HIV erkennen in der Praxis

HIV – DIAGNOSE IN DER PRAXIS Dr. Horst Schalk Soweit im Folgenden personenbezogene Bezeichnungen nur in der männlichen Form angeführt sind,
beziehen sich diese selbstverständlich auf Männer und Frauen in gleicher Weise. Auf das sperrige
Binnen-I, die Schrägstrichschreibung und die neuerdings verwendete _Unterstrichschreibung wurde
auf Grund der Verständlichkeit, wie in medizinischen Texten international verzichtet.
DIE PRAXIS DIE PRAXIS Allgemeinmedizinische Gruppenpraxis •  Allgemeinmedizinische Fälle •  PsychosomaGsche Medizin •  SubsGtuGonstherapie •  Sexuell übertragbare Krankheiten (STI) •  HIV HIV – DIAGNOSE IN DER PRAXIS • 
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Epidemiologie (naGonal, internaGonal) Behandlungszentren HIV-‐InfekGon -‐ Verlauf HIV-‐Nachweis – rechtliches HIV-‐Nachweis – Testverfahren PostExposiGonsProphylaxe (PEP) 1,2 HIV IN DER WELT
•  Weltweit 34-‐41 Millionen HIV-‐inﬁzierte, 25,8 Millionen in der Subsahararegion, starker AnsGeg ins Asien und Osteuropa •  2012 2,0 Millionen NeuinfekGonen (-‐35% seit 2000) •  2012 1,2 Millionen Tote (-‐42% seit 2004) HIV IN ÖSTERREICH •  Ambulanzen3 4000 •  Praxen4 1000 •  Summe 5000 Gesamtsumme 7000-‐8000 •  AIDS-‐Tote insgesamt 2000 •  HIV-‐NeuinfekGonen/Jahr 300 •  HIV-‐NeuinfekGonen/Tag 1 HIV-‐ZENTREN IN ÖSTERREICH AKH-‐LINZ DERMA WIEN-AMBULANZEN
1. AKH/UNI DERMA
2. OWS LUNGE
3. KFJ INFEKTION
LKH-‐SALZBURG INTERNE/DERMA WIEN-PRAXEN
1. HUTTERER DERMA
UNI-‐INNSBRUCK DERMA 2. GMEINHART DERMA
LKH-‐KLAGENFURT ONKOLOGIE 3. GRUPPENPRAXIS
SCHALK-PICHLER
4. BREITENEGGER
LKH-‐GRAZ-‐WEST INTERNE 7 HIV – DER VERLAUF •  Die akute HIV-‐InfekGon •  Die Latenzphase •  Vollbild AIDS HIV – DIE AKUTE INFEKTION DO, 22.10.2015 „ich fühle mich seit 2 Wochen so schlecht, wie noch nie, ich kann nicht mal zum Sport gehen“, klagt über Müdigkeit, MaEgkeit, vollkommener AppeHtverlust, Temp: 36,8°, gestern 39,6°, weicher Stuhl, Gewichtsabnahme von 5kg seit einigen Tagen Exanthem am Stamm und den Extremitäten
•  „grippearGge Beschwerden“, Fieber, Maigkeit, Müdigkeit, Halsschmerzen •  Durchfall, Gewichtsabnahme •  Exanthem am Stamm und Extremitäten HIV – DIE LATENZPHASE FR, 14.01.2011 „ich fühle mich pudelwohl, gehe zum Sport und bin beruﬂich total erfolgreich“ •  Keine Symptome HIV – VOLLBILD AIDS FR, 14.01.2011 MO, 17.01.2011
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„habe seit einigen Tagen bellende Hustenanfälle, dabei Atemnot“, Temp: 36,3°, auskult. o.B; Thorax-‐RÖ: V.a.peri-‐ bronchiale Inﬁltrate, sonst o.B; kein Risiko erhebbar, CT: ausständig CT: dringender V.a.PcP (PneumocysHs Carinii Pneumonie) Labor: CD4-‐Zellen 45 (Normal: 500-‐1500)
PcP (PneumocysGs Carinii Pneumonie) Cerebrale Toxoplasmose Kaposi-‐Sarkom (Herpes Typ 8) Haarzellleukoplakie HIV Indikatorerkrankungen10 (siehe Folder am Platz) Vorteile einer frühen HIV Diagnose Vorteile des HIV-‐Inﬁzierten: •  HIV-‐Therapie, verringerte Mortalität und Morbidität (annähernd normale Lebenserwartung5) Vorteile der öﬀentlichen Gesundheit •  Stark verringerte InfekGosität unter ART (96% in HPTN 0527) •  Verringerte Kosten für das Gesundheitssystem Late presenter In Europa werden etwas 50% der Fälle spät diagnosGziert, d.h. CD4 < 3508 Spätdiagnosen sind • häuﬁger bei älteren, männlichen Migranten • weniger häuﬁg bei MSM (men-‐who-‐have-‐sex-‐
with-‐men) • Frauen 1. HIV/AIDS surveillance in Europe 2010. ECDC & WHO. HINDERNISSE FÜR FRÜHE DIAGNOSE Pa@ent – traut sich nicht nach HIV Test zu fragen •  ist sich keines Risikos bewusst •  leugnet das Risiko •  hat Angst vor SGgma und Diskriminierung •  Barrieren zum Zugang medizinischer Services (Migranten) Arzt/BeschäFigte des Gesundheitwesens – traut sich nicht HIV Tests anzubieten: •  Kein Experte auf dem Gebiet (lack of knowledge) •  Unangenehm das (sexuelles) Risikoverhalten abzufragen •  Angst als diskriminierend wahrgenommen zu werden •  Angebot wird als zeitraubend und schwierig angesehen HIV -‐ DER NACHWEIS •  HIV-‐AnGkörper-‐Test (ELISA-‐Test) •  HIV-‐PCR-‐Test •  HIV-‐(AnGkörper)-‐Schnelltest HIV UND DAS GESETZ •  Das AIDS-‐Gesetz von 1994 regelt HIV-‐
Nachweis, Vorgangsweise bei HIV-‐Test und Meldemodalitäten •  Verordnung des Bundesministers für Sport, Gesundheit und Konsumenten-‐
schutz vom August 2008 regelt zusätzlich Anwendung von Schnelltests und nimmt Rücksicht auf moderner BestäGgungstests AIDS-‐GESETZ 1994 Bundesgesetzblap vom 23.September 1994/
Verordnung BMGK vom August 2008 § 5: Ist die Durchführung eines HIV-‐Tests vom Behandlungsvertrag nicht gedeckt, ist eine gesonderte ZusHmmung der betreﬀenden Person einzuholen. Vor Einholung dieser ZusHmmung ist sie eingehend über den Zweck des HIV-‐Tests und die Tragweite eines posiHven Befundes, über die Arten der InfekHonsmöglichkeit mit HIV sowie die Verhaltensmassregeln zur Vermeidung einer solchen InfekHon zu informieren. AIDS-‐GESETZ 1994 § 7. Ein nicht durch einen BestäHgungstest veriﬁzierter posiHver HIV-‐Screening-‐Test oder Schnelltest darf nicht als posiHver Befund mitgeteilt werden. § 8. (1) Ergibt der BestäHgungstest einen posiHven Befund ist der Betreﬀenden Person durch einen Arzt ... mitzuteilen, eine HIV-‐
InfekHon vorliegt. (3) Zum Ausschluss einer Probenverwechslung ist an der betreﬀenden Person neuerlich eine Blutabnahme vorzunehmen und ein BestäHgungstest durchzuführen. . AIDS-‐VERORDNUNG 2008 §1 (3) Schnelltests sind subjekHv ablesbare Tests, die ein rascheres Ergebnis bringen. Diese dürfen nicht im Rahmen von Reihenuntersuchungen zur Anwendung kommen. §6 (3) Ergibt die erste Wiederholung nach posiHvem Erstbefund oder die zweite Wiederholung nach posiHvem Erst-‐ und negaHvem Zweitbefund ein posiHves Ergebnis, so ist ein BestäHgungstest durch ein HIV-‐BestäHgungslabor vornehmen zu lassen. DER HIV-‐ELISA-‐TEST Nachweis von AnGkörpern gegen HIV mipels ELISA-‐Verfahren Vorteile: billig hohe SensiGvität Nachteile: geringere Speziﬁtät (BestäGgungstest) diagnosGsches Fenster (6 Wochen) HIV-‐TEST – KORREKTER ABLAUF ELISA-‐Test negaGv Testmipeilung: Test negaGv* * Hinweis auf diagnosGsches Fenster nicht vergessen! 2. BestäGgungstest posiGv BestäGgungstests Testmipeilung: Test posiGv Neuerliche Blutabnahme 22 HIV-‐SCHNELLTEST Nachweis von AnGkörpern gegen HIV mipels ELISA-‐Verfahren Einsatz: für den medizinischen Gebrauch (OP)
bei fehlendem Stromanschluss Szene-‐Projekte der AIDS-‐Hilfen in Szenelokalen, Gay-‐Saunen Achtung: BestäGgungstests trotzdem erforderlich! HIV-‐SCHNELLTEST 15 Minuten è Ein Tropfen Bluulüssigkeit (Serum) wird auf das eine Ende des Teststreifens aufgetragen. (Auch Vollblut kann verwendet werden) 24 DIREKTER VIRUSNACHWEIS -‐ PCR Direkter Nachweis der Virus-‐RNA und somit von Virusbestandteilen (Polymerase-‐Chain-‐
ReacGon) Vorteile: Schneller Nachweis (2 Wochen) hohe Speziﬁtät (auch als BestäGgungstest einsetzbar) Nachteil: keine Kassenleistung, höherer Preis (€ 70,-‐-‐ bis 100,-‐-‐) HIV-‐TESTS UND KASSEN 1.  HIV-‐AK-‐Test: Kostenübername problem-‐
los durch die Sozialversicherungen bei „Verdacht auf HIV-‐InfekGon“ – (noch) nicht bei VorsorgerouGne 2.  HIV-‐PCR-‐Test: Kostenübernahme als Nachweistest nicht möglich 3.  HIV-‐Schnelltest: nein AN HIV DENKEN! Test abhängig vom Risikoverhalten: •  promiske MSM (men-‐who-‐have-‐sex-‐with-‐men) •  promiske Heterosexuelle •  Sextouristen •  Sex-‐Worker ART – 1996 UND 2015 Substanz /Uhrzeit Retrovir® Videx® Crixivan® 07.00 08.00 16.00 19.00 24.00 1x1 egal 1x1 egal 1x1 nüchtern 1x1 nüchtern 1x2 Essen 1x2 Essen Substanz /Uhrzeit 07.00 Stribild® 1x1 Essen Eviplera® 1x1 Essen Triumeq® 1x1 egal 1x2 Essen INFEKTIOSITÄT OHNE HIV-‐THERAPIE • 
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SGchverletzung 1:2000 Ungeschützter passiver Analverkehr 1:100 Ungeschützter akGver Analverkehr 1:200 Ungeschützter Vaginalverkehr 1:200-‐1:1000 INFEKTIOSITÄT BEI HIV-‐THERAPIE •  Viruslast mindestens 6 Monate <50 copys •  Regelmäßige Kontrolle der Laborwerte •  Regelmäßige Einnahme der Medikamente •  Keine zusätzliche sexuelle InfekGon è PrakGsch keine InfekGonsgefahr POSTEXPOSITIONSPROPHYLAXE = PEP Vorsorgliche (prophylakGsche Einnahme) eine anGviralen (HIV) Therapie nach einem (möglichen) HIV-‐InfekGonsrisiko POSTEXPOSITIONSPROPHYLAXE EACS-‐Guidelines •  Vaginal-‐ oder Analverkehr mit HIV-‐ posiGvem Partner oder bei unbekanntem Status bei „presence of HIV risk factors“ •  Oralverkehr mit EjakulaGon mit HIV-‐
posiGvem Partner •  Küssen/Schmusen keine PEP POSTEXPOSITIONSPROPHYLAXE •  HIV-‐Therapie mit den kurzfrisGg verträglichsten und eﬀekGvsten Substanzen (zum Beispiel: Truvada®/
Isentress® oder Eviplera®) •  Einnahme so rasch wie möglich, ideal nach 2 Stunden, maximal nach 48/72 Stunden •  PEP-‐Dauer 4 Wochen DAS TEAM REFERENZEN 1 hpp://www.who.int/hiv/data/epi_core_july2015.png?ua=1 2 hpp://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs360/en/ 3 AHIVCOS Kohortenbericht 1. Halbjahr 2015 4 OEGNAE HIV Kohortenbericht 1. Halbjahr 2015 5 5 May M et al. BMJ 2011; 343: d6016 6 Marks G et al. JAIDS 2005; 39: 446-‐53 7 Cohen MS et al. N Engl J Med 2011;365:493-‐505 8 HIV/AIDS surveillance in Europe 2010. ECDC & WHO 9 Sanders GD et al. N Engl J Med 2005; 352: 586-‐95 10 hpp://hiveurope.eu/Portals/0/Guidance/2012-‐014_CHIP_losark-‐Tysk_v2.pdf 11 hpps://aidsinfo.nih.gov/news/1592/statement-‐from-‐adult-‐arv-‐guideline-‐panel-‐-‐-‐start-‐
and-‐temprano-‐trials 12 hpp://aidsinfo.nih.gov/contenuiles/AdultandAdolescentGL.pdf 13 hpp://www.who.int/enGty/hiv/pub/guidelines/earlyrelease-‐arv/en/index.html 14 14 hpp://www.eacsociety.org/ﬁles/guidelines_8_0-‐english_web.pdf 15 15 hpp://www.daignet.de/site-‐content/hiv-‐therapie/leitlinien-‐1/resolveuid/
f3263c1745686d8d074f548a46fde8db 16 hpp://www.aids.ch/de/downloads/pdfs/EKAF-‐Statment_2008-‐05-‐089.pdf Hyperlinks zuletzt aufgerufen am: 3.11.2015 FRAGEN? www.schalkpichler.at Fusionsinhibitoren Co-‐rezeptor-‐Inhibitoren (CCR5) Reverse-‐Transkriptase-‐Inhibitoren a. nukleoside (NRTI) b. nicht-‐nukleoside (NNRTI) Integrase-‐Inhibitoren (INI) Protease-‐Inhibitoren (PI) MaturaGons-‐Inhibitoren Praxisgemeinscha•HorstSchalk THERAPIEBEGINN -‐ GUIDELINES US 11,12 „oﬀer to all“ („strong recommendaGon“) WHO13 Unabhängig von CD4 und allen mit HIV-‐ negaGvem Partner EACS14 Unabhängig von CD4 und allen mit HIV-‐negaGvem Partner („consider/discuss“) THERAPIEBEGINN -‐ GUIDELINES •  D-‐Ö15 <200 CD4 „so rasch wie möglich“ 200-‐350 CD4 „so rasch wie vertretbar“ 350-‐500 CD4 „kann erfolgen“ >500 CD4 „vertretbar und kann erfolgen“ THERAPIEBEGINN -‐ PRAXIS >500 CD4 auf die Sinnha•igkeit hinweisen (Stopp der Entzündung, Schutz des Partners) 350-‐500 CD4 neuerlich anbieten <350 CD4 auf hohe WichGgkeit hinweisen, bei Ablehnung muss Revers unterschrieben werden 16 EKAF-‐ERKLÄRUNG 2008
Die Eidgenössische Kommission für Aidsfragen (EKAF) hält auf Antrag der Fachkommission Klink und Therapie des Bundesamtes für Gesundheit, nach Kenntnisnahme der wissescha•lichen Fakten und nach eingehender Diskussion fest: Eine HIV-‐inﬁzierte Person ohne andere STD unter einer anGretroviralen Therapie (ART) mit vollständig supprimierter Virämie (im Folgenden: «wirksame ART») ist sexuell nicht infekGös, d. h., sie gibt das HI-‐
Virus über Sexualkontakte nicht weiter, solange folgende Bedingungen erfüllt sind: – die anGretrovirale Therapie (ART) wird durch den HIV-‐
inﬁzierten Menschen eingehalten und durch den behandelnden Arzt kontrolliert; – die Viruslast (VL) liegt seit mindestens sechs Monaten unter der Nachweisgrenze (d.h., die Virämie ist supprimiert); – es bestehen keine InfekGonen mit anderen sexuell übertragbaren Erregern (STD).