors Auch bei größeren Tumoren ist es heute möglich, durch präoperative systemische Therapie die Rate der brusterhaltend operablen Tumoren deutlich zu vergrößern. Es sollte jedoch immer das ursprüngliche Tumorbett (Clipmarkierung vor systemischer Therapie !) exzidiert werden, um mögliche vorhandene Tumorzellnester zu entfernen. Durch die präoperative Therapie kann nun meist aber der Sicherheitssaum um den Tumor kleiner gewählt werden, sodass häufiger brusterhaltend operiert werden kann. 2. Lage des Tumors in der Brust Optimale operative Bedingungen ergeben sich bei kleinem Tumor und relativ großer Brust. Die Schnittführung erfolgt entweder entlang der Hautspaltlinien oder bei gesamter Quadrantektomie unter Mitentfernung einer größeren Hautspindel (Abb. 1). Auch ungünstige Tumorlokalisationen in den kaudalen Quadranten können durch geeignete Schnittführung ohne stärkere Veränderungen der Brustform operiert werden (Abb. 2). Abb. 4c 3. Die Größe der Brust Hier liegen sicherlich eindeutige Limitationen für die brusterhaltende Therapie. Wie in Abb. 3 zu erkennen ist, bedeutet für eine sehr kleine Brust bereits ein Tumor von rund zwei Zentimetern Durchmesser eine Indikation für eine Ablatio. In diesem Fall wurde die Rekonstruktion mittels Prothese und angleichender Augmentation auf der kontralateralen Seite vorgenommen. Axilladissektion Die axilläre Dissektion ist nach wie vor ein wichtiger Prognoseparameter. Lymphknoten-negative Patientinnen haben wesentlich bessere Heilungschancen. Außerdem wird die systemische Therapie ebenfalls dem Lymphknotenbefall angepasst; auch die Strahlentherapie der Abflusswege hängt vom Befall der axillären Lymphknoten ab. Eine vollständige axilläre Dissektion beinhaltet die Entfernung des Lymphknotenfettgewebes im Dreieck zwischen Vena axillaris, Thoraxwand und Musculus latissimus dorsi. 5 • 10. März 2004 öäz#5_04_s.26-36_state_mamaca 05.09.2005 15:19 Uhr Seite 34 DFP-Literaturstudium als erste Wahl anzusehenden brusterhaltenden Therapie (BCT) ermöglicht, da durch eine postoperative Radiotherapie (RT) das Lokalrezidivrisiko gegenüber einer brusterhaltenden Operation ohne Radiotherapie um den Faktor 3-4 gesenkt werden kann (von bis zu 40 Prozent auf maximal zehn Prozent). Abb. 6 Tangential zur Thoraxwand gelegene Bestrahlungsfelder Infraklavikuläre Lymphknoten werden nur in Ausnahmefällen entfernt. Bei dieser Operation sollen die Hauptgebilde der Axilla, der Nervus thoracicus longus und der Truncus thoraco-dorsalis mit seinen Nebenästen geschont werden. Trotzdem hat eine vollständige axilläre Lymphadenektomie eine Morbiditätsrate von bis zu 15 Prozent hinsichtlich Bewegungseinschränkung des Armes, Schmerzen im Operationsgebiet und dem postoperativen Lymphödem, das oft noch nach vielen Jahren auftreten kann. state of the art Die Methode der Wächterlymphknotenbiopsie bei Tumoren bis zu zwei Zentimetern Durchmesser und klinisch negativen axillären Lymphknoten hat sich als echte Alternative entwickelt. Mit der Markierung des ersten Lymphknotens in der Axillas (Wächterlymph- 7 Sentinelwächterlymphknoten knoten) durch Patentblau oder durch Isotope (Technetium 99) gibt es die Möglichkeit, diesen Lymphknoten gezielt aufzusuchen. Sind sowohl die intraoperative Gefrierschnittbestimmung dieses Lymphknotens als auch die postoperative histologische Sicherung negativ, kann auf eine weitere vollständige axilläre Dissektion verzichtet werden. Die Morbidität in der Axillarregion und in der Schulter und bezüglich des Lymphödems ist dabei äußerst gering (Abb. 5). Bei multizentrischen Tumoren oder nach neoadjuvanter Chemotherapie ist dieses Verfahren noch nicht etabliert. Strahlentherapie beim Mammakarzinom Die wichtigste Indikation zur Strahlentherapie bei Brustkrebspatientinnen ist die Nachbestrahlung im Rahmen brusterhaltender Therapiekonzepte. In mehreren randomisierten Studien konnten für Frühstadien des invasiven duktalen Mammakarzinoms gleiche Überlebensraten nach radikaler Mastektomie sowie nach brusterhaltender Operation mit nachfolgender Strahlentherapie gezeigt werden. Eigentlich hat erst die StrahAbb. 5 lentherapie den Durchbruch der nun Vielfach besteht die Meinung, dass durch die Strahlentherapie primär nur die Lokalrezidivrate günstig beeinflusst wird. Tatsächlich haben aber Patientinnen mit einem Lokalrezidiv eine wesentlich schlechtere Prognose. Zumindest bei mastektomierten Patientinnen konnte ein positiver Einfluss der Strahlentherapie auf Fernmetastasierung und Überleben bereits nachgewiesen werden. Das Risiko, ein Lokalrezidiv zu erleiden, wird nach dem Vorhandenoder Nichtvorhandensein bestimmter Risikofaktoren abgeschätzt. Niedriges Alter (< 40) ist in der Literatur der wichtigste Faktor, der das Auftreten eines lokalen Rezidivs begünstigt. Als weitere Risikofaktoren werden auch die Tumorgröße, befallene axilläre Lymphknoten sowie ein niedriges histopathologisches Tumorgrading angeführt. In vielen retrospektiven Studien über Patientinnen mit einer brusterhaltenden Therapie wurde ein erhöhtes Lokalrezidivrisiko vor allem bei Vorhandensein einer extensiven intraduktalen Komponente (EIC) angegeben. Als wichtigster therapeutischer Faktor für die Entstehung eines Lokalrezidivs ist der Resektionsrand (RR) anzusehen, da in unmittelbarer Umgebung des Tumors in einem höheren Prozentsatz Tumorzellen nachgewiesen werden können. Bestrahlungstechnik Die am meisten verbreitete Bestrahlungstechnik im Rahmen der brusterhaltenden Therapie erfasst die gesamte Brust über zwei opponierende, tangential zur Thoraxwand gelegene Bestrahlungsfelder (= Tangenten oder Tangentialfelder, Abb. 6). Der mitbestrahlte Anteil der Lunge in den axialen CTSchnittbildern sollte möglichst klein gehalten werden. Bei linksseitigen Karzinomen muss auch auf die Schonung des Herzens geachtet werden. Zur Verringerung des Lokalrezidivrisikos erscheint - besonders bei positivem oder knappem Resektionsrand - eine Dosis- 5 • 10. März 2004 öäz#5_04_s.26-36_state_mamaca 05.09.2005 15:19 Uhr Seite 35 DFP-Literaturstudium operative Strahlentherapie) zum Einsatz. Bei diesen Behandlungskonzepten ist vor allem auch eine hervorragende interdisziplinäre Zusammenarbeit essentiell, um eine richtige Patientenselektion zu ermöglichen; aber auch um Fallgruben - wie beispielsweise den geographic miss - zu vermeiden. Prognosekriterien Niedriges Risiko Mittleres und hohes Risiko Nodalstatus Negativ Negativ und nodal positiv Tumorgröße Bis 2 cm Ab 2 cm Grading G1 G2 und G3 Hormonrezeptoren ER u./o. PgR positiv ER u/ PgR positiv oder negativ Alter Unter 35 Jahre über 35 Jahre Bestrahlung der Thoraxwand nach Mastektomie Einteilung in Risikogruppen: Risiko Prämenopausal Postmenopausal Niedriges Risiko Tamoxifen oder nihil Tamoxifen/ Anastrozol oder nihil Mittleres und hohes Risiko GnRH Analogon oder Ovarektomie + Tamoxifen oder CHT Tamoxifen +/- GnRH Analogon oder Ovarektomie oder Tamoxifen oder GnRH Analogon oder Ovarektomie Tamoxifen/ Anastrozol* oder CHT Tamoxifen/ Anastrozol* Nach Mastektomie bei einer Patientin mit einem T3- oder T4-Tumor ist eine Bestrahlung der Thoraxwand ebenfalls über tangentiale Felder, die sich prinzipiell nicht von jenen bei einer brusterhaltenden Therapie unterscheiden, angezeigt. Adjuvante systemische Therapie bei nodal negativen, ER u./o. PgR positive Patientinnen Risiko Praemenopausal Postmenopausal Niedriges Risiko Nihil Nihil Mittleres und hohes Risiko CHT CHT Adjuvante systemische Therapie bei nodal negativen, ER u./o. PgR negativen Patientinnen Risiko Praemenopausal Postmenopausal Mittleres und hohes Risiko CHT Tamoxifen +/- GnRH Analogon oder Ovarektomie oder (GnRH Analogon oder Ovarektomie + Tamoxifen +/- CHT in Studien) CHT Tamoxifen/ Anastrozol* oder Tamoxifen/ Anastrozol* *Anastrozole bei Kontraindikation und Unverträglichkeit gegen Tamoxifen aufsättigung (Boost) sinnvoll. Auch bei Patienten mit negativem Resektionsrand zeigten randomisierte Studien, dass eine Dosisaufsättigung im Bereich des Tumorbettes, wo der höchste Anteil verbliebener Tumorzellen vermutet wird, wirksam ist. Der Boost kann über ein zusätzliches Strahlenfeld oder in Form von interstitiellen Implantationen appliziert werden. Unabhängig von der vorhandenen Technik ist es für den eher kleinvolumigen Boost wichtig, dass das ehemalige Tumorbett vom Operateur mit Metallclips markiert wird, um dem Strahlentherapeuten das Auffinden zu ermöglichen. Einige Studien konnten zeigen, dass - wird eine solche Markierung nicht durchgeführt - es in bis zu 60 Prozent der Fälle zu einem sogenannten “geographic miss” kommen kann, der letztendlich zu einer Bestrahlung an einer falschen Stelle führt. Da das Auf- 5 • 10. März 2004 Tab. 2 treten eines Lokalrezidivs zu 80 bis 90 Prozent in unmittelbarer Nähe des ursprünglichen Tumorbettes zu erwarten ist, werden in jüngster Zeit im Rahmen von Studien auch Bestrahlungskonzepte verwirklicht, die nicht mehr die ganze Brust umfassen. Eine solche Partialbrustbestrahlung hat nur noch das ursprüngliche Tumorbett mit einem Sicherheitsabstand als Zielgebiet. Aufgrund des wesentlich kleineren Bestrahlungsvolumens kann es in einem deutlich kürzeren Zeitabschnitt appliziert werden (vier bis fünf Tage statt fünf bis sieben Wochen). Dadurch kann eine Terminkollision mit einer eventuell gleichfalls geplanten Chemotherapie vermieden und die Gesamtbehandlungsdauer deutlich verkürzt werden. An Bestrahlungstechniken kommen hierfür Teletherapie, als auch verschiedene Brachytherapiemethoden oder auch eine IORT (intra- Bestrahlung der regionären Lymphstationen Vielfach wird eine Bestrahlung der Axilla bei metastatischem Befall von ≥4 axillären Lymphknoten oder extrakapsulärer Tumorausbreitung empfohlen. Wenn eine Lymphknotenbestrahlung angezeigt ist (ob für die Supraklavikularregion, den axillären Level III oder die gesamte Axilla), sollten die geplanten Dosen auf das Ausmaß der Dissektion abgestimmt werden. Die Indikationsstellung erfolgt individuell, wobei das geschätzte Lokalrezidivrisiko und die zu erwartende radiogene Morbidität gegeneinander abzuwiegen sind. *) Univ. Prof. Dr. Ernst Kubista: AKH Wien, Universitätsklinik für Frauenheilkunde, Klinische Abteilung für Spezielle Gynäkologie; Univ. Prof. Dr. Michael Seifert, Univ. Prof. Dr. Thomas Helbich: AKH Wien, Universitätsklinik für Radiodiagnostik, Chirurgisches Röntgen; Univ. Prof. Dr. Alexandra Resch: AKH Wien, Universitätsklinik für Strahlentherapie, Klinische Abteilung für Brachytherapie Kontakt: Univ. Prof. Dr. Ernst Kubista; Tel. 01/40 400/ 28 81; Fax-DW: 01/40 66 749; e-mail: [email protected] Lecture Board: Univ. Prof. Dr. Wolfgang Seitz, AKH Wien, Universitätsklinik für Strahlentherapie, Klinische Abteilung für Brachytherapie; Univ. Prof. Dr. Teresa Wagner, AKH Wien, Universitätsklinik für Frauenheilkunde Wien, Klinische Abteilung für Spezielle Gynäkologie Univ. Prof. Dr. Georg Wolf, AKH Wien, Universitätsklinik für Radiodiagnostik, Chirurgisches Röntgen Herausgeber: Klinische Abteilung für Spezielle Gynäkologie, Universitätsklinik für Frauenheilkunde, Allgemeines Krankenhaus in Kooperation mit der Universitätsklinik für Strahlentherapie und der Universitätsklinik für Radiodiagnostik Diesen Artikel finden Sie auch im Web unter www.arztakademie.at state of the art Prognosefaktor 8
