KAI Berlin 2016
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Sondenmanagement -Leicht gemacht- KAI Berlin 2016 Danuta Borde Unterschiedliche Indikationen bei der Versorgung mit Sondennahrung 2 10/2016 Sondenmanagement - DB Inhalt Bedarfsberechnung Gesamtenergiebedarf Berechnung gemäß DGE-Referenzwerte: Grundumsatz x körperliche Aktivität (PAL) = Energieumsatz PAL = physical activity level PAL - Werte (nach MDS 2014) bettlägerig leichte Aktivität mittlere Aktivität schwere Aktivität schwerste Aktivität 4 10/2016 Sondenmanagement - DB 1,2 1,4 – 1,5 1,6 – 1,7 1,8 – 1,9 2,0 – 2,4 Gesamt-Energiebedarf für immobile Patienten mit Krankheitsstress Gesamt-Energiebedarf = Grundumsatz x Stressfaktor (führende Diagnose) 5 10/2016 Sondenmanagement - DB Stressfaktoren leichter Stress: • • • • • • chronische Krankheiten mit Komplikationen (Leberzirrhose, COPD, Tumor) Rekonvaleszenz nach großem operativen Eingriff (z.B. Schenkelhalsfraktur) leichter Dekubitus leichtes Fieber (bis 39oC) mäßiger Stress: • • • 1,4 – 1,6 große, tiefe Wunden (Dekubitus Grad III + IV) schwere Infektion, schweres Fieber (über 39oC) Polytrauma mit septischen Komplikationen 1,7 – 2,0 schwerer Stress: • • • 6 1,1 – 1,3 Schädelhirntrauma Knochenmarkstransplantation schwere Verbrennungen 10/2016 Sondenmanagement - DB Berechnungsbeispiel Patient mit Dekubitus Grad IV. Immobil, 72 Jahre, 60 kg, 1,78 m Gesamtenergiebedarf: 1200 kcal (Grundumsatz) x 1,6 (Stressfaktor) Es ist kritisch zu bewerten, dass in der = 1920 kcal (ca. 32 kcal/kg KG/Tag) MDS-Grundsatzstellungnahme lediglich der Aktivitätsfaktor aufgeführt ist. Krankheit / Stressfaktor wird dabei möglicherweise nicht ausreichend berücksichtigt! 7 10/2016 Sondenmanagement - DB Stellungnahme des MDS zum Gesamtenergiebedarf Alle genannten Schätzungen des Energiebedarfs dienen lediglich der groben Orientierung, da enorme individuelle Unterschiede bestehen können. Insbesondere demente Menschen mit einem gesteigerten Bewegungsdrang haben einen deutlich erhöhten Energiebedarf. Regelmäßige Gewichtskontrollen bieten daher einen Anhaltspunkt dafür, inwieweit die aufgenommene Energiemenge dem individuellen Bedarf entspricht. 8 10/2016 Sondenmanagement - DB Empfehlungen zur Eiweißzufuhr bei stabiler Stoffwechsellage 9 Erwachsene < 65 J. 0,8g / kg KG / Tag Erwachsene > 65 J. ca. 1,0g / kg KG / Tag Beispiel: Patient 66 Jahre, 182 cm, 78 kg Bedarf: 1,0g x 78kg = 78g Eiweiß / Tag 10/2016 Sondenmanagement - DB Veränderter Eiweißbedarf bei Krankheiten (g/kg & kg/Tag) erniedrigt chronische Niereninsuffizienz, Prädialyse 0,6 –0,8 leicht erhöht oberflächliche Wunde (Dekubitus Grad II) leichte Infektion, kleinere OP 1,1 – 1,2 Niereninsuffizienz & Hämodialyse Niereninsuffizienz & Peritonealdialyse 1,2 – 1,4 1,2 – 1,5 mäßig erhöht tiefere Wunde (Dekubitus Grad III) größere OP, Skelettmuskelverletzungen ca. 1,5 stark erhöht sehr große, tiefe Wunde (Dekubitus Grad IV) Rehabilitation nach Unterernährung Tumorerkrankungen bis zu 2,0 10 10/2016 Sondenmanagement - DB Flüssigkeitsbedarf Richtwerte für Gesunde: 19 – 50 Jahre > 51 Jahre 35 ml / kg KG / Tag 30 ml / kg KG / Tag (DGE 2012, MDS 2014) Erhöhter Bedarf: Fieber (pro 1°C zusätzlich 10 ml/kg KG/Tag) Diarrhoe, Erbrechen, Fisteln, Schwitzen, Drainagen, erhöhte Mobilität, erhöhte Atmungsintensität, hohe Umgebungstemperatur, hohe Protein- oder Kochsalzzufuhr Restriktion: Leberinsuffizienz mit Aszites Niereninsuffizienz Herzinsuffizienz 11 10/2016 Sondenmanagement - DB Inhalt • Durchführung der medizinisch enteralen Ernährung • Pflegehinweise Planung der medizinisch enteralen Ernährung 1. Wer braucht medizinisch enterale Ernährung? 2. Wie soll die Zufuhr erfolgen? Oral oder per Sonde? 3. Mit welchem Substrat soll ernährt werden? Grunderkrankung berücksichtigen. 4. Welcher Energie-, Eiweiß- und Flüssigkeitsbedarf liegt vor? 5. Wie soll die Sondennahrung appliziert werden? Einschleichschema beachten. 13 10/2016 Sondenmanagement - DB Applikationswege der medizinisch enteralen Ernährung oral Trinknahrung gastral duodenal jejunal 14 10/2016 Sondenmanagement - DB Sondennahrung Der Applikationsweg der Sondennahrung hängt von der voraussichtlichen Dauer der medizinisch enteralen Ernährung ab! nasale Sonden perkutane Sonden < 20 – 28 Tage im Magen 15 10/2016 > 20 – 28 Tage im Dünndarm im Magen PEG Sondenmanagement - DB im Dünndarm PEG/J DGEM-Leitlinie 2013 Künstliche Ernährung im ambulanten Bereich Empfehlungen zu Nahrungsprodukten Für die ausschließliche und langfristige heimenterale Ernährung und für die orale Ernährung sollen vollständig bilanzierte Trink- bzw. Sondennahrungen verwendet werden, da diese in ihrer Zusammensetzung den D-A-CH-Empfehlungen entsprechen und den EU-Richtlinien genügen. A; starker Konsens Selbst zubereitete Sondennahrungen nicht verwenden! • Hygienisch bedenklich • Unausgewogenes Nährstoffprofil • Erhöhte Verstopfungsgefahr der Sonde • Zusätzlicher Zeitaufwand bei qualitativ schlechterer Versorgung! 16 10/2016 Sondenmanagement - DB Auswahl der Sondennahrung gemäß DGEM-Leitlinie 2013 eingeschränkte Verdauungsund Resorptionsleistung normale Verdauungsund Resorptionsleistung hochmolekular mit LCT mit / ohne Ballaststoffe hochmolekular mit MCT ohne Ballaststoffe Ballaststoffe standardmäßig einsetzen! 17 10/2016 Sondenmanagement - DB niedermolekular mit MCT ohne Ballaststoffe sog. Oligopeptiddiät Auswahl der Sondennahrung Erkrankungen des Patienten beachten! Beispiele: Flüssigkeitsrestriktion: hochkalorisch (≥ 1,2 kcal / ml) Niereninsuffizienz: eiweiß-/elektrolytreduziert dialysepflichtige Niereninsuffizienz: eiweißreich / elektrolytreduziert (drohende) Sarkopenie eiweißreich (> 20 Energie% Eiweiß) Milcheiweißintoleranz/-allergie mit Sojaeiweiß Stenosen, Divertikulitis ballaststofffrei 18 10/2016 Sondenmanagement - DB Kostaufbau mit Sondennahrung Magen: 3 - 4 Tage Dünndarm: 5 - 6 Tage Die individuelle Verträglichkeit der Substratmenge muss berücksichtigt werden! Bei Maldigestion / Malabsorption oder nach langer Nahrungskarenz (z.B. nach langer parenteraler Ernährung) Beginn mit ca. 25 ml/h und tägliche Steigerung um 25 ml. 19 10/2016 Sondenmanagement - DB DGEM-Leitlinie 2013 Künstliche Ernährung im ambulanten Bereich Empfehlungen zum Kostaufbau Der Beginn der enteralen Ernährung kann bereits wenige Stunden nach Anlage einer PEG ohne Risiko erfolgen. A; starker Konsens In der Flocare PEG-Bedienungsanleitung wird empfohlen: Ernährungsbeginn kann 1 Stunde nach einer komplikationslosen PEG-Anlage erfolgen, vorzugsweise jedoch erst nach 6–8 Stunden nach der PEG-Anlage, um eine Peritonitis zu vermeiden. Ein stufenweiser Kostaufbau mit einer adäquaten Flüssigkeitsmenge (30-40 ml/kg Körpergewicht/Tag) und Ballaststoffen sollte angestrebt werden. B; starker Konsens 20 10/2016 Sondenmanagement - DB Empfehlungen zum Kostaufbau • Kontinuierliche Gabe zu Beginn empfohlen. • Je länger die Nahrungskarenz vor Sondenanlage, umso langsamer. • Je schlechter AZ / EZ des Patienten, umso langsamer. • Steigerung der Nahrungsmenge nur bei guter Verträglichkeit. • Bei Unverträglichkeiten auf die zuletzt gut vertragene Dosierung zurück. • Je nach gastrointestinaler / metabolischer Toleranz unterschiedlich schnell. • Möglichst Nahrungspausen von mehreren Stunden bzw. Nachtruhe. • Evtl. Bolusgabe erst nach erfolgtem Kostaufbau. 21 10/2016 Sondenmanagement - DB Applikationsart Kontinuierlich (ml Substrat / Stunde) Kann bei gastraler Applikation Muss bei duodenaler / jejunaler Applikation Gabe von Sondennahrung in den Dünndarm nur mit Ernährungspumpe! 22 10/2016 Sondenmanagement - DB Applikationsart Bolus (bis ca. 250 ml) nur bei gastraler Applikation nur bei erhaltener Verdauungsleistung Ernährungspumpe genaue Dosierung 23 10/2016 Schwerkraft ungenaue Dosierung Sondenmanagement - DB Spritze evtl. zu schnelle Applikation, Hygiene fraglich Bolusapplikation mittels Ernährungspumpe Menge in ml Ernährungspausen Zeit in Std. 2 4 6 8 10 12 Die benötigte Gesamtmenge kann in kleinen Nahrungsportionen - über den Tag verteilt mit definierten Pausen verabreicht werden. 24 10/2016 Sondenmanagement - DB Dokumentation Zugeführte Menge der Trink- oder Sondennahrung dokumentieren! Der Anteil freier Flüssigkeit in Trink- oder Sondennahrungen muss in die Flüssigkeitsbilanzierung aufgenommen werden. Ca. 80 % Je höher die Energiedichte, umso niedriger der Wassergehalt! (bei hochkalorischer Nahrung 71% bei 2 kcal/ml) 25 10/2016 Sondenmanagement - DB Inhalt • Durchführung der medizinisch enteralen Ernährung • Pflegehinweise DGEM-Leitlinie 2013 Künstliche Ernährung im ambulanten Bereich Pflege und Umgang mit der Sonde Die Sondeneintrittsstelle sollte regelmäßig und sorgfältig beobachtet, wie eine Wunde behandelt und in den ersten 5–7 Tagen unter aseptischen Bedingungen verbunden werden. B; starker Konsens Bei abgeheilter Wunde und reizlosen Wundverhältnissen kann der Verbandswechsel 2-mal wöchentlich erfolgen C; starker Konsens oder – im Ermessen des Arztes – ganz auf einen Verband verzichtet werden. KKP; starker Konsens Die PEG-Sonde soll anfänglich adaptiert an die Bauchwand mit geringem Spiel fixiert werden. Eine PEG soll regelmäßig mobilisiert werden. KKP; starker Konsens 27 10/2016 Sondenmanagement - DB Pflegehinweise für die Flocare-PEG Verbandwechsel bei neu gelegter PEG: nach Bedarf, mindestens täglich. Nach einer Woche bei reizlosen Verhältnissen: alle 2-3 Tage. Sonde täglich mind. 1,5 cm im Stoma aufwärts und abwärts mobilisieren und 180° um die Achse drehen. Stomabereich täglich kontrollieren. Bei Rötungen oder Reizungen den Arzt kontaktieren. Bei reizlosen Verhältnissen an der Einstichstelle ist ein Wundverband nicht nötig. Nach dem Duschen oder Baden immer einen Verbandswechsel durchführen. 28 10/2016 Sondenmanagement - DB Verbandswechsel einer PEG-Sonde Desinfektionsmittel die den Polyvidon-IodKomplex, z.B. Betaisadonna®, Braunol® oder Octinisept®, enthalten, dürfen nicht verwendet werden. Diese können das Material schädigen. Zur Reinigung empfehlen wir Polyhexanidhaltige Lösungen, z.B. Prontosan®, Prontosan C® 29 10/2016 Sondenmanagement - DB Pflegehinweise einer PEG-Sonde Spülen der Sonde Spülen mit 20-40 ml Wasser (lauwarm) • vor und nach jeder Nahrungsgabe • vor und nach jeder Medikamentengabe • nach längerer Nahrungspause 30 10/2016 Sondenmanagement - DB Flocare PEG/J-Bengmark-Sonde Pflegehinweise Verbandswechsel wie bei PEG • Sonde im Stoma aufwärts und abwärts mobilisieren (mind. 1,5cm) . Sonde nicht drehen! • Auf festen Sitz des Y-Konnektors in der Sonde achten • Medikamentengabe nur über seitlichen Y-Konnektor • Spülen des Ernährungskonnektors wie bei der PEG • Nahrungsgabe nur über Pumpe 31 10/2016 Sondenmanagement - DB Button Pflegehinweise Pflege -Stoma regelmäßig auf Rötungen, Schwellungen, Entzündungen kontrollieren. - Ballonvolumen 1 x wöchentlich kontrollieren. - Ballonblockung mit 5 ml Wasser. - Button an externer Halteplatte 1 x täglich im Stoma drehen (1/4 Drehung). - Vor und nach jeder Substratzufuhr bzw. Medikamentenapplikation mit 10 - 20 ml Wasser spülen. - Bei reizlosen Hautverhältnissen Verband nicht nötig. 32 10/2016 Sondenmanagement - DB Lokale PEG-Komplikationen Hinweis: Therapeutische Maßnahmen nur in Absprache mit dem behandelnden Arzt und dem zuständigen Wundexperten! 33 10/2016 Sondenmanagement - DB DGEM-Leitlinie 2013 Künstliche Ernährung im ambulanten Bereich Organisation der enteralen Ernährung Die heimenterale Ernährung sollte standardisiert und koordiniert möglichst durch ein interdisziplinäres Ernährungsteam erfolgen, weil dadurch die Qualität der Maßnahmen erhöht, die Komplikationsraten reduziert und somit ein entscheidender Beitrag zur Verbesserung der Lebensqualität der Patienten und zur Kosteneffizienz der Maßnahmen erreicht werden kann. B; starker Konsens 34 10/2016 Sondenmanagement - DB Inhalt • Komplikationsprophylaxe Komplikationsprophylaxe 1. Gastrointestinale Komplikationen 2. Aspiration 3. Mechanische Komplikationen 4. Stoffwechselkomplikationen 36 10/2016 Sondenmanagement - DB Diarrhoe - applikationsbedingt Mögliche Ursache Maßnahme zu schneller Kostaufbau Laufrate bzw. Nahrungsmenge reduzieren, auf zuvor tolerierte Menge zurückgehen zu kalte Nahrung auf Zimmertemperatur erwärmen Bolusgabe oder zu schnelle Applikation bei Dünndarmsonde nur kontinuierliche und evtl. langsamere Flussrate (max. 120 - 150 ml/h) fehlende Ballaststoffe ballaststoffhaltige Nahrung kontaminierte Nahrung Hygienemaßnahmen einhalten Definition Diarrhoe: Mehr als 3 dünnflüssige Stühle pro Tag mit einem Gewicht von mehr alsNatrium 200g. (Arzt) Natriummangel Substitution von (Caspary WF. Darmkrankheiten, 1999) 37 10/2016 Sondenmanagement - DB Diarrhoe - erkrankungsbedingt Mögliche Ursache Maßnahme Infektion des GI-Traktes Kausale Therapie (Stuhlkultur) Maldigestion / Malabsorption Niedermolekulare Nahrung mit Peptiden und MCT-Fetten einsetzen Mukosaatrophie Langsamer Kostaufbau; Glutamingabe Diabetische Neuropathie Kontinuierliche Gabe mit Pumpe Hypalbuminämie (<35 g/L) Langsamer Kostaufbau (Oligopeptide) Laktoseintoleranz Laktosefreies / -armes Substrat Dumping-Syndrom Kontinuierliche langsame Applikation 38 10/2016 Sondenmanagement - DB Diarrhoe - medikamentenbedingt Mögliche Ursache Maßnahme Antibiotika Medikation überprüfen; evtl. i.v.-Gabe Aufbau der Darmflora; Ballaststoffgabe Sorbitol-haltige, Magnesium-haltige (Antazida), Lactulose-haltige Arzneimittel Indikation prüfen, wenn möglich Präparat wechseln hyperosmolare Arzneimittel Arznei verdünnen bzw. aufteilen (nach Absprache) Strahlen- / Chemotherapie Substrat mit Oligopeptiden Glutamingabe (Adamin G) 39 10/2016 Sondenmanagement - DB Obstipation Ursachen ungenügende Flüssigkeitsaufnahme Immobilität Ballaststoffarme Kost Tumore Stenose Obstipierend wirkende Medikamente, z.B. Opiate 40 10/2016 Sondenmanagement - DB Weitere gastrointestinale Komplikationen Symptome 41 10/2016 Ursachen Übelkeit, Erbrechen zu schneller Kostaufbau, Dumping-Syndrom Infektion des GI-Traktes Motilitätsstörungen Regurgitation Magenentleerungsstörung Flatulenz, Meteorismus Ballaststoffgabe zu schnell / zu viel bei immobilen Bewohnern, längere Nahrungskarenz Sondenmanagement - DB Komplikationsprophylaxe 1. Gastrointestinale Komplikationen 2. Aspiration 3. Mechanische Komplikationen 4. Stoffwechselkomplikationen 42 10/2016 Sondenmanagement - DB Aspiration Definition: Eindringen flüssiger oder fester Stoffe (z.B. Mageninhalt, Blut, Fremdkörper) in die Atemwege infolge fehlender Schutzreflexe wie Husten. Erkennen: Rasselndes Atemgeräusch, Luftnot, Abhusten von Sondennahrung beim sondenernährten Patienten. Folgen: Pulmonale Komplikationen, z.B. Aspirationspneumonie. Hypoxie, Verlegung der Atemwege bei Aspiration von festen Stoffen. 43 10/2016 Sondenmanagement - DB Aspiration Erhöhte Aspirationsgefahr bei: • Schluckstörungen, z.B. nach Schlaganfall • eingeschränktem Bewusstsein • gastroösophagealem Reflux • Magenentleerungsstörungen, z.B. Gastroparese, postoperativ • Magenausgangsstenosen • Medikamenten, die Würge- und Schluckreflexe unterdrücken 44 10/2016 Sondenmanagement - DB Aspirationsprophylaxe bei Sondenernährung Wichtigste Maßnahme: Oberkörper um 30o hochlagern! Kontinuierliche Gabe Früher, aber langsamer Kostaufbau Ernährungspumpe verwenden Bei Störungen der Magen- / Darmmotilität: • Metoclopramid (i.v.) oder Erythromycin • Neostigmin • Kaugummi! Evtl. jejunale Sonde 45 10/2016 Sondenmanagement - DB Komplikationsprophylaxe 1. Gastrointestinale Komplikationen 2. Aspiration 3. Mechanische Komplikationen 4. Stoffwechselkomplikationen 46 10/2016 Sondenmanagement - DB Sondenverstopfung 47 10/2016 Sondenmanagement - DB Buried-Bumper-Syndrom Definition Einwachsen der inneren Halteplatte in die Magenwand • Ursache Unzureichende Mobilisation der inneren Halteplatte, zu starker Zug • Prophylaxe Tägliche Mobilisation der Halteplatte (Drehen um 1800, vor und zurück schieben), um Drucknekrosen und Ischämien der Magenwand mit daraus folgendem Überwuchern der Halteplatte durch Magenschleimhaut zu vermeiden • Therapie Endoskopische oder chirurgische Entfernung • 48 10/2016 Sondenmanagement - DB Spülen der Ernährungssonde gemäß DGEM-Leitlinie 2013 Um die Sondengängigkeit zu erhalten und Fäulnis-/ Gärungsprozessen in der Sonde vorzubeugen: • • • • Nach der Nachtruhe, vor der ersten Nahrungsgabe Vor und nach jeder Nahrungsgabe Vor und nach Medikamentengabe Bei längerer Unterbrechung der Sondenernährung mind. alle 8 Stunden Spülflüssigkeit: frisches Leitungswasser bzw. stilles Wasser Spülmenge: ca. 20-40 ml körperwarme Spülflüssigkeit Spülflüssigkeit in der Flüssigkeitsbilanz erfassen 49 10/2016 Sondenmanagement - DB Komplikationsprophylaxe 1. Gastrointestinale Komplikationen 2. Aspiration 3. Mechanische Komplikationen 4. Stoffwechselkomplikationen 50 10/2016 Sondenmanagement - DB Stoffwechselkomplikationen Komplikation Hyperglykämie Dehydratation (Austrocknung) RefeedingSyndrom • Insulin auf Nahrungsmenge anpassen • Insulinprofil beachten • genaue Dosierung mit Ernährungspumpe • Flüssigkeitsbilanzierung • Elektrolytausgleich • sehr langsamer Kostaufbau (langsame Steigerung von Energie und Volumen, Bedarfsberechnung am Ist-Gewicht) • Natrium-/ Flüssigkeitsbilanzierung • Diurese prüfen Ödeme 51 Prophylaxe /Therapie 10/2016 Sondenmanagement - DB Stoffwechselkomplikation: Refeeding-Syndrom Definition: Schwerwiegende Verschiebung des Elektrolyt- und Flüssigkeitshaushaltes bei schwer mangelernährten Patienten oder Patienten mit vorbestehenden Nährstoffdefiziten (Elektrolyte, Vit. B1 usw.) nach Beginn einer oralen, enteralen oder parenteralen Ernährungstherapie. Folgen: Klinik: Hypophosphatämie Atemstillstand Hypokaliämie Herzrhythmusstörungen Hypomagnesiämie Herzrhythmusstörungen Die Mehrzahl der Symptome treten innerhalb von 2–4 Tagen nach Beginn der Wiederaufnahme der Nahrungszufuhr auf. 52 10/2016 Sondenmanagement - DB Kriterien zur Erfassung von Patienten mit einem hohen Risiko für ein Refeeding-Syndrom Der Patient erfüllt eines oder mehrere der folgenden Kriterien: • BMI unter 16 kg/m2 • ungewollter Gewichtverlust > 15% in den letzten 3 – 6 Monaten • kaum oder keine Nahrungsaufnahme in den letzten 10 Tagen • niedrige Serumkonzentrationen an Phosphat, Kalium und/oder Magnesium vor Nahrungsgabe ODER der Patient erfüllt zwei oder mehrere der folgenden Kriterien: • BMI unter 18,5 kg/m2 • ungewollter Gewichtsverlust > 10% in den letzten 3 –6 Monaten • kaum oder keine Nahrungsaufnahme in den letzten 10 Tagen • Vorgeschichte von Alkoholabusus oder Arzneimittel wie Insulin, Chemotherapie, Antazida oder Diuretika 53 10/2016 Sondenmanagement - DB DGEM-Leitlinie 2013 Künstliche Ernährung im ambulanten Bereich Überwachung der enteralen Ernährung Bei Patienten unter heimenteraler Ernährung sollten regelmäßig klinische und laborchemische Verlaufskontrollen durchgeführt werden, einerseits zur Evaluation der Effektivität der ernährungsmedizinischen Maßnahmen und andererseits zur Reduktion von ernährungsassoziierten Komplikationen. B; starker Konsens 54 10/2016 Sondenmanagement - DB DGEM-Leitlinie 2013 Künstliche Ernährung im ambulanten Bereich Überwachung der enteralen Ernährung (Auszug) Parameter (Auswahl) Woche 0 Woche 4 Monat 3 Monat 6 Monat 9 jährlich x x x x Bedarfserfassung von Energie, Substrat und Flüssigkeit x Körpergewicht x x x x x x Hydratations-zustand x x x x x x Glukose x x x x x x Na, Ka x x x x Ca, Mg, P x x x x CRP x Protein, Albumin x 55Folat, Vit. 10/2016 B12, Vit. D x x x Sondenmanagement - DB x x x Online-Ratgeber zum Umgang mit Sondenernährung: www.nutrison-flocare.de 56 10/2016 Sondenmanagement - DB Vielen Dank
