Sofortbelastung von enossalen Schrauben-Implan

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ORIGINALARBEIT
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S. Wentaschek1, H.M. Schaffner1, N. Behneke1, H. Scheller1,
G. Weibrich1,2
Sofortbelastung
von enossalen
Schrauben-Implantaten im zahnlosen Kiefer mit
verschraubten
Brückenprovisorien
– Methodendarstellung und
Ergebnisse –
Diese Studie untersucht die primäre Erfolgsrate und die
kurz- bis mittelfristigen Ergebnisse von sofort belasteten Implantaten in zahnlosen Kiefern.
Im Rahmen einer prospektiven offenen Fallkontrollstudie
wurden 81 Implantate mit verschraubten provisorischen
Brücken sofort belastet. Die Implantate wurden bei neun
Patienten in sieben zahnlosen, umfangreich augmentierten Oberkiefern und sechs zahnlosen, eine gute knöcherne Ausgangssituation aufweisenden Unterkiefern inseriert.
Bis zum Ende der dreimonatigen Einheilphase gingen zehn
Implantate verloren. Im interforaminalen Unterkiefer mussten eines von 28 Implantaten, im anterioren Oberkiefer (regio 14 bis 24) zwei von 28 Implantaten, im posterioren
Oberkiefer sieben von 25 Implantaten entfernt werden. Alle
explantierten Oberkieferimplantate zeigten bei der
Implantatinsertion ein Eindrehmoment unter 13 Ncm: Die
Verlustrate der Oberkieferimplantate mit einem Eindrehmoment < 13 Ncm (30 % aller Oberkieferimplantate) lag bei
50 %. Die Hälfte aller Oberkieferimplantate zeigten Periotestwerte ≥ -2 bei einer Verlustrate von 36 %. Bei Implantaten mit Periotestwerten ≤ -3 traten keine Verluste auf.
60 % aller Oberkieferimplantate erreichten RFA-Werte ≤ 64
(Misserfolgsrate 28 %), während 40 % RFA-Werte ≥ 65
aufwiesen (Verlustrate 0 %).
1
2
Immediate loading of endosseous screwtype implants in edentulous jaws with
screw retained provisional bridges
– method and results –
This study analyses the primary success rate and the short
and middle-term outcome of immediate loaded implants in
edentulous arches. In a prospective cohort study, 81 implants were loaded immediately with screw-retained provisional bridges. These implants were inserted in nine patients
with seven maxillae after extensive bone augmentation and
six mandibles, where no bone substitution was necessary.
After a three month healing period, ten implants were lost.
In the parasymphyseal region one of 28 implants, in regio
14 to 24 two of 28 implants and in the posterior region of
the maxilla seven of 25 implants had to be removed. All implants in the upper jaw which had to be explantated were
placed with a insertion torque of less than 13 Ncm: the loss
of the maxillary implants with a insertion torque < 13 Ncm
(30 % of all maxillary implants) was 50 %. Half of all maxillary implants had Periotest values ≥ -2 with a loss ratio of
36 %. Implants with Periotest values ≤ -3 evaluated no implant loss. 60 % of all maxillary implants showed RFA-values
of ≤ 64 (loss-ratio 28 %), whereas 40 % of the implants
showed RFA-values of ≥ 65 (loss-ratio 0 %).
Poliklinik für zahnärztliche Prothetik, (Direktor: Univ.-Prof. Dr. H. Scheller), Johannes Gutenberg-Universität Mainz
Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, (Direktor: Univ.-Prof. Dr. Dr. W. Wagner), Johannes Gutenberg-Universität Mainz
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Im Vergleich zum Eindrehmoment waren Periotest und RFA
deutlich weniger spezifische Parameter bei der Identifizierung von Risikoimplantaten für die Sofortbelastung im
zahnlosen Oberkiefer.
Compared to insertion torque, Periotest and RFA (resonance-frequency analysis) were less specific parameters for
identification of risk-implants for immediate loaded implants
in edentulous upper jaws.
Schlüsselwörter: dentale Implantate, Sofortbelastung,
zahnloser Kiefer, primäre Verlustrate, Eindrehmoment, Periotest, Resonanzfrequenzanalyse
Key words: dental implants, immediate loading, edentulous
jaw, implant loss, insertion torque, periotest, resonance
frequency analysis
1 • Einleitung
Die Versorgung von zahnlosen Kiefern mit verschraubten Brücken ist seit vielen Jahren eine klinisch häufig und erfolgreich
eingesetzte Methode und gewinnt durch innovative Techniken wie CAD/CAM-Verfahren bei Zahnärzten und Patienten
immer mehr an Bedeutung.
Implantatgetragene Rekonstruktionen, die nach einer Einheilphase der Implantate von mehreren Wochen bis Monaten
eingefügt wurden, konnten eine gute Prognose nachweisen
[1,15,16,17]. In jüngster Zeit möchten jedoch zunehmend mehr
Patienten, die einen kompromissbehafteten herausnehmbaren totalen Zahnersatz kennen gelernt haben, von der Möglichkeit Gebrauch machen, schon ab dem Tag der Implantation festsitzend versorgt zu sein und sind nicht bereit, sich weitere sechs bis zwölf Wochen zu gedulden, um so eine vermeintlich sichere Osseointegration abzuwarten.
Eine Voraussetzung für die Sofortbelastung von Implantaten ist, dass die Wahrscheinlichkeit der Implantateinheilung
nicht deutlich schlechter als bei klassischen zweiphasigen Protokollen ist. Ein Vorteil der Sofortbelastung im Vergleich zum
konventionellen zweistufigen Implantations- und Freilegungskonzept liegt in der Vermeidung einer provisorisch angepassten
herausnehmbaren Prothese, welche nach einem chirurgischen
Eingriff oft nicht mit einem ausreichendem Tragekomfort zu
realisieren ist (bzw. dass der Patient sogar aufgefordert werden
muss, zehn bis 14 Tage ganz auf seinen Zahnersatz zu verzichten) [3,18]. Der Patient, der den Operationssaal unmittelbar mit
einer provisorischen verschraubten Brücke verlässt, muss diese
Unannehmlichkeiten nicht zusätzlich zu den chirurgisch bedingten Nachwehen der Operation in Kauf nehmen. Zudem
werden die Implantate weit seltener als bei einer unzureichend
gelagerten Prothese unkontrolliert transversal belastet, sondern jede Krafteinwirkung wird bei einer einteiligen Brücke
von mehreren miteinander verblockten Implantaten getragen
bzw. auf diese verteilt und verhindert somit das Auftreten von
Kraftspitzen. Hinzu kommen die in letzter Zeit zunehmend an
Bedeutung gewinnenden frühzeitigen Möglichkeiten der Ausformung des frisch vernähten Weichgewebes.
Erkauft werden diese Vorteile jedoch durch ein erhöhtes
Risiko unterschiedlicher Komplikationen wie Wunddehiszenzen, Schraubenlockerungen oder Fraktur der provisorischen
Kunststoffbrücke. Ein vielleicht mehrgliedriges Stück der Brücke auf nur einem Implantat verschraubt kann sicher in der
Abbildung 1 Anzahl und Verteilung der sofort belasteten Implantate.
Figure 1 Number and distribution of the immediate loaded implants.
sensiblen Einheilphase zu dessen Lockerung beitragen oder
dafür verantwortlich sein.
Diese Studie untersucht die kurzfristigen Ergebnisse von
sofort belasteten Implantaten im zahnlosen Ober- und Unterkiefer, bei denen man direkt intraoperativ provisorische Brücken, die aus einer vorliegenden Vollprothese umgearbeitet
und über konfektionierte Zylinder verschraubt wurden, einsetzte. Es sollen objektive Messkriterien als intraoperative Entscheidungshilfe erarbeitet werden, welche bereits bei der Implantatinsertion eine valide Abschätzung der Erfolgs- bzw.
Misserfolgsrate eines Implantats im Falle einer Sofortbelastung – getrennt für Ober- und Unterkiefer – ermöglichen.
2 • Material und Methode
2.1 Patientenkollektiv und Hartgewebesituation
Bei neun Patienten (fünf Männer, vier Frauen) im durchschnittlichen Alter von 55 Jahren (Min. 35, Max. 84; Standardabweichung 13) wurden zwischen dem 1. Februar 2004 und
dem 30. April 2005 in 13 zahnlosen Kiefern (sieben OK, sechs
UK) insgesamt 90 Titan-Schrauben-Implantate (Replace Select
Tapered Implantate, Nobel Biocare AB, Göteborg, Schweden)
(56 im OK, 34 im UK) inseriert. Die zahnlosen Oberkiefer wur-
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a
b
c
d
e
Abbildung 2 Typische Knochenblockaugmentation der stark atrophierten
Oberkiefer unter dem Ziel eines festsitzenden implantatgetragenen Zahnersatzes: a.) Sinuslift und Nasenlift bds., b.) Knochenentnahme am Kieferwinkel bds., c.) Osteosynthese der Knochenblöcke, d.) Alveolarfortsatzausformung mit Knochenspänen und Hydroxylapatit bovinen Ursprungs, e.) Abdeckung mit Kollagenmembran und Titanpinfixierung.
Figure 2 Typical bone block graft of the severely resorbed maxilla with the
aim of an implant fixed prosthesis: a.) Sinus- and nose floor augmentation
on both sides, b.) Removal of bone at the angle of the jaw on both sides, c.)
Osteosynthesis of the bone block, d.) Molding of the alveolar bone by bone
chips and bovine hydroxyapatite, e.) Covering with collagen membrane fixed
in place with titanium pins.
WISSENSCHAFT • 243
den jeweils mit acht Implantaten versorgt, während die Zahl
der eingesetzten Implantate im Unterkiefer abhängig von der
geplanten definitiven prothetischen Versorgung und/oder der
anatomischen Ausgangssituation zwischen vier und acht Implantaten variierte (einmal acht, dreimal sechs und zweimal
vier Implantate).
Dabei wurden 56 Implantate in sieben augmentierten
zahnlosen Oberkiefern und 34 Implantate in sechs zahnlosen
nicht augmentierten Unterkiefern implantiert. 81 Implantate,
davon 53 im Oberkiefer und 28 im Unterkiefer, wurden sofort
belastet, bei neun Implantaten fand wegen ungenügender Primärstabilität oder konstruktionsbedingt keine Sofortbelastung
statt. Die Verteilung der sofort belasteten Implantate nach der
Implantationsregion ist in Abb. 1 dargestellt, die verwendeten
Implantatlängen und -durchmesser finden sich in Tab. 1 wieder.
Bei der klinischen Beurteilung der Ausgangssituation lagen in keinem zahnlosen Oberkiefer günstige anatomische
Voraussetzungen vor. Aufgrund der vorliegenden stark ausgeprägten Knochenatrophie mussten bei sechs Oberkiefern
umfangreiche vestibuläre Knochenblockaugmentationen vom
Kieferwinkel in Kombination mit beidseitiger Sinusbodenelevation, in einigen Fällen auch Nasenbodenelevation durchgeführt werden. Zusätzlich zu den mit Osteosyntheseschrauben
fixierten Knochenblöcken wurde der Alveolarkamm mittels
Knochenspänen/Knochenersatzmaterial/Eigenblut-Gemisch
ausgeformt und mit Hilfe von titanpinfixierter Kollagenfolie
abgedeckt (s. Abb. 2 a–e). Nur in einem Oberkiefer war es möglich, primär nur mit beidseitiger Sinusbodenelevation, dafür
aber sekundär bei der Implantatinsertion mit zusätzlichem
ausgedehntem Bonesplitting von regio 15 bis 25 und umschriebener Knochenspäneanlagerung die prothetisch geplante Implantatposition umzusetzen. Vor der Durchführung von
augmentativen oder implantologischen Maßnahmen wurde
ein Intervall von mindestens sechs Wochen nach Zahnextraktion abgewartet. Alle Implantate im Oberkiefer wurden zweizeitig, etwa drei bis vier Monate nach Knochenaugmentation,
inseriert.
Die knöcherne Ausgangssituation im zahnlosen Unterkiefer ermöglichte in allen Fällen eine Implantation ohne vorausgegangene primäre Knochenaugmentation und ohne den Einsatz von Bonesplittingverfahren. Eine Augmentation des Unterkieferalveolarfortsatzes zur verbesserten Lippenunterstützung war in dem hier vorgestellten Patientenkollektiv ebenfalls nicht erforderlich. Bei der Implantation wurden allenfalls kleinere augmentative Maßnahmen zur Verdickung der
vestibulären periimplantären Knochenlamelle im Sinne einer
Knochenspäne-Anlagerung (n = 1 Implantat) durchgeführt.
81 Implantate konnten nach der im folgenden beschriebenen Methode provisorisch sofort versorgt und belastet werden.
Bei neun Implantaten wurde nach intraoperativer Entscheidung auf eine Sofortbelastung verzichtet. Zum einen wurden
Implantate mit sehr geringer Primärstabilität (n = 3 Implantate)
von der Sofortbelastung ausgeschlossen, zum anderen wurden
postforaminale Implantate (n = 6 Implantate) wegen der Deformierbarkeit der Mandibel nicht in die provisorische einteilige
implantatgetragene Konstruktion mit einbezogen.
Insgesamt erhielten drei Patienten nur im Oberkiefer, zwei
Patienten nur im Unterkiefer und vier Patienten sowohl im
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Ober- als auch im Unterkiefer provisorische, totale, bedingt herausnehmbare verschraubte Brücken auf vier bis acht Implantaten (Abb. 3). Nur ein Patient erhielt eine provisorische Brücke im Oberkiefer, die auf drei dorsalen Implantaten verschraubt und auf vier anterioren Implantaten provisorisch zementiert war. Die Brücken wurden eine bis drei Stunden nach
der Implantatinsertion eingesetzt.
2.2 Diagnostische Planung
Eine prinzipielle Voraussetzung zur Realisierung eines implantatgetragenen Zahnersatzes im zahnlosen Kiefer, ob
festsitzend oder herausnehmbar, ist das Vorhandensein
oder Erstellen einer totalen Prothese bzw. einer entsprechenden Zahnaufstellung, die für einen geplanten festsitzenden Zahnersatz ohne vestibulären Kunststoffschild vorliegen muss.
Anhand dieser Prothese oder Aufstellung wird beurteilt,
ob die individuell notwendige Zahnposition durch Implantate
im ortsständigen Knochen erreicht werden kann oder ob und
ggf. in welchem Ausmaß knöcherne augmentative Maßnahmen erforderlich sind.
Insbesondere bei festsitzenden Versorgungen im Oberkiefer ist die Beurteilung der frontalen Ansicht und des Profils
des Patienten mit der Zahnaufstellung ohne vestibulären
Kunststoffanteil besonders bedeutungsvoll, um beurteilen zu
können, ob der notwendige Weichgewebssupport dental geschaffen werden kann oder ob hierzu ein alveolärer Aufbau
nötig ist. Bei dem hier vorgestellten Patientenkollektiv wurde
für den Fall, dass keine solche Prothese mit anzustrebender
Zahnstellung vorhanden war, auf dem in der Totalprothetik
üblichen Weg eine solche Planungsbasis geschaffen.
Entsprechend dieser Planungsvorgabe mussten alle sieben
später implantierten Oberkiefer im oben beschriebenen Umfang augmentiert werden, was bei keinem Unterkiefer in analogem Umfang notwendig war.
Die Indikationen für knöcherne Augmentationen waren
im vorliegenden Patientenkollektiv 1.) die Notwendigkeit einen ausreichenden alveolären Weichteilsupport bei festsitzenden Versorgungen ohne vestibuläre Kunsstoffbasis zu erzielen, 2.) der Wunsch durch vertikale Auflagerung bei entsprechender Oberlippenlänge (wieder) eine physiologische Zahnlänge zu erreichen oder 3.) die chirurgische Erfordernis, das
Knochenlager in jenen Bereichen zu vergrößern, in denen der
vorhandene ortsständige Knochen für eine ausreichende Implantatlänge bzw. den gewünschten Implantatdurchmesser
nicht ausreicht.
Nach den Oberkieferaugmentationen wurden die Zahnaufstellungen mit der neuen Situation erneut angefertigt. Diese Aufstellungen wurden zum einen in Form von konventionell gestalteten Vollprothesen, dann auch mit vestibulär ausgedehntem Prothesenlager, für die spätere Herstellung des
Brückenprovisoriums umgesetzt. Zum anderen entstanden
aus den Zahnaufstellungen Operationsschablonen, deren Erstellung jedoch nicht bei allen Patienten gleich war.
Bei vier zu operierenden Oberkiefern und vier Unterkiefern wurde eine Computertomographie-gestützte Planung
(implant 3D, Fa. med 3D, Heidelberg) durchgeführt. Hierzu
Abbildung 3 Implantatpositionen und provisorische Sofortbelastung im
Oberkiefer.
Figure 3 Implant sites and provisional bridges in the maxilla.
wurde die Aufstellung in einen Prothesenkörper aus klarsichtigem Kunststoff mit Zähnen aus einem bariumsulfathaltigen,
also röntgenopaken Kunststoff (Orthopac-Zähne, Fa. Vitapan)
umgesetzt, wobei wichtig war, dass die Zähne mit ihrer Basis
bis auf die Oberfläche des Gipsmodells reichten. Nach einer
CT-Untersuchung des Patienten mit eingesetzter Schablone
konnte mit der entsprechenden Software eine dreidimensionale, prothetisch ausgerichtete „backwards“-Planung der Implantatpositionen, -achsneigung, -durchmesser und -länge erfolgen. Da die bariumsulfathaltigen Zähne vorher bis auf das
Gipsmodell reichten, konnte jetzt in der computergestützten
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Abbildung 4 Anzahl und Verteilung der nicht osseointegrierten sofort belasteten Implantate (n = 10).
Figure 4 Number and distribution of the non-osseointegrated immediate
loaded implants (n = 10).
Analyse auch der Abstand des Zahnhalses zum Knochen und
so die Schleimhautdicke erkannt werden. Dies half bei der
Festlegung der erforderlichen Implantatposition in Achsrichtung (Implantattiefe) zur Sicherstellung eines günstigen Emergenzprofils.
Bei den nicht CT-gestützt geplanten Kiefern (n = 3 Oberkiefer, n = 2 Unterkiefer) fand eine konventionelle Implantatplanung mit Schleimhautdickenmessung und deren Übertragung auf ein Sägeschnittmodell statt. Dieses Modell wurde inmitten jeder gewünschten Implantatposition gesägt. Auf den
entstandenen Flächen wurde die Schleimhaut eingezeichnet,
und so konnte die Realisierbarkeit einer gewünschten Implantatposition überprüft und in eine entsprechende Bohrschablone übertragen werden.
2.3 Operationsmethode und Brückenprovisorium (Pickup-Methode)
Um ein intraoperatives Verrutschen der Bohrschablonen im
zahnlosen Kiefer zu vermeiden, wurden diese in Okklusionsposition mittels Mikroschraubenosteosynthese fixiert. Nach
den transmukosalen Pilotbohrungen wurde die Schablone
herausgenommen und ein Mukosa-Periostlappen präpariert.
Jetzt konnten nach dem vom Hersteller empfohlenen Procedere die Implantatkavitäten präpariert werden. Nach dem Einsetzen der Implantate unter Erfassung der Eindrehmomente
(Elcomed SA 200C, Fa. W+H) wurden Resonanzfrequenzanalysen durchgeführt (Osstell/Integration Diagnostics, Göteborg/
Schweden) und Periotestwerte ermittelt (Medizintechnik
Gulden, Bensheim). Es wurden nur je nach Einschätzung der
Knochenqualität durch den Operateur und unter Berücksichtigung der vorliegenden Eindrehmoment-, RFA- (ResonanzFrequenz-Analyse)- und Periotest-Messwerte ausreichend
primärstabile Implantate zur Sofortbelastung herangezogen.
Auf die sofort zu belastenden Implantate wurden provisorische Titanzylinder mit den entsprechenden Multi-unit Abutments (Nobel Biocare AB, Göteborg, Schweden) aufgeschraubt.
Jetzt wurde die Totalprothese an den entsprechenden Implan-
WISSENSCHAFT • 245
tatpositionen perforiert, bis sie in der ursprünglichen Position, korrekt in Okklusion und Ästhetik, eingefügt werden
konnte.
Anschließend wurde der Prothesenkörper mit einem klarsichtigen intraoral aushärtendem Modellierkunststoff (Pi-KuPlast Bredent, Senden) mit den Titanzylindern fixiert. Nach
dem Lösen des Prothesenkörpers wurden alle Titanzylinder
überprüft, ob sie zuverlässig mit dem Prothesenkunststoff verbunden waren, da die intraorale Fixierung die Herstellung eines Modells ersetzte und es bis zur abschließenden Röntgenkontrollaufnahme keine weitere Möglichkeit zur Überprüfung gab.
Während im Operationssaal die Implantate mit Einheilkappen versehen und die Schleimhautwunde mit Nähten
verschlossen wurden, konnte die Prothese mit den fixierten
Titanzylindern im Dentallabor zur provisorischen Sofortbrücke
umgearbeitet werden.
Hierzu wurden die verbliebenen Spalten mit zahn- oder
schleimhautfarbenem Kunststoff aufgefüllt. Anschließend
konnten die palatinalen und lingualen Teile der Prothese
entfernt werden. Oral wurde zur Verstärkung ein nach zervikal abgeflachter Anteil belassen. Im Bereich der Brückenpfeiler wurde der Kunststoff in Form eines erwünschten
oder zu erwartenden Emergenzprofils ausgearbeitet, wobei
darauf zu achten war, dass basal ausreichend Platz für die in
den nächsten drei Tagen entstehende Schleimhautschwellung geschaffen wurde, damit durch diese kein zu hoher
Druck mit konsekutiven Schleimhautnekrosen ausgeübt
wurde.
Nach einer abschließenden Politur konnte das schraubenfixierte Brückenprovisorium eingesetzt werden. Hierauf folgte
die Okklusionskontrolle, das Verschließen der Schraubenzugangskanäle und das Anfertigen einer Panoramaschichtaufnahme, mit der der Randschluss der Titankappen kontrolliert
werden konnte. Konnten auf der Röntgenaufnahme Randspalten erkannt werden, lag es in allen Fällen an eingeklemmter
Gingiva, dieses Problem konnte durch erneutes Abnehmen
und Wiedereinschrauben behoben werden.
Die Patienten wurden aufgefordert, für einen Zeitraum
von zehn Tagen Flüssignahrung und insgesamt sechs Wochen
weiche Kost zu sich zu nehmen.
Kontrollen erfolgten am ersten postoperativen Tag, nach
zehn Tagen zur Nahtentfernung, sowie anschließend im Intervall von zwei bis drei Wochen.
Drei Monate nach dem Implantationstermin wurden die
Brücken zum ersten Mal entfernt und eine RFA- und PeriotestMessung, sowie eine Röntgenkontrollaufnahme (OPT) durchgeführt, bevor dann die definitive prothetische Versorgung erfolgen konnte.
3 • Ergebnisse
Der mittlere Beobachtungszeitraum für die Implantate (n = 90)
betrug 14 (Min. 7, Max. 22) Monate. Insgesamt gingen elf Implantate bei vier Patienten bei fehlender Osseointegration verloren,
davon waren zehn sofort belastet (Kieferlokalisation s. Abb. 4).
Die Überlebensrate der sofort belasteten Implantate (n = 81)
betrug 87,7 %.
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Abbildung 5 Eindrehmomente der sofort belasteten und osseointegrierten
Implantate im Vergleich zu den sofort belasteten und später explantierten
Implantaten.
Abbildung 6 Intraoperativer Periotestwert der sofort belasteten und osseointegrierten Implantate im Vergleich zu den sofort belasteten und später explantierten Implantaten.
Figure 5 Insertion torque of the immediate loaded and osseointegrated implants compared to the immediate loaded and non-osseointegrated implants.
Figure 6 Intraoperative Periotest values of the immediate loaded and
osseointegrated implants compared to the immediate loaded and nonosseointegrated implants.
Bei einem Patienten gingen im Oberkiefer fünf, bei einer
Patientin im Oberkiefer drei (von denen zwei sofort belastet
waren), bei einem Patienten im Oberkiefer zwei und bei einer
weiteren Patientin im Unterkiefer ein Implantat verloren. Die
Längen und Durchmesser der nicht osseointegrierten sofort
belasteten Implantate zeigt Tab. 2.
Die während der Implantation intraoperativ gemessenen
Eindrehmomente lagen bei den nicht osseointegrierten Implantaten mit einem Medianwert von 9,1 Ncm (Min. 6, Max. 45; Standardabweichung 12,8) deutlich niedriger als die der gesamten
Implantatanzahl mit 24,5 Ncm (Min. 5,6, Max. 45; Standardabweichung 14,0) oder dem Medianwert der Eindrehmomente der
erfolgreich osseointegrierten sofort belasteten Implantate mit
27,5 Ncm (Min.5,6, Max. 45; Standardabweichung 13,0) (Abb. 5).
Auch die intraoperativ gemessenen Periotestwerte und der
RFA-Messwert der später verlorengegangenen Implantate unterschieden sich von denen der osseointegrierten Implantate (Abb.
6 und Abb. 7).
Die Periotest- und RFA-Werte von Oberkiefer- und Unterkieferimplantaten insgesamt unterschieden sich im Verlauf vom Operationstag im Vergleich zum Kontrolltermin nach drei Monaten
kaum, ebenso wie die isolierte Betrachtung der Unterkiefermesswerte.
Die Eindrehmomente der sofortbelasteten Unterkieferimplantate lag im Mittel bei 38,0 Ncm ± 10,1 (Min. 15,0, Max. 45 ),
die Periotestmessung zeigte Werte von -5,2 ± 1,6 (Min. -8, Max. -2),
die RFA-Messung zeigte ISQ-Werte im Mittel von 74,4 ± 3,5 (Min.
68, Max. 82). Bei der Nachkontrolle nach ca. drei Monaten lag
der Periotestwert bei -4,5 ± 1,9 (Min. -7, Max. 0) und der ISQ bei
74,5 ± 5,3 (Min. 62, Max. 81). Von allen sofortbelasteten Implantaten im Unterkiefer zeigte nur ein einziges Implantat eine feh-
Abbildung 7 Intraoperativer RFA-Messwert (ISQ=Implantatstabilitätsquotient) der sofort belasteten und osseointegrierten Implantate im Vergleich zu
den sofort belasteten und später explantierten Implantaten.
Figure 7 Intraoperative RFA-values of the immediate loaded and osseointegrated implants compared to the immediate loaded and non-osseointegrated implants.
lende Osseointegration (reduzierter Durchmesser NP, Länge 16
mm, Eindrehmoment 45 Ncm, Periotestwert -5, ISQ 72).
Die im augmentierten Oberkiefer sofort belasteten und erfolgreich osseointegrierten Implantate zeigten jedoch unterschiedliche Messwerte intraoperativ und drei Monate postoperativ:
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10 mm
13 mm
16 mm
Summe
NP 3,5 mm
0
0
6
6
RP 4,3 mm
1
12
60
WP 5,0 mm
0
1
Summe
1
13
10 mm
13 mm
16 mm
Summe
NP 3,5 mm
0
0
1
1
73
RP 4,3 mm
0
1
6
7
1
2
WP 5,0 mm
0
1
1
2
67
81
Summe
0
2
8
10
Tabelle 1 Implantatlängen und -durchmesser der sofort belasteten Implantate.
Tabelle 2 Implantatlängen und -durchmesser der nicht osseointegrierten
sofort belasteten Implantate.
Table 1 Implant length and diameter of the immediate loaded implants.
Table 2 Implant length and diameter of the non-osseointegrated immediate
loaded implants.
Eindrehmoment 22,0 Ncm ± 10,7 (Min. 5,6, Max. 45,0); Periotest -2,5 ± 2,7 (Min. -6, Max. +5); ISQ 63,7 ± 6,9 (Min. 46, Max.
74); Periotest-Dreimonatsmessung -4,4 ± 2,0 (Min. -7, Max. +0);
ISQ-Dreimonatsmessung 70,1 ± 6,2 (Min. 57, Max. 80). Diese intraoperativen Messwerte der erfolgreich osseointegrierten
Oberkieferimplantate unterschieden sich auch deutlich von
den intraoperativen Messwerten der später explantierten Implantate im Oberkiefer: Eindrehmoment 9,1 Ncm ± 1,9 (Min.
6,0, Max. 12,0); Periotestwert 2,3 ± 3,2 (Min. -2, Max. +6); ISQ
54,7 ± 6,2 (Min. 44, Max. 64).
57 % aller sofort belasteten Implantate wurden in Knochenqualität D1 oder D2 nach Lekholm und Zarb [12] inseriert, entsprechend 43 % in Knochenqualität D3/D4. Es fanden sich jedoch
nur 18 % der Implantatverluste unter den Implantaten der
D1/D2-Gruppe, während 82 % der Implantate, die verloren gingen, in Knochen der Qualität D3/D4 inseriert wurden (s. Abb. 8).
Acht der zehn nicht osseointegrierten und sofort belasteten
Implantate wurden in Knochenqualität D3 oder D4 implantiert.
Insgesamt wurden 36 Implantate in Knochen der Qualität D3
oder schlechter eingesetzt und belastet, wobei die Überlebensrate bei diesem Kriterium somit nur 77,8 % betrug.
einem akzeptablen Rahmen zu liegen scheint (Implantatverluste n = 2 von 28 Implantaten), findet sich im distalen Oberkiefer eine deutlich erhöhte Implantatverlustrate von 28 %
(Implantatverlust n = 7 von 25 Implantaten). Dies unterstreicht
neben der Bedeutung der Kieferzuordnung (Unterkiefer deutlich besser als Oberkiefer) auch die Relevanz der Implantationsregion (ab regio 5 prognostisch deutlich schlechter).
Der Patient, bei dem fünf Implantate verloren gingen, war
der einzige, bei dem keine rein verschraubte Brücke, sondern
eine im anterioren Bereich provisorisch zementierte Konstruktion eingesetzt wurde. Diese war schon am Tag der Nahtentfernung gelockert und musste erneut befestigt werden.
Die gemessenen Eindrehmomente für die später verloren gegangenen Implantate lagen zwischen sechs und zwölf Ncm
und damit deutlich unter dem Durchschnittswert der erfolgreich osseointegrierten Implantate. Am Tag der Explantation
konnte in gleicher Anzahl und identischer Implantatposition
nachimplantiert werden. Diese Implantate wurden zur Einheilung mit den schon vorher inserierten schleimhautgedeckt und sind seit der Freilegung bis auf eines erfolgreich osseointegriert und festsitzend versorgt.
Die Patientin, die im Oberkiefer drei Implantate verlor,
von denen zwei sofort belastet wurden, war diejenige, bei der
im Vorfeld keine Knochenblockaugmentation, sondern nur
ein beidseitiger Sinuslift mit alloplastischem Material für erforderlich gehalten wurde. Bei dieser Patientin wurde im anterioren Bereich während der Implantation ein umfangreiches
Bonespreading durchgeführt. Die Patientin lehnte eine Nachimplantation ab, so dass abweichend von dem geplanten Konzept zum definitiven Ersatz keine verschraubte Brücke, sondern eine implantatgetragene Prothese angefertigt wurde.
Ein Patient verlor im Oberkiefer zwei Implantate in regio
25 und 26; die Eindrehmomente dieser Implantate lagen bei
8,4 und 9,1 Ncm. Auch hier wurde erfolgreich nachimplantiert, in diesem Fall jedoch sechs Wochen nach der Explantation.
Bei der Patientin, bei der ein durchmesserreduziertes Implantat im Unterkiefer verloren ging, wurde nicht nachim-
4 • Diskussion
Von 81 sofort belasteten Implantaten gingen zehn bei fehlender Osseointegration verloren. Alle nicht osseointegrierten
Implantate wurden am Tag der ersten Abnahme der provisorischen Brücke identifiziert. Neun dieser Implantate mussten
im Oberkiefer explantiert werden, in dem von 56 inserierten
Implantaten 53 sofort belastet wurden. Die Überlebensrate
der hier untersuchten sofort belasteten Oberkieferimplantate
ist mit 83 % im Vergleich zum Unterkiefer mit 96,4 % (n=1 Implantatverlust bei 28 sofort belasteten Implantaten im Unterkiefer) deutlich reduziert.
Eine Differenzierung der Implantatverlustrate im Oberkiefer nach der Region der Implantatinsertion lässt jedoch
weitere Unterschiede erkennen: während im Oberkieferfrontbereich (regio 14 bis 24) die Implantatverlustrate mit 7,1 % in
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plantiert, da nach der erfolgreichen Einheilung der anderen
fünf Implantate im Unterkiefer das Konzept der festsitzenden
Brücke beibehalten werden konnte.
Die hier analysierten Fallzahlen ermöglichen keine Untersuchung auf statistische Signifikanz, dennoch sind einige mögliche Ursachen für die hier eingetretenen Implantatverluste zu
diskutieren. Im Oberkiefer kommen neben dem offensichtlich
insuffizienten Provisorium des Patienten, bei dem fünf sofort
belastete Implantate verloren gingen, bei der Patientin mit den
drei Implantatverlusten (zwei sofort belastet) auch ungenügende primäre Knochenaugmentation (mit der Folge des erforderlichen Bonespreadings im anterioren Bereich und begrenzter
Knochenqualität im distalen Bereich), sowie bei allen im Oberkiefer verlorenen Implantaten eine zu geringe Primärstabilität
(Eindrehmoment) der sofort belasteten Implantate als Ursache
für den Verlust in Frage. Im Unterkiefer könnte die verminderte
Implantatoberfläche des explantierten durchmesserreduzierten Implantats zum Verlust beigetragen haben. Möglich wäre
auch zusätzlich eine Kombination mit einem chirurgischen
Trauma durch reduzierte Kühlung des 16 mm langen Implantatlagers in sehr kortikalem Knochen.
Interessante Zusammenhänge lassen sich aber vor allem
im augmentierten Oberkiefer zwischen den Implantat-Misserfolgen und den dort gemessenen RFA-Messwerten, Periotestwerten, Eindrehmomenten und den intraoperativ geschätzten Knochenqualitäten aufzeigen.
Die Eindrehmomente aller sofort belasteten Implantate
im Oberkiefer lagen zwischen 5,6 und 45 Ncm. 30 % dieser
Implantate zeigten Werte < 13 Ncm, entsprechend zeigten
70 % aller Implantate im Oberkiefer Werte ≥ 13 Ncm. Die
Gruppe der sofort belasteten Implantate mit Eindrehmomentmesswerten < 13 Ncm zeigten eine Misserfolgsrate von
50 %, während in der Gruppe der Implantate mit einem Eindrehmoment von > 13 Ncm alle Implantate erfolgreich osseointegrierten. Dies galt auch für Implantate im üblicherweise
prognostisch ungünstigeren umfangreich augmentierten
Oberkiefer-Knochenlager.
Die Periotestwerte lagen für die sofort belasteten Oberkieferimplantate in einem Bereich von -6 bis +6. 50 % der Implantate zeigten Werte ≤ -3 und entsprechend die andere Hälfte
der Implantate Periotestwerte ≥ -2. Die Gruppe der sofort belasteten Implantate im Oberkiefer mit Periotestwerten ≥ -2
zeigte eine Misserfolgsrate von 36 %, während in der Gruppe
der Implantate mit einem Periotestwert von -3 und kleiner
alle Implantate erfolgreich osseointegrierten.
Die RFA-Messung evaluierte im sofort belasteten Oberkiefer Messwerte in einem Bereich von 44 bis 74. 60 % der Implantate zeigten Werte ≤ 64, und entsprechend hatten die anderen 40 % der Implantate RFA-Messwerte ≥ 65. Die Gruppe
der sofort belasteten Implantate im Oberkiefer mit RFA-Messwerten ≤ 64 zeigten eine Misserfolgsrate von 28 %, während in
der Gruppe der Implantate mit einem RFA-Messwert ≥ 65 immer eine erfolgreiche Osseointegration zu verzeichnen war.
Eine solche klare Identifizierung der risikobehafteten Implantate bzw. der auch unter Sofortbelastung sehr sicher osseointegrierenden Implantate ließ sich für das Kriterium intraoperative Knochenqualitätseinsschätzung durch den Operateur
nicht erkennen, es fand sich jedoch auch hier ein Zusammen-
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Abbildung 8 Knochenqualitätsschätzung nach Lekholm und Zarb durch den
Operateur für die sofort belasteten Implantate.
Figure 8 Bone quality estimate according to Lekholm and Zarb by the
surgeon for the immediate loaded implants.
hang. Von den Implantaten mit D1-Knochenqualität (n = 4)
ging kein Implantat verloren. Die Verlustrate bei Knochenqualitätsschätzung D2 lag bei 5,6 %, während die Verlustquote bei D3-Knochen auf 17,4 % und bei D4 50 % anstieg.
Insgesamt identifizierte die RFA-Messung somit 60 % der
Implantate (RFA ≤ 64) als Risikogruppe im Falle der Sofortbelastung im Oberkiefer (Implantatmisserfolgsrate 28 %). Die
Periotestmessung ermöglicht eine Reduktion der risikobehafteten Implantatgruppe (Periotest ≥ -2) auf 50 % aller hier untersuchten sofort belasteten Oberkieferimplantate (Misserfolgswahrscheinlichkeit 36 %). Der präziseste Risikoausschluss, bzw. die zuverlässigste Identifizierung der risikobehafteten Implantate ermöglichte das intraoperativ erhobene
Implantat-Eindrehmoment, welches mit 70 % der sofort belasteten Implantate den weitaus größten Teil der Implantate als
risikoarm auch unter Sofortbelastung identifizieren konnte.
Die mit diesem Parameter hinsichtlich einer Osseointegration
unter Sofortbelastung als Risikogruppe identifizierten Implantate beschränken sich auf insgesamt nur noch 30 % der
sofort belasteten Implantate im Oberkiefer mit einer dann
sehr hohen Misserfolgswahrscheinlichkeit von 50 %.
Somit empfiehlt sich die intraoperative Eindrehmomentmessung als Parameter mit der höchsten Spezifität zur Identifizierung von im Rahmen der Sofortbelastung im augmentierten Oberkiefer gefährdeten Implantaten, gefolgt von den
weit weniger geeigneten Methoden der Periotestwert- und der
RFA-Messung.
Im zahnlosen Unterkiefer osseointegrierten nahezu alle
primär verblockten und sofort belasteten Implantate unabhängig von gemessenem Eindrehmoment, RFA-Messwert, Periotestwert und der Knochenqualitätsschätzung.
Die hier beschriebenen Ergebnisse im zahnlosen Unterkiefer decken sich weitgehend mit den Erfahrungen anderer
Autoren [2,4,5,6,7,8] .
Für den zahnlosen Oberkiefer trifft dies nur auf den anterioren Bereich (regio 14 bis 24) zu, wo in dieser Untersuchung
eine Erfolgsrate von 92,8 % erreicht wurde [2]. Im posterioren
Bereich wurde mit 72 % eine deutlich geringere Osseointegrationsrate als in vergleichbaren Arbeiten in der Literatur erzielt.
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Ursache hierfür könnte sein, dass in der vorliegenden Untersuchung die Implantate häufiger auch im distalen Oberkiefer zur Sofortbelastung herangezogen wurden, während in anderen Studien zum Teil nur anterior positionierte Implantate,
die auch hier erfolgreicher osseointegriert waren, belastet
wurden [2,10,11,14]. Ein weiterer Grund könnte in der Tatsache
bestehen, dass in der vorliegenden Studie im Oberkiefer bis
auf einen Fall nur in umfangreich augmentiertem Knochen
implantiert wurde. Andere Autoren nutzten vorwiegend Implantate in originärem Kieferknochen zur Sofortbelastung
[9,10,14]. Ebenfalls könnte die Dauer der KnochenaugmentatEinheilphase von drei Monaten bis zur Implantation mit Sofortbelastung zu kurz bemessen sein. Auch hatten einige Autoren ein minimales Eindrehmoment mit einem bestimmten
Schwellenwert (beispielsweise 40 Ncm) als Ausschlusskriterium definiert [10,13]. Wären in der vorliegenden Untersuchung
nur Implantate mit einem Eindrehmoment ≥ 13 Ncm zur Sofortbelastung herangezogen worden, wäre auch hier im Oberkiefer kein einziges Implantat verloren gegangen.
Eine Überlebensrate von 87,7 % bezogen auf alle sofort belasteten Implantate oder von 83 % der belasteten OberkieferImplantate, wobei die verlorengegangenen Implantate schon
nach drei Monaten entfernt werden mussten, lässt die Herstellung und Eingliederung einer provisorischen Brücke bei
zahnlosen Patienten am Tag der Implantation als nicht adäquates Behandlungskonzept erscheinen. Im interforaminalem Unterkiefer ging jedoch nur eins von 28 und im anterioren Oberkiefer (regio 14 bis 24) zwei von 28 sofort belasteten
Implantaten verloren. Erkennt man dann ein Eindrehmoment von unter 13 Ncm als Ausschlusskriterium für die Sofortbelastung an, dann lässt diese Studie keinen Rückschluss
auf ein erhöhtes Risiko der Implantatsofortbelastung gegenüber klassischen zweiphasigen Protokollen zu. Unter dieser
Voraussetzung wäre bei dem hier vorgestellten Patientenkollektiv nur ein einziges, zudem durchmesserreduziertes Implantat im Unterkiefer verlorengegangen. In diesem Fall überwiegen die Vorteile für den Patienten.
5 • Schlussfolgerungen
Im vorliegenden Patientengut ließen sich im augmentierten
Oberkiefer Veränderungen während der Osseointegrationsphase von Implantaten mittels RFA- und Periotest-Messung
nachweisen.
Dies war im nicht augmentierten knöchernen Lager im
Unterkiefer nicht der Fall.
Die Daten dieser Studie sprechen dafür, dass sich eine Risikoabschätzung für Implantatverlust bei Sofortbelastung an
Schraubenimplantaten im augmentierten zahnlosen Oberkiefer am zuverlässigsten mittels der intraoperativen Eindrehmomentmessung durchführen lässt. Weit schlechter gelingt dies anhand der Periotest- und RFA-Messung oder der
Knochenqualiätsschätzung nach intraoperativem Bohrgefühl
des Operateurs.
Im zahnlosen Unterkiefer gelingt die Sofortbelastung von
primär verblockten Implantaten regelhaft, weitgehend unabhängig von den gemessenen Implantat-Stabilitätsparametern.
Eine Sofortbelastung von Implantaten im zahnlosen Oberkiefer ist bei primärer Verblockung der inserierten Implantate
und bei Einhaltung bestimmter Schwellenwerte hinsichtlich
der gemessenen Implantatprimärstabilität (z.B. Eindrehmoment ≥ 13 Ncm) auch nach umfangreichen Knochenaugmentationen zuverlässig und mit ähnlich hohen Erfolgsraten wie bei
klassischen zweiphasigen Implantatkonzepten durchführbar.
Die Ergebnisse dieser Studie unterstützen die Aussage,
dass die Sofortbelastung von primär verblockten Implantaten
bei entsprechender Indikationsstellung heute ein adäquates
Behandlungskonzept für den zahnlosen Ober- und Unterkiefer darstellt.
Danksagung
Die Durchführung der vorliegenden Studie wurde von Noble
Biocare, Schweden finanziell und materiell unterstützt.
Die Autoren danken Dr. Dr. D. Haessler, Oppenheim, für
die Bereitstellung der verwendeten Räumlichkeiten.
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• Korrespondenzadresse
Dr. Stefan Wentaschek
Poliklinik für zahnärztliche Prothetik
(Direktor: Univ.-Prof. Dr. H. Scheller)
Johannes Gutenberg-Universität Mainz
Augustusplatz 2
55131 Mainz
Tel.: +49 / 6131 / 17-7256
Fax: +49 / 6131 / 17-5517
E-Mail: [email protected]
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